NTSB公布科尔根航空事 故调查报告 -- - 国际航空安全信息交流第十期

NTSB公布科尔根航空事 故调查报告 -- - 国际航空安全信息交流第十期
NTSB公布科尔根航空事 故调查报告 -- - 国际航空安全信息交流第十期

国际航空安全信息交流第十期

NTSB公布科尔根航空事

故调查报告

--聚焦飞行员训练问题

中国民航大学民航安全科学研究所

2010年5月

目录

○、事故简述 (1)

一、飞行过程 (1)

二、调查结论 (5)

2.1调查发现 (5)

2.2可能的原因 (8)

三、训练相关问题探讨 (8)

3.1飞行机组监控技能训练 (8)

3.2机长考核不合格和训练问题 (10)

3.3补充训练和额外的监督 (11)

3.4飞行员训练记录 (13)

3.5飞行员记录改进法案 (15)

3.6领导能力的训练 (17)

3.7失速训练 (18)

3.8推杆器训练 (21)

3.9尾翼失速训练 (22)

四、安全建议 (24)

五、小结 (28)

NTSB公布科尔根航空事故调查报告,聚焦飞行

员训练问题

○、事故简述

2009年2月12日,美国东部标准时间22:17,一架科尔根航空公司庞巴迪DHC-8-402 Q400型客机(注册号N200WQ)执行大陆连线3407航班,在向布法罗国际机场(BUF)进近过程中坠毁在距机场东北方向5海里的居民区中。机上2名飞行员、2名乘务员和45名乘客以及1名地面人员不幸遇难,飞机因强烈撞击和撞击后起火而损毁。该航班依照联邦法典第14卷第121部要求运行,事故发生时处于夜间目视气象条件(VMC)下。

2010年2月,美国NTSB发布2009年2月发生在布法罗的科尔根航空DHC-8-400坠机事故调查结论,与人们最初关注的机组疲劳和机组违反清静驾驶舱原则相比,调查中发现的飞行员训练相关问题更加值得我们深入探讨和借鉴。

一、飞行过程

该航班机长和副驾驶的运行基地都位于新泽西州纽瓦克市的纽瓦克自由国际机场(EWR)。2009年2月11日,机长完成了一个2天的飞行任务后,最终于15:44飞抵纽瓦克。还是在同一天,副驾驶于太平洋标准时间(PST)19:51从其位于华盛顿州西雅图附近的家出发前往纽瓦克(途径田纳西州孟菲斯国际机场,MEM),在事发当天6:23到达纽瓦克。在2月12日的13:30预定报到时间之前,机长和副驾驶都在科尔根机组休息室里被看到。飞行机组在当天的前两个航班计划是从纽瓦克飞往纽约州大罗切斯特市的罗彻斯特国际机场(ROC)然后返回,但由于纽瓦克的大风天气和由此造成的机场地面延误,航班被取消。

该公司在18:00签派放行了3407次航班,并预计离场时间是19:10,计划在航线上飞行53分钟。该航空公司执行3407航班的飞机注册号为N200WQ,它于18:54到达纽瓦克。执行到达航班的一名副驾驶在18:53看到了3407航班的机长和副驾驶走向这

架事故飞机,当时他正离开该机。飞机通信寻址与报告系统(ACARS)显示在19:30请求起飞许可,并于19:45从停机位推出。根据驾驶舱话音记录器(CVR)的对话记录,纽瓦克地面管制员在20:30:28向该航班发布滑行的指令,副驾驶确认收到该指令。

20:41:35,机长和副驾驶有一段闲聊,内容略。

CVR记录了塔台管制员在21:18:23放行飞机起飞,副驾驶确认收到放行许可,然后机长说,“好吧,放行起飞,该我们啦”。根据签派放行,预计该航班的巡航高度在海拔16000英尺。飞行数据记录器(FDR)显示,在爬升至此高度期间,螺旋桨除冰和机身除冰装置都是开启状态(皮托静压管除冰装置在起飞前被打开),自动驾驶仪也在使用中 。

飞机大约在21:34:44到达了16000英尺的巡航高度。在飞机的巡航阶段,飞机按程序飞行,并无异常发生。在此期间CVR记录了机长和副驾驶之间几乎连续的对话内容,但是这些谈话并没有违反“静默驾驶舱”规则,即飞行关键阶段禁止在驾驶舱里谈论与飞行无关的话题。大约在21:49:18,CVR记录机长发出了一个似乎是打哈欠的声音。大约在一分钟后,机长中断了自己的话题,并提醒副驾驶注意从左向右穿越的飞机。21:50:42,副驾驶报告风向为250度,风速15节到23节,而后机长说准备在23号跑道着陆。

21:53:40,副驾驶简令襟翼15°着陆参考速度(Vref)为118节,复飞速度为114节(Vga),机长确认收到这一信息。21:56:26,副驾驶说,“如果我们早些开始下降我的耳朵可能会好受些”。21:56:36,机长命令副驾驶“自己酌情飞往12000英尺”。不到一分钟,克里夫兰管制中心的管制员允许降低至11000英尺,副驾驶确认收到该许可。

22:03:38,克里夫兰管制中心的管制员指令机组联系布法罗的进近管制,副驾驶确认收到了这条指令。副驾驶起初是在22:03:53与布法罗进近取得了联系,并声明航班正在从12000英尺下降至11000英尺,收到的机场通播(ATIS)信息为“romeo”, 进近管制提供了机场高度表设置,并告诉机组计划向23号跑道ILS进近。

22:04:16,机长开始做进近简令。22:05:01,进近管制员允许飞行机组下降并保持6000英尺高度,副驾驶确认收到了这条许可。大约30秒后,机长继续进近简令,在此期间他重复了襟翼15度的着陆速度。FDR记录显示飞机下降穿越10000英尺是大约在

22:06:37。从那一刻开始,飞行机组被要求遵守 “静默驾驶舱”的规则。

22:07:14,CVR记录了副驾驶发出了一个类似哈欠的声音。22:08:41和22:09:12,进近管制允许飞机下降并分别保持5000英尺和4000英尺高度,副驾驶确认收到许可。之后,机长问副驾驶她的耳朵感觉怎么样,她回答说不通气而且有怦怦的声音。

22:10:23,副驾驶询问挡风玻璃上是否积冰,机长回答到他这边的挡风玻璃目前已经出现了结冰,机长又询问副驾驶那边的挡风玻璃现在情况怎样。

副驾驶回答说“结了一层厚厚的冰”。然后机长说,“这是我看到过的最多的——在很长一个时期内,我所见到的最多的前缘积冰。我想说的是,即使只累积了一小段时间。”大约十秒钟后,机长和副驾驶开始了一段与本次飞行任务无关的对话。在谈话中,副驾驶说她在科尔根航空公司初始操作经验(IOE)的第一天就在结冰条件下积累了比她以前受雇的那个公司更多的实际飞行时间。她还说到,当其他公司的副驾驶“抱怨”还没有晋升机长时,她觉得自己“不会介意在晋升为机长之前先在东北地区度过一个冬季”。该副驾驶解释到,在初始操作经验之前,“她从来没有看见过结冰条件…没有除过冰…没有任何经验”。

22:12:18,进近管制允许飞行机组下降到2300英尺高度并保持,副驾驶员确认收到这条指令。而后,机长和副驾驶执行飞行相关任务,但是还继续着和飞行任务无关的谈话。22:12:44,进近管制指令飞行机组左转航向330°。22:13:25和22:13:36,机长分别喊话下降和进近检查单,相应的工作由副驾驶来执行。22:14:09,进近管制指令飞行机组左转航向310°,一秒钟后,当飞机接近预先选择的2300英尺高度后,自动驾驶仪的高度保持模式被激活。飞机在22:14:13时到达了此高度,当时空速为180节。

22:15:06,机长喊话襟翼展开到5度的位置,CVR记录了一种类似襟翼展开的声音。然后,进近管制指令飞行机组左转航向260°,并保持2300英尺高度直到建立航道在23号跑道ILS进近。副驾驶确认收到这条指令。

在距离外指点标不到3英里时,机长开始减速飞行,为的是在着陆之前达到适当空速。FDR数据显示,在22:16:00发动机油门杆减少到42°(慢车状态是35°),22:16:02两个发动机扭矩值在最低推力的位置。进近管制员指令飞行机组联系布法罗塔台空管(ATCT)管制员。副驾驶确认收到了这条指令,这也是飞行机组和ATC的最后一次通话。此后,CVR的记录中有听起来像起落架手柄放下和起落架移动的声音,FDR数据显示发

动机调节杆已经移至到它的最大RPM位置,自动驾驶仪在飞机抬头方向对飞机俯仰进行配平。

22:16:21,副驾驶告诉机长起落架已经放下,此时空速为145节。然后,FDR数据显示自动驾驶仪在飞机抬头方向对飞机俯仰进行了额外的配平,而且发动机“发现结冰”的提示信息出现在驾驶舱内的监视器上。也在同一时刻,机长喊话将襟翼设置成15°,然后执行着陆前检查单。CVR记录中有一个类似襟翼手柄移动的声音,FDR数据显示襟翼选择展开的是10°,FDR数据还显示此时的速度为135节。

22:16:27.4,CVR记录了一个类似抖杆器发出的声音(抖杆器通过驾驶杆的震动为机翼气动失速提供触觉和听觉的提示)。CVR还记录了一个类似自动驾驶仪断开的喇叭声,该声音一直重复出现直到录音结束。FDR数据显示当自动驾驶仪断开时,飞机速度为131节。FDR数据表明驾驶杆在22:16:27.8被向后拉, 1秒钟后发动机油门杆增加到70°(档位是80°)。CVR然后记录了一种加大发动机油门的声音,FDR数据表明发动机油门已经大约增加到75%的扭力矩。

