化工行业的150个案例分析(doc 58页)
化工行业的150个案例分析(doc 58页)
对于制造业给出150个案例的分析，可以结合自己的实际去联想、分析，以达到举一反三的作用。
【案例1】
某涂料厂生产丙烯酸系列内、外墙涂料，质检科长说他们的产品分别执行国家关于内、外墙涂料的两份通用标准。但是该厂涂料有十多个品种，其产品说明书声称各种指标参数分别高于国家标准的规定，并且价格也高低相差十余倍。该厂提供了每年按国家标准规定做的型式试验报告，但没有说明是送哪个品种去做的型式试验，报告仅记录了按国标要求各项参数结论为“合格”，但没有提供高于国家标准要求的试验证据。
质检科长说：“涂料检测站都是只按上述两份国家标准检测的。”
审核员问：“你们没有针对不同的涂料制定企业标准吗？”
质检科长：“没有。”
案例分析：
由于该厂涂料品种有十余种，价格也相差十余倍，可见产品的性能肯定也有很大差别，而且该厂对外声称其产品性能高于国家标准，就应拿出高于国家标准的证据。对这些产品的型式试验就应该按高于国家标准的要求来做，因为国家标准不能覆盖这些产品的要求。企业应该制定高于国家标准的企业标准，并按企业标准要求进行型式试验。
本案违反了标准“8.2.4产品的监视和测量”规定的“组织应对产品的特性进行监视和测量，以验证产品要求得到满足。这种监视和测量应依据策划的安排，在产品实现过程的适当阶段进行。”
【案例2】
某公司新产品研制均由产品设计工艺负责人负责，从研制到投产所有技术问题均由他一个人负责。
审核员想了解对产品工艺的有关规定，开发部经理说：“这些东西都在产品设计工艺负责人脑子里，为了保密，只在个人的笔记本里有记录，没有整理成文件。”审核员要求索看笔记本，经理拿来一个项目的笔记本，审核员看到上面密密麻麻写了很多的内容，多是平时做试验的记录，没有一定的格式。
审核员问开发部经理：“你看得明白吗？”
经理说：“都是当事人自己记的，我一般不看他们的记录，一切由产品设计工艺负责人自己负责”。
审核员看到该公司多数的研制人员都是原来从研究所出来的，平均年龄大概50岁以上。
审核员问：“这些笔记本以后上交吗？”
经理：“没有明确的规定”。
审核员：“如果设计人员不在了怎么办？”
经理：“不知道，好多年来都是这么规定的，没考虑以后的事”。
案例分析：
公司这样的做法显然是不对的，为了保密可以将文件根据实际情况按密级分类
使用或构成产品一部分的顾客财产。”的规定。
【案例6】
审核员在审核某建筑公司第一项目经理部时，看到技术交底和检验记录填写的笔体非常相似，于是询问项目经理：“技术交底和检验记录是由谁填写的？”项目经理说：“是资料员填写的。”
审核员问：“资料员有技术员和检验员的上岗证吗？”
项目经理说：“由于工地人手少，只好由资料员代劳了，好在质检站对此也没有提出异议。”
当地政府主管部门规定：“技术交底应由具有资质的技术员或技术队长负责，检验工作应由具有资质的检验员负责。”
案例分析：
这种事情在建筑施工企业中常有发生。技术交底应由技术员或技术队长交到施工的班组长，检验记录应该是检验员在施工现场实际检测的结果，而不是事后由别人在屋子里补填记录。
填写记录的人员没有相应的资质，违反了标准“5．1管理承诺”的”a）向组织传达满足
顾客和法律法规要求的重要性；”及“4．2．4记录控制”的“应建立并保持记录，以提供符合要
求和质量管理体系有效运行的证据。”
【案例7】
红星涂料厂将苯丙乳液配置车间承包给了一个员工负责。于是该车间成了该厂主要生产原料的供方。审核员在查阅供销科提供的合格供方名录时发现，苯丙乳液供方的名称是“红星涂料厂”。
审核员问：“你们怎样控制该车间的质量？”
供销科长说：“我们只要对其进货检验合格就行了，别的方面我们管不了，他们与厂里有承包合同，你得问厂长去。”
审核员在厂长处查看该车间与工厂的承包合同，看到上面仅规定了每年应该向厂里上缴的利润。
案例分析：
虽然该车间承包给了一个员工负责，但是它仍然是工厂的一部分，不应把他仅仅当做一个供方来管理，而应纳入工厂统一的质量管理体系中来管理。仅仅对其产品进行进货检验是远远不够的。
本案违反了标准“5．4．2质量管理体系的策划”中ｂ）在对质量管理体系的变更进行策划和实施时，保持质量管理体系的完整性。”的规定。
【案例8】
某厂进货检验抽样规定：“进货物资10个单位以下进行100％检验，l0个单位以上抽检10％，但最少检验数量不得少于10个。”
审核员问：“在抽检的数量中，最多允许有几个不合格，可以判断该批物资为合格批？”检验员回答：“没有规定。”
审核员又问：“这样如何判断进货的批量物资是否合格呢？”检验员说：“不知道。不过我们进货一般都是合格的，没出现过您说的情况。”
案例分析：
按百分比抽样检验的方法在许多企业中仍然存在，这样做不太科学。而且往往规定了抽样的百分比，而没规定出现不合格怎么办的处理规定。一般来讲应该优先采用国家对于抽样检验的有关标准（例如，《逐批检查计数抽样程序及抽样表（适用于连续批的检查）》（GB／T2828——1987》，如果自己制定方法，应该等效或严于国家标准。
在上面的例子中，例如可以规定：“进货物资10个单位以下进行100％检验，不允许出现不合格，否则判定该批物资为不合格，可拣用或全部退、换货；……”本案违反了标准“8．1总则”的“这应包括对统计技术在内的适用方法及其应用程度的确定。”的规定。
【案例9】
在三车间审核员看到有两台设备丢弃在车间角落，设备上落满尘土，旁边堆放着许多杂物。
审核员问：“这是做什么用的？”车间主任说：“这设备是我们过去的试验产品，放在这里快两年了。具体什么原因，我也不太清楚。你们可以去问技术科。”
在技术科，审核员继续查问关于三车间那两台设备的事情。技术科长说：“去年上级下达任务让我们试制Q3型设备。当时由于时间较紧张，设备试制出来后一直工作不正常。我们开了好几次分析会，会议一直没取得一致意见，有人认为可能是设计问题，也有人认为可能是所用的的原材料不合适。后来由于我出国考察去了，上面没有催，我们一忙这事儿就拖了下来。我们打算最近再次讨论这个问题。”
案例分析：
这两台试制出来的样机，半途而废，这种处理态度已超出了对“设计和开发”控制的范围，属于对发生的不合格如何处理的问题。
本案违反了标准“8．5．2纠正措施”的全部要求。
【案例10】
某厂程序文件规定：“工厂在一年的时间间隔内最少应组织一次管理评审。”审核员在质量管理部审核管理评审实施情况时，管理部经理说在最近的一年内只组织了一次管理评审，是在6月15日召开的，并出示了一份《管理评审报告》，报告内容仅涉及了该厂近期要上马一条新的生产线的讨论情况。
管理部经理说：“由于最近要上一条新的生产线，因此这次评审主要讨论了新生产线的有关情况。”
审核员要求查看管理评审会议的讨论录，经理说：“记在笔记本上。”
审核员查看笔记本，看到在6月15日召开的是总经理办公会。管理部经理说：“我们就把这次办公会当作了管理评审。”
案例分析：
按照标准的要求“最高管理者应按策划的时间间隔评审质量管理体系，……”但是一些组织还停留在应付认证机构的检查上面，走走过场、形式。这里说明了对于标准“5．6．1管理评审”的要求理解远远不够。
管理评审并不是经常举行的，因此应该在最高管理者的主持下，对组织的工作进行全面的总结、分析，这就是标准“5．6．2评审输入”规定的七个方面，都应该讨论到。而评审的结果则应该满足标准“5．6．3评审输出”的规定。
本案违反了标准“5．6管理评审”的规定。
【案例11】
某印刷厂承接客户彩色印刷业务。客户定货依据工厂提供的色卡确定所需要的颜色。审核员在车间看到放在桌子上的色卡，便问车间主任：“对于色卡的使用有什么管理规定？”
主任回答：“用脏了到销售科领新的。”
审核员再问：“对于色卡的照明观察条件及对检验员视力有无要求？”
车间主任表示没有要求。在销售科审核员询问对于车间使用的色卡有何管理规定，销售科长说这不属于自己管，应该问技术科。技术科说他们对于色卡也没有管理。
案例分析：
色十虽然只是一些颜色纸片的集合，但作为颜色的标准样品，它是客户定货和验收产品的重要依据，对于印刷厂控制质量是非常重要的。但是很多印刷厂对于色卡并没有进行严格的管理，从车间到有关科室都随便放着许多色卡。因此作为一种产品的验收标准，应该对色卡的保存、使用、发放和回收等各方面作出规定。
本案违反了标准“7．6监视和测量装置的控制”的“组织应建立过程，以确保监视和测量活动可行并以与监视和测量的要求想一致的方式实施。”的规定。
【案例12】
工厂产品企业标准规定，每批产品出厂检测项目为十项，但是有两项参数工厂没有检测条件，因此隔一段时间就送到另一个大厂的检测站检测。检验科长说那个工厂是通过了计量认证的单位，出具的数据很可靠。审核员查看了八月份的出厂检测记录，发现该月共生产了三十批产品，但只有三次提供了全部检测项目的报告。
案例分析：
因为企业标准规定了出厂产品应该检验10项内容，但企业只检验了8项，明显在检验方面有章不循。自己没有检验条件，说明资源配置不足，应该予以纠正。本案违反了标准“8．2．4产品的监视和测量”的“这种监视和测量应依据所策划的安排，在产品实现过程的适当阶段进行。”及“7．6监视和测量装置的控制”的“组织应确定需实施的监视和测量以及所需的监视和测量装置。”
【案例13】
某建筑公司第一项目部正在建设一栋20层办公楼。
审核员问项目经理：“对于存在或潜在的不合格项如何进行控制？”
