麻醉科术后镇痛随访单
麻醉科术后镇痛随访单
一般项目：
日期姓名性别年龄科室住院号手术名称麻醉方式麻醉医生
镇痛内容：
途径：硬膜外静脉其他
配方：
方法：负荷量：mL 持续量：mL
单次量：mL 锁定时间min
开始时间撤泵时间
效果评价：
V AS评分：第一日：分第二日：分
不良反应：
处理：
科室评价：
注: 镇静水平: 0分=清醒; 1分=呼之睁眼;2分=摇能睁眼; 3分=不能唤醒V AS法评为0-10分, 1-3为轻度; 4-6为中度; 7-10为重度
运动障碍评分:O=无,可抬腿; 1=可屈膝、轻度抬腿; 2=可弯脚趾
感觉障碍:0=感觉消失,1=感觉减退, 2=痛觉高敏,3=痛觉异常。
V AS评分表：
镇痛医师：
随访医师：
年月日
实用文库汇编之术后随访内容
*作者：座殿角* 作品编号48877446331144215458 创作日期：2020年12月20日 实用文库汇编之术后随访 一，随访的内容 二，标准化术后随访沟通用语 问候：您好，请问您是XXX吗？什么时候做的手术？现在感觉怎么样？ 自我介绍：我是麻醉科护士，我今天来看是需要对您麻醉术后的情况做些了解。（一定要自信） 沟通内容：术后您感觉有哪些不舒服吗？（注意采取发放性语言，不要采用闭合性语言，如：有恶心、呕吐、头晕、声音嘶哑吗？这样会诱导病人） 解释：您的这种情况和很多情况有关，例如 《蛛网膜下腔麻醉及硬膜外麻醉》 1.头痛：特点，抬头和起床时加重，平卧位后减轻，疼痛多为枕 部，顶部，偶有耳鸣、畏光。 指导方法： (1)告知患者卧床休息3天以上，一般4天左右症状消失。 (2)镇静，不要紧张。 (3)严重者遵医嘱处理。 2.尿潴留: 指导病人早期下床活动。膀胱区域热敷或按摩，必要时放置尿管。 3.脑神经受损：头痛、眩晕、视物模糊、继而出现斜视。
处理：报告医生对症处理或给予维生素B。 4.腰脊痛处理：局部物理治疗，休息。 5.※粘连性蛛网膜炎：最初表现为疼痛，感觉异常，继而丧失。 6.※马尾综合征：感觉或运动障碍，局限于会阴或下肢远端。 7.※脊髓炎：表现感觉丧失及松弛型麻痹。 8.※脊神经根或脊髓受损：病人在穿刺时有点击样异感，向单侧肢 体放射，术后出现神经根分布区疼痛，感觉异常。 9,.※胸神经根受损：呈“束带样痛”，四肢呈条分布。 10,※硬膜外血肿：表现术后腰背疼痛。 11,※硬膜外浓肿：症状疼痛、畏寒、白细胞增高 ※由麻醉医生处理 《全麻》 1.咽喉痛：分析疼痛性质是干痛还是撕裂痛：指导患者多饮水少说 话，勿焦躁。 2.恶心呕吐：分析外壳手术引起的低血压，底颅压，长期禁食水， 药物性过敏。对症给予处理。 3.头晕：是因为麻醉药引起，还是由于长期卧床，长期禁食，低血 压引起。 作者：座殿角 作品编号48877446331144215458 创作日期：2020年12月20日
医院麻醉术前术后访视记录单
遵义市中医院麻醉术前访视记录单姓名性别年龄 科室床位住院号 术前诊断 拟行手术 拟施行麻醉方式: 全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿 刺点）；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；辅助措施 有创监测 并存疾病：高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑 栓塞□ 脑出血□癫痫□ 药物过敏□药物成瘾□其他 既往麻醉史□既往手术史□ 特殊用药史□ 一般情况与体格检查 神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□困难气 道：有□/无□ 开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常 □ 心脏检查：正常□/异常□ 肺部检查：正常□/异常□ 脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有 □/无□ 双下肢运动/感觉：正常□/异常□ 其他 与麻醉相关的辅助检查结果 血常规：正常□/异常□尿常规：正常 □/异常□ 心脏：胸片：正常□/异常□ECG：正常□/异常□ 其他 肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/ 异常□ 血气分析: 正常□/异常□ 肝脏：肝功能：正常□/异常□ 肾脏：肾功能：正常□/异常□ 凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异 常□ 其他 麻醉风险评估结论 1．心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□级，ASA：Ⅰ?□/??Ⅱ□?/?Ⅲ□?/?Ⅳ□?/ Ⅴ□/ ?E□级 2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。 3．延期手术麻醉原因：
4．术前麻醉医嘱： 5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见： 麻醉医师签名 日期年月日 注：麻醉术前访视记录单在规定时间完成后存放于病历 遵义市中医院麻醉术后访视记录单姓名性别年龄 科室床位住院号 术后诊断 已施手术 麻醉方式 神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□； 特殊主诉： 心肺检查：正常□/异常□ 呼吸系统：声嘶/咽痛：有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；咳嗽排痰情况：有□/无□；低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□ 循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□； 心力衰竭：有□/无□ 神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□； 肢体感觉/活动：正常□/异常□肌力、肌张力：正常□/异常□ 脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□ 麻醉后头痛：有□/无□；腰背痛：有□/无□ 其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□； 病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见： 麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□ 2、医嘱/处理意见：有□/无□ 麻醉医师签名 日期年月日时 注：麻醉术后访视记录单在规定时间完成后存放于病历