FDR数据同样显示,在发动机油门增大的时候,飞机开始抬头,并向左边滚转,左机翼下降,滚转角度达到了45°,然后又向右滚转。当飞机向右滚转再次到达机翼的水平状态时,22:16:34,推杆器被激活(气动失速后,Q400推杆器通过推杆使飞机低头来减小机翼迎角),之后襟翼选择0度。22:16:37,副驾驶告诉机长她已经把襟翼收回。FDR数据可以证明襟翼在22:16:38已经开始收回;就在那时,飞机空速为100节。FDR数据同样显示在飞机开始往回(向左)滚转前,向右滚转角度达到了105°,推杆器再次被激活(22:16:40),此时飞机俯仰角为-1°。

22:16:42,CVR记录显示机长发出了一阵咕哝的声音。FDR数据显示在飞机开始向右滚转之前向左滚转角达到了35°。而后,副驾驶询问她是否应该收回起落架,机长回答道“收回”。飞机的俯仰和滚转角度已经分别到达了25度(飞机机头向下)和100度(右机翼向下),此时飞机急剧下降,推杆器再一次被激活(22:16:50)。FDR数据表明襟翼在22:16:52时全部收回,也就是在此时,CVR里记录了机长的声音,“我们在下降”,随后一声巨响。飞机和一间居民房发生了相撞(地面事故的发生),随后飞机起火。CVR在22:16:54时停止了记录。

二、调查结论

2.1调查发现

1.飞行机组有适当的执照,而且根据适用的联邦法规有资格承担这一航班。

2.飞机依照联邦法规恰当的取证、配备和维护。

3.飞机残件并未显示出任何碰撞前结构、发动机或者系统故障,也没有任何迹象

表明飞机除冰系统有问题。

4.负责该航班进近到布法罗尼亚加拉国际机场的空管员恰当履行职责,并在失去

与该航班的无线电联络以及该机雷达信号消失后反应迅速、恰当。

5.这一事故是不可能有幸存者的。

6.机长不恰当的向后拉驾驶杆以应对抖杆器的触发导致飞机机翼失速。

7.由积冰引起的极小的飞机性能退化不影响飞行机组驾驶和操纵飞机的能力。

8.飞行仪表上呈现了足够长时间的与抖杆器将要触发相关的明确提示,包括指示

空速与低速提示之间的差数不断减小,空速趋势向量向下指向低速提示,飞机的显示指示空速数字颜色改变以及飞机机头过度上仰,时间也足够让飞行员采取纠正措施,但是两名飞行员都未对这些提示的出现做出响应。

9.无法从现有证据中确定出机长未能意识到抖杆器将要触发的原因,但是在低速

提示明显时副驾驶要是及时意识到即将发生的事件,她所做的工作将很可能降低事故发生可能性;两个飞行员都没能发现这种情况是他们的监控责任和工作负荷管理明显失败的结果。

10.当抖杆器启动时飞行机组没有考虑到参考速度开关的位置。

11.机长本应不假思索的应对抖杆器的触发,但是他错误的飞行控制输入与训练不

符,反而是充满了吃惊和困惑。

12.机长没有认识到推杆器推杆减小迎角是改出失速的恰当的一步,他对抗推杆器

的错误的飞行控制输入使情况恶化。

13.机长不像是在有意的试图实施平尾失速改出动作。

14.没有证据表明Q400型客机更容易平尾失速。

15.虽然无法从现有线索中确定出副驾驶收襟翼和建议收起落架的原因,但是这些

行为都不符合公司失速改出程序和训练。

16.Q400型客机空速表缺乏低速觉察特性,例如低速提示上方增加黄色条或者空速

指示随着速度向低速指示下降而变成琥珀色,这样就会有助于飞行机组察觉到低速状况的发生。

17.除了视觉显示正在出现低速指示外,抖杆器触发前本应有个听觉警告提供冗余

提示信息,这样可能会在抖杆器抖动前引起飞行员的及时响应。

18.机长没能有效管理航班(1)发起交谈延迟了检查单的完成并且违反了静默驾驶

舱程序;和(2)创造了一个及时察觉错误受阻的环境。

19.该事故飞行机组所犯的监控错误表明,仍然需要明确的飞行员积极监控技能训

练。

20.科尔根航空公司标准运行程序在该事故发生时没有促进有效的监控行为。

21.对升级机长进行具体的领导技巧训练会有助于规范化和增强一名机长在航空运

输运行中所需的关键命令授权技巧。

22.由于涉及违反静默驾驶舱纪律的事故持续出现,FAA和航空业合作行动迅速解

决这一问题是必要的。

23.该机组成员飞行时的表现不符合他们接受过的机组资源管理(CRM)训练以及

FAA机组资源管理手册中的理念,包括机长偏离标准操作程序而副驾驶没有质疑这些偏离。

24.该航班飞行员工作效能很可能由于疲劳而降低,但是效能降低程度以及它对飞

行时发生的工作缺陷有多大影响还不能下最终定论。

25.所有的飞行员,包括通勤去运营基地上班的飞行员,每个人都有责任明智地管

理他们的不当班时间,并且有效利用现有的休息时间,这样他们回到岗位时才能胜任职责;这次事故中的飞行员并没有这么做,他们在这次飞行事故前的那个休息时间段里使用了不当设施。

26.科尔根航空公司没有积极地寻求解决,在它的主要通勤基地上存在的,与运营

相关的飞行员疲劳可能造成的风险。

27.运营人有责任识别与通勤相关的风险,实施策略缓解这些风险,以确保他们的

通勤飞行员胜任职责。

28.副驾驶的生病症状不大可能直接影响她飞行时的工作效能。

29.机长在职业生涯早期没有建立一个良好的姿态仪表飞行技术基础,而且他在基

本飞行控制和仪表飞行上的持续疲软没被发现和妥善处理。

30.补充训练以及对训练不足和训练不合格的飞行员进行额外监督会有助于确保飞

行员掌握安全飞行的必需技能。

31.科尔根航空公司的飞行员训练电子记录未包含足够的细节以便公司或者它的主

任运行检查员正确分析机长的表现欠佳趋势。

32.除了其他有关飞行员职位申请人的现有资料外,还需要考虑不合格通知书,以

便航空公司能完全识别出那些有不良表现历史的飞行员。

33.科尔根航空公司没有利用所有可用的关于飞行机组资格和以往表现的信息源,

来判断机组是否适合在本公司工作。

34.事故发生时科尔根航空公司的程序和训练没有明确要求飞行机组交叉检查与参

考速度开关位置有关的进近速度游标设置;这种检查意识是很重要的,因为游标和开关错配可能导致提前发出失速警告。

35.目前航空公司的接近失速训练没有让飞行机组对Q400型飞机的突发失速做好

充分思想准备,而且没有说明要怎么做才能改出完全失速。

36.这次空难以及其他事故中飞行员未正确应对驾驶杆推杆器触发的状况说明,需

要继续训练飞行员如何应对推杆器触发以及飞机对推杆器的最初响应。

37.如果将接近实际完全失速的模型纳入到批准的用于这种训练的模拟机中,飞行

员可能会对失速后飞行范围内飞机的飞行特性有更好的理解。

38.科尔根航空公司的冬季运行训练使用美国国家航空航天局(NASA)的结冰视频,

可能造成飞行员认为Q400型飞机有可能发生平尾失速,从而导致负面的训练影响。

39.有些航空公司正在快速发展,业务日益复杂,目前FAA用于监督它们的监察标

准并不能保证航空公司能够应对这些变化,所以这些变化应当适当减少。 40.强制性的飞行运行质量保证计划将有助于提高飞行安全,因为所有运营人会有

随时可用的数据来识别运营风险和用于制定整改措施。

41.飞行运行质量保证计划的可行性取决于数据的保密性,目前如果要求运营人执

行这些计划并且和FAA共享这些数据,这点是无法保证的。

42.作为飞行运行质量保证计划的一部分,对所有现有安全数据的系统性监控可以

为运营人就飞行操纵方式提供客观的信息,而且这一信息的定期审查将通过帮助运营人发现和纠正对标准操作程序的偏离来提高飞行安全。

43.由个人便携式电子设备引起的分心影响飞行安全,因为它们能降低一名飞行机

组成员监控和交叉检查仪表、发现危险以及避免错误的能力。

44.目前运营人使用安全警报来传送安全关键信息并非有效,因为没有要求对运营

人的响应进行监督和记录,而且关键安全问题可能尚未有效解决。

45.遗漏关键天气状况或者包含不再有效的天气状况的气象文件会妨碍机组获取相

应的、现成的天气相关安全信息以便飞行前和飞行中决策。

46.结冰的详细定义,包括积冰率和推荐的飞行员应采取的措施,将有助于飞行员

更加准确地判断在机身结冰飞行员报告中要报告的结冰状况,并且更有效地应对这些状况。

2.2可能的原因

NTSB确定事故的可能原因是,科尔根航空公司3407航班的机长未恰当操纵以应对抖杆器的触发,从而导致飞机没能从空气动力失速中改出。促成这次空难的原因还包括:

1)机组成员没能认识到飞行显示器上提示速度低时飞机所处的状态;

2)没能遵守静默驾驶舱程序;

3)机长未能有效管理此次飞行;

4)科尔根航空公司有关在结冰条件下进近时空速选择和操纵的程序不完备。

三、训练相关问题探讨

3.1飞行机组监控技能训练

飞行机组未能监控飞机的俯仰姿态、推力、尤其是空速,没有注意到空速显示器上逐渐升起的低速提示,这本应是他们监控职责的一部分。有很多策略可以用于防止由这

些和其他监控失误引起的灾难性后果,其中包括飞行机组训练、驾驶舱程序和低速警告系统。

NTSB很早以前就认识到飞行机组监控技术对事故预防的重要作用。1994年,NTSB 在对37起机组相关的重大事故的安全研究中发现,其中有31起事故中出现了监控和/或交叉检查不当的问题。同时,研究也发现了由于飞行机组人员经常未能识别和有效地注意到关键提示,所以引发了事故序列,这些被本次事故的情形进一步证实。

