第八章 损伤病人的护理

第八章损伤病人的护理

病因分类

1.机械性损伤：

又称创伤，为损伤最常见的原因。

2.物理性损伤

3.化学性损伤

4.生物性损伤：

除可引起局部机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。

伤口修复过程

①炎症反应约3～5日

②组织增生和肉芽形成1～2周

③组织塑形约需1年

影响伤口愈合的因素

①年龄②营养状况③慢性疾病④药物⑤伤口因素

伤口愈合的类型

①一期愈合

②二期愈合

治疗和护理创伤，应采取恰当措施，创造条件，争取达到一期愈合。第一节创伤病人的护理

分类

1．闭合性创伤：

损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好，无开放性伤口。常伴有深部器官损伤。

（1）挫伤

（2）扭伤

（3）挤压伤：

挤压综合征

（4）爆震伤(冲击伤)

2.开放性创伤：

受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织经伤口与外界相通。

（1）擦伤

（2）刺伤

（3）切割伤

（4）裂伤

（5）撕脱伤

（6）火器伤

护理评估：

健康史

应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体

了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过

身体状况

1．局部表现

一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍

严重创伤并发休克时病人常不诉疼痛；内脏损伤所致的疼痛常定位不确切。为避免漏诊或误诊，创伤引发的体腔内疼痛，在确诊前慎用麻醉止痛剂。

严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍，出现远端肢体苍白、皮温降低。此时必须及时切开减压。

神经或运动系统创伤所致的功能障碍，对诊断有定位价值。

开放性创伤者还可见到伤口和出血

合并重要的神经、血管及内脏损伤表现

2．全身反应

轻者无明显全身表现

重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现

全身炎症反应综合征

SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征：

①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞数＞

12."0×109／L或＜

4."0×109/L或幼稚细胞＞10%。

SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发。

SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS）。

辅助检查

1．实验室检查

血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况

尿常规可提示泌尿系统有无损伤

血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况

2．穿刺及导尿检查

胸腹腔穿刺检查可用以判断内脏受损破裂情况

导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤

3．影像学检查

X线检查可证实骨折、气胸、气腹等

超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况

CT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤MRI有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤

护理措施：

（一）急救护理

原则：

保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性

第三。"

