保温钻心试验委托单
0218b
大连市建筑工程质量检测中心有限公司
外墙节能构造钻芯检验委托合同单
收样人：
外墙节能构造钻芯检验任务单
收样人：
地址：大连市沙河口区黄河路760号电话： 39797869（办公室）
混凝土试块试验委托书
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。” 6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。” 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。 9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。 混凝土（砂浆）试块试验委托书工程编号：工程名称农安县德龍家园2#、4#楼委托编号 委托单位农安县宏宇房地产开发经营有限公司委托日期 施工单位长春翔宇建筑工程有限责任公司 试验编号 检测项目抗压 试件尺寸mm 100*100*100 设计强度等级及 抗渗、抗冻等级 C25 养护条件标养 制作日期2012-4-12 坍落度（稠度）mm 100mm 代表数量m360m3 工程部位一层顶梁板梯 试样状态 材料名称及配合比（质量比） 水泥品种水泥 用量 ㎏／ m3 水泥砂 石外加剂掺合料水 粉煤灰 P.O42.5 290 290 749 1078 80 180 执行标准GB/T50081—2002 报告领取方式自取邮寄商定完成 时间 年月日 送样单位：（公章）长春翔宇建筑工程有限责任公司见证单位：（公章）见证人：检测单位： 电话：检测费：
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。” 6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。” 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。 9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。 农安县建设监理有限公司 取样人：电话： 接收人：接收日期： 注：委托编号、试验编号和试样状态由检测单位填写。 混凝土（砂浆）试块试验委托书工程编号：工程名称农安县德龍家园2#、4#楼委托编号 委托单位农安县宏宇房地产开发经营有限公司委托日期 施工单位长春翔宇建筑工程有限责任公司 试验编号 检测项目抗压 试件尺寸mm 100*100*100 设计强度等级及 抗渗、抗冻等级 C25 养护条件标养 制作日期2012-4-15 坍落度（稠度）mm 100mm 代表数量m312m3 工程部位二层框架柱 试样状态 材料名称及配合比（质量比） 水泥品种水泥 用量 ㎏／ m3 水泥砂 石外加剂掺合料水 粉煤灰 P.O42.5 290 290 749 1078 80 180 执行标准GB/T50081—2002
各种实验室委托单
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT001水泥物理力学性能检验委托单 委托日期：统一编号： 委托单位送样人 工程名称联系电话 见证单位见证人 施工单位使用部位 检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人： 检验项目□胶砂强度□凝结时间□安定性□细度□标准稠度用水量□其它： 检验依据口GB175-2007《通用硅酸盐水泥》口 水泥品种□矿渣硅酸盐水泥(□P.S.A □P.S.B ) □普通硅酸盐水泥(P.O) □其它： 生产厂家水泥牌号出厂编号强度等级代表批量送检数量 对样人样品状态 收样人收样日期年月日 备注 说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT002普通混凝土用砂、石检验委托单 委托日期：统一编号： 委托单位送样人 工程名称联系电话 见证单位见证人 施工单位使用部位 检测类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人： 检验项目口筛分析口含泥量口泥块含量口针、片状颗粒含量（石）口其它: 检验依据口JGJ52-2006《普通混凝土用砂、石质量检验方法标准》口 样品产地样品种类样品规格代表批量送检数量 对样人样品状态 收样人收样日期年月日 备注 说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3、本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告
委托单填写规范
施工质量验收技术资料 1. 单位（子单位）工程概况表（B1001） 2. 建设工程主要审批文件施工许可证、中标通知书等一览表（B1003） 3. 开工报告（B1004） 4. 建筑工程各责任主体单位及有关机构负责人情况表（B1006） 5. 工程项目施工企业主要管理人员名单（B1007） 6. 施工组织设计（施工方案）报批表（B1008） 7. 岩土工程勘察报告（B1009） 8. 见证取样送检见证人授权书（B1012） 9. 原材料、配件、设备试验委托单（B1013） 10. 合格证、出厂检试验报告出厂质量证明资料粘贴单（B1015） 11. 开工前施工图纸会审记录（B1016） 12. 施工期间设计交底记录（B1017） 13. 洽商记录（B1018） 14. 施工日志（B1020） 15. 新材料、新工艺、新技术、新设备应用申报审批表（B1021） 16. 新材料、新工艺、新技术、新设备施工记录（B1022） 17. 工序交接、中间交接、单位之间交接检查记录（B1024） 18. 施工现场质量管理检查记录（B1039） 分项工程检验批质量验收记录 1. 土方开挖工程检验批质量验收记录 2. 土方回填工程检验批质量验收记录