麻醉科术前访视和术后随访记录单
患者性别年龄科别床号住院号 术前诊断：拟行手术： 拟行麻醉方式：手术日期：年月日简要病史： 与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊： 与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊： 麻醉前病情评估： 1.一般情况：□优□中□差□危急； 2.ASA分级：口I □ II □ III □ IV □ V □ E 3.药物过敏史：□无□有： 4.麻醉手术史：□无□有： 5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷； 6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难： 7.①张口度v 3cm ②Mallampati分级川以上；③寰枕关节伸展度川以上； 8.④颏甲间距v 6cm ⑤颈部后仰度v 80°;⑥喉结过高；⑦颈短粗等； 9?心功能评估：口1 □" □川□W 级； 10. 肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害； 术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6?8h；或：口急诊饱胃处理 ②术前用药：□苯巴比妥钠□阿托品□东莨菪碱□咪唑安定□无；
③其他：
麻醉术前访视记录单 XX 医院 麻醉术后随访记录单 1. 一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷 2. 麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复 3. □全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒 4. □全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否 5. 麻醉并发症：□无、□有： 其他: 麻 醉 术 后 访 视 记 录 术 后 镇 痛 随 访 □无术后镇痛 镇痛效果：□优 不良反应：□无 □有术后镇痛 □良 □中 □差 □恶心 □呕吐 □排尿困难 □镇静过度 □呼吸抑制 □皮肤瘙痒 □肢体乏力
麻醉医师签名______________________ ______________ 年_____ 月_____ 日
麻醉术前术后访视记录
麻醉术前访视记录 病人姓名______ 性别____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________临床诊断_________________ 拟施行手术_______________ 麻醉方式____________________ 个人情况： 病人体格情况：（ASA分级）：□I □II □III □IV □V □E 肥胖：（□是□否） 依赖性药物用药史：（□有□无） 体格检查： 身体有无畸形（□有□无）； 颈椎活动情况（□正常□异常）； 张口困难（□有□无）张口度（□1指；□2指；□3指）； 假牙（□有□无）呼吸困难（□有□无）； 气道情况： Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ) 病人重要器官功能、疾病情况： 心脏功能___级；高血压病（□无□有）；冠心病（□无□有） 肺功能（□正常□异常）；肺部疾患（□无□有） 肝功能（□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）； 神经系统疾病（□无□有） 其他辅助检查情况（异常如实填写）:________________________________ _________________________________________________________________ 术前麻醉医嘱:____________________________________________________ 麻醉适应证:______________________________________________________ 麻醉中需注意的问题:______________________________________________ 拟施麻醉方法及辅助措施: 椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉□骶管阻滞 （脊柱畸形：□有□无） 神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□腰丛阻滞□股神经阻滞 全身麻醉：气管内插管（□经口□经鼻□经气管切口□无） 麻醉辅助措施： □控制性低血压人□工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管 其它需要说明情况： 麻醉医师：________ 年月日
麻醉记录单填写标准
麻醉记录单填写标准 麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。 1、总的要求 (1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。 (2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和
过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。 (3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。 (4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格， （5）一致：正副页记录必须一致。 2、麻醉前访视 （1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。 ①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。 ②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾
史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 ③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。 ④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。 (2)全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。
术前访视及术后随访制度
术前访视及术后随访制度 麻醉前访视由被安排实施该手术麻醉的医师完成，如果该医师不在，则由值班医师代为完成。择期手术在术前一天进行，急症手术在麻醉前完成。 一、术前访视内容和要求 1.仔细全面阅读病历，包括心电图、CT、胸片及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。 2.拟实施的手术方案和对麻醉的特殊要求。 3.探视患者： （1）首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。 （2）全面询问病史：必须包括主诉、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前探视单。 （3）体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前访视单做记录。 （4）对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。（5）交待术前禁食、禁水，术前用药，更衣等术前准备事项。（6）与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术
后与麻醉相关的感觉和注意事项，特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。 （7）向患者解释麻醉科医师职责，鼓励患者提问并热情解答之。（8）向患者家属讲述真实的病情，治疗、麻醉方案及可能的麻醉并发症。 （9）术后镇痛的必要性、优缺点、价格和自费。 （10）完成麻醉前访视记录单，并签署麻醉知情同意书。 4.对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病史记录。 二、术后随访内容和要求 1.术后应在24小时内由实施麻醉的医师对患者进行随访，如果该医师不在，则由值班医师代为完成，并告知相关情况。 2.填写随访记录，内容见随访记录单。 3.如术中或术后发生任何与麻醉有关的问题，病情不稳定，或者其他特殊情况者，不限随访时间和次数，随时访视，并与手术者或床位医师保持联系，积极参与患者的术后治疗。
最新麻醉术前、术后访视记录单
精心整理 石城县人民医院 麻醉术前访视记录单 姓名性别年龄科别：病室：床号：病历号： 简要病史： 并存疾病：高血压：□无/□有，冠心病：□无/□有，瓣膜疾病：□无/□有，糖尿病：□无/□有，哮喘： □无/□有，慢性阻塞性肺病：□无/□有，脑栓塞：□无/□有，脑出血：□无/□有，癫痫：□无/□有，痴呆：□无/□有，听力障碍：□无/□有，出血性疾病：□无/□有，疾病名称，其他疾病：□无/□有，疾病名称。药物过敏：□无/□有；药物成瘾：□无/□有；吸烟史：□无/□有；饮酒史：□无/□有； 既往麻醉史：□无/□有；既往手术史：□无/□有 特殊用药史：□无/□有，药物名称：，最后使用时间：。 一般情况与体格检查 BPmmHg，P次/分，R 次/分，T℃；体重kg；身高cm； 肥胖：□是/□否；饱胃：□是/□否；神志：□清醒/□模糊/□昏迷；呼吸困难：□有/□无；紫绀：□有/□无；张口困难：□无/□有，张口度：□1指、□2指、□3指；牙齿松动：□有/□无；假牙：□有/□无；颈椎活动情况：□正常/□异常；甲颏间距：cm；马氏气道分级：□Ⅰ、 □Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ；困难气道：□有/□无；心脏检查：□正常/□异常；肺部检查：□正常/□异常；脊椎畸形：□有/□无；椎间隙：□清楚/□不清楚；穿刺点局部红、肿、压痛：□有/□无；双下肢运动/感觉：□正常/□异常；其他。 与麻醉相关的辅助检查结果 实验室检查：血常规：□正常/□异常RBC：109/L，Hb：g/L，WBC：109/L，PLT：109/L；尿常规：□正常/□异常，凝血机制：□正常/□异常PT：s，APTT：s；血糖：mmol/L；肾功能：□正常/□异常BUN：mmol/L，Cr：umol/L；电解质：□正常/□异常K：mmol/L，Na：mmol/L，Cl：mmol/L，血气分析：□正常/□异常；肝功能：□正常/□异常。胸部X线：心脏：胸片：□正常/□异常；肺脏：胸片：□正常/□异常；心电图（ECG）：□正常/□异常：ST-T改变：□有/□无，心律：□齐/□不齐，心率：□过速/□过缓，期前收缩：□频发/□偶发，□房早/□室早。超声心动图：□正常/□异常；肺功能检查：□正常/□异常；其他检查（异常如实填写）。 术前诊断： 拟行手术： 麻醉风险评估结论： 1.心功能分级（NewYork）：□I□II□III□IV，ASA分级：□I□II□III □IV□V□VI□E。2.手术麻醉风险类别：□一类：风险较小；□二类：有一定的风险；□三类： 风险较大；□四类：风险很大；□五类：病情危重、频临死亡、异常危险。3．麻醉适应证：□有/□无，可否按期进行手术麻醉：□按期/□延期。4.延期手术麻醉原因：。5．术前麻醉医嘱：。6．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：。 拟施行麻醉方式:□全身麻醉：气管插管：□否/□是（□经口、□经鼻、□经气管切口、□无）；□椎管内麻醉：□连续硬膜外/□腰麻/□腰硬联合麻醉/□骶管阻滞（穿刺点）；□神经阻滞：□颈丛神经阻滞/□臂丛神经阻滞/□股神经阻滞；监护麻醉□；□监护麻醉。 拟选用麻醉药：□丙泊酚；□依托咪酯；□咪达唑仑；□瑞/□舒芬太尼；□异氟烷；□七氟烷；□利多卡因；□罗哌卡因；□左旋布比卡因；□布比卡因，其他药物。 精心整理
术后随访内容