项目经理说：“除了上个月内审时发现的三项不合格均已采取了纠正措施外，平时没有发现什么不合格或潜在的不合格，因此就没必要采取纠正或预防措施了。”
该公司的审核取证时间是由本次审核前一年算起，而工程已开工十个月了。
案例分析：
一个二十层楼的建筑工地，在十个月的时间内，除了内审发现的三项不合格项外，就再也没有发现问题，这是不合实际的。只能说明企业对于存在或潜在的不合格项没有进行控制。
标准“8．5改进”中关于纠正措施和预防措施的控制，尤其是预防措施的控制，许多组织往往提供不出控制的证据来。这个问题的答案有两种选择：或者什么问题也没有发生，或者对这方面根本没有控制。如果是后者，则可能导致判为严重不合格，因为完全漏掉了标准要求的一个重要内容。除非组织有充分的证据说明什么问题也没发生，否则是不可能出现这种情况的。
本案违反了标准“8．5改进”的有关规定。
【案例14】
某塑料门窗厂，角焊接机通过控制焊接温度、压力和时间来控制产品的焊接强度。
审核员问车间主任：“对于焊接机上的温度、压力显示仪表是否进行校准？”
车间主任回答：“我们没校准过，但是机器是由电脑控制的，因此不会有什么问题。”
案例分析：
在机器或生产线上显示温度、压力、流量等的仪表，属于监视仪表，如果它们与控制产品质量密切相关，则应该进行校准。有些仪表是不便于拆卸下来进行校准的，这可以采取其他比对的方法来校准，为此必须编制自校准规程，而比对所依据的标准应该是可以追溯到国家相关标准的。
本案违反了标准“7．6监视和测量装置的控制”的“ａ）对照能溯源到国际或国家标准的测量标准，按照规定的时间间隔或在使用前进行校准或检定。当不存在上述标准时，应记录校准或检定的依据。”
【案例15】
某化学试剂厂进货检验规定：“对于老供应商供应的产品就不需要再送化验室进行小试，而如果更换供应商则应送小试，合格才能使用。”
审核员问。“那么对于老供应商进货的产品，还有其他检验方面的规定吗？”检验科长回答：“没有，我们只是进行外观验证。”
审核员问：“这些老供应商的产品是重要物资吗？”检验科长：“是重要物资，但是因为老供应商的产品质量比较稳定，所以我们就不想太麻烦了。”
案例分析：
检验科长回答的理由不能成立。既然可以进行小试，说明工厂有检验能力；这些产品又是重要物资，因此应该进行进货检验，而不是单纯的外观验证。这不能由供应商的新老来推理是否检验。
本案违反了标准“7．4．3采购产品的验证”规定的“组织应确定并实施检验或其他必要的活动，以确保采购的产品满足规定的采购要求。”
【案例16】
某公司程序文件《生产和服务提供控制程序》规定：“本公司不需要对生产过程
进行确认，因为生产中没有特殊过程。”
审核员问：“什么是特殊过程？”
质管部长说：“指生产过程的输出不能由后续的监视或测量加以验证的过程，或使用后才能发现问题的过程。我公司产品均可以进行测量，也没有仅在使用后才能发现的问题，因此不存在这种特殊过程。按照我们对ISO9001标准”5．2生产和服务提供过程的确认’的理解，我们没有标准所说的那种过程，当然也就不存在过程的确认了。”
案例分析：
这里很容易产生误解。实际上对于不是标准7．5．2所指的那种过程（常称为“特殊过程”）之外，其他的生产过程，尤其是对产品质量有直接影响的关键工序，同样存在着对过程的确认，这就是按照标准“7．5．1生产和月良务提供的控制”的要求，对获得表述产品特性的信息、必要时的作业指导书、适宜的设备、获得监视和测量装置并进行监视和测量及放行、交付和交付后活动及有关的人员要求等的控制要求；而且当这些条件发生变化时，也存在着再确认的要求。
因此，严格来讲，本案程序文件的写法违反了标准“7．5．l生产和服务提供的控制”的有关规定。
【案例17】
某试剂厂产品包装盒上注明，产品保存温度为2～SC，产品有效期为1年。审核员看到许多已经包装好了的产品堆放在走廊里，温度计显示走廊温度为25C。审核员问保管员：“这些产品放在这里多久了？”
保管员说：“不一定，快的时候1天就运走，但有时后可能放置1周时间。因为我们冷库条件有限，放不下这么多产品，只好堆放在走廊里了。”
审核员问：“在这么高的温度下放这么久，对产品会有什么影响？”
保管员说：“我们的产品在室温条件下，实际上放置两周也不会坏，我们以前做过试验，没问题的。”
审核员要求查看有关的试验记录，管理员说：“我们做过试验，就是没有记录。”
案例分析：
本案违反了标准“7．5．5产品防护”的有关规定。如果以前确实做过在室温下保存时间的试验，应该保存试验记录，并在该产品的贮存管理规定中说明在室温下保存所允许的最长时间。因此没有提供试验记录，违反了标准“8．2．4产品的监视和测量”的“应保持符合接收准则的证据。”
【案例18】
某厂生产混凝土搅拌站，属大型设备，总重量达数十吨。其中主要的一道工序是框架的焊接，框架承受的重量很大，而且工作时震动很强。审核员检查了5
台电焊机，其中焊接电流指示有3台是用电流表，2台没有电流表，只是用摇臂指针表示。
由于焊接电流大小直接影响到了产品的焊接质量，审核员询问工人：“电流指示经过校准吗？”
工人说：“没有，但是应该没问题，我们都有经验，凭经验就知道电流是否合适。”工厂的《焊接检验规程｝）上规定，对于焊接只是用肉眼进行外观检验。
案例分析：
由于焊接电流大小直接影响焊接质量，因此应该对于焊机上的电流指示进行校准。这里违反了标准“7．6监视和测量装置的控制”的“a）对照能溯源到国际或国家标准的测量标准，按照规定的时间间隔或在使用前进行校准或检定”的规定。
由于框架承重很大，因此检验规程上只规定了进行外观检验是不够的，应该添置必要的检测设备，例如超声波探伤仪等进行检验，以保证焊接质量。这里违反了标准“7．6监视和测量装置的控制”的“组织应确定需实施的监视和测量以及所需的监视和测量装置，为产品符合确定的要求提供证据。”
【案例19】
审核员在工厂销售科看到顾客来信反映上个月采购的产品包装盒内的说明书给错了。
销售科长说：“我们查了一下发现是印刷厂给印错了，为此我们立即把仓库里尚未发出的那批产品说明全部进行了更换。并且我们对供应科的采购员也进行了批评，还扣发了他当月的奖金。”
审核员问：“那么对于上批产品发出的去向是否进行了跟踪，并把说明书进行了更换？”
销售科长说：“没有，因为我们的用户都是老用户，他们对于产品很熟悉，一般不会出问题的。”
案例分析：
销售科这样做是不全面的，还应该对于发出去的产品进行追溯，并把正确的说明书给顾客寄去。否则，很可能产生严重的后果，我们不能靠椎测顾客不会错用来决定处理方式。
本案违反了标准“8．5．2纠正措施”的“a）评审不合格（包括顾客抱怨）；”的规定。并且，由于对发出去的产品没有追踪，也违反了标准“7．5．1生产和服务提供的控制”的“ｆ）放行、交付和交付后活动的实施。”的规定。
【案例20】
程序文件规定，必要时应对产品进行追溯，其追溯路径为：产品合格证――随工单――领料单。审核员看到，在领料单上没有领出原料的批次号或进货日期。审核员问检验科长：“这样能由成品追溯到原材料的来源吗？”科长说：“这是个问题，不能追溯到来源。”
审核员又问：“如果要求你们在领料单上注明批次号或进厂日期，能做到吗？”科长：“可以做到。”
案例分析：
领料人应该在领料单上注明原料的批次号或进厂日期，这样做可能麻烦一些，但是当产品发生问题时，可以在产品实现的全过程实现追溯，查到问题的根源。本案违反了标准“7．5．3标识和可追溯性”的规定“适当时，组织应在产品实现的全过程中使用适宜的方法识别产品。”
【案例21】
某厂产品声称执行国家标准，标准规定：“产品的检测温度为25C士1oC，湿度
＜60％”。但是审核时发现检验室并没有温湿度控制手段。
审核员问：“温湿度问题如何解决？”
检验员说：“上次审核时已给我们开出了不合格报告，由于考虑到资金紧张，而且同行业其他厂对该产品的检测也不考虑温湿度的影响，另外该标准是推荐性标准，我们可以参照执行，进行一些改动，因此决定将该条件删除。”检验员出示了厂经理办公会的决定，取消对温湿度的要求。
在销售科，审核员看到与顾客签定的销售合同上，填写的产品执行标准仍然是该国家标准。
案例分析：
国家标准有强制性和推荐性标准。对于推荐性标准，是建议企业采用，没有强制要求。但是如果企业对外声称是执行的GB／TXXXX，则该标准对于企业就是强制性的了，即要求企业百分之百执行该标准，否则不能声称执行此标准。当然，可以说是“参照执行GB／TXXXX标准。”
本案违反了标准“8．2．4产品的监视和测量”的“这种监视和测量应依据所策划的安排，在产品实现过程的适当阶段进行。”
【案例22】
某乡办企业承接开关厂开关柜箱体的焊接加工，审核员发现焊点间距分布不均匀，问工人：“工艺指导书对于焊点间距有没有规定？”
焊工回答：“工艺没有规定，我们都是很熟练的焊工，凭经验就知道应该掌握的焊接间距。”
审核员在查看《焊接工艺》时看到对于箱体每边有焊接点数的规定，但没有间距要求。
但是在检验科查阅《焊接检验规程》时看到规定：“焊点应该分布均匀，两点之间距离应为10cm土2cm。”上述两份文件均由总工程师批准。
案例分析：
本案的《焊接工艺》和《焊接检验规程》对焊接的要求不同，说明文件之间没有协调一致，违反了标准“4.2.3文件控制”的“ａ）文件发布前得到批准，以确保文件是充分与适宜的。”
这种情况在审核中经常发现，原因在于领导在审批文件时，只是履行形式，没有认真地把文件审查一遍，以便将不合理或矛盾的地方排除。
【案例23】