3. 灰土地基工程检验批质量验收记录 4. 四步灰土 工程质量控制资料表 1. 统一标准（GB50300-2001）强文检查记录（C1001） 2. 地基基础工程各规范强文检查记录（一）（C1002） 3. 地基基础工程各规范强文检查记录表（二）（C1002） 4. 混凝土结构工程规范强文检查记录表（C1003） 5. 湿陷性黄土地区建筑规范强文检查记录（C1016） 地基与基础 1. 土及灰土地基（垫层）回填现场试验记录 2. 分层回填现场抽样试验点位示意图 3. 地基验槽记录 4. 问题坑及局部软弱填土地基处理记录 测量、放线、施工试验 1. 规划部门的定位坐标，高程控制摘录（C1201） 2. 施工放线控制网记录（C1202） 3. 施工放线验收记录（C1203） 4. 混凝土浇筑申请表（C1210） 5. 混凝土配合比用水量调整及开盘鉴定记录（C1211） 6. 混凝土配合比及浇筑施工记录（C1212） 7. 现浇混凝土全过程施工记录（C1213） 8. 现浇混凝土模板安装、拆除施工记录（C1214）
建筑节能检验委托单
焦作市建设工程质量检测站 建筑节能检验委托单 样品来源□普通送检□复检□见证送样□现场检测□监督抽检抽样人： 委托单位（盖章）送样人联系电话：工程名称工程注册号见证人：证书编号：施工单位见证单位（盖章） 检验项目□常规检测□其它 检测依据□ JG 149-2003 膨胀聚苯板薄抹灰外墙外保温系统□ GB/T10801.2-2002 绝热用挤塑聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）□ JC/T547-2005 陶瓷墙地砖胶黏剂□ GB/T20473-2006 建筑保温砂浆 □ JGJ144-2004 外墙外保温工程技术规程□ JGJ110-2008 建筑工程饰面砖粘结强度检验标准 □ GB/T25975-2010 建筑外墙外保温用岩棉制品 工程部位检测项目生产厂家规格型号代表组数样品编号 样品处理意见□退样□不退样报告领取□取报告凭证□电话样品状态□正常□异常备注 收款人：收样人：收样日期：年月日 说明：1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告和退样。超过三个月未领取退样时放弃样品所有权。 2、见证人应对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责任。 3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。 4、检测单位保证检验的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
5、检测单位地址：焦作市丰收路中段518号电话：3385213 3385212(业务办) 邮政编码：454000 曾经，我们眼中有拥抱春天的狂欢，有舞台下观众热烈的掌声，有扩写着唯美浪漫的文字。 如今，半生已过，我们平凡的如同一杯开水，不再急着添加色料，不再忙着战胜别人，而是默默沉淀，如一波波暗流涌动的潮水，低调地奔腾着。
产品材料检测委托书范本
产品材料检测委托书范本篇一：产品（材料）送检委托书产品（材料）送检委托书 FCJC/ZB（A）-27D XX 年月日共页第页篇二：产品材料检测委托书产品（材料）检测委托书工程编号：共页第页 第一联：存根（白）第二联：交检测科室（黄）第三联：随样品（绿）第四联：交委托方（蓝）东平县建筑工程质量检测站 土工检测原始记录 批准：校核：主检：检测单位：（盖章）签发日期： 山东省建设工程质量监督总站监制篇三：原材料检测委托书 乌海市建设工程质量检测中心 装 订 线 原材料检测委托书说明：1、委托书一式两份，一份检测单位存档，一份委托方作为取报告凭证。2 、表格中见证人、收样人须现场签字。 篇四：产品（材料）检测委托书山东省建设工程质量监督总站监制山东省建设工程质量监督总站监制山东省建设工程质量监督总站监制山东省建设工程质量监督总站监制山东省建设工程质量监督总站监制篇五：材料委托书样本（混凝土抗渗试件）表格编号：QXJC— 5001—XX （普通混凝土用碎石） 表格编号：QXJC—5002—XX
（混凝土用热轧光圆钢筋）表格编号：QXJC—5003—XX 产品（材料）检测委托书（混凝土用热轧带肋钢筋）表格编号：QXJC—5004—XX 产品（材料）检测委托书（电渣压力 焊钢筋）表格编 号：QXJC—5005—XX 篇六：材料检测委托书填写注意事项及说明1 委托书填写注意事项及说明 1、质量监督站要求建筑材料检测必须见证取样，见证取样的材料要求施工方和见证方共同取样送到检测公司，见证方要在委托书签字确认。望严格按要求见证取样，以免工程验收时造成不便。不是见证取样的样品，填写 委托书时就 不需要填写见证单位和见证人 2、委托书应认真填写不允许修改，委托书表格上除委托编号、检测编号、收样人、登签人由检测公司经办人填写外，其余项目应详细填写（委托书打印一式二份）。要求所有检测材料的代表数量应按实际的进场数量填写，但不能超过最大的代表数量。 3、各种检测材料所使用委托书表格如下： （1）砂石、水泥、管材管件、电线、开关、插座、暖气片、砖、瓦、砌块、涂料、防水材料、瓷砖------------------------ 使用产 品材料检测委托书填写. （2）回填土使用回填土检测委托书填写.