作为安全研究的一部分,NTSB给FAA发布了关于需要加强飞行员监控技能训练的安全建议A-94-3和A-94-4。在安全建议中部分陈述如下:FAA应该要求121部航空运营人提供航线运行模拟训练,让飞行机组在现实的条件下实践不把杆飞行员的职责,包括监控和对其他机组人员的差错提出质疑,并且运营人的初始运行经验中应该包括用于检查员的训练和实践,以提升监控和质疑能力。1996年1月16日,在FAA修改了训练指南(咨询通告AC120-51B)强调了监控的重要性之后,NTSB将这些安全建议归类为“关闭——可接受的替代行动”

2005年2月发生了另一起涉及监控失误的航空事故,一架塞斯纳奖状在科罗拉多州普韦布洛机场进近时坠毁。NTSB在事故报告中表示飞行机组没能有效地监控和维持速度是事故可能原因的一部分。并且发布了安全建议A-07-13,要求FAA按以下建议执行:

要求修改所有的飞行员训练大纲使其包含讲授和强化监控技能及工作负荷管理的模块,而且提供实践和演练达到熟练程度的机会。

2007年5月17日,FAA表示在他们的工作计划中将考虑确定一个需要监察的列表,向地区办公室和飞行标准地区办公室(FSDO)的管理人员强调验证已经被要求的训练的需求,并核实其有效性。2008年9月10日,NTSB表示只要列表在机组资源管理大纲中高度强调监控和工作负荷管理模块,这样一个列表将响应安全建议的意图。NTSB将这一安全建议归类为“开放——可接受的行动”。

科尔根航空公司给飞行员的指导材料中提及了监控的重要性,并在模拟训练和初始运行经验中对其进行了讨论和评估。但是,公司没有给飞行员提供专门强化其监控功能的训练。另外,公司的CRM训练也没有明确地涉及到监控或者给飞行员提供提高其监控技能的技术和训练。

在公众听证会上,国家航空航天局艾姆斯研究中心的航空人为因素方面的首席科学家表示人的注意力是有限的,必须从他们所处环境的那些特征进行选择指引他们去注意,同样,分心和打断也会增加工作负荷和转移注意力,这样就使监控任务变得复杂了。因此,有效的监控需要积极的努力。

为了提高监控技能,飞行员必须前摄地寻求信息和积极提问。NASA的首席科学家证实当前的典型的飞行员训练计划并没有按照系统的方式训练这些技能。

NTSB得出结论,事故飞机机组的监控失误表明了对飞行员进行主动监控技能的专门训练的持续需求。从安全建议A-07-13发布到现在已经快三年了,并且FAA向NTSB 表示将就这一建议采取措施也过去两年半了。

从那以后,FAA没有关于这个建议的进一步行动的报告,甚至在2008年9月收到NTSB的反映信之后,FAA也没有任何行动。所以,NTSB重申了安全建议A-07-13并且将其归类为“开放——不可接受的行动”。

3.2机长考核不合格和训练问题

在机长的飞行生涯之中,已经有几次考核不合格,并且碰到了训练问题。在1991年10月,机长初次飞机仪表等级考核不合格。2002年5月,机长在其初次商业单发陆上飞机取证考试中不合格。在2004年3月机长在初次商业多发陆上飞机取证考试不合格。此机长在初次考试通不过这种情况可能意味着他获取信息、扩展技能和达到熟练的过程缓慢,或者他接受的训练不足。这个情况可能也说明,机长在伴随着飞行检查的压力条件下完成所要求技能是有困难的。

该机长在科尔根航空公司的初次熟练飞行检查发生在2005年10月,当时他作为萨博340的副驾驶,给该机长划分的等级是需要对标准和非标准程序训练以达到熟练。这个等级暗示,机长已经通过了飞行检查,但是在他被认为完全合格之前需要关于标准和非标准程序的额外训练。在2006年10月,机长在其接下来的飞行检查中不合格,那是他作为萨博340副驾驶员的第一个周期性熟练飞行检查。在2007年10月,机长尝试了FAA航线运输机飞行员认证和机型等级的飞行检查,但是他在初次考核没有通过。

尽管机长在三次飞行检查中已经暴露了他的问题,科尔根航空公司并没有前摄性的对其训练和熟练问题给予主动应对。例如,公司飞行标准主管指出他没有追踪机长的表

现情况。同时,公司的总飞行师指出他不能回忆起与公司的任何人有关机长训练记录的谈话。总飞行师还指出,他知道机长没能通过首次萨博340升级检查,并告诉该机长他的下次熟练飞行检查需要“好好表现”。

仪表飞行姿态的基本观念包括对飞行和动力控制做出适当调节以操纵飞机姿态。NTSB认为机长在其早期职业生涯中没有建立起良好的基础仪表姿态飞行技能,而且基本飞机操纵和仪表飞行作为其一直存在的薄弱环节没有被发现并给予恰当的处理。

3.3补充训练和额外的监督

由于他在航空器基本控制和仪表飞行姿态的持续薄弱,机长应该进行补充训练。然而,事故发生的时候,公司却没有处理具有持续性飞行弱点的飞行员的正式程序。该公司负责飞行标准的主管称,由于飞行检查不合格发现飞行员不符合要求时,会对其具体的不合格项目进行重新培训,并且在随后的飞行检查如果飞行员符合要求,就不再需要额外的后续工作了。这名主管同时表示,对于飞行员多个部分飞行检查不满足要求的情况,他或者飞行标准经理将和机组和签派员训练主管协调指派补充训练。(2009年8月科尔根航空公司开始执行正式的飞行员监察程序)。

尽管自从为科尔根航空公司开始工作起,机长已经有两个飞行检查不合格(并且通过另一个飞行检查中被定级为“需要训练达到熟练”),他接受失败项目的专门训练,并在之后通过了飞行检查。但是,并未对其进行补充训练或者全面检查他作为飞行员应有技能。

在对联邦快递647航班事故进行调查过程中,NTSB发现该公司具有的一个监察程序用于发现飞行机组成员具有明显的能力缺陷或者训练不足,并提供给他们提供额外的补充训练和监察。NTSB在该事故的调查报告中得出结论,这种前摄性的程序对其他121部运营人的飞行安全有益。因此,在2005年3月31日,NTSB发布安全建议A-05-14,建议FAA:

要求所有121部航空运营人针对具有能力缺陷或者在训练环境下的表现不合格的飞行机组成员建立程序,要求公司对他们进行整个表现经历进行全面检查,实施补充监察和训练,确保能力缺陷得到处理和纠正。

2007年4月13日,FAA声称他们已经在2006年10月27日发布运营人安全警告(SAFO)

06015“121部飞行员的补充训练”。该SAFO的目的是促进对有持续能力缺陷的飞行员主动实施补充培训。该SAFO认识到,许多航空公司已自愿将补充培训纳入到它们的被批准的训练大纲中,同时这些补充训练方案能有效解决和纠正低于标准的飞行员表现的问题。对于没有自愿补充训练方案的航空运营人,SAFO建议实施该程序以能发现飞行员持续性表现缺陷和/或在训练和飞行检查中多个项目不合格的情况。SAFO提议这个程序应该:(1)检查飞行员问题表现的整个历史情况,(2)提供必要的额外补充训练,(3)由航空运营人提供额外监察以确保能有效处理和纠正表现缺陷。

2007年12月12日,NTSB声称FAA必须要检查121部所有运营人,确定他们是否已经采取了SAFO 06015所建议的措施。安全建议A-05-14被归类为“开放——可接受的替代行动”,直到完成检查并确认121部所有运营人已经有程序处理飞行员表现缺陷或训练期间不合要求的情况。

2009年4月23日,FAA发布通知8900.71,讨论121部运营人的补充训练的核查。这个通知的目的是为了对主任运行监察员所进行的必要的检查提供指导,以确定121部运营人是否主动符合SAFO 060515。通知也指导主任运行监察员们在通知日期的90天内完成检查。这起事故的公开听证会期间,负责科尔根航空公司的主任运行监察员声称他不知道SAFO 06015。

理论上讲,SAFO仅仅是建议,而决定是否实施SAFO取决于运营人。NTSB注意到如果FAA调查发现所有运营人已实施建议措施,SAFO指导对于安全建议也许是一个可接受的替代行动。然而,在公开听证会举证期间,FAA主管航空运营人训练的负责人指出,他不知道哪一个运营人已经遵从了SAFO 06015。

2009年10月30日,FAA指出121部82个运营人中的29个,121/135部24个运营人中的2个,已经实施了SAFO 06015中所建议的措施。121部运营人的总数中包括27个地区运营人,其中6个地区运营人已经实施了SAFO的建议措施。2009年12月10日,FAA局长在美国参议院作证时表示,不具有高级训练大纲(AQP)的三分之二的航空运营人,具有可替代的制度来确定和管理飞行小时少的飞行员和持续性表现问题的飞行员。局长也声称,对于那些没有这些体系的运营人,FAA将对其实施训练和质量程序的额外监察。FAA在2010年1月27日发布了关于它的报告的情况说明书“对航空安全和飞行员训练采取措施呼吁的回应”,声称所有航空运营人(包括14个已经具有高级

