大肠癌病人的护理

模块四消化系统疾病病人的护理

任务二十八大肠癌病人的护理

【复习提问】

1.胰腺癌好发部位？

答：胰头

2.胰头癌主要临床表现？

答：黄疸

【新课导入】

【案例】

患者，男性，55岁，已婚，工人，因大便习惯改变1年余，加重1周入院。

病人1年余前开始出现大便习惯改变，排便次数增加，大便时有出血及粘液，在厂卫生室按“结肠炎”治疗，效果不明显。1周前开始出现腹胀，大便变细，甚至大便困难，排便前有肛门下坠感，有时出现粘液脓血便。肛门指诊可触及直肠明显狭窄，直肠前壁距肛门8cm 处可及一大小3x4cm肿块, 大便常规：潜血（＋）。直肠镜检：直肠明显狭窄，直肠前壁距肛门9cm处可及一大小3x4cm肿块。

初步诊断：直肠癌

思考：

1.大肠癌术后如何防止造口狭窄？

【职业综合能力培养目标】

1．专业职业能力：具备正确完成灌肠操作的能力。

2．专业理论知识：掌握大肠癌病因、临床表现、治疗原则及护理措施。

3．职业核心能力：具备对大肠癌患者病情评估的能力，具备对大肠癌患者手术配合的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为大肠癌患者制定健康指导方案的能力。

【新课讲解】

大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是胃肠道常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌。好发于40～60岁。在我国以直肠癌最为多见，乙状结肠癌次之。

一、病因小先生

1.个人饮食及生活习惯长期高脂、高动物蛋白食物能使粪便中的甲基胆蒽物质增多，甲基胆蒽可诱发大肠癌。少纤维食品使粪便通过肠道速度减慢，使致癌物质与肠黏膜接触时间延长，增加致癌作用。缺少适度体力活动者也易患大肠癌。

2.癌前病变大肠慢性炎症性疾病史，如溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病（胃肠道慢性炎

性肉芽肿性疾病）等，已被列为癌前疾病。慢性炎症使肠黏膜处于反复破坏和修复状态而癌变。结肠血吸虫病肉芽肿亦使肠黏膜反复破坏与修复。癌前疾病史——家族性肠息肉病发生癌变的几率是正常人的5倍；大肠腺瘤尤其是绒毛状腺瘤发生癌变的几率较高。

3.遗传因素流行病学调查发现，有为数不少的大肠癌家族，说明大肠癌与遗传因素关系密切，抑癌基因突变和遗传不稳定性使其成为大肠癌的易感人群。

大肠癌转移途径：①直接浸润；②淋巴转移：是大肠癌主要的转移途径；③血行转移；④种植转移。

二、结肠癌病理与分型

根据肿瘤的大体形态可区分为：

1．肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。

2．浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。

3．溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型

显微镜下组织学分类较常见的为：①腺癌：占结肠癌的大多数。②粘液癌：预后较腺癌差。③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。

三、临床分期

Ⅰ期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内 A0期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下层 A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜

Ⅱ期（Dukes B期）：癌侵润至肠壁外

Ⅲ期（Dukes C期）：伴有淋巴腺转移 C1期：近处淋巴转移（肠旁） C2期：远处淋巴转移（系膜）

Ⅳ期（Dukes D期）：已有远脏转移

三、临床表现

（一）早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。

（二）中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著。

（三）肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。

（四）腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。

（五）晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上

淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现

整个结肠以横结肠中部为界，分为右半结肠和左半结肠两个部分

（一）右半结肠癌右半结肠腔粗大，肠内粪便为液状，这段肠管的癌肿多为溃疡型或突向肠腔的菜花状癌，很少环状狭窄，故不常发生梗阻。但是这些癌肿常溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，因此其临床上可有腹痛不适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。

（二）左半结肠癌左半结肠肠腔较细，肠内粪便由于水分被吸收变得干硬。左半结肠癌多数为浸润型，常引起环状狭窄，故临床表现主要为急、慢性肠梗阻。便秘，腹泻、血便。肿块体积较小，既少溃破出血，又无毒素吸收，故罕见贫血，消瘦、恶液质等现象，也不易扪及肿块。

四、辅助检查

1.内镜检查：是诊断结肠癌最有效、最可靠的方法。

2.X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：

3.大便潜血检查：可作为普查的初筛手段，可帮助及时发现早期病变。

4.CEA（血清癌胚抗原）测定：。对评估癌肿病人预后和复发有一定的帮助，阳性率

可达60％，特异性不高。

5.B超和CT检查：可帮助了解腹部肿块、淋巴结肿大及肝内有无转移

五、治疗原则

结肠癌的治疗仍以外科手术为根治的基础，有手术适应证者仍以外科手术为首选治疗方式。其根治性手术为原发灶大块切除

七、护理措施

(一）术前护理

1、做好肠道准备：

（1）饮食：术前3—4天进半流质饮食，术前2日改流食，以减少粪便；肠梗阻的病人应禁食、补液。

（2）抗生素药物：术前应口服肠道抗生素，如卡那霉素、甲硝唑、新霉素、链霉素等，同时应补充维生素K以弥补因使用肠道抗生素药对合成维生素K的影响。

（3）泻药与灌肠：术前应用缓泻剂，清洁肠道，术前晚尚需清洁灌肠；目前也有采用全胃肠道灌洗法，经胃管注入或口服灌洗液清洁肠道。因灌洗液用量大，达4000—10000ml，病人的体力消耗大，并可引起水钠潴留，故对心、肺功能不全者，不宜使用。