材料检测委托书
材料检测委托书 篇一：工程材料检测委托书 账号：13-00委托编号：XX-00样品编号：wj13-00 篇二：材料检测委托书填写示例 材料检测委托书填写示例 篇三：材料检验委托书 奇台县建筑材料检测中心 材料检验委托书 试验编号： G工程代码: 地址：奇台县健康西路纸厂巷 篇四：建筑材料检测委托书 绵阳市建设工程质量检测中心 建筑材料检测委托单 篇五：原材料检测委托书 乌海市建设工程质量检测中心 装 订 线 原材料检测委托书说明：1、委托书一式两份，一份检测单位存档，一份委托方作为取报告凭证。 2、表格中见证人、收样人须现场签字。 篇六：产品材料检测委托书
产品(材料)检测委托书 工程编号：共页第页 第一联：存根（白）第二联：交检测科室（黄）第三联：随样品（绿）第四联：交委托方（蓝） 东平县建筑工程质量检测站 土工检测原始记录 批准：校核：主检：检测单位：(盖章) 签发日期： 山东省建设工程质量监督总站监制 篇七：检测委托书(全)871975539 材料试验（通用）检测委托书ZHXD/WT-03 砖（砌块）试验委托书 ZHXD/WT-04 集料试验委托书ZHXD/WT-05 篇八：产品(材料)检测委托书 山东省建设工程质量监督总站监制 山东省建设工程质量监督总站监制 山东省建设工程质量监督总站监制 山东省建设工程质量监督总站监制 山东省建设工程质量监督总站监制 篇九：材料委托书样本 （混凝土抗渗试件）表格编号：QXJC—5001—XX （普通混凝土用碎石）
表格编号：QXJC—5002—XX （混凝土用热轧光圆钢筋）表格编号：QXJC—5003—XX 产品（材料）检测委托书 （混凝土用热轧带肋钢筋）表格编号：QXJC—5004—XX 产品（材料）检测委托书 （电渣压力焊钢筋）表格编号：QXJC—5005—XX
材料检测委托书填写注意事项及说明1
委托书填写注意事项及说明 1、质量监督站要求建筑材料检测必须见证取样，见证取样的材料要求施工方和见证方共同取样送到检测公司，见证方要在委托书签字确认。望严格按要求见证取样，以免工程验收时造成不便。不是见证取样的样品，填写委托书时就不需要填写见证单位和见证人。 2、委托书应认真填写不允许修改，委托书表格上除委托编号、检测编号、收样人、登签人由检测公司经办人填写外，其余项目应详细填写（委托书打印一式二份）。要求所有检测材料的代表数量应按实际的进场数量填写，但不能超过最大的代表数量。 3、各种检测材料所使用委托书表格如下： （1）砂石、水泥、管材管件、电线、开关、插座、暖气片、砖、瓦、砌块、涂料、防水材料、瓷砖-----使用产品材料检测委托书填写. （2）回填土-----使用回填土检测委托书填写. （3）钢筋原材-----使用钢筋钢材机械性能检测委托书填写. （4）钢筋焊接、机械连接-----使用钢筋焊接检测委托书填写. （5）混凝土、砂浆抗压试块、混凝土抗渗试块---使用混凝土砂浆试件检测委托书填写. （6）窗检测-----使用铝合金（塑钢）门窗性能检测委托书填写. 4、各种检测材料的检测项目、依据标准、送样数量长度尺寸、代表数量等内容如下：
钢材 (自2011年9月1日开始监督站要求所有钢筋原材料送检必须检测重量偏差、对新建工程所使用的钢筋原材料还应符合抗震等级要求) （一）分类：热轧带肋钢筋、热轧光圆钢筋等 （二）检验项目：热轧光圆钢筋-----屈服强度、抗拉强度、断后伸长率、冷弯试验、重量偏差 热轧带肋钢筋:----- 屈服强度、抗拉强度、最大力下总伸长率、冷弯试验、重量偏差 热轧带肋钢筋还需要在委托书备注中注明抗震等级 （三）依据标准：热轧带肋钢筋 GB1499.2-2007 热轧光圆钢筋 GB1499.1-2008 （四）、送样试件数量长度及代表数量： 1、热轧带肋钢筋和热轧光圆钢筋：代表数量≤60T 2、送样长度：拉伸和重量偏差55公分 5根（钢筋截取面应平整，以免影响重量偏差的测 量）弯曲30公分2根共计样品数量7根 钢筋焊接 钢筋焊接接头检测时应先进行试焊，试焊合格后方可进行成品焊，试焊填写委托书时没有接头数量，成品焊填写委托书时必须填写接头数量. （一）分类：电渣压力焊、电弧焊、闪光对焊、 （二）检验项目： 1、电渣压力焊、电弧焊只检测抗拉强度 2、闪光对焊检测抗拉强度和弯曲试验 （三）依据标准：JGJ18-2003 （四）送样数量： 1、电渣压力焊、电弧焊：拉伸3个 2、闪光对焊：拉伸、弯曲各3个 3、试件长度：拉40—50公分，弯30公分 4、单面和双面搭接焊试件长度，除焊接部分，试件两端各留15公分左右 机械连接 机械连接接头检测时应先进行工艺检验，工艺检验合格后方可进行现场检验，工艺检验填写委托书时没有接头数量，现场检验填写委托书时必须填写接头数量. 