训练大纲的航空运营人)已为飞行员制定与SAFO 06015中的指导保持一致的补充训练方案。

NTSB的结论是对存在训练缺陷和检查不合格的飞行员实施补充培训和补充监察有助于保证飞行员去熟悉必要的安全飞行技能。由于NTSB没有确定航空运营人的补充训练方案对训练期间飞行员表现缺陷和检查不合格的问题解决的程度如何,所以,NTSB 对安全建议A-05-14进行了重申。

3.4飞行员训练记录

事故调查期间,NTSB发现科尔根航空公司电子训练记录系统的记录数据与FAA颁证记录的数据是不一致的。具体来说,公司的记录显示机长在其2007年10月3日的萨博340最初的升级熟练检查中审核不合格,在10月14日接受升级航线飞行训练和升级模拟机训练,在10月15日进行了模拟机附加训练,并在同一天通过了他的升级熟练检查。然而,FAA颁证记录显示10月15日机长在其萨博340最初的升级熟练检查中审核不合格,并在10月18日的检查中通过。

因为科尔根航空公司使用一个电子记录系统去维护飞行员训练记录,一旦信息输入系统,培训记录详细文件就会被销毁。结果,NTSB无法重建此机长萨博340升级熟练检查事件的实际顺序。科尔根航空公司负责机组成员和签派员训练的主管声称公司和FAA数据不一致是输入错误导致的。然而,公司内部也存在不一致的情况。具体来说,执行机长两次升级熟练检查的航空检查人员声称,第二次检查发生在其第一次检查没有通过的第二天,但是公司电子记录显示第二次检查发生在第一次检查没通过后的第12天。机长训练记录这些不一致是值得注意的,因为这已经说明了他在公司之前的训练存在困难,并且与其升级熟练检查相关的事件使得有理由对其进行进一步的详细审查。

公司的电子训练记录系统除了具体项目编码之外仅仅包含了每个训练事件的基本描述,包括机型、机组座位、教员名字以及被检查者所执行的不符要求的机动动作的简要说明。如果公司经理想根据飞行员的训练记录重构事件,那他必须联系教员或者执行训练的飞行检查员。

然而,通过与教员和训练事故机组的飞行检查员面谈,显示他们中的一些人,包括2005年在萨博340初次熟练检查中给该机长评级为“需要训练达到熟练”以及2006年

在周期性萨博340熟练检查中给该机长不合格评级的飞行检查员,都已不记得具体细节。因此,航空运营人不能仅仅依靠教员和飞行检查员的记忆去发现飞行员表现缺陷的倾向。

科尔根航空公司机组和签派员训练计划手册指定了一个等级图例用以说明飞行员在每一个机动动作训练中的表现。电子训练记录系统没有包括这些等级,尽管这个信息能帮助公司管理人员确认飞行员训练的进展或者需要重复训练的事件。训练期间教员的评价是另一个关于飞行员表现的有价值的信息来源,但是这个评价也不包括在公司的电子训练记录系统中。

在对美国鹰航3379航班事故调查过程中,NTSB无法找到训练或评估飞行员技能活动中教员对机长表现的评价,并且发现航空运营人管理层不知道机长表现的重要方面。因此,1995年11月15日,NTSB发布了安全建议A-95-116,要求FAA规定所有航空运营人和其训练机构保留飞行员表现品质的相关信息。1998年4月17日,FAA称教员、飞行检查员或FAA监察员的主观性评价列入飞行员永久记录中,这可能会使训练活动成为惩罚性经历,而不是飞行员能从错误中吸取教训的活动。2000年1月3日,NTSB称FAA已经提供了具有说服力的论据,说明主观评价不适于记入飞行员记录中,这会对飞行员训练造成消极影响,所以将该安全建议重新分类为“关闭——重新考虑”。

本次调查中,获得了此机长在其之前所在的航空公司,海湾国际航空公司(GIA)中的机长表现的纸质记录。相对于科尔根航空公司保留的记录,这些记录可以用来更深入地观察机长的表现。

例如,GIA的机长训练记录备注中包括“空速比参考速度低10节”,“反复偏离高度200-300英尺”以及“持续偏离下滑道达到全刻度偏转”。需要着重指出的是这些备注不是主观评价(关于这一点FAA在他们对安全建议A-95-116的反馈中表示关注);更确切地说,这些备注是以标准为基础的观察数据,这为机长不合格的表现和他需要进一步接受关于仪表姿态的飞行训练提供一个说明。

在这次事故的听证会上,科尔根航空公司的主任运行检查员称,尽管公司的训练记录满足规章的要求,他还是担忧系统中细节信息的缺乏。FAA主管航空运营人训练的负责人称,诸如科尔根航空公司使用的这种电子记录保存系统,是针对每个航空运营人由其主任运行检查员分别审核批准的,他所在的负责制定FAA有关培训政策的部门不会把

软件那类的东西作为独立的条款进行批准。FAA的负责人也指出,该机构不要求核实或验证训练记录,但是说应该在记录最终形成之前有审计和修订记录的方法。

NTSB注意到只要记录包含了训练期间飞行员表现的细节信息,飞行员电子训练记录的使用就是可以接受的,并且检查也能完全被确定。

然而,NTSB确定科尔根航空公司的飞行员电子训练记录不包含足够的细节信息能让公司或主任运行检查员去正确分析机长表现的不符合倾向。因此,NTSB建议FAA要求第121部、135部和91部K分部的运营人以文件形式足够详细地记载并保存飞行员培训和考核活动的电子和/或纸质记录,这样航空公司和它的主任运行检查员就能充分评估一名飞行员完整的训练表现。NTSB也建议FAA要求121部、135部和91部K分部运营的运营人将安全建议A-10-17所要求的培训记录作为安全建议A-05-14要求的补充训练计划的一部分。NTSB进一步建议FAA要求121部、135部和91部K分部的运营人向雇佣雇主提供安全建议A-10-17所要求的培训记录,以满足他们依照飞行员记录改进法(PRIA)所需提出的要求。此外,NTSB建议FAA制定一个程序来核实、确认、审查和修正121部、135部和91部K分部的运营人的飞行员培训记录以确保记录的准确性和完整性。

3.5飞行员记录改进法案

科尔根航空公司的行政副总裁表示,作为飞行员职位申请人背景调查的一部分,公司检查PRIA所要求的相关文件,但是公司所雇飞行员中的很多人在之前都没有其它航空公司的相关经验,所以没有关于他们的PRIA所要求的信息。然而,如前所述,在三个不同的时机,机长都未能在初次尝试FAA飞行检查中通过。而在他向科尔根公司呈递求职申请中,机长只承认其中一次不合格。在该机长被雇佣的时候,适用的PRIA要求和FAA指导(AC 120-68C,“1996年飞行员记录改进法案”,2004年1月28日)不要求运营人获取受雇机长关于取证和等级飞行检查的不合格通知。

2005年1月27日,做为对美国阳光航空公司527航班在巴哈马大阿巴科岛宝礁事故调查的结果,NTSB发布了安全建议A-05-1。建议FAA“要求121部和135部的所有航空运营人获取所有的飞行员职位申请人的取证和升级飞行检查的不合格通知,并在决定雇佣前对信息进行评估。”

2005年9月9日,FAA称要求所有121部和135部的航空运营人获得这些通知,将使FAA制定规章或改变PRIA法案成为必然。作为替代,FAA表示将会修改AC120-68C,指明一个由求职飞行员签署的同意书,可以用来授权FAA向有此方面要求的航空运营人提供关于求职者的取证和升级飞行检查的不合格通知的记录信息。在2006年11月3日,NTSB表示,因为AC信息不是强制性的,FAA需要对运营人进行调查,以确定有多少运营人正从FAA获得其飞行员职位申请人的飞行员取证记录,以便FAA计划采取的行动的有效性能够得到评估。在等待调查结果和AC120-68C修订前,NTSB将此建议归为“开放——可接受的替代行动”。

2007年11月7日,FAA发布AC120-68D,其中载有以黑体字印出以下信息:

一个由求职者/飞行员签署的同意书,可以用来授权FAA向有此方面要求的航空运营人提供关于求职者的取证和升级飞行检查的不合格通知的记录信息。航空运营人负责雇佣人员前的筛选过程的代表可能会发现这个附加信息有助于评价飞行员/申请人。然而,这些要求不是标准PRIA请求过程的组成部分。

在事故的公开听证会上,FAA的PRIA项目主管声称,只要获得一份来自于飞行员职位申请人的同意书,航空运营人一直都是能向FAA要求已超出PRIA的规定范围的记录的(正如关于PRIA的修订版AC所强调的那样)。项目主管还说,他不知道有多少航空运营人已经获得其飞行员职位申请人的FAA飞行人员的额外取证信息,但是他表示只有一两家航空运营人跟他联系要求这方面的信息。FAA负责航空运营人证书的主管也声称,他不知道有多少运营人获得了这些数据,因为NTSB在其2006年11月函件中请求的调查还未进行。

NTSB仍然认为关于飞行员以前的不合格通知的飞行人员取证信息,应该被列入航空运营人的飞行员职位申请人的适应性评估中。NTSB也认为除了安全建议A-10-17到A-10-20中关于细节训练记录,不合格通知作为与安全相关的记录,也必须包含在航空公司的飞行员职业发展评估之中。AC 120-68修订版是此安全问题的临时解决办法。但是,通过规章制定才是一个能确保航空运营人获取飞行员申请人不合格通知并做评价的长久措施。