2、其他术前准备同一般术前准备内容，女病人如肿瘤已侵袭阴道后壁，术前３日，每晚需冲洗阴道

（二）手术后护理

1.严密观察病情每半小时观察病人的意识并测量血压、脉搏、呼吸1次，做好记录。病情稳定后，酌情延长间隔时间。

2.体位病情平稳时，宜改为半卧位，以利引流。

3.饮食禁饮食，持续胃肠减压，通过静脉补充水、电解质及营养。准确记录24小时出入水量，防止体液失衡。手术后2～3日肠蠕动恢复、肛门或人工肛门排气后可拔除胃管，停止胃肠减压，进流质饮食。给流质后无不良反应，可逐步改为半流质饮食，手术后2周左右可进普食。食物以高蛋白、高热量、富含维生素及易消化的少渣食物为主。

4.引流管及局部伤口护理大肠癌根治术后常放置腹腔引流管，直肠癌根治术后常规放置骶前引流管，并予负压吸引。要保持腹腔及骶前引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞，防止渗血、渗液潴留于残腔；密切观察并记录引流液的色、质、量等，一般骶前引流管放置5～7日，当引流管引流量少、色清时，方可拔除。密切观察引流管刺口处伤口情况，注意有无红肿、压痛等感染现象，保持敷料干燥、清洁，如敷料湿透时，应及时更换。

5.留置导尿管护理直肠癌根治术后，导尿管一般放置1～2周，必须保持其通畅，防止扭曲、受压，观察尿液情况，并详细记录；做好导尿管护理，每日冲洗膀胱1次，尿道口护理2次，防止泌尿系感染；拔管前先试行夹管，每4～6小时或病人有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。

6.排便护理大肠癌手术后尤其是Dixon手术后病人，可出现排便次数增多或排便失禁，应指导病人调整饮食；进行肛门括约肌舒缩练习；便后清洁肛门，并在肛周皮肤涂抹氧化锌软膏以保护肛周皮肤。

7.结肠造口护理造口护理是手术后护理的重点。

（1）造口局部护理：用凡士林或0.9%氯化钠溶液纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。注意造口肠管有无因张力过大、缝合不严、血运障碍等因素造成回缩、出血、坏死。手术后1周或造口处伤口愈合后，每日扩张造瘘口1次，防止造口狭窄。注意病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等肠梗阻症状，若病人进食后3～4日未排便，可用液状石蜡或肥皂水经结肠造口作低压灌肠，注意橡胶肛管插入造口不超过10cm，压力不能过大，以防肠道穿孔。

（2）保护腹壁切口：手术后2～3日肠功能恢复后，造口开放，结肠造口排出粪样物增多。一般宜取造口侧的侧卧位，并用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口而引起感染；及时清除流出的粪液，造口周围皮肤涂氧化锌软膏，以防粪液刺激造成皮肤炎症及糜烂。

（3）正确使用造口袋（肛袋）：病人起床活动时，协助病人佩戴造口袋。应选择袋口合适的造口袋，袋口对准造口并与皮肤贴紧，袋囊朝下，用有弹性的腰带固定造口袋；当造口袋的三分之一容量被排泄物充满时，须及时更换，每次更换新袋前先用中性皂液或0.5%氯已定（洗必泰）溶液清洁造口周围皮肤，再涂上氧化锌软膏，同时注意造口周围皮肤有无红、肿、破溃等现象；病人可备3～4个造口袋用于更换，使用过的造口袋可用中性洗涤剂和清水洗净，用0.1%氯己定溶液浸泡30分钟，擦干、晾干备用，也可使用一次性造口袋。

（4）饮食指导：注意饮食卫生，避免食物中毒等原因引起腹泻；避免食用产气性食物、有刺激性食物或易引起便秘的食物，鼓励病人多吃新鲜蔬菜、水果。

（5）结肠造口术后的心理护理：首先应注意病人是否出现否认、抑郁或愤怒的情绪反应，鼓励病人及亲属说出对造口的感觉和接受程度，针对不同原因采取相应的教育措施，使病人能正视并接受造口的存在；鼓励亲属参与病人对造口的护理，与病人及亲属共同讨论有关造口自我护理的注意事项，指导处理步骤，协助病人逐步获得独立护理造口的能力；当病人达到预定目标时，应给予适当的鼓励；鼓励病人逐渐适应造口并恢复正常生活，参加适量的运动和社交活动。

8.并发症的防治手术并发症的观察和护理病情观察中，要注意手术后各种并发症的发生。

（1）切口感染及裂开：观察病人体温变化及局部切口情况，保持切口清洁、干燥，及时更换敷料。加强支持，促进伤口愈合。Miles手术后病人，下肢外展适当限制，以免造成会阴部切口裂开；会阴部可于骶前引流管拔除后，开始用温热的1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次；手术后常规使用抗生素预防感染。