1、依据标准：JGJ107-2010 2、送样数量：连接件拉伸3个 3、试件长度：40—50公分 砂子 （一）分类：粗砂、中砂、细砂、特细砂 （二）检验项目：颗粒级配、堆积密度、含泥量、泥块含量、含水率 （三）依据标准：JGJ52-2006 《普通混凝土用砂质量标准及检验方法》 （四）送样数量及代表数量：最少数量为；35kg （五）代表数量：≤400m3或600T 石子
植筋拉拔检测委托单
建 筑 植 筋 抗 拉 拔 性 能 试 验 委 托 单 委托单位 浙江诸安建设集团有限公司 工程名称 益阳君临上海湾4号楼 监理单位 湖南华顺项目管理咨询 有限公司 植筋类型 化学植筋 锚栓（钢筋）规 格 Ф6（HPB300） 试验数量 一组（3根） 抗拉强度设计值?yk 270N /mm 2 钢筋的锚固深度 15d 砼设计强度等 级 C35 试验加荷方法 轴向加载 检验规范 JGJ 145-2004 GB 50203-2011 检测日期 检测地点 施工现场 钢筋编号 钢筋位置 1 一层○ 28轴交L 轴剪力墙 2 二层○ 3轴交N 轴剪力墙 3 三层○ 16交E 轴剪力墙 备注：抗拔承载力合格标准按yk s f A 9.0计算所得。
备注：抗拔承载力合格标准按yk s f A 9.0计算所得。
备注：抗拔承载力合格标准按yk s f A 9.0计算所得。
备注：抗拔承载力合格标准按yk s f A 9.0计算所得。
委托单位 浙江诸安建设集团有限公司（建设单位：湖南宏方文化创意有限公司） 工程名称 湖南（益阳）工艺美术创意设计园创意商业街B 区B6栋 监理单位 湖南华顺项目管理咨询 有限公司 植筋类型 化学植筋 锚栓（钢筋）规 格 Ф6（HPB300） 试验数量 一组（3根） 抗拉强度设计值?yk 270N /mm 2 钢筋的锚固深度 15d 砼设计强度等 级 C30 试验加荷方法 轴向加载 检验规范 JGJ 145-2004 GB 50203-2011 检测日期 检测地点 施工现场 钢筋编号 钢筋位置 1 一层○ 7轴交C 轴转角柱 2 二层○ 3轴交E 轴转角柱 3 三层○ 1交E 轴转角柱 备注：抗拔承载力合格标准按yk s f A 9.0计算所得。
原材料检测委托单
原材料检测委托单
水泥 检 测 委 托 单 托编号： 委 托 单 位 填 写 见 证 单 位 填 写 委托单位 重庆洋世达房地产开发有限公司 见证人 证书编号 联系电话 工程名称 洋世达·阳光华庭五期（1区） 20130061 送样人 联系电话 检测单位填写 样品名称 复合硅酸盐 水泥 样品规格 P.C32.5R 收样人 收样日期 见证确认 样品等级 合格 生产日期 2016年10月 21日 年 月 日 样品数量 代表数量 200T 样品状态: □来样符合检测要求。 □来样不符合检测要求 使用部位 3#楼~7#楼外墙抹灰 生产单位 重庆小南海水泥厂 执行标准
备注： 委托检测参数标准稠度用水量、细度、凝结时间、安定性强度等 河砂检测委托单 托编号： 委托单位填写见证单位填写委托单位重庆洋世达房地产开发有限公司见证人证书编号联系电话工程名称洋世达·阳光华庭五期（1区）20130061 送样人联系电话检测单位填写 样品名称河砂样品规格细砂收样人收样日期见证确认样品等级合格生产日期年月日年月日 样品数量代表数量600T 样品状态:
使用部位3#楼~7#楼外墙抹灰□来样符合检测要求。 □来样不符合检测要求生产单位湖北 执行标准 委托检测参数 颗粒级配、表观密度、堆积密度、 空隙率、含泥量、泥块含量 备注： EPS难燃型膨胀聚苯板检测委托单 托编号： 委托单位填写见证单位填写委托单位重庆洋世达房地产开发有限公司见证人证书编号联系电话工程名称洋世达·阳光华庭五期（1区）20130061 送样人联系电话检测单位填写 样品名称EPS难燃型 膨胀聚苯板样品规格 1200×600× 20mm 收样人收样日期见证确认