NTSB的结论是,除了飞行员申请人的其他可获信息,不合格通知也必须考虑在内,以方便航空运营人能完全确定飞行员表现欠佳的历史。由于FAA未能证明运营人自愿遵

守AC 120-68D的建议信息,NTSB重申安全建议A-05-1并将其重新归类为“开放——不可接受的行动”。

3.6领导能力的训练

在某种程度上说,机长要负责建立驾驶舱恰当的工作基调,以更加专业和符合标准操作程序的态度处理人员的沟通交流和工作量分配问题。根据他在飞行期间的表现,包括因正在进行的谈话而推迟检查单程序和喊话,这显示出该机长缺乏领导能力。他未能在此次飞行的初始阶段建立恰当的驾驶舱工作基调以及飞行期间强势的指挥权威是令人担忧的,特别是因为他已经当机长有两年多的时间了。

1998年3月,FAA要求对所有121部的运营商进行CRM训练。CRM训练有助于促进机组人员交流和协调以及利用现有的资源有效的防止错误的发生。CRM训练的相关概念已经扩大到包括威胁和差错的检测、管理和缓解技术。许多运营商把CRM概念整合到训练程序中,并在模拟训练和航线观察时评估CRM技术。科尔根航空公司的CRM训练包括5个幻灯片(总共45个幻灯片),其中包含有指挥、领导能力以及领导风格的内容。

与此相反,FAA没有要求121部的运营商为升级的机长提供特定的对于从副驾驶到机长(PIC)的过渡非常重要的领导技能训练。对于许多新任机长来说,包括这起事故飞机的机长,最初的升级首先表现为,在执行航空运营任务期间,他们有责任领导和管理多名机组人员。由于机长在建立和维持安全的运营条件中起着关键作用,升级的机长将会在指挥和领导能力的特定训练中大大受益。

2007年10月,该机长完成了升级;当时科尔根航空公司为升级了的机长们提供1天时间的有关责任和义务的训练课程。虽然机组和签派员训练的主管称这些课程是用来帮助新任机长完成向新角色的过渡,但是NTSB在对其训练内容审查后说它重点是描述了成为机长后与行政职责相关的内容。这项升级训练课程没有包括适用于提高领导技能、管理监督、命令授权的重要内容。

一些航空运营商为他们机长的升级提供领导能力的训练。例如,一家支线航空运营商把它的领导能力训练时间从2小时延长至8小时,目的是能够介绍领导技能相关的补充信息。这个变化是在机长升级时对不可接受的训练失败(主要是由于领导才能和判断因素)做出的回应。扩展的课程模块包括领导能力、权限和职责;下达简令和任务报告

情景;决策过程,包括那些紧急情况下的;排练针对航线飞行情景;风险管理和资源利用。

行业的变化(包括双座驾驶舱和支线航空的出现)使得121部的飞行员不需要积累大量的作为副驾驶的飞行经验,就有升级到机长的机会。没有这些重要的接受指导和观察学习的机会,缺乏作为普通飞行员的飞行时间,对于一个飞行员获得有效的领导技能来管理一架多机组飞机来说可能是困难的。此外,航空公司必须对其机长灌输他们的领导价值观和安全文化,因为机长才是对每次飞行的安全最终负责人。

在这起事故的公开听证会上,航线飞行员协会(ALPA)安全委员会主席讨论了公司给升级的机长提供领导技能训练的需要以及机长建立驾驶舱恰当的工作基调的需要。负责科尔根航空公司的主任运行检查员称,通过事故发生后的访谈发现,这方面的训练是十分重要的,所以应该作为要求。

NTSB断定特定的领导技能训练能够帮助升级的机长标准化和强化机长在航线运行中所必须的关键命令授权技巧,一些运营人已经开始提供这种训练,但是有些还没有。因此,NTSB建议FAA发布一份有关领导技能训练的咨询通告并含有指导材料,对按照联邦法典第14卷第121部、135部和91部K分部运营的公司的升级机长进行训练,包括有效领导的方法和技巧、行为规范标准、下达简令和任务报告的策略、强化和技能改进以及其他航空公司运营所需的关键知识、技术和能力。NTSB还建议FAA应该要求所有121部、135部和91部K分部的运营人给他们的升级机长提供一门符合安全建议A-10-13所要求的咨询通告中的具体的领导技能训练课程。

3.7失速训练

在私人和商业飞行员执照训练时,飞行员要实施从完全失速中改出。尽管这些失速改出典型的是在小型的训练飞机上完成的,这种训练中的感觉和经验会在飞行员身上长期保留。然而,当飞行员转而驾驶大型的、配备了自动驾驶仪的运输类飞机时,他们很少得到真实失速的感受和如何处理它们的强化训练,因为航空公司训练不要求飞行员练习改出完全失速。

航空运输驾驶员实操考试标准就航空公司飞行员应该如何进入、引导并且改出即将发生的失速(被称为接近失速)提供了明确指导,但不是完全的空气动力失速。接近失

生产安全事故调查报告(模版)

生产安全事故调查报告内容 2013年7月11日,九州建筑公司第一项目部在建设过程中,因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查,现将调查情况报告如下: 一、事故发生单位概况 事故发生单位是九州建筑公司,位于南京市鼓楼区徐州路,是私有制生产经营形式,规模150到200人。 二、事故发生经过(时间、地点、事故性质、原因、经济损失和伤亡情况等) 2013年7月11日下午4:50,第一项目部工人在地下室一层北区作业,因作业需要,在移动脚手架的过程中,因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积,造成脚手架重心不稳,发生脚手架倒塌事故,致使工人李大三手臂挫伤。 三、事故的应急救援和善后处理 1、事故发生后,第一项目部门经理第一时间赶到现场,并将受伤工人送至医院急救,同时对事故发生经过进行了解,并及时向公司领导、人事部进行报告,并等待进一步的指示。 2、善后处理。事故发生后,由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会,对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排: (1)在建项目每周必须进行至少一次班前教育,加强工人安全意识。 (2)在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。 (3)工人进行有较大危险源的施工作业时,必须有专人进行旁站安全管理。 (4)各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。 (5)对发生事故的项目,项目经理必须做出书面检讨。 四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失 该事故中一个工人李大三手臂挫伤,并没有人员的死亡。 初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。

五、事故发生的原因(直接原因和间接原因) 1、事故的直接原因:工人违规操作,未按照安全操作规程进行作业,工人安全意识较薄弱。 2、事故的间接原因:现场管理人员监管力度较弱,工人安全教育不到位,无现场专职安全监管人员。 六、事故的性质 经公司人事部调查及分析认定,该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。 七、事故责任划分(直接责任和间接责任) 1、事故直接责任人——李大三及其配合工友 李大三及其配合工友在移动脚手架作业时,违反安全操作规程,不按要求移动脚手架,是发生事故的直接原因,应承担事故发生的直接责任。 2、事故主要责任人——公司现场负责人 公司现场负责人,没有履行好在建项目安全管理职责,进行安全教育,加强工人安全意识,造成人员受伤,属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。 八、整改措施 该事故发生后,公司内部高度重视,举一反三,认真汲取事故教训,在公司所有在建工程安全生产进行专项整治,做到防微杜渐,以避免类似事故再次发生。 九、备注 调查方情况、参加调查的单位及情况、调查使用的设备。

中国主要航空公司简介

国航 中国国际航空股份有限公司简称“国航”中英文名称为“Air China Limited”,简称“Air China”,其前身中国国际航空公司成立于1988年。根据国务院批准通过的《民航体制改革方案》,2002年10月,中国国际航空公司联合中国航空总公司和中国西南航空公司,成立了中国航空集团公司,并以联合三方的航空运输资源为基础,组建新的中国国际航空公司。2004年9月30 ,经国务院国有资产监督管理委员会批准,作为中国航空集团控股的航空运输主业公司,中国国际航空股份有限公司(以下简称国航)在北京正式成立,员工23000人,注册资本为人民币65亿元、实收资本94.33亿元。2004 年12月15日,中国国际航空股份有限公司在香港(股票代码0753)和伦敦(交易代码AIRC)成功上市。国航具备很强的盈利能力,从2001年开始到2007年已连续实现7年盈利,在中国 民航居于领先地位。 山航 山东航空股份有限公司,通常简称“山航”“山航股份”,山东航空股份有限公司由成立于1999年12月13日,其前身系成立于1994年山东航空有限责任公司。山东航空股份有限公司由山东航空集团有限公司、浪潮集团有限公司、山东华鲁集团有限公司、山东省水产企业集团总公司和鲁银投资集团股份有限公司发起重组而成。山东航空集团有限公司将航空客货运输业务折股投入山东航空股份有限公司。2000年8月向中国境外投资人发行境内上市外资股(深圳证券交易所证券简称:山航B)。主营业务:国内航空客货运输业务;由国内始发至周边国家、地区航空客货运输业务;酒店餐饮;航空器维修;航空公司间的代理业务;与主 营业务有关的地面服务。

安全事故调查报告(空白表单)

灵珞车品有限公司 安全事故调查报告表 当事人姓名身份证字号性别所属部门 担任职务发生日期发生时间发生场所 事故分类(请打〝?〞选择适当的分类) □01惊吓事件□02职业灾害□03火灾□04泄漏 □05交通事故(请于背面绘制发生事故位置图) □06其它,请说明 事故程度(请打〝?〞选择适当的种类) □01死亡□02永久全失能□03永久部分失能□04暂时全失能□05非失能伤害 受伤部位(请打〝?〞选择适当的部位) □01头□02脸颊□03颈□04肩□05锁骨□06上膊 □07肘□08前膊□09腕□10胸□11肋骨□12背 □13手□14指□15腹□16臂□17鼠蹊□18股 □19膝□20腿□21足□22内脏□23全身□24其它 灾害类型(请打〝?〞选择适当的类型) □01墬落、滚落□02跌倒□03冲撞□04物体飞落□05物体倒塌、崩塌□06被撞□07被夹、被卷□08被切、割、擦伤□09踩踏□10溺毙 □11与高、低温之接触□12与有害物等接触□13感电□14爆炸□15物体破裂 □16火灾□17不当动作□18其它□19无法归类者□20公路交通事故□21铁路交通事故□22船舱、航空器交通事故□23其它交通事故 事故事件描述(含人事时地物) 主要原因