术后随访 一，随访的内容 二，标准化术后随访沟通用语 问候：您好，请问您是XXX吗什么时候做的手术现在感觉怎么样 自我介绍：我是麻醉科护士，我今天来看是需要对您麻醉术后的情况做些了解。（一定要自信） 沟通内容：术后您感觉有哪些不舒服吗（注意采取发放性语言，不要采用闭合性语言，如：有恶心、呕吐、头晕、声音嘶哑吗这样会诱导病人） 解释：您的这种情况和很多情况有关，例如 《蛛网膜下腔麻醉及硬膜外麻醉》 1.头痛：特点，抬头和起床时加重，平卧位后减轻，疼痛多为枕部，顶部，偶 有耳鸣、畏光。 指导方法： (1)告知患者卧床休息3天以上，一般4天左右症状消失。 (2)镇静，不要紧张。 (3)严重者遵医嘱处理。 2.尿潴留: 指导病人早期下床活动。膀胱区域热敷或按摩，必要时放置尿管。 3.脑神经受损：头痛、眩晕、视物模糊、继而出现斜视。 处理：报告医生对症处理或给予维生素B。 4.腰脊痛处理：局部物理治疗，休息。
5.※粘连性蛛网膜炎：最初表现为疼痛，感觉异常，继而丧失。 6.※马尾综合征：感觉或运动障碍，局限于会阴或下肢远端。 7.※脊髓炎：表现感觉丧失及松弛型麻痹。 8.※脊神经根或脊髓受损：病人在穿刺时有点击样异感，向单侧肢体放射，术 后出现神经根分布区疼痛，感觉异常。 9,. ※胸神经根受损：呈“束带样痛”，四肢呈条分布。 10, ※硬膜外血肿：表现术后腰背疼痛。 11, ※硬膜外浓肿：症状疼痛、畏寒、白细胞增高 ※由麻醉医生处理 《全麻》 1.咽喉痛：分析疼痛性质是干痛还是撕裂痛：指导患者多饮水少说话，勿焦躁。 2.恶心呕吐：分析外壳手术引起的低血压，底颅压，长期禁食水，药物性过敏。 对症给予处理。 3.头晕：是因为麻醉药引起，还是由于长期卧床，长期禁食，低血压引起。
医院麻醉术前术后访视记录单精选版
医院麻醉术前术后访视 记录单 Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】
遵义市中医院麻醉术前访视记录单 姓名性别年龄 科室床位住院号 术前诊断 拟行手术 拟施行麻醉方式: 全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；辅助措施有创监测 并存疾病：高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑栓塞□ 脑出血□癫痫□ 药物过敏□药物成瘾□其他 既往麻醉史□既往手术史□ 特殊用药史□ 一般情况与体格检查 神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□ 困难气道：有□/无□ 开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□ 心脏检查：正常□/异常□ 肺部检查：正常□/异常□ 脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□ 双下肢运动/感觉：正常□/异常□ 其他 与麻醉相关的辅助检查结果 血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□ 心脏：胸片：正常□/异常□ECG：正常□/异常□ 其他 肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□ 血气分析: 正常□/异常□ 肝脏：肝功能：正常□/异常□ 肾脏：肾功能：正常□/异常□ 凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□ 其他 麻醉风险评估结论
1．心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□级，ASA：Ⅰ□ /Ⅱ□/Ⅲ□/Ⅳ□/ Ⅴ□/ E□级 2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。 3．延期手术麻醉原因： 4．术前麻醉医嘱： 5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见： 麻醉医师签名 日期年月日 注：麻醉术前访视记录单在规定时间完成后存放于病历 遵义市中医院麻醉术后访视记录单 姓名性别年龄 科室床位住院号 术后诊断 已施手术 麻醉方式 神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□；特殊主诉： 心肺检查：正常□/异常□ 呼吸系统：声嘶/咽痛：有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；咳嗽排痰情况：有□/无□；低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□ 循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□； 心力衰竭：有□/无□ 神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□； 肢体感觉/活动：正常□/异常□肌力、肌张力：正常□/异常□ 脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□ 麻醉后头痛：有□/无□；腰背痛：有□/无□ 其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□； 病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见： 麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□ 2、医嘱/处理意见：有□/无□
麻醉术前访视及麻醉方法记录单
麻醉术前访视及麻醉方 法记录单 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
