2019 专家共识：中国中青年人群高血压的管理

2019专家共识：中国中青年人群高血压的管理

摘要

背景与目的：中青年人群高血压伴随肥胖、血脂异常和2型糖尿病愈发普遍，这已成为全球主要的公共健康问题。尽管国内外都对老年患者的高血压和心血管疾病（CVD）风险的管理给予了更多关注，但目前在全球范围内，对于年轻患者的高血压评估和治疗尚无共识。我们达成了共识，旨在为中青年人群的高血压管理提供一个综合性的策略。

方法：中国心脏病学会第十届委员会高血压小组的作者和专家回顾了有关高血压、心血管疾病的病理生理学特征和抗高血压治疗的现有文献和证据，进行讨论并就相关建议达成了一致意见。

讨论和建议：青年和中年人高血压的病理生理和临床特征与老年人所观察到的有很大不同。特别是，该人群中交感神经系统（SNS）和肾素-血管紧张素系统（RAS）均被显着激活。应进行总体CVD风险评估，作为开始抗高血压治疗的决定因素。降血压治疗首先应达到把血压降至低于140/90mm Hg的目标，如果可以忍受，大多数患者的最终血压应低于130/80mm Hg。在高CVD风险的患者中，首选使用β受体阻滞剂或RAS抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂）或与钙通道阻滞剂或利尿剂联合开始降低血压的疗法，以及积极改变生活方式。

结论：应在年轻和中年高血压人群中实施积极、全面的血压和心血管疾病的风险管理策略。一．内容介绍

高血压定义为血压（BP）≥140/90mm Hg，是心血管疾病（CVD）最常见但可逆的

危险因素之一。2010年，全球有940万人死于高血压，占总死亡人数的17.8％；由高

血压引起的失能调整生命年（DALYs）为1.7亿人年，占全球DALYs总数的7.0％。来自

中国的数据显示，高血压占所有死亡人数的24.6％，占全部DALYs的12.0％，每年高血压的直接医疗费用已达366亿元人民币。

年轻人和中年（<65岁）人群的高血压大多是潜伏的或偶然发现。从历史上和目前

来看，人们更多地关注老人的血压和CVD风险管理。尽管由于预期寿命更长，尽管年轻

和中年高血压受试者的长期风险（>10岁）和终生风险比老年人高，但国内外只对老年人高血压有指导方案及专家共识。加强年轻患者的血压控制和系统性管理将有助

于减轻动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的负担。

为了解决这些问题，谨代表中国心脏病学会第十届委员会高血压小组达成一致，为中、青年人的高血压治疗提供指导和建议。

二．方法

小组成员审查了现有证据并提出了建议。在三届全体会议上对内容进行了充分讨论，并且必须有三分之二以上的小组成员同意才能通过任何决议。

三．流行病学

研究表明，高血压前期（血压120-139/80-89mmHg）人群的心血管疾病风险增加，尤其是中青年人群。我国的队列研究发现，65%的血压为130-139/80-89mmHg的35-59岁的受试者，在之后的15年随访中血压会＞140/90mmHg，且心血管疾病风险增加3.01倍。为期31年的芝加哥心脏协会工业研究检测计划，在年轻受试者中同样观察到类似的心血管风险。

另外，我国中青年高血压的知晓率、治疗率和控制率均亟待改善。2009-2010年中国健康和营养调查数据显示，＞60岁、45-59岁及18-44岁男性（女性）的高血压知晓率分别为52.1%（62.0%）、37.9%（51.3%）和20.8%（38.0%）。其中，44.2%（54.5%）、29.8%（43.2%）和12.0%（27.3%）的患者进行了降压治疗；11.7%（14.8%）、8.0%（9.9%）和4.3%（9.1%）的患者得到了控制。中青年高血压的知晓率、治疗率和控制率明显低于≥60岁的老年人群。