立即改正措施 填表人姓名部门经理行政部经理 总经理室 ?惊吓事件:为一非伤害事件,但此事件可造成或已造成公司、工厂原物料设备之损坏或可直接或间接造成人员伤害。?职业灾害:谓劳工就业场所之建筑物、设备、原料、材料、化学物品、气体、蒸气、粉尘等或作业活动及其它职业上原因引起之劳工疾病、伤害、残废或死亡。 ?死亡:指由于职业灾害而引起的生命丧失而言,不论受伤至死亡时间长短。 ?永久全失能:指除死亡之外的任何伤害,足以使受伤者造成永久全失能,或在一次灾害中损失下列各项之一,或失去其机能者: ?事故事件描述: 事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容: (1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况; (2)事故发生的具体时间、地点; (3)事故现场状况及事故现场保护情况; (4)事故发生后采取的应急处置措施情况; (5)事故的报告经过; (6)事故抢救及事故救援情况; (7)事故的善后处理情况; (8)其他与事故发生经过有关的情况。

第五章 航空货物运输实务

第五章航空货物运输实务 5—1 航空货物运输概述 5—2 航空货物运输方式 5—3 国际航空货物运输业务流程 5—4 国际航空货物运输的运价和运费 5—1 航空货物运输概述 第一节航空货物运输概述 航空货物运输是指采用商业飞机运输货物的商业活动。是目前国际上安全迅速的一种运输方式。 一、航空运输的相关组织 (一)国际民用航空组织(ICAO, International Civil Aviation Organization) 1、组成及宗旨

2、具体工作内容有: (二)国际航空运输协会(IATA ,International Air Transport Association) 1、组成 2、协会的主要任务 国际航空运输协会是一个自愿参加、不排他的、非政府的民间国际组织。 (三)国际货物发运人协会(International Federation of Freight Forwarders Association FIATA) FIATA(菲亚塔)于1926年5月31日成立于维也纳,其目的是解决日益发展的国际货运代理业务所产生的问题。 (四)航空货物运输当事人 在航空货物运输业务中,涉及的有关当事人主要有发货人、承运人、代理人、地面运输公司和收货人等。 1.航空公司 航空公司自身拥有飞机从事航空运输活动。在货运业务是,航空公司一般只负责空中运输,即从一个机场运至另一机场的运输。 2.航空货运公司 航空货运公司又称空运代理。它是随航空运输的发展及航空公司运输业务的集中化而发展起来后种服务性行业。 (1)航空货运公司的主要业务。 (2)运代理人的身份 = 1 \* GB3 ①承运人身份 空运缔约承运人; 空运实际承运人; = 2 \* GB3 ②托运人身份 当货运代理人以自己的名义与航空公司签订运输合同时,相对于运输合同对方当事人而言,他是托运人,航空公司是承运人。 = 3 \* GB3 ③收货人身份 在目的地点,货运代理人可以自己的名义接受货物,同样可以成为收货人。 = 4 \* GB3 ④托运人的代理人

国际航空货物运输问题分析与优化word版本

国际航空货物运输问题分析与优化

国际航空货物运输问题分析与优化 黄格 (中南大学交通运输工程学院交通运输1403班 1101140318) 摘要:航空运输业从百年前发展至今,已经由原来的高端运输转变为能负担的基础运输,随着市场经济的发展、设备的更替以及相关理念的加强,更高效更有保障更高服务质量的国际航空货物运输是未来的发展方向。本文第一部分介绍并分析航空运输业的发展历程,以演化经济学分析方法为主要工具,粗略地从历史、动态的视角剖析航空运输演化的内在机制。第二部分研究航空货运量的动态变化和未来趋势,根据其未来变化趋势,对航空货物运输运营管理中的航线、货运航班及货运舱位采取对应的优化措施,分析了其流程与环境中所面临的问题。第三部分根据当今国际航空货物运输业货运业务流程中的出口业务流程为主要对象,以提高业务流程的运作效率为目标,运用业务流程分析方法、SPN的建模方法对出口业务流程进行建模与优化,提出流程优化方案。第四部分对全文做出总结以及对未来国际航空货运做出前瞻性的展望。 关键词:发展历程,演化,动态变化,SPN建模,优化措施,运作效率 Analysis and process optimization of international air cargo transportation HUANG Ge (Central South University School of Traffic and Transportation Engineering Transportation 1403 classes 1101140318) Abstract:The air transport industry from 100 years ago today, based on the original transformation of high-end transportation transportation can afford, with the strengthening of the development of market economy, equipment replacement and related concept, a more efficient and more security and higher quality of service of international air cargo transportation is the future direction of development. The first part of this paper introduces and analyzes the development history of the air transport industry, and analyzes the internal mechanism of the evolution of the air transport from the perspective of history and dynamics from the perspective of evolutionary economics. The second part studies the dynamic change of air cargo volume and the future trend, according to the future trend, take the corresponding optimization measures for the operation and management of air cargo transportation routes, cargo flights and cargo space, analyzes the facing problems in the process and the environment. The third part according to the international air cargo freight transportation in the process of export business process as the main object, in order to improve business process operation efficiency as the goal, using the modeling method of business process analysis, SPN modeling and optimization of the export business process, put forward optimized scheme. The fourth part makes a summary of the full text and prospects for the future of international air cargo. Key words: Development process, evolution, dynamic change, SPN modeling, optimization measures, operational efficiency

2016安全事故调查报告

2016安全事故调查报告 安全事故调查报告(一) 一、工程名称:庆阳银陇嘉苑商住小区 二、施工单位:浙江中仑建设有限公司 三、事故过程: 20**年3月29日上午9时20分,庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时,造成焊渣外溅,落至第二层西南角外架,引起外架隔离防护板燃烧,造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。 事故发生后,项目部管理人员在叶经理组织带领下,第一时间赶往事故现场,使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭,消除隐患。 四、事故类别及性质: 根据现场勘查和取证,认定是一起一般火灾安全责任事故。 五、事故发生原因: 根据现场分析,以及当天作业内容推断,是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落,防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。

六、对事故相关责任人的处理: 1、对电焊作业人员加强安全教育,提高安全意识,使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底,按照正确的安全操作规程进行施工作业。 2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。 七、今后的防范和整改措施 1、加强工人岗前安全教育,特别是特种作业人员必须持证上岗。 2,、在进行下一步作业前,先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。 3、加强现场安全巡查及监督力度,严禁存在隐患作业。 安全事故调查报告(二) 作为建筑施工企业,多样的电气机械设施,多工种交叉作业,高空作业以及复杂的现场条件,形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定,企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制,但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究,认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。

中国国际航空公司简介(全)

中国国际航空公司 一、a short profiles of the company 1.Group profile Air China Limited Company referred to Air China,Its predecessor is China international airlines, formed in 1988. According to the state council for approval, in 2002, China international airlines, The China national aviation corporation and China southwest airlines, established the Air China Limited. In September, 2004, approved by the state-owned assets supervision and administration committee of the state council, as the Chinese aviation group holding air transport business of the company, the air China Limited shares established in Beijing. In December, Air China Limited Company successfully listed in Hong Kong and London. 中国国际航空股份有限公司简称“国航”,英文名称为“Air China Limited”,简称“Air China”,其前身中国国际航空公司,成立于1988年。根据国务院批准通过的《民航体制改革方案》,2002年10月,中国国际航空公司联合中国航空总公司和中国西南航空公司,成立了中国航空集团公司,并以联合三方的航空运输资源为基础,组建新的中国国际航空公司。2004年9月30日,经国务院国有资产监督管理委员会批准,作为中国航空集团控股的航空运输主业公司,国航股份在北京正式成立。2004年12月15日,中国国际航空股份有限公司在香港(股票代码0753)和伦敦(交易代码AIRC)成功上市。 Air China Limited Company is the world's largest airline alliance member——Star alliance, and is the partner of 2008 Olympic Games in Beijing airlines, has the first domestic airlines brand value(765.68 million yuan), be the top in the aspects of aviation passenger transport, freight and related services, both in the domestic leading position. 国航是中国唯一载国旗飞行的民用航空公司以及世界最大的航空联盟——星空联盟成员、2008年北京奥运会航空客运合作伙伴,具有国内航空公司第一的品牌价值(世界品牌实验室2013年评测为765.68亿元),在航空客运、货运及相关服务诸方面,均处于国内领先地位。 Air China Limited Company’s headquartering is in Beijing, it remains in southwest, Zhejiang, Chongqing, Inner Mongolia, Tianjin, Shanghai, Hubei, Guizhou Tibet provinces. Its subsidiary contain in Shenzhen airline limited company, Dalian airline limited company, Beijing airline limited company. Beijing aviation food airline limited company established in 1980, is the first Sino-foreign joint venture in China. 国航总部设在北京,辖有西南、浙江、重庆、内蒙古、天津、上海、湖北和贵州、西藏分公司,华南基地以及工程技术分公司等,国航主要控股子公司有中国国际货运航空有限公司、澳门航空有限公司、深圳航空有限责任公司、大连航空有限责任公司、北京航空有限责任公司等,合营公司主要有北京飞机维修工程有限公司(Ameco),另外,国航还参股国泰航空、山东航空等公司,是山东航空集团有限公司的最大股东。曾为国航控股、现中航有限旗下的北京航空食品有限公司于1980年5月1日在北京成立,是我国《中外合资经营企业法》颁布后的第一家中外合资企业。