术前诊断： 拟行手术方式： % 一般情况：Bp/mmHgHR次/分RR次/分SPO 2 身高cm体重kg意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常 简要病史： 药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有 药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间 既往手术麻醉史□无□有 系统回顾□无特殊□有特殊 相关辅助检查（重要系统功能情况）： Hbg/L□未查血糖mmol/L□未查电解质□未查□正常□异常 凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常 胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写） 体检与麻醉评估： 肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指 脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有 心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常 神经□正常□异常精神□无□有 气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ
心脏功能分级（NewYork）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E 手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大 □四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险 术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术 麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备： 风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品 □特殊插管设备、材料□其他 麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他： 全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉 椎管内麻醉□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉 神经阻滞□臂丛神经阻滞□腰骶神经阻滞□其他 变更麻醉方法：□无□有（描述原因且按规范实施）： 其他：
麻醉科术前访视常规
?第三篇麻醉科术前访视常规 一、所有择期手术病人均应在术前一天访视，急诊病人亦尽可能在术前得到访视。如若负责麻醉医生因故不能访视病人，则应委托其他医生代为访视，同时做好病人病情的交流工作。 二、术前访视的目的是了解病情、优化治疗、安慰病人、与病人家属交流等。访视时应填妥各种必要的术前访视记录或( 和) 术前会诊记录。 三、下级医生访视病人后发现病人有潜在问题，应立即通知上级医生。如： 1．病人一般情况在ASA Ⅲ级以上 2．潜在气管插管困难的病人 3．重大手术 4．术前准备不够充分的病人 5．需要术后收住外科监护病房( SICU ) 的病人 6．病人伴有罕见内科疾病，如内分泌疾病、神经肌肉疾病等 7．本院医务工作者或其他医务工作者 8．高干、外宾或其他VIP人物 9．所有一切无法确定的情况 四、术前医嘱必须准确无误，书写整洁清楚。如： 1．儿童术前禁食时间 2．需要重复得术前检查 3．术前补液的种类、剂量、开始时间或注射速度
4．哮喘病人或COPD病人支气管扩张气雾剂的使用 5．需要带入手术室的药物等 五、不要任意延长术前禁食时间。一般病人术前禁食时间（见附录一）。 六、任何术前用药必须记录清楚，应包括 1．药物的名称和剂量 2．给药途径 3．给药时间 七、因病人病情需要更改手术时间，如提早或推迟手术，均应汇报主治医生以上级别的麻醉医生，同时需要和外科主刀医生商量。停手术一般需要汇报科主任或当天在班的年资最高的医生。 八、术前判断高危病人应有术前谈话记录，记录中应明确记载与别人家属交代的麻醉危险因素，征得病人家属的同意并签字。 九、凡因病人病情原因建议手术延期举行时，麻醉科医生应及时通知外科医生，同时在病史上记录延期的原因及对进一步治疗的建议。 术前访视内容 一、术前访视病人的目的 1．了解病人的外科情况和伴随的内科疾病； 2．建立麻醉医生和病人之间的相互信任关系，解除病人的紧张和焦虑； 3．完善术前准备。
麻醉术前访视及麻醉计划记录单 (2)
术前诊断：拟行手术方式： 一般情况：Bp / mmHg HR次/分RR次/分SPO2% 身高cm 体重kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常 简要病史： 药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有 药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间 既往手术麻醉史□无□有 系统回顾□无特殊□有特殊 相关辅助检查（重要系统功能情况）： Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写） 体检与麻醉评估： 肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有 心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常 神经□正常□异常精神□无□有 气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 心脏功能分级（New York）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E 手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险 术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备： 风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品 □特殊插管设备、材料□其他 麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他： 全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉 椎管内麻醉□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉 神经阻滞□臂丛神经阻滞□腰骶神经阻滞□其他 变更麻醉方法：□无□有（描述原因且按规范实施）： 其他：