四．高血压的病理生理学特征

与老年高血压患者动脉粥样硬化、容量超负荷及大动脉硬化的特点不同，中青年高血压患者的外周阻力增高，但多数患者动脉弹性未见明显异常。

●已知信息

?中青年人的高血压的病理生理学与老年受试者的病理生理学不同，并且往往与代谢紊乱有关。

?与老年人相比，中青年人的高血压通常较轻，没有典型症状。

?中青年高血压前期和高血压患者的CVD风险增加，但是他们对高血压的意识、治疗和控制率很低。

●新的信息

?对于中青年人群，共识建议使用包括动态血压监测（ABPM）、家庭血压监测（HBPM）在内的血压测量方法准确诊断高血压；在起始治疗前评估心血管疾病的长期风险；血压靶标<140/90mm Hg（如果可以耐受，或者有相关合并症的患者，靶标应为<130/80mmHg）。

?生活方式干预是关键，应及早开始。

?药物降压策略应个体化，并应考虑患者心血管疾病风险因素的管理，如吸烟、超重/肥胖、血脂异常、糖尿病和代谢综合征。

?医生应鼓励患者自行监测血压，并与医生分享数据，以便进行药物调整，提高用药依从性。

交感神经系统（SNS）的活性增加是中青年高血压的重要机制。早期血压升高常伴有心率升高（SNS活化的生物标志）。在一项分析中，年龄<40岁的高血压患者中有64％表现出SNS过度活跃，而年龄≥40岁的患者中有23％表现出SNS过度活跃。

肾素-血管紧张素系统（RAS）的激活对高血压的发生和发展至关重要，特别是在肥胖和代谢综合征患者中。在对158位中国高血压患者的研究中，发现血浆肾素活性和血管紧张素-II随着年龄的增长而降低，这表明RAS活跃可能是中青年患者高血压发病的重要机制。

根据中青年高血压的这些病理生理学特征，β受体阻滞剂对SNS的抑制作用，以及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）对RAS的抑制作用，可能有助于中青年高血压患者的血压控制。

五．高血压的临床特征

5.1无典型症状

除少数患者有恶心、头疼等轻微症状外，多数无明显症状；

5.2多数为轻度高血压

美国国家健康和营养调查（2011-2012年）的数据显示，轻度（1级）高血压占18-39岁高血压人群的52％，40-59岁年龄段为32％，年龄≥60岁的为36％。在2012-2015年中国高血压调查数据中也可以看到类似的趋势：轻度高血压占18-44岁高血压人群的74.3％，45-64岁高血压人群的56.7％，45-64岁高血压人群的56.7%，65岁以上的为49.0％。

5.3舒张压升高较为常见

中青年患者的高血压更有可能是单纯舒张期高血压（IDH），相反，老年患者主要表现为单纯收缩期高血压（ISH）。年轻人中相对正常的动脉弹性可以吸收由心脏搏动增加引起的额外压力，导致总体外周阻力增加和DBP升高。大动脉硬化缺乏也可能使SBP没有明显增加。

5.4超重/肥胖及合并代谢异常的患者比例高

在年轻的高血压患者中，超重/肥胖，血脂异常，糖耐量降低或糖尿病和高尿酸血症并存。西班牙一项对6815人的调查显示，55岁以下的高血压患者中有80.4％患有血脂异常，45.9％患有腹部肥胖，超过70％的患者具有两个以上的危险因素，近50％的患者患有代谢综合症，从而导致CVD风险增加。

5.5家庭血压监测比例低

进行家庭血压监测（HBPM）的年轻和中年高血压患者的比例很低。在对北京社区的一项调查显示，年龄在60岁以下的高血压患者中有38.8％的人每周进行一次自我血压测量，而年龄在60岁以上的高血压患者中有46.1％的人每周进行一次血压测量。

5.6治疗依从性差，血压控制率低

相对于老年患者，年轻的高血压患者不太可能接受处方药治疗，这可能是因为工作量大，压力大以及对药物相关毒性的担忧。总之，与老年患者相比，这导致他们较差的依从性和较低的血压控制率。北京社区的调查数据表明，衰老是高血压控制率提高的预测因素。