安全事故调查报告范本

安全事故调查报告范本 安全事故不是一件好事,下面小编整理了安全事故调查报告范本,欢迎阅读! 安全事故调查报告范本 一、事故经过 XX年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一起安全事故,检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约,其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点,周边只有5mm的间隙。 钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工),袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15,王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王xx拉手拉葫芦,马振海、王xx稳着物件。 随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度达到时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。

王xx将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王xx立即向公司领导打电话汇报情况,公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院建议转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院建议转北京积水潭医院,马上送王xx赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。 二、安全生产事故分析: XX年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故,根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过,事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王xx四个手指剪断。事故发生后,王xx立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。 事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样,王xx站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王xx在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马xx这端低,王xx这端已经超过短头上沿有150毫米,王xx拇指在上四个手指在下双手往下

国际快递和国际空运哪个好

国际快递和国际空运哪个好 当我们要往国外发货在和货运公司询价时,货运公司的客服人员总是会问要选用哪种方式,是要走空运还是快递?那么国际空运和国际快递有什么区别呢,到底选择哪种方式会更划算,它们又各具备什么优势呢?三态小编广泛搜索网上相关资料,并咨询了从事国际快递行业多年的资深人士,总结了几点供大家参考! 至于运费的事情,各个货代给的价格不一样,建议大家亲自去和货代谈,这里就不再发布相关信息了。 国际空运和国际快递的区别: 1、运输主体 首先国际空运的运输主体是各大航空公司,比如国航,日航,新航,深航,泰航,马来西亚航空,美国西北航空等。货运公司是通过这些大的国际航空公司把您要托运的货物运送到指定的目的地(也就是收货方城市的机场)。 国际快递的运输主体主要是各大快递公司,例如中国邮政EMS特快专递,DHL中外运敦豪,TNT 天地物流,美国UPS联合包裹,美国FEDEX联邦快递等各大国际快递公司。我们所要邮寄的包裹主要通过这些国际快递公司运送到目的地。不过我们平时接触的主要是国际货代。 2、服务范围 国际空运一般只能送到机场,而国际快递一般是门到门的。 3、服务内容 快递:包国内和目的国清关代理服务,包派送,但不包目的国关税。 空运:不包目的国清关,客人需自行去机场提货清关,也不包目的国关税。 4、时效 国际空运和国际快递的运输时效差不多,都是几天左右。有些地方是用国际空运快些,有些地方是用国际快递快些。比如到日本东京,用国际空运应该是最快的了,今发明至。 时效的快慢主要跟下面三个因素有关:①运输公司的效率和实力②机场航班的时间安排③目的地的清关速度 5、计费方式 国际空运是在体积重量和实际重量之中取其大者计算费用 (注:体积重量是按长*宽*高÷5000这个公式计算的,其中长、宽、高都是按厘米来算。)体积大的货物叫抛货,也叫泡货。如纳米抱枕,实际重量只有5公斤,但体积重量竟然达到了28公斤。 国际快递中的各大快递公司,像四大快递巨头——DHL、UPS、TNT、FedEx,都是和国际空运一样的方式来计算运费的,即体积重量和实际重量取其大者。只有EMS国际快递是个例外,按照重量来收费的(不管体积多大)。

安全事故调查报告 -

事故调查报告 xxxx年xx月xx日,xxxxxxxxx项目部水电专业分包单位(xxxxxxx),因在xx#楼层内安装消防水管,发生一起轻伤事故,造成1人中指受伤。项目部组织相关部门对本事故进行调查,现将调查情况报告如下: 一、事故发生人信息及单位概况 1、受伤人性名:xxxx 姓别:xx 身份证号:xxxxxxxxxx 家庭地址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2、事故发生单位是:xxxxxxxxxx工程有限公司,(承包xxxxxxxx工程) 二、事故发生经过 xxxx年xx月xx日下午xx时左右,xxxxxxx安装班长xxx安排xxx及xxx安装楼层安装消防水管,由于上下工人协调不一教,水管忽然下落将xxx中右手中指砸破,随后xxx立即联系江苏新晨安全员xxxx及项目安全部门,排车送往xxxx人民医院治疗,经过医院的治疗,xx月xx日已出院康复。 三、事故的应急救援和善后处理 1、事故发生后,项目安全部门第一时间赶到现场,并将受伤工人送至医院急救,同时对事故发生现场及经过进行了解,并及时向项目经理进行报告。 2、善后处理: 安抚受伤人及属的不安情绪,要求分包单位安排专人陪伴照顾病人的医食住行,时时关注病人的身体状态,遇到紧急情况要联系医生及项目部。 四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失 该事故中受伤工人xxxx中右手中指砸破,在xxx人民医院住院治疗xxx天,医疗费及手术费用总额为xxx元,误工费xxx元;导致这次的事故的直接经济损失为xx万元。 五、事故发生的原因和性质 1、事故的直接原因:事故伤者xxxx安全意识差,上下工人协调不一致,存在工人违规操作。 2、事故的间接原因:专业分包未按照安全操作规程进行安全交底,现场无人员技术指导。 3、经项目部调查及分析认定是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。 七、事故责任及事故的处理意见 1、事故直接责任:xxx及其配合工人xxx,在安装消防水管较重的情况下,末捆绑防滑绳固定,直接手传送的情况下违反安全操作规程;违返同一垂直面交叉作业施工,是发生事故的违章直

第7章 国际航空货运代理操作实务

第七章国际航空货运代理操作实务 一、单项选择题 1.从上海运往大阪的一票航空货物,品名是报纸,计费重量是65千克,请问选择的适用运价是( )。 A.Normal GCR B.50% of the Normal GCR C.45千克的运价 D.100千克的运价 答案:C 解析:CCR是指在规定地区范围内,在普通货物运价的基础上附加或附减一定百分比作为某些特定货物的运价,包括附减等级货物运价(运价种类代号为R)和附加等级货物运价(运价种类代号为S)两类。前者适用于报纸、杂志、作为货物运送的行李等,后者适用于活体动物、贵重物品、尸体、骨灰等。 知识点:航空货物运价计算 难度:1 标签:教材习题 2.大宗货集装器运价的英文缩写是( ) A.BUC B.ULD C.SCR https://www.360docs.net/doc/702182305.html,R 答案:B 解析:集装器(Unit Load Device,ULD),也称单位装载容器,是指装载航空货物的标准化集装设备,主要分为航空集装箱、集装板&集装网的组合两大类。 知识点:航空货物运价计算 难度:1 标签:教材习题 3.国际航空货物的计费重量以( )为最小单位。 A. 0.3kg B. 0.5kg C. 0.8kg D. 1kg 答案:B 解析:空运计费重量以0.5kg为单位,尾数不足0.5kg者,按0.5kg计 知识点:航空货物运价构成 难度:1

标签:教材习题 4.通常将航空销售代理称为()代理。 A.一级 B.二级 C.三级 D.地面 答案:A 解析:实务中,通常将航空销售代理称为一级代理(俗称一代),而将航空货运代理称为二级代理(俗称二代) 知识点:国际航空货运代理的种类与业务范围 难度:1 5.将航空货运代理称为()代理。 A.一级 B.二级 C.三级 D.地面 答案:B 解析:实务中,通常将航空销售代理称为一级代理(俗称一代),而将航空货运代理称为二级代理(俗称二代) 知识点:国际航空货运代理的种类与业务范围 难度:1 6.航空货物的重货与轻泡货的具体界限是以()cm3/kg为基准的。 A.3000 B.4000 C.5000 D.6000 答案:C 解析:重货与轻泡货的具体界限是以6 000cm3/kg为基准。当货物每千克体积小于6 000cm3时为重货;反之,当货物每千克体积不小于6 000cm3时为轻泡货。 知识点:航空运价概述 难度:2 7.SCR运价一般比GCR运价() A.高 B.低 C.相等 D.不清楚 答案:B 解析:SCR是针对某些从指定始发地至指定目的地的指定商品而公布的运价。SCR是一种优

生产安全事故调查报告书(样表)

生产安全事故调查报告书 事故单位:焦化二厂化厂车间 事故日期:2015.5.29 伤亡情况:无 事故类型:轻微中毒事故

阜康市永鑫煤化有限公司印制

生产安全事故调查报告书 一、单位概况 企业详细名称:阜康市永鑫煤化有限公司 地址:阜康市上户沟村泉水沟西 经济类型:私有股份制行业分类:炼焦 隶属关系:50 直接主管部门: 组织机构代码:75769044-5 法定代表人:金平 从业人员总数:672 企业规模:04 联系人:联系: 二、事故概况 事故地点:二厂化产粗苯1号终冷塔25m平台西边 事故发生时间:二零一五年五月二十九日十时十五分许 事故类型:中毒事故 事故严重级别:轻微 事故损失工作日: 事故原因:王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。三、人员伤亡情况:死亡0 人、重伤0 人、轻伤0 人

四、本次事故经济损失(万元):0 万元 (1)直接经济损失(万元):0 万元 ①人员伤亡后所支出的费用:0 ②善后处理费用:0 ③财产损失价值:0 (2)间接经济损失(万元):0 万元 ①停产、减产损失的价值:0 ②工作损失价值:0 ③源损失价值:0 ④治理环境污染的费用:0 ⑤补充新员工的培训费用:0 ⑥其他损失费用: .0

五、事故详细经过 二零一五年五月二十九日十时十五分许,二厂化产粗苯1号终冷塔25m平台西边,喷洒管道进行抽盲板作业;王俊刚背对风,位于上风向处;进、王俊刚作业时,王俊刚操作大概约3分钟,抽掉盲板,他跨出管道后就感觉头晕(意识清楚)。 六、事故原因分析和事故性质认定 (一)事故发生的直接原因 王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。 (二)事故发生的间接原因