麻醉术前术后访视记录
六安市裕安区独山镇中心卫生 病人姓名：麻醉 性别 术前 年龄岁， 访视 科室科 记录 床号 住院号 临床诊断 拟行手术方式： 拟行麻醉方式：椎管内 :腰硬联合、连硬外、腰麻、鞍麻、骶管，全麻： 静- 吸复合、全凭静脉神经阻滞：颈丛、臂丛，腰丛、股神经其他：局麻、 基础、强化般情况:BP / mmHg HR 次/分P 次/分R 次/ 分T C W Kg 病人体格情况：（ASA分级）：口I □ II □ III □ IV □ V □ E 肥胖：（□是□否）饱胃:□是□否手术麻醉史：（□有□无） 药物过敏史：用药史：（□有□无） 体格检查 脊柱有无畸形 （□有□ 无） ;穿刺点局部红，肿，压痛：□有/ □无 颈椎活动情况(□正常口异常); 张口困难（□有□无）张口度（口 1 指；口2 指；口3 指）；假牙（□有□无）呼吸困难（口有□无); 气道情况： Mallampat i 分级：（□ I □ n□皿□ IV )
病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能：口1 □ 2□ 3口4级；高血压病（□无□有）；冠心病（□无口有） 肺功能（□正常□异常）；肺部疾患（□无□有）肝功能（□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）；神经系统疾病（□无有口） HB_ g/L HCT_ % WBC X 10*9/L RBC_ _ X 10*12/L PLT_ X 10* 9/L 血糖_ _ mmol/L ECG: X 线 其他辅助检杳情况（异常如实填写）： 术前麻醉医嘱： 麻醉中需注意的问题： 拟施麻醉方法及辅助措施：椎管内麻醉：□连硬外□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉脊柱畸 形：（□有□无）神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞全身麻醉：□气管内插管（□无□有）□全凭静脉麻醉麻醉辅助措施：□控制性低血压□人工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管 其它需要说明情况： 术前访视时间：_______________________ 医师： 六安市裕安区独山镇中心卫生院 麻醉术后访视记录 病人姓名：_______________ 性别：，年龄岁，科室科床号 ____ 住院号___________________________________ 术后诊断手术名称
术后随访记录
麻醉小结 一：全身麻醉： 1. ASA 评级 2. 选择何种麻醉方式，诱导是否平稳，导管型号，深度，双肺呼吸音。 3. 麻醉效果如何，术中是否平稳。 4. 出室情况，特别注意事项。 二：椎管内麻醉： 1．ASA 评级 2．选择何种麻醉方式，穿刺点的选择，穿刺是否顺利，置管的深度和方向。3．麻醉平面及效果，术中是否平稳。 4．出室情况，特别注意事项。 三：神经阻滞麻醉： 1. ASA 评级 2．选择何种麻醉方式，选择入路，穿刺是否顺利，推药是否有异常。 3．麻醉效果如何，术中是否平稳。 4．出室情况，特别注意事项。 术后随访记录（第一天） 姓名性别年龄科别床号住院号 呼吸系统：呼吸次/min 咽喉疼痛无/有声音嘶哑无/有循环系统：血压KPa（mmHg）心率次/min 消化系统：恶心、呕吐无/有 神经系统：意识清醒/嗜睡/昏迷头痛无/有 四肢肌力及感觉 尿潴留：无/有 穿刺点：疼痛/不痛，红肿/不红肿 其他： 医师 注：阳性症状打（√）年月日 术后随访记录（第二天） 姓名性别年龄科别床号住院号 呼吸系统：呼吸次/min 咽喉疼痛无/有声音嘶哑无/有循环系统：血压KPa（mmHg）心率次/min 消化系统：恶心、呕吐无/有 神经系统：意识清醒/嗜睡/昏迷头痛无/有 四肢肌力及感觉 尿潴留：无/有
穿刺点：疼痛/不痛，红肿/不红肿 其他： 医师 注：阳性症状打（√）年月日 术后随访记录（第三天） 姓名性别年龄科别床号住院号 呼吸系统：呼吸次/min 咽喉疼痛无/有声音嘶哑无/有 循环系统：血压KPa（mmHg）心率次/min 消化系统：恶心、呕吐无/有 神经系统：意识清醒/嗜睡/昏迷头痛无/有 四肢肌力及感觉 尿潴留：无/有 穿刺点：疼痛/不痛，红肿/不红肿 其他： 医师 注：阳性症状打（√）年月日 术后镇痛记录（第一天） 姓名性别年龄科别床号住院号 1、镇痛方法：蛛网膜下腔、硬膜外、静脉、皮下、外周神经阻滞，其他 。 2、镇痛效果：无痛、轻痛、中度痛、剧痛。 3、并发症 ①呼吸困难无/有、频率次/min，SPO2%。 ②血压mmHg、心率次/min。 ③过渡嗜睡/过渡镇静无/有。 ④恶心、呕吐无/有。 ⑤瘙痒无/有。 ⑥尿潴留无/有。 ⑦下肢运动阻滞无/有。 ⑧下肢疼痛、麻木无/有。 医师 注：阳性症状打（√）年月日 术后镇痛记录（第二天） 姓名性别年龄科别床号住院号 4、镇痛方法：蛛网膜下腔、硬膜外、静脉、皮下、外周神经阻滞，其他
麻醉术前术后访视记录2
麻醉术前访视记录 病人姓名：_________性别：□男□女，年龄___ 岁，科室：_____ 床号：___ 住院号： 临床诊断： 拟行手术方式： 一般情况： 病人体格情况： ASA分级：□I □II □III □IV □V □VI □E 肥胖：（□是□否）饱胃：□是□否体重kg 依赖性药物用药史：（□有□无）体格检查： 身体有无畸形（□有□无）；颈椎活动情况（□正常□异常）； 张口困难（□有□无）张口度（□1指□2指□3指）； 牙齿情况（□正常□义齿□活动）呼吸困难（□有□无）； 气道情况：Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ) 病人重要器官功能、疾病情况： 心脏功能：□1 □2 □3 □4 级；心电图：（□正常□异常）高血压病：（□无□有）冠心病：（□无□有）肺部疾患：（□无□有）肺功能：（□正常□异常）肝功能：（□正常□异常）肾功能：（□正常□异常）神经系统疾病：（□无□有）） 其他辅助检查情况（异常如实填写）： 血常规：□正常□异常________凝血常规：□正常□异常_______ 尿常规：□正常□异常________ 术前麻醉医嘱： 拟施麻醉方法及辅助措施: 椎管内麻醉：□连硬□腰麻（脊柱畸形：□有□无） 神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞 全身麻醉：气管内插管或喉罩（□无□有） 拟监测项目：□NIBP □ECG □SPO2 □PetCO2 □尿量□血气分析□电解质□血糖 麻醉辅助措施：□控制性低血压□人工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管 麻醉中需注意的问题： 其它需要说明情况： 麻醉医师签名： 年月日