审核组在审核某铸造厂时，在稀土铁硅合金熔炼车间的检验记录中看到，记录的“出炉温度”栏内填写的都是1100oC。现场操作没有看到测温仪表，审核员问：“对于温度你们是怎么检测的？”
检验员说：“应该用红外测温仪，但是我们觉得温度测的不准，因此我们的记录是凭经验写的。”
审核员要求出示测温仪的校准记录，检验员由办公室取来检定证书，证书表明该仪器是上个月刚刚送到区计量检定所校准完毕，结论是“合格”。审核员问检验员：“你们使用红外测温仪多长时间了？”
检验员不好意思地说：“也就这次为了认证才买的，大家使用不习惯，就没有用。”审核员进一步查看《熔炼检验规程》，上面规定：“使用测温仪检测温度，应在
熔炼温度达到1100oC时出炉。”
案例分析：
既然测温仪是刚刚校准完毕，说明仪器是好的，检验员不使用仪器测温，违反了《熔炼检验规程》的规定，是检验的有章不循。违反了标准“8．2．4产品的监视和测量”的“这种监视和测量应依据所策划的安排，在产品实现过程的适当阶段进行。”
检验记录上的记录栏“出炉温度”与《熔炼检验规程》所说的“熔炼温度”不同，文件矛盾，这违反了标准“4．2．3文件控制”的“ａ）文件发布前得到批准，以确保文件是充分与适宜的。”
【案例24】
某建筑装饰构件公司对外承接楼宇室外的装修设计和饰品加工任务，在设计室审核员看到员工们正在使用CAD软件进行装修效果图的设计。设计室内有工作电脑十余台。
审核员问工作人员：“你们公司有多少台电脑？”
工作人员回答：“有30多台吧”。
审核员：“全公司都哪些部门使用电脑？”
工作人员回答：“技术档案、财务、销售、车间统计、工艺等部门都有电脑。我们正在计划建立公司内部的局域网，以便实现管理的自动化。”
审核员：“你们经常上网吗？”
工作人员：“各科室都有人上网。”
审核员：“你们公司对电脑有没有主管部门？对于电脑的使用，例如上网下载文件、查杀病毒等有什么规定没有？”
工作人员回答：“我们公司没有电脑主管部门，好在大家对电脑都很熟悉，有了病毒一般自己都能解决。”
在销售科，审核员发现由于电脑感染了病毒，电脑里的客户档案丢失，销售员正在为此而大伤脑筋。
案例分析：
电脑管理是目前我国企业迫切需要解决的问题，前一段时间中美之间爆发的“黑客大战”也暴露了我国许多企业对电脑防病毒的意识太差。
凡是使用电脑进行工作的组织，尤其是经常需要上网的部rl，应该对电脑的使用管理起来。首先要确定电脑的主管部门，制定严格的规章制度，对于电脑的使用，包括上网、查杀病毒、文件下载、文件备份、外来软件的使用、电脑中文件的编码、检索等作出明确的规定，并由主管部门定期检查。
电脑的管理属于“基础设施”的控制，也属于“文件控制”，因为电脑中的数据都是文件。
因此上例违反了标准“6．3基础设施”及“4．2．3文件控制”的规定。
【案例25】
在机加工车间，审核员要求查看本月的检验记录，审核员在翻阅时询问检验员：“检验员在检验记录上签名表示什么？”
检验员：“表明已完成检验工作。”
但是审核员发现，检验记录上检验员签名已签到31号，而今天才20号。检验员
说：“反正是我一个人检验，这样是为了方便，所以就提前签完名了。”
案例分析：
在检验记录上签名，表明检验结果的负责人。当还没有进行检验时就把名字签上，这明显地违反了标准“8．2．4产品的监视和测量”的“应保持符合接收准则的证据。”
【案例26】
涂料厂《进货检验规程》规定应对每批采购的物资进行进货检验。审核员在质检科查阅进货检验记录发现，3月15日和3月20日两批进货的钛白粉，合在一起只提供了一份检验报告。检验员说：“这都是一个厂的产品，所以我们就出一份检验报告了。”
案例分析：
这属于检验的有章不循，违反了标准“7．4．3采购产品的验证”的规定。
【案例27】
在采购部，审核组看到《采购部工作手册》中规定采购部质量目标的一个内容是：“采购物资合格率100％。”
审核员问采购部经理：“采购来的物资能保证都是100％合格吗？”
经理说：“凡是不合格的物资我们都退货，所以进库物资可以保证100％合格。”审核员问：“你们对于退货的情况有记录吗？”
经理答：“没有记录。”
案例分析：
既然不合格的物资都退货，当然进库的物资应是100％合格了。这个目标定的意义不大。采购部可以把目标改为，例如“进货物资一次交验合格率98％”。采购部应该记录供方进货物资的一次交验结果，这实际上也是对供方的一次评价记录，每个月进行汇总分析，以便对供方合格率进行控制，作为对供方质量重新评价的依据。
本案违反了标准“7．4．l采购过程”的“应制定选择、评价和重新评价的准则。评价结果及评价所引起的任何必要的措施的记录应予保持。”
【案例28】
在某电热水器厂市场部审核员了解对于顾客满意程度的调查情况。市场部经理很高兴地说：“我们两个月前刚刚进行了一次广泛的顾客满意程度调查，在销售我公司产品的商店发放《满意程度调查表》，由于我们人手不够，还请了一些学生来帮忙。”
审核员问：“发放了多少份调查表，回收情况怎样？”
经理：“大概发放了六、七百份，基本上都回收了。”边说边叫小王把调查表拿来。小工拿来一大擦已回收的调查表。
审核员查看了调查表的内容，上面罗列了很多问题请顾客回答，例如“您对我公司产品质量是否满意？”、“您对我公司产品售后服务是否满意？”、“您对我公司产品有何改进的建议？”等等。
在翻看调查表时，审核员发现有三份调查表中，顾客反映产品外观电镀层有脱
落现象，虽然不是关键部位，但是很影响美观；另外还有顾客反映热水出水口有发生漏水的现象。
审核员问：“对于这些调查表是否进行了统计分析？这些问题你们如何处理的？”
经理：“最近由于工作忙，又赶上旺季，因此还没来得及处理。”
市场部的质量目标规定：“对于顾客反映的问题，根据情况，最晚应在两周内给予答复。”
案例分析：
两个月前进行的顾客满意程度调查，到现在还没有统计分析，这失去了调查的意义。不能光收集数据而不分析，这违反了标准“8．4数据分析”的“组织应确定、收集和分析适当的数据，以证实质量管理体系的适宜性和有效性，……”同时也违反了“8．2．l顾客满意”的规定。
审核员看到的三份调查表反映的顾客抱怨，工厂没有按照市场部质量目标的规定执行，违反了标准“8．5．2纠正措施”的“组织应采取措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再发生。”及“a）评审不合格（包括顾客抱怨）；”
【案例29】
某乡镇润滑油厂希望通过质量管理体系认证，于是请来咨询公司进行现场了解情况。在车间咨询师看到一个大的搅拌罐，下面用煤火加热。车间主任介绍说，这个罐里放的是基础油，我们加人添加剂，边加热边搅拌。
咨询师问：“为什么不用蒸汽或电加热，而用明火？”
车间主任说：“由于我们目前资金紧张，因此只好用煤火代替蒸汽加热。好在我们一直很注意安全，因此没发生过问题。”
咨询师说：“这样做是明显违反安全规定的，应对设备进行更改。’这时厂长插话说：“别的公司也是这么做的，听说也通过了认证。”
案例分析：
用煤火加热油罐，明显地违反了安全操作的规定。如果企业不改变这种做法，说明在基础设施方面资源配置不足，没有满足申请认证的基本条件。
本案违反了标准“6．3基础设施”的“b）过程设备（硬件和软件）”的规定。
【案例30】
在某建筑公司业务部进行审核时，审核员查阅公司承担的当地乡政府办公楼建设开工的有关文件。结果发现该项目的中标日期是5月3日，而工地开工时期却是4月1日，公司与甲方签定的施工合同为4月20日。
审核员问业务部经理：“这是怎么回事？”
经理笑着回答：“这种事儿谁都明白，招标只是个虚的。跟当地乡政府搞好关系，施工许可证还没发下来就进驻工地了，其他手续都是后补的。”
按照国家规定：建筑业必须实行招投标制度，实行公平竞争。
案例分析：
这种现象在实际中常有看到，从质量管理体系标准的角度来看，公司这样做明显地违反了国家有关的法律法规的规定，这也说明在公司有关的人员中关于应符合法律法规要求的意识太差。
本案违反了标准“5．1管理承诺”的“a）向组织传达满足顾客和法律法规要求的重要性；”的规定。
【案例31】
在某试剂厂质控室，审核员看到有一台从德国进口的全自动生化分析仪。审核员问室主任：“这台仪器你们如何校准？”
主任回答：“技术监督局的人说他们不能校准，还想派人到我们这里来学习如何使用呢。”
审核员说：“难道你们自己就没办法校准了吗？”
主任想了一会儿说：“我们每年参加卫生部临床检验中心的比对，他们提供标准物，我们进行测试，然后把我们的结果与靶值比较，结果都很满意，这算不算校准呢？”并出示了今年3月份比对结果的结论。
审核员：“这当然是校准。你们公司有几台这样的仪器？”
主任：“在开发部还有一台。”
审核员：“他们也参加比对吗？”
主任：“他们没有参加比对。”
审核员：“你们与他们进行过比对吗？”
主任：“正式的比对试验没做过。”
案例分析：
质控室的生化自动分析仪与卫生部临床检验中心进行比对，这种校准方法是可行的。由临检中心发放标准物到各实验室，大家独立测量，评估各实验室测量值与所设靶值之间的偏差。这样可以考察各实验室的设备、人员、环境等各方面的因素对检测的影响。这种校准的方法称为“MAP”（“计量保证方案”）。
在本例中，质控室还应编制校准规程，按照规程与开发部的自动分析仪进行比对，这样就完成了对检测仪器的校准工作。质控室没有做这方面的工作，违反了标准“7．6监视和测量装置的控制”的“a）……当不存在上述标准时，应记录校准或检定的依据；”
【案例32】
审核员在某化工厂硅酸钠生产车间，看到由销售部发来的4月15日出口韩国产品的生