1．迅速抢救生命

2．维持呼吸道通畅

3．包扎伤口及止血

4．妥善固定骨折

5．稳妥转运病人

（二）软组织闭合性损伤的护理

1．一般护理

抬高患肢15°～30°、包扎固定、局部制动

高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食

必要时遵医嘱静脉营养及补液

2．病情观察

注意局部症状、体征的演变

密切观察生命体征的变化

了解深部组织器官损伤情况

3．治疗配合

①小范围软组织创伤24小时内给予局部冷敷、24小时后热敷和理疗

②对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎

③必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛

④病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复

（三）软组织开放性损伤的护理

1．术前准备按手术要求做好必要的术前准备工作

2．术后病情观察注意观察生命体征的变化，警惕活动性出血等情况的发生；观察伤口情况；注意伤肢末梢循环情况。

3．治疗配合

①防治感染：

注射破伤风抗毒血清

②防治休克：

按医嘱给予输液、输血

③伤口护理：

保持敷料干燥，及时换药、抬高患肢、适当制动

④功能锻炼：

促进功能恢复和预防并发症

第二节烧伤病人的护理

烧伤的主要致死原因有窒息、烧伤后全身感染和多系统器官功能衰竭。

本节主要讨论热力烧伤。

热力烧伤的病理变化，取决于温度和作用时间，同时烧伤的发生、发展与个体条件有关。

护理评估：

（一）健康史

受伤史：

区分是何种原因导致烧伤。了解热原种类、温度、受热时间；了解是否合并骨折、软组织损伤、器官损伤；了解烧伤现场情况和伤后急救措施；了解既往病史和近期健康状况。

影响伤情的因素：

小儿、老年人、孕妇及活动不方便者是发生烧伤的高危人群；某些消防设施和意识薄弱的地方，也是引起烧伤的常见社会因素。

（二）身体状况

通过对烧伤程度、烧伤病程的估计，全面了解病人的身体状况、并发症发生的可能性和危险性、病情的严重性和预后。

新九分法适用于较大面积烧伤的评估；手掌法适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。

Ⅲ度烧伤因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生来源，必须靠植皮而愈合。

小儿烧伤程度判断

小儿由于生理上的特点，休克、全身性感染的发生率和病死率均明显高于成人：

轻度烧伤：

总烧伤面积＜10％，无Ⅲ度烧伤；

中度烧伤：

总烧伤面积10％～29％，Ⅲ度烧伤＜5％；

重度烧伤：

总烧伤面积30％～49％，Ⅲ度烧伤5％～14％；

特重烧伤：

总烧伤面积＞50％，Ⅲ度烧伤＞15％。

现场急救护理

现场救护原则在于使病人尽快消除致伤原因，脱离现场和进行必要的急救。

对于轻症进行妥善的创面处理，对于重症做好转运前的准备并及时转运。

抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。

迅速消除致伤因素

火焰烧伤：

尽快灭火，脱去燃烧衣物、就地翻滚或跳入水池，熄灭火焰，以阻止高温继续向深部组织渗透，并减轻创面疼痛；互救者可就近用棉被或毛毯覆盖，隔绝灭火；切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤机会。

热液烫伤：

热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下，以免强力剥脱而撕脱水疱皮。

小面积烧伤：

立即用清水连续冲洗或浸泡，既可减轻疼痛，又可带走余热，防止继续损害。

酸碱烧伤：

即刻脱去或剪开沾有酸碱的衣服，以大量清水冲洗为首选，且冲洗时间宜适当延长。

生石灰烧伤：

先去除石灰粉粒，再用清水长时间冲洗，以免生石灰遇水产热加重损伤。

电击伤：

迅速使病人脱离电源；呼吸心跳停止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。

磷烧伤：

立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒；不可将创面暴露在空气中，以免剩余磷继续燃烧；创面注意忌用油质敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。

创面的早期护理

病人休克基本控制后，在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单清创。

清创顺序一般自头部、四肢、胸腹部、背部、会阴部进行。

浅Ⅱ度创面的完整水疱予以保留，已破损、撕脱及深度创面上的水疱予以去除。

包扎疗法

适用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度烧伤。

目的：

减轻创面疼痛，防止创面加深，预防创面感染，同时一定的压力可部分减少创面的渗出、减轻创面水肿。

方法：

采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法；每日检查有无松脱、臭味或疼痛；注意肢端末梢循环情况；敷料浸湿后及时更换；注意抬高患肢，保持关节各部位尤其手部的功能位和髋关节外展位。

暴露疗法

适用于Ⅲ度烧伤、特殊部位（头面部、颈部、会阴部）及特殊感染（绿脓杆菌、真菌）的创面、大面积创面。

病房应具备以下条件：

室内清洁，有必要的消毒和隔离条件；室温28～32℃，湿度60～70％；便于抢救治疗。

烧伤体位的护理

纠正不良的舒适体位（如握拳位），维持并固定肢体于功能位。如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。

特殊部位烧伤的护理

呼吸道烧伤：

头面颈部烧伤：

会阴部烧伤：

保持局部干燥，将大腿外展，使创面暴露；避免大小便污染，便后使用生理盐水清洗肛门、会阴部；注意保持创面周围的清洁。实践：

烧伤病例分析

（一）

某成人头面部及右上肢烧伤，估计烧伤面积为

某病人被开水烫伤手背部，局部大水疱，泡壁薄，剧痛，烧伤深度为

病人体重60kg，烧伤面积50%，其第一个24小时补液总量为

第二个24小时补液总量为

3岁男孩，头面颈部烧伤，估计烧伤面积为

6岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢被烧伤，烧伤面积是实践：

烧伤病例分析

（二）

男性，28岁，体重60kg，火焰烧伤3h急诊入院，体检：

脉搏90次／分，血压12／8KPa，神清烦躁，表情痛苦，面部、双臂、双大腿烧伤，腹部有大概三个手掌面积的创面，烧伤创面痛觉迟钝，有散在水泡，水泡破损处基底苍白潮湿，有散在小出血点，水肿明显，问：