基于国际包裹快递的短期航班调度模型

基于国际包裹快递的短期航班调度模型 摘要:航空快递公司的短期航班调度模型是以最小化运营成本为目标、以相关的运营条件为约束,得到合适的航行线路和航班时间。该模型是一个整数的网络商品流问题,用数学规划的方法求解。采用某大型国际航空快递公司的运作数据进行案例分析,对模型进行评价。 关键词:包裹快递,枢纽辐射式网络,航班调度,时空网络 1.引言 航空快递业发展迅速,这一趋势还将持续。根据波音公司,空中客车公司和国际航空运输协会(IATA)的市场预测,从1999年到2018年,全球航空货运市场平均增长率会达到5-6%,尤其2015年,航空快递市场的份额会达到37%。 出口包裹快递系统始于公路信使(取件包裹车)的取件。每天晚上,所有包裹被送到当地的中转站并运送机场,在机场对包裹进行分类、装入集装箱并装载至飞机。然后包裹被运送到枢纽机场。在枢纽机场对包裹进行重新分类、重新装箱并装载至飞机运送到目的机场。早上装载进口包裹集装箱的飞机到达他们目的地附近的机场后,卸载集装箱对包裹进行分类后送到当地的集中站。每个过程的处理费用都与航班调度相关,通常,运作时间越长,处理费用越低。 航线和航班调度在航空快递运作中都发挥着关键作用,它们影响机场和枢纽的运作效率。它们在公司的盈利性、服务水平和市场竞争力中是必不可少的。然而,在目前的实际操作中,航空快递运输通常依靠工作人员的经验来设计飞行航线并进行航班调度,这对他们的运作来说是可行的。调整之后,用飞机维护和人员调度的可行性对其进行检验,可能要做小的修改。这种方法既缺乏高效性又缺乏经济型,尤其是对大型服务网络来说。 客运的航线和航班的调度已经有很多的研究,但是客运与包裹快递又有着基本的区别。特别是,由于乘客过于敏感,如果花费更多的时间去做转移可能会导致客户的流失,而包裹快递运送则不同,只要他们能按时交货就能满足客户需求。

生产安全事故调查报告格式

生产安全事故调查报告格式 一、事故发生单位概况 二、事故发生经过和事故救援情况 1、事故发生详细经过(1)生产过程;状态(2)事故中的当事人的行为、语言表述(3)事故状态(4)事故场所机械、设备、状况等 2、应急救援情况(1)救援过程(2)抢救地点、过程、结果。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况 四、事故发生的原因和事故性质 (一)事故原因 1、直接原因(1)人的不安全行为:根据GB5442-86A7规定。(2)机械、物质或环境的不安全状态:根据GB5441-86A6规定。 2、间接原因(1)、技术和设计上的缺陷。(2)、教育培训不够,缺乏安全技术知识。(3)、劳动组织不合理。(4)、对现场工作缺乏检查指导。(5)、没有安全操作规程或不健全。(6)、对事故隐患整改不力,没有落实事故防范措施等。 (二)事故性质 1、是否为责任事故 2、是否为非责任事故

五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议 1、对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。 2、对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。 3、对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等),提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议,追究责任人的刑事责任。六、今后的防范和整改措施建议附: 1、事故调查人员签字名单。 2、伤亡人员名单。 3、有关资料复印件。包括:(1)企业提供资料的复印件(2)现场照片(3)现场示意图(4)笔录复印件(5)行政处罚的法律文书(6)刑事处罚的法律文书(7)罚款收据复印件(8)行政处分的复印件(9)党内处分的复印件(10)其它需要提交的有关材料等

生产安全事故调查报告书

案件编号:XX 【200 】0 号 生产安全事故调查报告书 基本内容及格式 (试行) 事故地区(部门):

事故名称: XXXXXXXXX安全生产监督管理局制 二000年四月 生产安全事故调查处理“四个必须”和“四个严禁” “四个必须” 必须坚持实事求是,尊重科学的原则; 必须严格遵守事故调查的程序和规定; 必须严格执行党风廉政建设的各项规定; 必须切实保障当事人的各项合法权益。

“四个严禁” 严禁接受事故当事人的贿赂、礼品或接受当事人安排的旅游、宴请、娱乐活动;严禁向当事人收取没有法律依据的各种费用; 严禁向当事人提出与事故调查处理无关的各种不合理要求; 严禁借调查事故之机徇私舞弊,打击、报复当事人。 XXXX安全生产监督管理局事故举报电话(传真): xxxxxxxxxxxxx科技规划与信息处 xxxxxxxxxx(值班室[24小时]) xxxxxxxxxx事故调查处 网上举报:一、调查组成员单位和人员:(组长、副组长、成员)

注明:备注未参加事故调查组的原因。

二、事故调查报告的基本内容 一、引言 事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述; 事故调查组成立依据,事故调查组的组成情况。 二、事故单位概况: 事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。 三、事故发生、抢救及政府应急行动情况 (一)事故经过 事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。 (二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况 四、事故原因及性质 (一)事故原因:1.直接原因; 2.间接原因。 (二)事故性质 五、责任认定及处理建议 事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列: (一)移送司法机关处理的;

国际航空快递那些物品不能寄

上海诺鸿快递有限公司提醒各位需要发航空快递的企业和个人,以下物品是禁运品,以免你的货物被扣押,或者被销毁,给您或者公司造成不必要的损失! 航空快递禁运品 (一)快递禁运品: 1、难以估算价值的有价证券及易丢失的贵重物品,如:提货单、核销单、护照、配额证、许可证、执照、私人证件、汇票、发票、本国或外国货币(现金)、金饰物、人造首饰、手机。 2、易燃易爆、腐蚀性、毒性、强酸碱性和放射性的各种危险品,如:火柴、雷管、火药、爆竹、汽油、柴油、煤油、酒精(液体和固体)、硫酸、盐酸、硝酸、有机溶剂、农药及其它列入化学工业出版社出版的“化学危险品实用手册”中的化工产品。 3、各类烈性毒药、麻醉药物和精神物品,如:砒霜、鸦片、吗啡、可卡因、海洛英、大麻等。 4、国家法令禁止流通或寄运的物品,如:文物、武器、弹药、仿真武器等。 5、含有反动、淫秽或有伤风化内容的报刊书籍、图片、宣传品、音 上海诺鸿快递有限公司

像制品,激光视盘(VCD、DVD、LD)、计算机磁盘及光盘等。 6、妨碍公共卫生的,如尸骨(包括已焚的尸骨)、未经硝制的兽皮、未经药制的兽骨等。 7、动物、植物以及它们的标本。 8、难以辨认成分的白色粉末。 9、私人信函等。 (二)、航空禁运品: 1、威胁航空飞行安全的物品,指在航空运输中,可能明显地危害人身健康、安全或对财产造成损害的物品或物质。主要有以下几类: A、爆炸品:如烟花爆竹、起爆引信等; B、气体:如压缩气体、干冰、灭火器、蓄气筒(无排放装置,不能再充气的)、救生器(可自动膨胀的)等; 上海诺鸿快递有限公司

C、易燃液体:如油漆、汽油、酒精类、机油、樟脑油、发动机起动液、松节油、天拿水、胶水、香水等; D、易燃固体:自燃物质,遇水释放易燃气体的物质,如活性碳、钛粉、椰肉干、蓖麻制品、橡胶碎屑、安全火柴(盒擦的或片擦的)、干燥的白磷、干燥的黄磷、镁粉等; E、氧化剂和有机过氧化物:如高锰酸钾; F、毒性和传染性物品:如农药、锂电池、催泪弹等; G、放射性物质; H、腐蚀品:如蓄电池、碱性的电池液。 I、未加消磁防护包装的磁铁、磁钢等含强磁的制品。 2、任何药品。 3、其它航空禁运品,如:粉末状物品(不论何种颜色) 、液体(不论使用何种包装)、外包装有危险标志的货品、没有国家音像出版社 上海诺鸿快递有限公司

安全事故调查报告范例

安全事故调查报告范例 篇一:一份高处附落死亡事故调查报告 “4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告 xx年4月23日16时20分左右,在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地,厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时,有一个小工不慎坠落井字架井底,造成一人死亡。xx 年4月24日16时左右,海沧区建设局、安全生产监督管理局接到报案后,领导及工作人员立即赶赴事故现场,责令事故单位停止施工,彻底查找隐患,做好家属的安抚工作,并马上成立事故调查组,进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。 一、事故单位概况 厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号,企业注册号为:3502031070431,属集体企业,经营范围为房屋建筑工程总承包二级等,康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元,建筑面称约为5221平方米,为框架6层结构,该工程项目经理为吴培红,事故发生时该工程主体已封顶,外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司,监理单位为郑州中兴工程监理有限公司,该项目总监为杨海平。 二、事故发生经过及抢救情况 xx年4月23日16时20分左右,思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地,泥水班组小工陈良英(女,38岁,江西兴国人,身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时,没有佩带安

全帽就到了二楼井字架卸料平台,二楼卸料平台安全门为自制简易安全门,陈良英从二楼卸料平台(高度约4,5米)坠落到井字架底,并伴有“砰”的一声坠地声,此时井字架吊蓝己升到三层位置,目击工人急忙喊“出事了”,井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”,由于工地位置比较偏僻,吴培红怕耽误事,直接叫甲方王氏明发打火机厂派车,安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院,到医院经抢救无效死亡。 三、事故原因和性质 (一)事故原因 1、直接原因 (l)工人陈良英本人安全意识不强,没有佩戴安全帽,致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时,直接造成头部着地伤势过重死亡。 (2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求,这是管理不到位造成坠落的直接原因。 (3) 施工机械操作不规范,不能正确使用物料提升机的联络信号。 2;间接原因 (1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实,是造成此事故发生问接原因。 (2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底,现场工人包括井架操作工

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