产计划上面产品的参数名称均写的是英文。
审核员问车间主任：“你们懂得英文吗？”
主任：“我们不懂，但这种产品我们很熟，看数字也能猜到指的是什么项目。这事儿我们过去也向销售部提过，他们也没有回答，结果还是老样子。”
审核员翻阅了2～4月份的生产计划单，发现出口产品的计划单都写的是英文。
案例分析：
销售部应该将出口生产计划翻译成中文，这是确定与产品有关要求的最起码的条件。
本案违反了标准“7．2．l与产品有关要求的确定”的规定。
【案例33】
在某药厂仓库，审核员要求查阅7～10月份的进货检验记录。审核时发现，7、8
两个月
的药材含水量记录多是6．二％、7．5％、6．3％等不同的具体数字，检验员说这些都是实测的结果；而9月份以后的记录均为8％
审核员问：“为什么这些结果数字都一样？”
检验员说：“用仪器检验太麻烦，对于粉状的原料还较容易，把含水量测定仪的探针插人麻袋就行了，但是对于大块的原料，我们还得烘干、用天平称量，很费事。我们检验员凭经验用手一捏就知道含水量是否合格，所以就都填写8％了。而且含水量对产品质量影响不太大。”
审核员看到《进货检验规程》中规定对于进货原材料应使用仪器进行含水量的检验。
案例分析：
本案是检验的有章不循，违反了标准“8．2．4产品的监视和测量”的“这种监视和测量应依据所策划的安排，……”
【案例34】
某公司生产系列高压硅堆，据总经理说他们生产的都是定型产品，因此没有设计开发的工作。
审核员在现场审核时看到一位技术员正在对某种新型高压硅堆进行测试，审核员问：“这是定型产品吗？”
技术员回答：“这是我们刚刚由外单位引进的新产品，目前正在工艺调整阶段。”审核员问：“对于工艺的转化你们做了哪些工作？”
技术员答：“由于该类型产品我们从来没有生产过，而且还要增加一些新的设备，加上没有这方面的经验，我们在工艺科的指导下已反复做了十几遍试验了，估计最近就可取得成功。”
审核员要求查看这方面有关的技术资料，例如产品的立项、策划、工艺转化的记录等等，
技术员说：“我们没有把设计开发纳人质量管理体系，因此这方面的记录很不规范。”
审核员问公司经理：“为什么不把设计开发纳人质量管理体系控制？”
经理回答：“听说标准对技术开发的控制要求很麻烦，因此我们就不纳人管理了。”
该公司申请认证的范围是“高压硅堆系列产品的制造、销售”。
案例分析：
对引进工艺的消化、吸收、转化也存在着设计开发的工作。公司既然申请认证的范围覆盖了高压硅堆系列产品，就应把与此系列产品有关的各个产品实现过程都纳入质量管理体系的控制范围。
本案违反了标准“1．2应用”的“当本标准的任何要求因组织及其产品的特点而不适用时，可以考虑对其进行删减。”所规定的删减条件。
【案例35】
在某建筑装饰构件生产厂，其产品是由水泥、沙子和各种添加物按配比搅拌均匀后，在模型中放人玻璃纤维布及加强筋，然后填人混合料而成。审核员看到在车间四周有许多已由模型中脱模的产品靠墙而立。
审核员问检验员：“这些产品检验了没有？”
检验员说：“我们是百分之百检验，检验完一件就拉到外面场地去，因此这些是没有完成检验的产品。”
审核员问：“有没有可能出现已经检验完而来不及拉出去的产品？”
检验员：“有时候也可能有，但我们都能记住哪些是检验完的。”
审核员看到，产品摆放比较混乱，因为由模型中脱模出来的产品时间不同，有快有慢，因此到处都可能有已经完成的产品，但是产品上没有任何检验状态的标记。
案例分析：
这是产品的检验状态标识不明的问题。即使检验员能记住产品的检验状态，但是由于现场到处都摆放着产品，难免没有混淆的时候。检验员可以使用粉笔在检验合格的产品上打“勾”，对不合格品在不合格部位打“叉”，就可以对产品的状态进行标识了。
本案违反了标准“7．5．3标识和可追溯性”的“组织应针对监视和测量要求识别产品的状态。”
【案例36】
在《质管部工作手册》上规定：“定期召开公司的质量例会，对各部门质量情况进行讨论交流……”。
审核员问质管部部长：“你们多长时间召开一次质量例会？”
质管部长回答：“一般是半个月开一次。”
审核员查看最近半年来的质量例会记录时发现，有两次会议时间间隔超过一个月。质管部长说：“那两次是因为工厂正在赶任务，大家都很忙，因此时间就拖下来了。”
案例分析：
定期召开质量例会的方法是一种对质量管理体系进行监视和测量的有效手段，因此公司应该坚持按照规定定期召开质量例会。
本案违反了《质管部工作手册》的规定，违反了标准“8．2．3过程的监视和测量”的规定。
【案例37】
审核组在对公司领导进行审核时，要求管理者代表对于在质量管理体系中自身职责履行情况进行介绍。管理者代表说，我主要是保证作用，具体工作都由质管部组织进行，有什么不能解决的问题再找我。
该公司的管理者代表是由生产副厂长兼任。
案例分析：
管理者代表的职责在标准中已有明确的规定。但是在许多企业中，往往把质量管理体系的工作都推到下面具体的工作人员身上，总经理或管理者代表很少过问体系的运行状况。该例中管理者代表由生产副厂长兼任，也不太合适，因为生产与质量是一对既对立又统一的整体，生产者兼管质量缺少公正性。但对于小型企业，由于人员少，可能只好如此了。
本案违反了标准“5．5．2管理者代表”的规定。
【案例38】
在建筑工地，工人正在进行钢筋绑扎。工地监理发现某部位基础钢筋直径偏细，于是要求停工，向设计院询问。设计院经核对后承认出现了计算错误，并说因为是用的计算机辅助设计软件设计的，设计人一般情况下不再核对计算，可能是计算机软件用错了。
案例分析：
很显然，设计院对于设计输出的结果没有进行验证。违反了标准“7．3．5设计和开发验证”的规定。
【案例39】
在供应部审核员看到《供方评定记录表》填写如下：
供方名称霸王焊接材料厂
供应的主要产品及类别电焊条A类物资
供方地址、电话
各部门评定意见满意不满意有保留
供应部意见∨
生产部意见∨
质管部意见∨
技术部意见∨
销售部意见∨
财务部意见∨
总经理意见同意列人合格供方名录
审核员问：“质管部和财务部为什么有保留？”
供应部长说：“质管部发现有两次进货焊条药皮有脱落，财务部则认为价格太高。”
审核员要求查看其他有关的资料，供应部长说：“每个供方我们都是这样评价的，除了供方自己提供的资质证明材料外，没有其他资料了。”
审核员问：“对于供方是否有重新评价的规定？”
供应部长回答说：“没有。一般我们在开始时评价一次，除非供方的质量太差，否则以后不会有太大的变动。”
案例分析：
这里提供的《供方评定记录表》并不适用，因为参加评价的各部门并没有把具体的意见反映出来。对于同意、不同意或是保留意见，都应表述出来。采用打“V”的方法过于简单。
按照标准的要求，对于供方还应有重新评价的措施，不能只做一次评价就一劳永逸了。重新评价的方法，可以采用对各供方在一段时间内的进货合格率进行统计分析，或根据需要过一段时间对供方进行一次复评确认等方式进行。
本案违反了标准“7．4．1采购过程”的规定。
【案例40】
某化工厂工艺文件规定，对于110”产品的工艺监控，应每小时记录一次生产流
程中管道的温度、压力和流量。审核员在检查8月份的监控记录时发现，记录的参数是每3小时记录一次。生产组长说：“由于工艺十分稳定，没必要每小时记录一次。”
案例分析：
这是生产中对产品监视的有章不循，违反了标准的“8．2．4产品的监视和测量”的“这种监视和测量应依据所策划的安排，……”的规定。
【案例41】
销售员在外地与客户洽商销售合同，这批活虽是定型产品，但工期要求很紧，在正常情况下是无法按期完成的。但是如果不签这个合同，工厂将损失一大笔收人。
销售员打电话请示销售科长，科长问了生产部的意见，生产部长在《产品需求评审表》上的意见是：“在这个时间内我们无法完成，但合同签不签我难以发表意见。”销售科长考虑再三，请示总经理后回答销售员：“先把合同签下再说。”总经理在《产品需求评审表》上签字表示签定合同。合同拿回来后，生产部反映在这么短的工期内根本无法完成任务，但是已开始紧张地安排加工。
过了一段时间后，销售科起草了一份《合同更改申请》，经科长批准后发传真给客户说明由于原材料一时供应不上，要求延期交货。客户回电同意，但是价格上要打折扣，科长向总经理请示后同意了客户的要求。销售科长向审核员出示了客户的传真件。
案例分析：
这种情况在实际中经常会遇到。从标准“7．2．2与产品有关要求的评审”的要求来看，有违规的嫌疑，因为企业并没有能力在这么短的时间内完成任务。但是总经理已经签字批准签定合同，因此从企业的管理方面来看是合法的。关键在于事后向顾客申请了延长交货期，而且得到了顾客同意，这符合标准“7．2．3顾客沟通”的要求。
这种做法有冒险性，但基于市场竞争，不得已而为之。从标准的角度来看，打了“擦边球”，还算没有违反标准。
【案例42】
在检验科审核时，审核员看到检验员一边检验，一边向另一人请教。检验科长介绍说，此人是负责该产品设计的高工老张，今天是新产品的第一个批量生产，成品检验规程还没来得及完成，所以特意请老张到现场指导，从检验的几个产品来看，老张很满意。
案例分析：
产品的检验规程属于设计开发输出文件，应该在设计开发输出阶段完成。
本案违反了标准“7．3．3设计和开发榆出”的设计和开发输出应包括“C）包含或引用产品接收准则；”的规定。
【案例43】
在试剂厂包装车间，许多工人正在往包装箱内放人装满液体的试剂瓶小包装盒，有些盒子正放，而有些盒子只能平着放。
审核员问：“为什么不能都正着放？”
包装工说：“箱子就这么大，如果都正着放，就没法放这么多了。”