麻醉术后访视记录 病人姓名：_________ 性别：□男□女，年龄___岁，科室：___床号：____住院号：_________ 术后诊断： 手术名称： 麻醉方式：椎管内：□连硬外□腰麻□骶管全麻：□静-吸复合□全凭静脉神经阻滞：□颈丛□臂丛□股神经其他：□局麻□基础□强化 术后去向：（□病房□ICU） 麻醉恢复情况： 意识：（□清醒□麻醉未清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷）清醒时间：年月日时分呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）呼吸道：□通畅□否咳嗽反射：□有□无全麻患者：气管导管、喉罩（□拔除□保留）拔除时间：年月日时分 椎管内麻醉：（麻醉平面_________） 术后镇痛：□有□无；镇痛方案：□PCEA □PCIA □PCNA 有无即刻麻醉并发症：□无□有______________________________________________________ 其他特殊情况及处理：□无□有______________________________________________________ 术后麻醉医嘱： 麻醉医师签名： 日期：年月日时分 术后访视记录：（术后48小时之内） 患者生命体征：（□平稳□不平稳）意识：（□清醒□未清醒□嗜睡） 呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）咳嗽排痰情况：（□容易□费力□困难）肺部并发症：（□无□有）插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无□有）肌力、肌张力：（□正常□异常） 恶心呕吐：（□无□有）处理：________________________________________________ 椎管内麻醉后头痛：（□无□有）处理：_________________________________________ 麻醉作用：（□完全消退□未完全消退） 双下肢感觉、活动：（□自如□异常） 尿储留：（□无□有□导尿） 术后镇痛效果：□满意□不满意 术后镇痛并发症：□无□有（□嗜睡□恶心□呕吐□瘙痒□尿潴留） 其他特殊情况及处理：□无□有 继续随访：□是□否（以后的麻醉访视记录在病程记录上） 麻醉医师签名： 日期：年月日时分
术后随访内容
随访的内容 二，标准化术后随访沟通用语 问候：您好，请问您是XXX 吗什么时候做的手术现在感觉怎么样 自我介绍：我是麻醉科护士，我今天来看是需要对您麻醉术后的情况做些了解。 (一定要自信) 沟通内容：术后您感觉有哪些不舒服吗(注意采取发放性语言，不要采用闭合性 语言，如：有恶心、呕吐、头晕、声音嘶哑吗这样会诱导病人) 解释：您的这种情况和很多情况有关，例如 《蛛网膜下腔麻醉及硬膜外麻醉》 1. 头痛：特点，抬头和起床时加重，平卧位后减轻，疼痛多为枕部，顶部，偶 有 耳鸣、畏光。 指导方法： (1) 告知患者卧床休息3天以上，一般4天左右症状消失。 (2) 镇静，不要紧张。 (3) 严重者遵医嘱处理。 2. 尿潴留： 指导病人早期下床活动。膀胱区域热敷或按摩，必要时放置尿管。 3?脑神经受损：头痛、眩晕、视物模糊、继而出现斜视。 处理：报告医生对症处理或给予维生素 B 。 4?腰脊痛处理：局部物理治疗，休息。 5. ※粘连性蛛网膜炎：最初表现为疼痛，感觉异常，继而丧失。 术后随访 I 给予合理的解澤》诸 医轉经子处理 病人天不J 匿庁简间病犬対整个乐:眸 过堂厢满肓厲
6.※马尾综合征：感觉或运动障碍，局限于会阴或下肢远端。 7.※脊髓炎：表现感觉丧失及松弛型麻痹。 8.※脊神经根或脊髓受损：病人在穿刺时有点击样异感，向单侧肢体放射，术后 出现神经根分布区疼痛，感觉异常。 9,.※胸神经根受损：呈“束带样痛”，四肢呈条分布。 10,※硬膜外血肿：表现术后腰背疼痛。 11,※硬膜外浓肿：症状疼痛、畏寒、白细胞增高 ※由麻醉医生处理 《全麻》 1.咽喉痛：分析疼痛性质是干痛还是撕裂痛：指导患者多饮水少说话，勿焦躁。 2.恶心呕吐：分析外壳手术引起的低血压，底颅压，长期禁食水，药物性过敏。 对症给予处理。 3.头晕：是因为麻醉药引起，还是由于长期卧床，长期禁食，低血压引起。
术前访视及术后随访制度流程
术前访视及术后随访制 度流程 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
术前访视及术后随访制度?麻醉前访视由被安排实施该手术麻醉的医师完成，如果该医师不在，则由值班医师代为完成。择期手术在术前一天进行，急症手术在麻醉前完成。 一、术前访视内容和要求? 1.仔细全面阅读病历，包括心电图、CT、胸片及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。 2.拟实施的手术方案和对麻醉的特殊要求。 3.探视患者： （1）首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。 （2）全面询问病史：必须包括主诉、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前探视单。 （3）体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前访视单做记录。 （4）对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。（5）交待术前禁食、禁水，术前用药，更衣等术前准备事项。（6）与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项，特别要强调具体麻醉方法由麻醉