外墙保温见证送检委托单
见证送检委托单 （聚氨酯保温板） 委托编号检测编号 委托单位哈尔滨滨江房地产开发有限责任公司委托日期年月日 工程名称道外区团结镇国家级小城镇试点老镇区农 民安置区A区项目 #楼 检测日期 使用部位外墙保温品种规格1200X600X40 生产厂家万华节能建材（松原）有限公司出厂日期年月日 代表批量5000㎡ 备注： 见证员（签字盖章）： 联系电话： 日期：取样员（签字盖章）： 联系电话： 日期： 委托检测单位（公章）： 日期： 接样员（签字）： 联系电话： 日期： 注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单 （保温板胶粘剂） 委托编号检测编号 委托单位哈尔滨滨江房地产开发有限责任公司委托日期年月日 工程名称道外区团结镇国家级小城镇试点老镇区农 民安置区A区项目 #楼 检测日期 使用部位外墙保温出厂日期年月日 生产厂家哈尔滨鑫源泰新型建材有限 公司 胶粘剂 品种 均匀粉状 胶浆材料 及配比 胶粘剂：水=1：0.18 代表批量5000㎡备注： 见证员（签字盖章）： 联系电话： 日期：取样员（签字盖章）： 联系电话： 日期： 委托检测单位（公章）： 日期： 接样员（签字）： 联系电话： 日期： 注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单 （玻璃纤维耐碱网格布） 委托编号检测编号 委托单位哈尔滨滨江房地产开发有限责任公司委托日期年月日 工程名称道外区团结镇国家级小城镇试点老镇 区农民安置区A区项目 #楼 检测日期年月日 使用部位外墙保温品种规格5*5 生产厂家任丘市鑫联玻纤制品厂代表批量5000㎡ 备注： 见证员（签字盖章）： 联系电话： 日期：取样员（签字盖章）： 联系电话： 日期： 委托检测单位（公章）： 日期： 接样员（签字）： 联系电话： 日期： 注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
拉拔实验委托单
徐州市铜山区建设工程检测中心TCQM/D1-19-01 建设工程质量检测委托书 后置锚固件NO： 1522 工程名称大丰·壹方城外墙保温工程监督注册号 建设单位徐州大丰置业有限公司施工单位江苏建设控股集团有限公司 监理单位徐州市宏大建设监理有限公司工程地址铜山区大学路西侧黄河路东侧 来样方式□客户自行送样□委托现场检测□委托抽样检测 报告交付方式及要求方式：□自取□邮寄□快递□传真要求：□报告需增印份□其它要求： 报告形式：□仅需要最终检测报告□需要阶段报告 检测项目基本信息设计单位：江苏华晟建筑设计有限公司 检测原因：幕墙化学锚栓拉拔实验 材料规格：M12*160 设计值：9kN 检测数量：3组 代表数量: 3000支 施工日期： 2016. 胶粘剂名称/厂家：上海辉鱼五金制品有限公司 取样方法：根据委托方检测方案 检测部位： 检测参数□锚固承载力（非破坏） 检测依据□JGJ145-2013《混凝土结构后锚固技术规程》；GB50203-2011《砌体工程施工验收规范》 委托方提供资料名称保密要求□要求保密□不要求保密送样见证人签字见证号联系电话 检测费用预付款支付方式□现金□支票□记帐 报告交付时间 (双方协商填写) 年月日备注 验样情况□样品符合检测要求□需要说明： 说明一请委托方详细、工整地填写清楚本委托书及附表的各项内容，并对其真实性、代表性负责。二在□中的“√”，表示选择该□后的内容。 三委托方要求自行取回的样品，请于取报告后七日内取回。否则检测单位将自行处理。 四请委托方妥善保存委托书，并凭此索取报告，如有遗失，须持发票或发票复印件索取报告。五由检测单位代办邮寄、托运的样品或报告，其费用由委托方承担。