审核员看到，在包装箱的外面已经标识着“不能倒置”的符号，于是问包装工：“这符号怎么理解？”
包装工说：“我们把瓶子拧得很紧，不会漏水的。”，并且当场向审核员演示了倒置的情况。
案例分析：
本案有两个问题：首先在设计输出的文件中，为什么不能把包装箱设计得正好可以把瓶子都正放？这违反了标准“7．3．5设计和开发验证”的要求。其次，把瓶子倒着放，违反了标准“7．5．5产品防护”的要求。
【案例44】
某汽车制动器厂在与另一家汽车装配厂签定的《产品研制技术协议书》中规定JC型制动器总成需安装在汽车装配厂提供的试验车辆上，在规定的试验条件下进行磨合试验。但该制动器厂在研制出样品进行确认时，没有与用户联系，而是按照自己制定的《磨合试验方案》进行了试验，便投入了正式生产。
案例分析：
工厂这样做违反了与顾客签定的技术协议，也违反了标准“7．2．3顾客沟通”关于当发生“b）问询、合同或订单的处理，包括对其修改；”时，应与顾客沟通的要求。
【案例45】
某厂的质量方针就是一句话：“质量第一”。
案例分析：
该厂的质量方针过于简单，按照标准“5．3质量方针”的要求，方针的内容应该满足5个方面的要求：
a）与组织的宗旨相适应：有的组织把宗旨形成了书面文件，有的组织没有形成书面文件，但在最高管理者的心里肯定也有想法。对这方面的内客，最高管理者应该向组织的员工宣传，以便对于组织未来的发展方向取得一致的理解。
b）包括对满足要求和持续性改进质量管理体系有效性的承诺：质量方针是对外宣布的，对上述方面的承诺带有明示担保的性质，如果将其列入广告、投标书等文件之中，则有承担法律责任的义务，因此说到的一定要做到。
C）提供制定和评审质量目标的框架：应能针对质量方针的核心内客，分解为可测量的质量目标。
d）在组织内得到沟通和理解：为了便于员工理解，可以把质量方针的核心内容凝聚成具有组织自身特点的几句话，这样便于理解和记忆。但是，必须在质量方针的文件中对质量方针展开，进行详细的解释。
e）在持续适宜性方面得到评审：质量方针是否适宜、有效，这是管理评审的一项重要内容。这包括在贯彻方针方面实施效果上的改进，也可能包括对方针本身是否适宜的评审。
综上所述，该组织的方针“质量第一”过于简单，没有体现组织的宗旨，对满足要求的承诺过于简单（仅对产品本身质量提出了简单的要求，没有对满足顾客要求的承诺），没有持续改进的承诺等，违反了标准“5．3质量方针”的规定。
【案例46】
在机加工车间有一台大型龙门刨床，还是50年代的产品，已陈旧不堪。车间主任说：“这台机器都用了半个世纪了，已经超过了报废期限，但是它仍然是我们的主要生产设备，现在加工精度很不稳定。我们打了多次报告，要求购买新的设备，上面一直没有批准。”
案例分析：
在一些大型的老国有企业，这种现象仍然存在。关键问题是设备已经不适用，再加强维护也很难保证产品的加工质量。
本案违反了标准“7．5．1生产和服务提供的控制”的“C）使用适宜的设备；”的规定。
【案例47】
在第三车间，审核员查看l～4月份的生产计划及完成情况，发现其中有3、4两个月均没有完成计划。
审核员问车间主任：“这两个月为什么没有完成计划？”
车间主任说：“那两个月计划科说任务多，硬性给我们下达完成50台BW-1型产品的任务，但是我们车间一个月的生产能力充其量只能完成45台，而且又没有和供应科协调好，导致一些关键的原材料出现断档的情况，因此我们只好完不成计划了。这种事过去也发生过，计划科下达的任务有时脱离实际，最好是让他们下来干干活，体会一下我们怎么工作才行。”
案例分析：
计划科没有与有关的部门很好沟通，硬性下达生产任务，结果脱离实际，而且类似的问题以前也发生过。这种情况违反了标准“5．5．3内部沟通”的有关规定。
【案例48】
试剂厂生产的产品要求的保存温度为2～8oC，产品除了工厂自行销售以外，还要通过各地几十家代理商发售。这些代理商都是经过多年形成的授权代理商。在销售科审核员问销售科长：“这些代理商有授权代理的协议吗？他们的贮存条件你们考察过吗？”
销售科长说：“我们协作的关系有好几年了，开始有授权代理协议，后来就没有了。他们的贮存条件，我们有的去过现场调查，有的没有去过。但是这些代理商都是有专营许可证的。”
审核员要求出示有关的证据。销售科长找了好几分钟才拿出3份专营许可证的复印件，其中有两份的专营许可证还是过期的，销售科长只好说：“有关材料都在地区销售经理手里，我这里没有。”
审核员要求在现场的几位地区经理出示有关材料，他们回答：“我们没有保存这些材料。”
审核员问：“这些代理商是代销还是经销？”
销售科长答：“有的经销，有的代销。”
案例分析：
生产安全事故案例
案例一 分解蒸发区“1·10起重伤害”事故调查报告 一、事故经过 2017年1月10日上午8时，十一冶建设集团有限责任公司管道队按照作业区要求办理作业手续后，安排徐东生、许正强和孟发贵开始对分解槽槽顶II组10#螺旋板式换热器出料管进行改造施工。9时50分左右，法兰螺栓拆除完毕，具备整体提升出料管条件，出料管提升结束后，徐东生在换热器顶上用手拉葫芦准备往改造方向移动出料管，许正强在换热器上面用火焊切割出料管弯头，由于槽顶螺旋板式换热器限制，龙门架手拉葫芦吊顶无法设在出料管重心位置，在管道切割完毕后，出料管失重，导致出料管发生倾斜，出料管法兰面直接挤压到徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。 事故发生后，徐东生立即通知十一冶建设集团有限责任公司管道队负责人李超，李超在接到电话后立即赶往分解槽槽顶，并电话通知项目负责人王华强、项目副经理肖宇。10时左右，王华强等三人赶到现场，用车辆将徐东生送至文山市人民医院救治，经诊断，其右脚脚拇指外伤，指甲盖部分断裂，未骨折。 二、事故原因分析 （一）直接原因 十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员，在使用简易龙门架吊装管道作业时，未固定吊点重心位置，导致吊物偏移滑落并挤压到作业人员右脚脚拇指，属于违章作业。
（二）间接原因 1、十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员配合不到位，移动管道前未作风险辨识，未采取有效控制措施，未认真落实作业人员联保互保。 2、十一冶建设集团有限责任公司安全责任落实不到位、安全管理存在漏洞，现场作业不规范。 3、分解蒸发区对现场相关方作业过程监管不到位。 三、事故性质 生产安全责任事故。 四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级 （一）人员伤亡 徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。 （二）直接经济损失 医疗费用500余元。 （三）事故等级 三级事故。 五、事故防范及整改措施 （一）十一冶建设集团有限责任公司加强现场检维修管理，严格落实作业规范，禁止使用不符合规范要求的工器具进行检维修作业。 （二）十一冶建设集团有限责任公司加强内部安全管理工作，严格落实安全生产主体责任，并开展违章指挥、违章作业安全警示教育培训，提升员工安全意识及安全技能。对设备材料拆装步骤及安全注
安全事故案例及原因分析
安全事故案例及原因分析 冲床事故 事故经过 1998年10月，某厂冲压车间吴某，在60吨冲床上冲件时，不用取放工具，而直用手取放工件，吴某的手还未从冲头底下退出时，制动机构突然失灵，冲头下降，把吴某右手食指冲掉一节，中指冲掉2节的重伤事故。 原因分析： 吴某不用取放工具，用手直接放取工件，制动机构失灵造成断指事故。对操作者进行安全教育，严格遵守操作教程，严禁用手直接放取工件，要经常监督检查违章行为。有关部门要对冲床进行安全检查，特别是制动机构的检查，发现失灵，要立即检修，确保冲床处于安全运行状态。 事故经过 1976年11月3日，某中板厂精整车间职工孙某（男、25岁）在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时，已停止动作的剪床突然动作，将孙某右手臂从关节处切断，造成三级伤残。 原因分析： 1、设备控制系统失灵，意外动作； 2、设备维护、点检不认真，对存在的隐患没及时发现。 安全点检，是杜绝或减少事故发生的有效手段。马马乎乎，敷衍了事，终将逃脱不了灾难的 惩罚 电焊事故 事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。 原因分析： 机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。 事故经过 某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。 原因分析 1、焊机的空载电压较高超过了安全电压。。 2、船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大 3、触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。 事故经过
矿山典型事故案例分析