六．高血压的临床评估与诊断

大多数中青年高血压患者被归类为原发性高血压；据报道，继发性高血压的患病率为5%-15%。在诊断原发性高血压之前，必须排除继发性高血压的常见原因（肾脏疾病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征），特别是在2级及以上高血压的年轻患者（<40岁）中。在初级治疗中，对所有高血压患者进行继发性高血压筛查是不可行的，也不具有成本效益。我们建议采取选择性而非全部患者筛查策略，例如怀疑患有严重高血压，自

发或利尿剂引起的低钾血症的PA患者，在开始使用降压药之前对醛固酮：肾素活性比（ARR）进行血液检查是合理的，因为ACEI/ARB，β受体阻滞剂或利尿剂可能会干扰ARR，使结果难以解释。如果发现怀疑患有继发性高血压的阳性结果，建议将患者转到高血压专家或医疗中心进行进一步评估或治疗。此外，由甘草，皮质类固醇，非甾体类抗炎药或避孕药引起的高血压需要引起更多关注，特别是女性中。最后，准确的血压测量和起始治疗前的心血管病风险评估对年轻、中年和老年患者同样重要。

6.1血压监测

准确的血压测量是诊断高血压的基础。除常规的诊室血压测量外，近年来诊室外血压测量（如ABPM和HBPM）受到指南的积极推荐。在我国ABPM尚未被广泛应用，城市地区HBPM的使用率有所增加，但是仍处于较低的水平。

目前，诊室血压测量仍是我国高血压诊断的“金标准”。然而，其不能准确诊断白大衣高血压和隐匿性高血压，两种高血压在中青年高血压患者中较常见。因此，对于新诊断的诊室血压值较高的患者，建议使用ABPM或HBPM进行确诊。此外，积极使用HBPM，并进行自我检测了解血压的动态变化，从而有助于消除惰性，改善血压控制。

6.2整体心血管风险评估

与老年人群相比，大多数中青年高血压患者的高血压持续时间短，早期高血压介导的器官损害（HMOD）和并发症较少，心血管疾病风险多为低-中度。然而，尽管中青年高血压患者的短期（5-10年）心血管风险不高，但长期（>10年）和终生心血管风险较高。

对美国＞55岁无心血管疾病成人患者的调查（61585例）显示，高血压患者的终生心血管疾病风险为42%-69%，而血压维持或降低到正常范围内的患者仅为22%-41%。

瑞典大型队列研究（男性，平均18.4岁）中位随访24年显示，血压（尤其是舒张压）与心血管疾病及全因死亡率之间具有较强的相关性，近20%的死亡可归因于舒张压增加。

基于China-PAR项目而开发的ASCVD风险评估模型可用于中青年人群高血压和心血管风险的管理。

6.3其他检查

患者应常规进行尿分析、血糖、血脂、电解质、肝肾功能和心电图检查。基于指南，应考虑评估患者的减少高血压介导的器官损害（HMOD）风险，如左室肥厚和微量白蛋白尿。

七．抗高血压治疗

降压药物治疗应与生活方式干预措施同时进行，特别是在患有2级或3级高血压，已建立CVD或具有CVD高风险的患者中。对于简单的1级高血压，是否应开始进行降压药物治疗存在争议，因为先前的临床试验很少包括具有低至中度CVD风险的年轻高血压患者。但是，流行病学研究表明，在BP>130/80mm Hg的年轻成年人中，BP与CVD事件的长期风险

之间存在明确的关系。此外，早期治疗可以预防严重的高血压和HMOD的发展，因此，尽管缺乏能表明抗高血压治疗对患有单纯性1级高血压年轻患者之益处的随机对照试验数据，但仍可慎重考虑使用降压药物进行治疗。在这种情况下，建议患者与临床医生进行讨论以指导决策过程。

