住院患者防跌倒坠床知情同意书

西安市第五医院陕西省中西医结合医院

意外责任自负。

12 .当您所照顾的患者有躁动、不安、意识不清时，请配合护士正

确使用床栏和约

束带。

13.使用床栏者要下床时，请先通知护士将床栏放下，切勿翻越。

14.病房夜间打开床头灯，便于辨清方向。

患者签名签名日期年月________ 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名___________ 与患者关系 ________ 签名日期年—月日