几起非煤矿山典型事故案例分析 1 垮坝事故 2000年10月18日上午50分，广西南丹县大厂镇鸿图选矿厂尾矿库发生重大垮坝事故，共造成28人死亡，56人受伤，70间房屋不同程度毁坏，直接经济损失340万元。 2000年10月18日上午9时50分，尾矿库后期坝中部底层首先垮塌，随后整个后期堆积坝全面垮塌。共冲出水和尾砂14300立方米，其中水2700立方米，尾砂11600立方米，库内留存尾矿13100立方米。尾砂和库内积水直冲坝首正前方的山坡反弹回来后，再沿坝侧20米宽的山谷向下游冲去，一直冲到离坝首约700米处。其中绝大部分尾矿砂则留在坝首下方的30米范围内。尾矿坝下的34间外来民工工棚和36间基建队的房屋被冲垮，共有28人死亡，56人受伤。这是一起由于企业违规建设、违章操作，有关职能部门管理和监督不到位而发生的重大责任事故。 1、事故的直接原因 由于基础坝不透水，在基础坝与后期堆积坝之间形成一个抗剪能力极低的滑动面。又由于尾矿库长期人为蓄水过多，干滩长度不够，致使坝内尾砂含水饱和、坝面沼泽化，坝体始终处于浸泡状态而得不到固结。最终因承受不住巨大压力而沿基础坝与后期堆积坝之间的滑动面垮塌。 2、事故的间接原因 （1）严重违反基本建设程序，审批把关不严。尾矿库的选址没有进行安全认证，也没有进行正规设计，而由环保部门进行筑坝指导；基础坝建成后未经安全验收即投入使用。
（2）企业急功近利，降低安全投入，超量排放尾砂，人为使库内蓄水增多。由于尾矿库库容小，服务年限短，与选矿处理量严重不配套，造成坝体升高过快，尾砂固结时间缩短。为了达到环保排放要求，库内冒险高位贮水，仅留干滩长度4米。 （3）业主、从业人员和政府部门监管人员没有经过专业培训，法律意识、安全意识差，仅凭经验办事。 （4）政府行为混乱，对安全生产领导不力。对选厂没有实行严格的安全生产审查，缺乏规划，盲目建设。 2 火灾事故 2000年7月9日4时40分，金川公司二矿区井下发生一起运矿卡车失火事故，死亡17人，重伤2人，直接经济损失188万元。 二矿区是金川公司的主力矿山。矿山采用竖井、斜井、斜坡道联合开拓方式，机械化下向分层胶结充填采矿法，多风机并串联微正压通风系统。目前矿区有两个主要回采中段：1250中段和1150中段。1250中段回采1218分段，1150中段回采1138分段。1250中段的1198分段和1150中段的1118分段目前正在开拓之中。此次事故发生地点在1138-1118分段的斜坡道岔口处。 12号运矿卡车卡车着火时，1118中段作业点共有施工人员59名。7月9日5时30分，临夏二建六队值班长孔××在1118中段5号溜井焊钢模时，发现有烟从溜井上面下来，就跑到6号道。待6号道也进烟后，即组织人员往2号道有通风井的地方跑。当时有人提出硬冲1118-1138斜坡道，他制止他们不要去，但仍有多人不听制止跑往1118-1138斜坡道，造成17人死亡，2人重伤。其余40人相继撤离到FV1通风井处而脱险。
安全生产事故案例分析学习资料概要
第一章安全生产事故预防基本知识 第一节危险、危害因素辨识的基本知识 危害：可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。危险：特定危险事件发生的可能性与后果的结合。 危险、危害因素：能造成人员伤亡或影响人体健康、导致疾病和对物造成突发性或慢性损坏的因素。危险因素强调突发性和瞬间作用；危害因素强调在一定时间范围内的积累作用。 一、生产活动中主要危险、危害因素的类别 （一）危险、危害因素的产生 1、能量、有害物质： 2、失控： 1）故障：系统、设备、元件等在运行中由于性能（含安全性能）低下而不能实现预定功能（包括安全功能）的现象。 2）人员失误：人在生产中产生不良后果的行为。有如下十三种： ⑴操作失误（忽视安全、忽视警告） ⑵安全装置失效 ⑶使用不安全设备 ⑷手代替工具操作 ⑸物体存放不当 ⑹冒险进入危险场所 ⑺攀座不安全位置 ⑻在吊物下作业（停留）
⑼机器运转时加油（修理、检查、调整、清扫） ⑽有分散注意力行为 ⑾不使用必要的个人防护用品或用具 ⑿不安全装束 ⒀对易燃易爆品等危险品处理错误 3）管理缺陷管理缺陷是影响失控的重要因素 4）环境因素环境因素是发生失控的间接因素 （二）危险危害因素的类别 1、按导致事故和职业危害的直接原因进行分类（6类） 《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/13816-1992） 1)物理性危险、有害因素 ⑴设备、设施缺陷（强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、设备设施其他缺陷） ⑵防护缺陷（无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷） ⑶电（带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害） ⑷噪声（机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声） ⑸振动（机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动） ⑹电磁辐射（电离辐射：X射线辐射、γ射线、α粒子、β粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射：紫外线、激光、射频辐射、超高压主电场）⑺动力物（固体抛射物、液体飞溅物、反弹物、岩土滑动、料堆垛滑动、气流卷动、冲击地压、其他运动物危害）
电力安全事故案例分析
电力安全事故案例分析 精品文档 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 沈阳农业大学高等职业技术学院 《安全用电》课程设计 电力安全事故案例分析 班级: 11机电 姓名: 艾红亮 学号: 14733701 指导教师: 王维 2013年1月05日 精品文档 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 电力安全事故实例分析 一、江西火电建设公司分包单位较大人身伤亡事故:
4月30日，江西省火电建设公司分包单位(山东东方腾飞安装工程有限公司)，在华能海南东方电厂#2机组锅炉施工现场，发生一起较大人身伤亡事故。此前的4月26日，江西省火电建设公司东方项目部技术科长，向腾飞公司交付了《散件刚性梁安装作业指导书》，并做了技术交底。4月30日，根据江西东方项目部安排，腾飞公司进行前水冷壁中部刚性梁吊装工作。下午16点左右，由起重工指挥吊车开始起吊刚性梁组合件，组合件重18.4吨，17点左右，吊到就位高度，用5个5吨、2个3吨的链条葫芦接钩。接钩和就位过程中，共有7名作业人员站在上部刚性梁上拉葫芦，其中2人安全带挂在上部水冷壁葫芦链条上，5人安全带挂在起吊刚性梁的链条葫芦上，由一人统一指挥，协调葫芦提升，19点35分左右，刚性梁左侧第一个5吨链条葫芦上部钩子突然断裂，其余6个吊点的链条葫芦也相继断裂，导致刚性梁组件坠落。安全带挂在起吊刚性梁组件的链条葫芦上的5人随着一起下落;安全带挂在上部水冷壁葫芦链条上的2人被安全带吊在空中。事故最终造成4人死亡，1人重伤，2人轻伤。目前，事故正由当地安监部门组织调查。 精品文档 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 事故原因分析:一是山东腾飞公司施工人员违反《电力建设安全工作规程》的规定，即“两台及两台以上链条葫芦起吊同一重物时，重物的重量应不大于每台链条葫芦的允许起重量”，使用5个5吨、2个3吨的链条葫芦起吊18.4吨的刚性梁组合件。二是现场施工人员违反《电力建设安全工作规程》，没有正确使用安全防护用具，将安全带挂在起吊刚性梁组合件的链条葫芦上。三是江西火电建设公司
井下作业典型事故案例分析(二)
井下作业典型事故案例分析（二） 二OO七年一月
目录 一、××井挤水泥固油管事故 二、××井套铣筒卡钻事故 三、××井试井钢丝及油管落井事故 四、××井深井泵衬套落井事故 五、××井铅模卡钻事故 六、××井管串喷出地面事故 七、××井铣锥除垢卡钻事故 八、维修检泵井返工案例剖析 ××井活塞通不过封隔器检泵返工案例 ××井管式泵倒下返工案例 ××井油管漏失返工案例 ××井抽油杆被磁化返工案例 九、作业现场着火案例剖析 案例一：××井静电引起着火案例 案例二：××井清蜡剂着火案例
一、某井挤水泥固油管事故 某井为光油管挤水泥钻具，作业队按设计要求替完水泥浆后即开始挤，最高压力达25MPa，挤完后上提管串欲反洗井就已卡死，此时，从配水泥浆起时未超过水泥浆的初凝时间（初凝时间为1小时25分，作业用的水和水泥均合格）。 <一>、原因分析 高压下挤水泥会缩短水泥初凝时间，泵压25MPa加液柱压力16MPa，则作用于井底的压力为41MPa之多，再加温度高，水质变化，水泥浆初凝时间缩短一半多。 附：压力变化对水泥初凝时间的影响表。 压力变化对水泥初凝时间的影响表 此外，打水泥固死油管的事故原因有五： 一是整个作业过程因设备或生产组织不当致使作业时间超过水泥浆的初凝时间； 二是井下管串因故脱落造成落井油管固死； 三是套管破损光油管挤水泥时水泥浆上返进入破漏段； 四是带上封挤水泥时因管外串通或下带直嘴孔径过大，故嘴损压力小致使封隔器座封不严导致水泥浆上串到封隔器以上； 五是油管本身有破裂之处造成液体分流加之油管未起出水泥浆外。