应考虑以下治疗高血压的原则：（a）早期干预（b）生活方式改变（c）药物治疗（d）治疗血压使之降至目标值以使CVD发病率和死亡率降至最低（e）全面管理其他可逆性CVD 风险因素，如肥胖，血脂异常和高血糖症。根据该人群高血压的病理生理和临床特征，中青年高血压患者的生活方式干预强度和最佳药物治疗强度可能与老年患者不同。图1总结了中青年高血压患者的治疗建议。

图1中青年高血压的治疗流程图

7.1降压目标

目前，关于最佳的降压目标值仍存在争议。美国指南将降压目标值从<140/90mmHg下调为<130/80mmHg。2018年欧洲高血压指南建议所有患者的降压目标为140/90mmHg，如能耐受则可降至<130/80mmHg。

因此，对于无并发症的中青年高血压患者，降压目标为<140/90mmHg；如能耐受，大多数患者可进一步降至<130/80mmHg。对于合并糖尿病或心衰的患者，降压目标为<130/80mmHg，或按照相关指南进行个体化管理。

7.2非药物治疗

非药物治疗主要是指生活方式干预，其对中青年高血压患者尤为重要。生活方式干预是降压治疗的基础，无论是否进行药物治疗，都要保持良好的生活方式。尽早开始生活方式干预有助于减缓高血压进展，降低心血管疾病风险。

生活方式干预包括：

?限盐（<6g/d），增加富含钾的食物（新鲜水果、蔬菜和豆类）的摄入，减少饱和脂肪和胆固醇的摄入；

?控制体重：体质指数（BMI）<24kg/m2，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm；

?戒烟并避免二手烟；

?限制每日饮酒量：男性<25g/d，女性<15g/d；

?有氧运动：如散步、慢跑、骑自行车或游泳等，每日运动30min以上，每周5-7次；

?减轻精神/心理压力，必要时可咨询专业心理医生。

7.3药物治疗

对于患有轻度高血压（<160/100mmHg，1级高血压）的中青年患者，若进行数周的生活方式干预后仍未充分降低血压，则应起始药物降压治疗。

对于血压＞160/100mmHg（2级或3级）或合并心血管疾病高危因素的患者，应立即进行药物治疗。每日一次的长效降压药物应作为首选。

在进行药物治疗时，常用的五类降压药物[利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、ACEI、ARB]可作为中青年高血压患者的初始用药。β受体阻滞剂和ACEI/ARB可作为中青年高血压患者的首选；若心率＞80次/分，可优选β受体阻滞剂；若心率≤80次/分可优选ACEI/ARB。

在进行联合用药时，2-3级高血压患者可首先进行两药联合，优选ACEI/ARB或β受体阻滞剂+CCB/噻嗪类利尿剂，或ACEI/ARB+β受体阻滞剂（优选复方制剂）。如果两药联合治疗后血压仍未达标，则可进行三药联合，如ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB+β受体阻滞剂+CCB，或ACEI/ARB+β受体阻滞剂+噻嗪类利尿剂。

Laragh建议将高血压患者分为“高肾素型”（R型，主要出现在年轻人中）和“低肾素型”（也称为高容量型或V型，主要出现在老年人中）,49先前，英国高血压学会提出了“AB/CD”规则，根据不同年龄段的高血压的病理生理学选择初始降压药。对于年龄在55岁以下和55岁以上的高血压患者，使用降压药的初始治疗应分别使用肾素抑制剂（ACEIs/ARB或β受体阻滞剂）或容量抑制剂（CCB或利尿剂）。在英国和其他国家/地区的后续准则更新中保留了该建议。