科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。 （7）向患者解释麻醉科医师职责，鼓励患者提问并热情解答之。（8）向患者家属讲述真实的病情，治疗、麻醉方案及可能的麻醉并发症。 （9）术后镇痛的必要性、优缺点、价格和自费。 （10）完成麻醉前访视记录单，并签署麻醉知情同意书。 4.对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病史记录。 二、术后随访内容和要求? 1.术后应在24小时内由实施麻醉的医师对患者进行随访，如果该医师不在，则由值班医师代为完成，并告知相关情况。 2.填写随访记录，内容见随访记录单。 3.如术中或术后发生任何与麻醉有关的问题，病情不稳定，或者其他特殊情况者，不限随访时间和次数，随时访视，并与手术者或床位医师保持联系，积极参与患者的术后治疗。
麻醉记录单书写常规
盐城新东仁医院 麻醉记录单书写规范 麻醉记录就是临床麻醉工作中一个不容忽视得环节,麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中得情况与变化、采取得处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切得记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训,提高麻醉技术水平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵得第一手材料;此外,还就是举足轻重得法律依据。因此,麻醉记录得优劣就是临床麻醉质量考评得重点之一。 1、总得要求 (1)及时:麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉中完成;麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成;麻醉后应随访72小时,每次随访须立即记录医学教育网收集整理。 (2)准确:按实查结果,准确无误,实事求就是记录原始数据与 过程,记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板,切勿自设“符号”。 (3)清晰;字体正楷,字迹清楚,字得大小不应超出格子。 (4)完整:每一项目必须有内容或“/、“未查”,不能有空格, (5)一致:正副页记录必须一致。 2、麻醉前访视 (1)病史复习:首先要详细复习全部住院病史记录,然后有目得地追询与麻醉有关得病史,着重了解。 ①主诉现病史:了解发病以来得症状,体征及演变过程,了解与麻醉用药有相互作用得一些治疗用药得时间、剂量。
②既往史及个人史:了解个人嗜好,有无吸服麻醉毒品成瘾史,有无长期使用安眠药史,有否怀孕等,特别注意与麻醉有关得疾病,同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 ③麻醉手术史:做过哪些手术,用过何种麻醉药与麻醉方法,麻醉中及麻醉后得情况,有无并发症或后遗症。 ④过敏史:有无药物(包括麻醉药)过敏史。 (2)全身情况:体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖,注意体温,测定血压、脉搏与呼吸、体重,身长、ASA评级,了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查得结果,针对与麻醉实施有密切关系得器官与部位进行重点复查,包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔与体表器官。对拟施复杂大手术得病人,或与常规检查有明显差异者,或合并有各种内科疾病时,尚需进一步作有关得实验室检查与特殊功能测定,必要时请有关专科医师会诊,商讨进一步得术前准备措施,按会诊要求作好记录。 (3)术前评价:根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测与实验室资料,全面了解手术病人得全身状态与某些特殊病症;明确全身状态与器官功能存在哪些不足,麻醉前尚需做哪些积极处理;明确器官疾病与特殊病情得危险所在,手术中可能出现得并发症及其防治措施;结合手术类别,对病人接受本次麻醉与手术得耐受力进行综合分析与评价,简明扼要地填写在病情估计栏内。 （4）麻醉前用药:麻醉前为减轻病人精神负担与完善麻醉效果,
术前访视及术后随访制度
术前访视及术后随访制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
术前访视及术后随访制度 麻醉前访视由被安排实施该手术麻醉的医师完成，如果该医师不在，则由值班医师代为完成。择期手术在术前一天进行，急症手术在麻醉前完成。 一、术前访视内容和要求 1.仔细全面阅读病历，包括心电图、CT、胸片及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。 2.拟实施的手术方案和对麻醉的特殊要求。 3.探视患者： （1）首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。 （2）全面询问病史：必须包括主诉、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前探视单。 （3）体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前访视单做记录。 （4）对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。（5）交待术前禁食、禁水，术前用药，更衣等术前准备事项。（6）与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项，特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。 （7）向患者解释麻醉科医师职责，鼓励患者提问并热情解答之。
（8）向患者家属讲述真实的病情，治疗、麻醉方案及可能的麻醉并发症。 （9）术后镇痛的必要性、优缺点、价格和自费。 （10）完成麻醉前访视记录单，并签署麻醉知情同意书。 4.对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病史记录。 二、术后随访内容和要求 1.术后应在24小时内由实施麻醉的医师对患者进行随访，如果该医师不在，则由值班医师代为完成，并告知相关情况。 2.填写随访记录，内容见随访记录单。 3.如术中或术后发生任何与麻醉有关的问题，病情不稳定，或者其他特殊情况者，不限随访时间和次数，随时访视，并与手术者或床位医师保持联系，积极参与患者的术后治疗。