（2）吻合口瘘：结肠癌切除术后或直肠癌Dixon手术后可能发生吻合口瘘。多因手术前肠道准备不充分、低蛋白血症及手术造成局部血供差等所致。常发生于手术后1周左右。应注意观察病人有无腹膜炎的表现，有无腹腔内或盆腔内脓肿的表现，有无从切口渗出或引流管引流出稀粪样肠内容物等。对有大肠吻合口的手术后病人，手术后7～10日内严禁灌肠，以免影响吻合口的愈合。若发生瘘，应保持充分、有效的引流，若引流不畅，必要时可手术重新安置引流管；使用有效抗生素控制感染；给予TPN以加强营养支持。若瘘口大、渗漏粪液较多，伴有腹膜炎或盆腔脓肿者，则必须再次手术，做瘘口近侧结肠造口或将瘘口肠段外置，以转流粪便，同时手术中作腹腔清理，清除残留粪便以加速愈合。

八、健康教育

（一）防癌教育

告知病人合理搭配膳食营养，避免高脂肪、高动物蛋白饮食，多食新鲜蔬菜与水果；积

极预防和治疗血吸虫病及大肠癌的癌前期疾病，如大肠息肉、腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病等；积极参加防癌普查工作，40岁以上成人每年应作一次直肠指检；对近期内出现腹泻、便秘或腹泻与便秘交替、粪便带脓血或粘液，持续性腹部隐痛或腹胀不适，原因不明的贫血、乏力或体重减轻以及腹部扪及肿块等，应及时到医院进行有关检查；对有家族史及癌前期疾病者，应进行筛选性及诊断性检查，如粪便隐血检查、钡剂灌肠X线检查、CEA或内镜检查等；由于大肠癌常被误诊为慢性痢疾、痔、慢性结肠炎等，故对这些疾病应保持高度的警惕性。

（二）手术前教育

手术前应向病人说明肠道准备的目的，解释肠道准备的方法，以取得病人的配合；对手术前留置导尿管、胃管及其他诊疗和护理措施的重要性亦应向病人及亲属解释清楚，以取得合作。

（三）手术后教育

1.教会病人人工肛门的护理介绍结肠造口的护理方法和护理用品，目前自然排便法采用的造口袋可分为一件式和两件式。指导病人用适量温水（约500～1000ml）经导管灌入造口内，定时结肠造口灌洗以训练有规律的肠道蠕动，从而养成类似于正常人的排便习惯。当病人的粪便成形或养成排便规律后，可不戴造口袋，用清洁敷料覆盖结肠造口即可。

2.出院后造口护理每1～2周扩张造口1次，持续2～3个月。若发现造口狭窄，排便困难时，应及时到医院检查处理。

3.饮食护理合理安排饮食，应摄入产气少、易消化的少渣食物，忌生冷、辛辣等刺激性食物，避免饮用碳酸饮料；饮食必须清洁卫生，积极预防腹泻或便秘。腹泻时可用收敛性药物，便秘时可自行扩肛或灌肠。

4.社交护理参加适量活动，保持心情舒畅。平时可融入正常人的生活和社交。可建议造口病人出院后组织或参与造口病人协会，相互学习，交流彼此的经验和体会，学习新的控制排便方式，获得自信。

5.出院随访定期随访，一般在手术后每3～6个月复查1次。继续化疗的病人要定期检查血常规，尤其是白细胞和血小板计数。

【课堂小结】

大肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，临床分为四个期，早期出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。右半结肠癌，临床上可有腹痛不适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现，左半结肠癌，临床表现主要为急、慢性肠梗阻。便秘，腹泻、血便。

【案例分析】

手术后1周或造口处伤口愈合后，每日扩张造瘘口1次，防止造口狭窄。

【护考模拟】

（）1.结肠癌的普查方法是

A.超声检查

B.直肠指检

C.乙状结肠镜

D.大便潜血试验

E.X线钡剂灌肠（）2.大肠癌最主要的转移途径是

A.直接蔓延

B.腹腔内种植转移

C.腹腔内播散

D.淋巴转移

E.血行转移

（）3.汪先生，64岁，因大便次数增多、排黏液血便、便秘2个月而来院诊治，怀疑为直肠癌收入院首先进行的检查是

A.直肠指检

B.直肠镜检查

C.血清癌胚抗原测定

D.大便潜血试验

E.X线钡剂灌肠（）4.汪先生，64岁，因大便次数增多、排黏液血便、便秘2个月而来院诊治，怀疑为直肠癌收入院手术后的护理，不正确的是

A.保持胃管引流通畅

B.结肠造瘘口开放后取右侧卧位

C.造瘘口周围皮肤涂氧化锌软膏

D.若有排便不畅可扩肛或灌肠

E.避免进食产气性食物

（）5.结肠癌的好发部位，多见于

A.降结肠

B.盲肠

C.升结肠

D.乙状结肠

E.横结肠

【课后作业】

比较结肠癌和直肠癌的特点并预习下节课内容。