英国NICE和美国高血压指南从一线降压药物中去除了β-受体阻滞剂，而ASCOT是一种基于阿替洛尔的策略，单独或与噻嗪合用不如氯沙坦或氨氯地平。高血压左室肥厚或高风险患者的脑卒中治疗和CVD预防。β-受体阻滞剂是一类具有异质性的血压降低剂，不应将阿替洛尔的结果推测为其他非阿替洛尔β阻滞剂，特别是那些具有更高的β1选择性，血管舒张性或抗氧化特性的阻滞剂，例如比索洛尔，美托洛尔，卡维地洛或奈比洛尔。新发布的中国和欧洲高血压指南坚持推荐使用β-受体阻滞剂以及其他四类降压药作为初始选择，这对于年轻的高血压人群，特别是那些有明显交感神经激活的人群来说，至关重要，如临床显示的那样，伴随心率增加>80次/分钟。随着中国社会经济的转型，年轻人不得不比以前面临更大的压力，这不可避免地增加了SNS的活跃度，尤其是在年轻的高血压患者中。在一项包括11万多名中国高血压患者的大型调查中，无并发症的38.2％高血压患者的静息心率≥80次/分钟。通常，年轻受试者或初次使用β-受体阻滞剂的患者的心率更快。

由于糖尿病患者对糖或脂代谢的潜在影响，在与利尿剂合用时应谨慎使用β-受体阻滞剂。但是，β受体阻滞剂可用于年轻的高血压患者，尤其是那些具有明显SNS激活的患者（例如，静息心率>80次/分钟），或在特殊情况下，例如并发冠心病或慢性心力衰竭。

RAS抑制剂具有降低血压的作用和对靶器官的保护作用。一项对20个高血压临床试验的荟萃分析显示，与安慰剂或其他降压药相比，ACEI降低了全因死亡率。此外，另一项荟萃分析发现，在控制RAS抑制剂与其他降压药之间的血压差异时，主要CVD没有差异。

NICE高血压指南建议，对于55岁以下的高血压患者，药物治疗应从ACEI开始（如果不能耐受ACEI，则应采用ARB），而美国社区指南建议将ACEIs或ARB作为无并发症的1级高血压的一线治疗，但仅在年龄小于60岁的非黑人患者中。发现RAS激活在肥胖、血脂异常、吸烟或其他CVD危险因素患者中更为显着[61-63]，因此RAS抑制剂特别适合这些患者。

值得注意的是，RAS抑制剂（ACEI或ARB）具有致畸风险，计划怀孕或有生育潜力的青年女性应避免使用，此时可优选β受体阻滞剂，拉贝洛尔可作为首选。

在年轻和中年高血压患者中，血压控制并非最佳。在法国和中国的研究中，年龄小于59岁的患者中只有不到三分之一控制了血压，这为尽早开始合理的联合治疗提供了令人信服的论据，尤其是在血压控制不佳的高危患者中。药物组合应以RAS抑制剂或β受体阻滞剂为基础，并与二氢吡啶类CCB或噻嗪类/噻嗪类利尿剂联合使用（将利尿剂与β受体阻滞剂组合使用时可能引起代谢风险）。β-受体阻滞剂对交感神经系统的抑制作用与其他疗法在降低中青年高血压患者的血压和预防心血管疾病方面一样有效。β-受体阻滞剂最初被认为在预防中风方面不如CCB和ARB，但最近一项荟萃分析未在65岁以下的患者中得到证实。

对于DBP升高（包括IDH）和静息心率（>80次/分钟）的患者，应考虑使用RAS抑制剂和β受体阻滞剂。单一药物组合有助于提高治疗依从性，应优先考虑。不建议将ACEI与ARB结合使用。

此外，对于合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病或心衰的高血压患者，应根据相关指南选择适当的抗高血压药物。

八．随访和双向转诊

应对患者进行监测，并根据需要调整用药方案。随访间隔应基于患者的CVD风险和BP 水平。通常，应每1-3个月对1级高血压或低至中度CVD风险的患者进行随访，对2或3级高血压或高CVD风险的患者应每2-4周进行一次随访。在达到稳定的血压控制后，可以适当延长随访间隔。务必参考高血压指南评估随访期间其他CVD危险因素和HMOD的控制。