①烧伤总面积是多少？属于几度烧伤？

面部＋双臂＋双大腿＋腹部散在

烧伤程度如何？

②伤后第一个24小时补液总量为多少？

40×60×

1."5＋2000＝5600（ml）

含钠晶体液和胶体液各占多少？

重度烧伤，晶：

胶＝2：1

即晶体液2400ml，胶体液1200ml

水分占多少？

5％GS 2000ml

作业：

烧伤病例分析

某成年男性，体重60kg，当日上午8时不慎被沸水烫伤，一小时后被送往医院。

检查见：

神清，脉搏96次/分，血压

13."3/

9."3kPa。颜面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足部，背部有散在约三个手掌面积Ⅱ度、Ⅲ度烧伤。10时开始静脉输液，11时入手术室清创，13时返回病房。问：

（1）烧伤总面积多少？其主要护理诊断是什么？

（2）伤后第一个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？

（3）输液计划起算时间应如何掌握？应怎样补液？

第三节伤口护理

伤口护理的主要内容是清创和换药。

清创是处理开放性损伤最重要、最基本、最有效的手段。

换药是外科的一项基本技术操作，是提高外科治疗效果的关键措施之

一。"

合理的换药方法、伤口的用药、引流物的放置、科学的敷料更换间隔时间，是保证伤口愈合的重要条件。

清创术

清创时机的选择：

时间并非绝对指标，还需考虑其它影响感染形成的因素。

若伤口污染极其严重，4～6小时即可转化为感染伤口，清创有可能促进炎症扩散。

清创步骤（补充）：

清创后的伤口内还应酌情放置各种引流物，以促使分泌物排出、减少毒素吸收、控制感染、促进肉芽生长。

包扎：

保护伤口、减少污染、固定敷料、有助止血。包扎后酌情使用外固定。

换药术

一般下列情况不安排换药：

①晨间护理时②病人进餐时③病人睡眠时④家属探视时⑤手术人员上手术台前。

棉球有75％乙醇棉球（消毒）和生理盐水棉球（清洗），应分置于换药碗两侧，勿混在一起。

无菌镊2把，1把用于传递无菌物品，1把用于操作、接触伤口。

换药碗2个，其中1个用于放置无菌物品，1个覆盖在盛有无菌物品的治疗碗上。

【补充】咬伤病人的护理

引起咬伤的因素很多，最常见的是猫狗咬伤、毒蛇咬伤和毒虫螫伤。

猫狗咬伤

有伤口或伤痕，并带有致病微生物（细菌和病毒）的沾染，可能继发感染。

咬伤后立即处理伤口。用双氧水和无菌生理盐水反复冲洗伤口，必要时扩大伤口，不予缝合，以利引流。

必须密切观察伤人的猫狗，应及时隔离（暂不处死），判别是否患有狂犬病。若动物存活2周以上，可排除狂犬病。

毒蛇咬伤

在伤处可留一对较深的齿痕，蛇毒进入组织后再进入淋巴和血流，可引起严重的中毒，必须急救治疗。

神经毒：

先使伤口发麻，并向近心侧蔓延，最后导致呼吸麻痹和肌瘫痪，如金环蛇和银环蛇；

血循毒：

可使伤处肿痛，并向近心侧蔓延，最后导致机体广泛出血和溶血，如竹叶青和五步蛇；

混合毒：

兼有神经毒和血循毒的作用，如眼镜蛇和蝮蛇。

毒蛇咬伤的现场急救

严禁快步走路或跑步，以免加速毒液扩散，诱发全身中毒。

现场立即用条带绑紧咬伤处近侧肢体，松紧以阻止静脉血和淋巴回流为度。

将伤处浸入凉水中，逆行推挤使部分毒液排出；也可吸吮伤口（完整的口腔粘膜不会吸收毒素，稍有咽下也会被消化液破坏），随吸随漱口。

在运送途中，仍用清水湿敷伤口，绑扎应每20分钟松开2～3分钟，以免肢端瘀血时间过长。

毒虫蜇伤－蜜蜂和黄蜂

少数蜜蜂蜇人后仅引起伤处的红肿疼痛，全身反应轻微；用弱碱液洗敷局部以中和酸性毒素，并用尖镊子取出可见的尾刺，可以较快治愈；如果被蜜蜂群蜇伤，则会引起严重的中毒症状；对蜂毒过敏者，即使单一蜂螫也可引起严重的过敏反应。

黄蜂蜇伤处红肿疼痛较重，常有全身反应如同蜜蜂群蜇伤后，伤处一般不留下尾刺；用弱酸液洗敷局部以中和碱性毒素。