本井属第六种原因，既当地面加压25MPa时，井底压力相当于41MPa，故水泥浆初凝时间缩短55%左右，加之井下管串未提出水泥面，故而造成水泥固死油管的事故。 <二>、预防措施 预防此类事故的发生： 1、参考在施工井的温度和施工压力条件下水泥浆的初凝、终凝时间数据； 2、要保证施工用设备完好运转； 3、要做好施工准备、反洗井前的施工时间不得超过水泥浆初凝时间的70%； 4、在反洗井前及时上提井下管串至预计水泥面以上； 5、要在下钻过程中随时观察指重表并要在挤水泥施工前试提井下管串校核、对比悬重； 6、要在光油管挤封井上先套管找漏证实套管完好程度，防止水泥浆上移而固死油管； 7、在单上封的井施工要保证封隔器座封完好； 8、在多层井挤水泥前要有验串资料； 9、下入井的油管要完好无损
近期冶金行业事故案例
河北普阳钢铁公司 “1.4”煤气中毒重大事故 2010年1月4日10时5分左右，河北普阳钢铁有限公司发生煤气中毒重大事故，造成21人死亡，9人中毒。 一、事故经过 2009年12月23日左右，三叶公司向普阳南坪炼钢分厂提出割除3#风机和2#风机煤气入柜总管间的盲板，将3#风机煤气管道和原煤气管道连通。2010年1月3日8时30分左右，南坪炼钢分厂运转工段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建华，在1#转炉停产期间可以进行盲板割除作业。约10时30分，在盲板切割出5000mm*500mm的方孔后，发生2人死亡事故，三叶公司施工人员随即停工。事故现场处置后，南坪炼钢分厂副厂长武保成安排当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的人孔（未对盲板上切开的方孔进行补焊），王用生安排当班风机房操作工李康给3#风机管道U型水封进行注水，李康见溢流口流出水后，关闭上水阀门。1月3日13时左右1#转炉重新开炉生产。 从1月3日13时至1月4日8时，1#转炉一直冶炼生产。1月4日8时，1#转炉一直在生产。1月4日8时，甲班接班时有一包铁水待炼、两包钢水待连铸，且连铸结晶器故障只能单流拉钢，所以接班后1#转炉没有立即生产。约9时15分对备好的铁水进行冶炼，月9时55分出完钢后1#转炉又停止冶炼，以待所有钢水拉完后更换结晶器。因本炉冶炼时间过长，且煤气检测仪器发生故障，故该炉没有回收煤气。 1月4日上午，2#转炉同时进行砌炉作业。约10时50分，炉内砌砖的田会平与在2# 转炉操作砌炉提升机的郭志杰通话，要求炉外的刘菲按尺寸切砖，郭志杰让刘菲到提升机小平台来取炉砖尺寸，刘菲刚到提升机口突然晕倒，郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、田杰用手去拉刘菲但未了拉动，郭志杰感到头晕，同时意识到刘菲可能是煤气中毒，马上用手捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊：“有煤气，赶快离开”，并边跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普阳感到副总经理石金根并立即组织救援。 二、事故原因 1、在2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，U型水封未按图纸施工，存在安全隐患，U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，且没有采取U型水封与其它隔断装置并用的可靠措施，导致此次事故的发生 2、普阳钢铁公司违反GB50235-1997《工业金属隔断工程施工及验收规范》第11.0.2 以及《建设工程质量管理条例》第16条的规定，在工程交接验收前，未对建设项目检修检查，没有确认工程质量是否符合施工图和国标规定，而且在未对项目进行验收的情况下，同意三叶公司将3#风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使用。 3、3#风机煤气管道事故完毕后，三叶公司违反GB6222-2005《工业企业煤气安全规程》第4. 4、4.5和6.4.4的规定，对U型水封的管道。阀门、排水器等设备没有进行试验和检；没有向普阳钢铁公司提交竣工说明书、竣工图以及验收申请；没有确认水封是否达到设计要求，没按图纸要求安装补水管路和逆止阀 4、普阳钢铁公司安全生产规章制度不健全，落实不到位，培训不完善，普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，业务知识差，指挥系统有较大的随意性。在该次煤气管道连通
19个经典的安全相关事故案例
有关事故案例 生命是宝贵的，健康是重要的，不可能每个员工都去亲身体验事故，因此，学习事故案例，从中得到启迪，设想危险，未雨绸缪，是防止事故发生的好方法。 为从这些以鲜血和生命为代价的事故中吸取教训，使这些事故成为前车之鉴，预防类似事故的重复发生，并能举一反三，进一步促进公司安全生产，给公司营造一个良好的工作环境，特搜集了与我公司相关的一些事故案例汇集成册供公司员工学习。每个案例均有事故经过、事故原因、责任分析、教训及防范措施，以科学的态度，从理论上探讨其起因，并提出了防止事故发生的对策。案例的陈述力求简捷、清晰、突出主要线索和问题，注重实用性。 案例一操作车床违章未戴工作帽伤害事故 2004年6月8日，湖南某机械加工厂一名女工，在操作车床时严重违反安全规定，未戴工作帽，致使长发被旋转的工件缠绕，造成严重伤害事故。 一、事故经过 6月8日是星期天，应该是休息的日子，但是某机械厂由于实行了新的计件工资制，许多工人自发组织加班，以求增加收入。机加工车间女车工尹某，在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下，擅自请在本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。 这天11 时许，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙去车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动，她在未停机的情况下，违章伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入车床丝杆上，待其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着尹某身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。 二、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违反有关规定，擅自让其丈夫代替自己操作车床；其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的；再次是操作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，造成严重伤害事故。造成事故的间接原因，则是该厂安全管理工作太差，一连串的违章无人纠正、无人制止，估计在当天工人加班的情况下，工厂、车间领导可能无人到场，如果确实这样，就属于严重失职。 三、事故教训与防范措施 类似于这样的事故，一般出现在规章制度和安全管理都不严格的中小企业，或者出现在加班、夜班等特殊的情况下，在这种情况下安全管理比较松懈，作业人员也比较容易马虎，不严格执行操作规程，由此而比较容易发生事故。事物之间是相互关联的，一项政策或制度的推出，特别是与职工经济利益密切相关的政策或制度的推出，必然会引起一连串的反应。例如实行计件工资，如果没有相应的质量保证办法，会造成残次品增加、质量下降；如果没有相应的安全管理办法，会造成忽视安全事故增多。这是从这起事故中应该吸取的一个教训。 应采取的防范措施有： 1、切实落实安全生产责任制，加强安全管理，对违反安全操作规程的行为及时制止，并给予必要的处罚，同时加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识。 2、要求车工必须按规定穿好紧身合适的防护衣服，把袖口扣紧或者把衣袖卷起，把上衣扎在裤子里，腰带端头不应悬摆。不要穿过于肥大、领口敞开的衬衫或外套。留有长发时要戴防护帽或头巾，头巾或领带的端头要仔细塞好。 3、车床操作工在开动机床前，要详细检查机床上危险部件的防护装置是否安全可靠，润滑机床，并作空载试验。
电气事故案例分析(20100611)
电气事故案例分析题 (2) 一、运行人员擅自传动发变组保护装置，造成机组跳闸 (2) 二、擅自解除闭锁带电合接地刀闸 (2) 三、安全措施不全电除尘触电 (3) 四、带负荷推开关 (4) 五、野蛮操作开关，导致三相短路 (5) 六、小动物进入电气间隔，造成机组跳闸 (7) 七、PT保险熔断造成机组跳闸 (7) 八、励磁整流柜滤网堵塞，造成机组跳闸 (8) 九、励磁变温度保护误动，造成机组跳闸 (9) 十、6KV电机避雷器烧损，发变组跳闸 (9) 十一、MCC电源切换，机组跳闸 (10) 十二、励磁机过负荷反时限保护动作停机 (12) 十三、220千伏A相接地造成差动保护动作停机 (12) 十四、查找直流接地，造成机组跳闸 (13) 十五、查找直流接地，造成机组跳闸 (14) 十六、检修工作不当，造成机组跳闸 (15) 由于人员工作不当，229出线与220kV下母线距离过近放电，引起保护动作。 (15) 十七、主变差动保护误动 (15) 十八、主变冷却器全停使母线开关跳闸 (16) 十九、试验柴油发电机造成机组停运 (16) 二十、定冷水冷却器漏泄，定子接地保护动作停机 (17)