有了确定的高血压诊断、稳定的临床状况和血压控制，可以将患者转诊至初级保健或社区卫生服务机构以进行进一步随访。对于那些血压波动剧烈，对治疗有抵抗性，怀疑患有继发性高血压或临床状况恶化的患者，必须咨询高血压专科医生或转移到医疗中心。

随着智能血压测量设备的发展，可以同时记录和共享血压数据。与医生共享数据可有助于及时调整药物和改善血压。

九．心血管疾病相关危险因素的管理

对于中青年高血压患者，心血管疾病危险因素的综合评估和管理是一项重要的一级预防策略，其包括戒烟、控制体重、应用他汀类药物治疗高胆固醇血症（表1），以及糖尿病或代谢综合征控制。

小剂量阿司匹林在CVD的二级预防中的好处明显大于出血的风险，在这种情况下，一致推荐使用阿司匹林。然而，阿司匹林是否适用于心血管一级预防，以及适用于哪些患者尚存争议，直到最近有三项关于低剂量阿司匹林与安慰剂在风险增加但尚未明确CVD的人群中进行试验的报道。在针对低CVD风险人群的ARRIVE试验中，阿司匹林对主要心血管事件无影响，但增加了胃肠道出血。在对糖尿病且无血管疾病迹象患者的ASCEND试验中，阿司匹林对减少严重血管事件的益处完全被大出血风险的增加所抵消。由于阿司匹林对无残疾生存没有影响，但显着增加了大出血的风险，并出乎意料地增加了全因死亡率，因此，针对老年人的ASPREE试验被提前终止。根据最新证据，美国一级预防指南对阿司匹林用于一级预防提出了谨慎的建议。一般来说，阿司匹林（75-100mg/d）仅适用于有心血管疾病的高血压患者的二级预防，或40-70岁心血管疾病风险较高，但在一级预防中出血风险不增加的患者。

表1高血压患者的LDL-C水平和治疗目标

注：其他危险因素包括年龄（男性≥45岁，女性≥55岁），吸烟，高密度脂蛋白胆固醇低（HDL-C <1.0mmol/L）。

ASCVD：动脉硬化性心血管疾病；

LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇。

十．推荐要点汇总

对于青年和中年人群的高血压管理包括以下建议：

第一，鼓励应用家庭血压监测、动态血压监测等“诊室外”血压测量手段，用于高血压的诊断。

第二，应积极筛查心血管疾病危险因素，并进行心血管综合风险的评估和分层。

第三，如果可以，将所有患者的血压降至低于140/90mm Hg，对于大多数患者，将血压降至低于130/80mm Hg。对于有合并症如糖尿病或心力衰竭的患者，应遵循相关指南进行个体化血压管理。

第四，提倡积极的生活方式干预作为高血压管理的有效手段。

第五，对于没有并发症的患者，可以将五种降压药中的任何一种用作初始治疗选择。由于交感神经系统和肾素-血管紧张素系统（RAS）过度活跃在中青年高血压患者中更为常见，因此，β受体阻滞剂和RAS抑制剂（ACEI/ARB）应作为首选，可有效降低这些患者的血压（尤其是舒张压）。其中β受体阻滞剂更适用于伴随有心率增高、冠心病、心衰的

患者，而ACEI/ARB更适用合并代谢紊乱或慢性肾脏病的患者。此外，ACEI/ARB也推荐用于冠心病或心衰患者（与β受体阻滞剂的优先级相同）。

第六，对2级或3级高血压患者，以及合并多种心血管疾病危险因素的高危患者，或单药治疗无效的患者，可启动联合治疗。推荐联合使用ACEI/ARB与二氢吡啶CCB或噻嗪类利尿剂，也可以联合使用β受体阻滞剂与CCB或利尿剂;对于舒张压和心率均升高的患者，可以选择β受体阻滞剂与ACEI/ARB联用。不推荐ACEI与ARB的组合。

第七，对于有高血压和合并症危险因素的患者，应采取积极、综合的预防和治疗策略。