混凝土砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求 锡质监字〔2006〕07号 各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构： 建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求： 1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。 2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。 3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。 4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。（见附件表二） 5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。见证记录应归入施工技术档案。（见附件表三、表四） 6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。 7．检测单位应检查见证取样送检委托单及试样上的标识和封志，确认无误后方可接受委托，签收材料见证取样送检委托单，并在委托单上填写计算机检测管理信息系统生成的委托单编号。 8．检测单位应严格按照国家和地方的有关管理规定和技术标准进行检测，出具公正、真实、准确的检测报告。见证取样和送检的检测报告应注明材料见证取样送检委托单编号、见证人员姓名和证号，并加盖见证取样检测专用章，作为工程施工质量验收依据。 9．见证取样送检的检测结果达不到规定标准，检测机构必须在24小时内向承监工程的质量监督部门报告，“混凝土（砂浆）强度检测结果无效”或“允许双倍复试材料初检不合格”等材料检测结果也应报告，不合格上报表中应注明材料见证取样送检委托单编号。（附件表五）
试验委托单
原材料试验委托单CX13-07-01 委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日 收样人登记人 防水卷材试验委托单CX13-07-02 委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日 收样人：登记人：
防水涂料试验委托单CX13-07-03委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日 收样人：登记人： 钢筋（材）焊接试验委托单CX13-07-04委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日 收样人：登记人：
混凝土配合比申请单CX13-07-05 委托编号：工程编号：试验委托人委托日期：年月日 委托单位：联系电话： 工程名称及部位（构件名称及生产线）： 设计强度等级：要求塌落度及工作度： 其他技术要求： 搅拌方法：浇捣方法：养护方法： 水泥品种及标号：厂别牌号：实际强度：进场日期：试验编号 砂产地及品种：细度模数：含泥量：% 泥块含量：%试验编号： 石产地及种类：最大粒径：（mm）试验编号： 石含泥量：% 泥块含量：% 针片状含量：%压碎指标值% 其它材料： 掺合料名称：生产厂家推荐掺量 % 试验编号 外加剂名称：生产厂家推荐掺量 % 试验编号 外加剂名称：生产厂家推荐掺量 % 试验编号 送样人：登记人： 砂浆配合比申请单CX13-07-06委托编号工程编号试验委托人委托日期年月日委托单位:联系电话: 工程名称及部位： 砂浆种类强度等级 水泥品种号实际强度厂别 水泥进场时间水泥试验编号 砂产地种类细度模数含泥量 %泥块含量 掺合料种类外加剂种类 申请日期要求使用日期 收样人：登记人：
混凝土试块委托单CX13-07-07 委托编号工程编号试验委托人委托日期年月日委托单位及工程名称施工部位 试件编号成型日期养护条件强度等级试块尺寸 抗渗等级塌落度要求龄期要求试验日期试块制作人 水泥品种及标号厂别进场日期试验编号 砂种类产地试验编号 石种类产地试验编号 外加剂种类及名称厂别占水泥用量% 掺合料种类及名称厂别占水泥用量% 施工配合比水灰比砂率% 收样人登记人 凝土抗渗试块委托单 CX13-07-08 委托编号工程编号试验委托人委托日期年月日 委托单位联系电话 工程名称及部位 要求抗渗标号混凝土强度等级f cu,28标养强度 水泥品种及标号单方用量(kg/m3) 外加剂品种及掺量 % 试件编号成型日期龄期(d)试验日期 石种类产地试验编号 收样人登记人