电气事故案例分析题 一、运行人员擅自传动发变组保护装置，造成机组跳闸 事件经过 1月8日某厂，#3发电机有功85MW。运行人员XX一人到#3发-变组保护屏处学习、了解设备，进入#3发-变组保护A柜WFB-802模件，当查看“选项”画面时，选择了“报告”，报告容为空白，又选择了“传动”项，想查看传动报告，按“确认”键后，出现“输入密码”画面，再次“确认”后进入保护传动画面，随后选择了“发-变组差动”选项欲查看其容，按“确认”键，#3发-变组“差动保护”动作出口，#3发-变组103开关、励磁开关、3500开关、3600开关掉闸，3kV5段、6段备用电源自投正确、水压逆止门、OPC保护动作维持汽机3000转/分、炉安全门动作。 原因分析： 1.在机组正常运行中，运行人员在查看3号发-变组微机保护A柜“保护传动”功能时，越权操作， 造成发-变组差动保护出口动作。是事故的主要原因。 2.继电保护装置密码设置为空，存在人员误动的隐患。是事故的次要原因。 3.运行人员无票作业，且未执行操作监护制度。 暴露问题： 1、违反《集团公司两票管理工作规定》，无票作业。 2、集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》执行不到位，继电保护密码管理存在漏洞。 3、运行人员安全意识不牢固，盲目越权操作。 4、运行人员技术水平不高，对操作风险无意识。 采取措施： 1、加强对运行人员的技术培训，并吸取此次事故的教训。 2、认真对照集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》进行落实、整改，进一步完善制度。 3、加强“两票”管理，各单位要严格执行《集团公司两票管理工作规定》，严禁无票作业。 4、发电部加强对运行人员安全教育和遵章守纪教育及技术培训，并认真吸取此次事故的教训，不 要越限操作。 5、继电保护人员普查所有保护设备，凡有密码功能的一律将空码默认形式改为数字密码。完善警 告标志，吸取教训。完善管理制度，加强设备管理。 二、擅自解除闭锁带电合接地刀闸
冶金安全事故案例(一)
案例3 作业不确认红渣遇水爆炸 2017年7月29日5时10分许，某钢装载机司机臧某接到炉前通知，让其到转炉炉下清理炉下红渣。因炉前冶炼操作不当，大量红渣从炉口涌出，造成渣包车轨道上留有大量红渣。接到通知后，臧某便驾驶铲车到炉下先将渣包车顶出炉下后，再清理炉下红渣。在铲渣作业时，红渣遇水突然发生爆炸，热浪及飞溅的颗粒状红钢渣将装载机挡风玻璃击碎，同时造成装载机司机臧某手、脚、背部Ⅱ°~Ⅲ°的灼伤。 事故原因分析： 1、炉下打水不均匀，有积水；红渣底部未凝固；现场确认不到位。 2、炉前冶炼操作不当，大量红渣从炉口涌出，造成渣包车轨道上留有大量红渣。 案例4 燃烧煤气取暖三人不幸中毒 2016年3月26日，某铸造公司3号高炉机修车间工人赵某等2人早上接班，持续工作到次日凌晨（机修车间执行24小时上班制）。因天气较冷，使用室外放置的取暖煤气炉的炉芯，通过橡胶皮管将煤气接入机修值班室已停止使用的燃煤炉燃烧取暖。因炉芯不符合安全要求，煤气燃烧不充分，发生煤气泄漏，造成2人中毒。凌晨4时许，3号高炉闰某也来到机修车间取暖休息。结果，3人因煤气中毒而窒息死亡。 事故原因分析： 赵某等安全意识不强，违反安全生产规章制度和操作规程，私自将煤气接入机修值班室燃烧取暖，发生煤气泄漏，是导致本起事故发生的最直接原因。而3号高炉副主任闰某到机修值班室休息，没能发现赵某等2人因吸入过量煤气已处于昏迷状态，不仅没能及时制止悲剧的发生，还导致事故的扩大，是事故的直接原因。 案例5 违章排故障右臂被绞伤
2016年5月19日9时，某机械厂切割机操作工王某发现切割机刀锯与板摩擦，有冒烟和燃烧现象，当即关停风机和切割机排除故障。当时，皮带机仍然处于运转中，而且王某的袖口未系扣，袖子耷拉着，当他伸手去掏燃着的纤维板屑时，袖口连同右臂被皮带机皮带轮突然绞住。电工停电后摘下电机风扇罩子，拨动扇叶，才把王某的右臂退出，但已造成伤残。 事故原因分析： 1、王某没有按规定系好工作服袖口，排除故障时被皮带轮卡住； 2、没有按操作规程规定先关闭皮带机电源，然后再去排除故障。 案例6 违规走行车轨道行车工被撞坠落 2017料操作。23时10分许，在行车自东向西行走过程中，韩某突然发现行车行走困难，并同时听到叫喊声，马上打倒车停车，发现一人倒在下面原煤堆上。当时汽运公司驾驶员王某看到，一人从行车轨道钢结构柱处坠落下来。韩某随即下至地面与王某一起查看，确认是当班另一名行车工张某，立即打电话联系120急救并通知主控室及车间领导，并将张某送到医院抢救，张某经抢救无效死亡。 事故原因分析： 行车工张某不按规定路线行走，违反《行车岗位操作规程》关于“行车运行期间，禁止任何人在行车大小车轨道上行走”的规定以及《行车岗位安全规程》关于“严禁跨越轨道或从另一行车直接跨入”的规定；试图从9号行车走梯通过行车大车轨道进入10号行车时，被正在运行的9号行车挤压到6号结构柱处，并从12米高的轨道上坠落，是事故发生的直接和主要原因。 案例7 违章跨越天车天车工被挤压丧生 2009年10月22日23时55分，某钢第一炼钢厂炼钢车间天车工张某准备到炉子垮5号天车接班。因快到交接班时间，他没有走安全通道，而是从精整垮8号天车上炉子垮5号天车。由于没有同8号天车工打招呼，8号天车突然启动试车，将张某挤到天车横梁与厂房立柱之间，经抢救无效死亡。 事故原因：张某接班时违章跨越天车，又没有与8号天车司机联系，私自上
生产安全事故案例
温州通顺机动车部件有限公司 “35”机械伤害事故 本文作者未知摘自 2006年3月5日上午，位于塘下镇赵宅工业区的温州通顺机动车部件有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡（死者刘木成，男，湖北武汉人）。事故发生后，瑞安市安监局、总工会、公安局等部门派员组成“3·5”事故调查组展开事故调查。经过调查、取证、分析，形成调查报告如下： 一、企业概况? 温州市通顺机动车部件有限公司创办于1996年，注册资金210万元，现有职工320多人，年产值6000多万元，主要从事机动车部件生产，厂址位于塘下镇赵宅工业区，法定代表人陈光华。? 二、事故经过? 2006年3月5日上午9时许，温州市通顺机动车部件有限公司工人刘木成在C6132A1车床上加工零件。当他将长条圆钢夹紧后，就开机工作。由于使用的原材料过长，车床转速过快（1200转/分），在离心力的作用下，引起钢条逐渐弯曲，车床振动，使车身移位倾斜。操作工刘木成在没有停车的情况下，直接去固定车床。当他到车床边上将垫片垫入车床后，起身时，钢条的弯曲程度已远远超过开始时的程度，刘木成被弯曲且高速运转的圆钢击中头部。边上的同事见状，立即关闭总电源，再把他抱出来，见其头骨裂开，出血严重，立刻送往医院，经抢救无效死亡。? 三、事故原因? 1、使用的原材料过长，车床转速过快（1200转/分），在离心力的作用下，引起钢条逐渐弯曲，车床振动，使车身移位倾斜；? 2、死者刘木成违规操作，在机器出现问题时，没有及时停机进行修理；? 3、温州市通顺机动车部件有限公司法定代表人陈光华虽有对员工进行过安全生产教育，也制定了单位安全管理制度和安全操作规程，但没有及时督促员工贯彻执行安全操作规程，以致引发生产安全事故。 四、事故性质? 责任事故。? 五、事故责任认定及处理意见? 1、温州市通顺机动车部件有限公司法定代表人陈光华违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条之规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，应对本起事故负主要责任，由瑞安市安监局给予行政处罚；? 2、死者
【2017年整理】电梯事故典型案例分析
【2017年整理】电梯事故典型案例分析电梯事故典型案例分析 一.电梯井坠落事故 1. 2005年8月5日，贵州省遵义市的狮山大酒店发生了一幕惨剧:一名21岁的女孩在坐电梯的时候，电梯出现了故障，她竟然强行扒开电梯门逃生，结果掉到了10多米深的电梯管道内，当场死亡。电梯里的摄像头拍下了她生命的最后8分钟。 在酒店的电梯监控室可以看到，女孩在当天傍晚的6点34分走进电梯后，电梯便出现故障，停在半空中。女孩先是打手机求助，但似乎没有打通。随后她重重的敲了一下电梯门，并连续按电梯上的按钮。这时女孩开始用手扳门，她艰难的把电梯门扳开，发现面前是一堵墙。接下来，她开始第二次扳门，这次她发现脚下还有一道电梯门，并把这道门也打开了。她伸进头去间隙处看了看，但很显然她并没有看到下面是一个长长的黑洞。 她迟疑了一会儿，开始第三次扳门，这次她很熟练的打开了两道门，并做出了一个令人不可思议的动作——钻进去。虽然有一道门在她的腰上夹了一下，但这并没有阻止她做完这个动作。最后，电梯门关上了，这个女孩也消失在我们的视野中。这时的时间是6点42分，离她进电梯只有8 分钟。 2.郑州市航海路与郑密路交叉口附近一男子从电梯中坠入电梯坑道，下坠高度有近,,层楼高。该男子最终在医院抢救无效死亡。 当时两人一起乘坐电梯上楼，在,楼和,楼中间电梯出现故障被困，当时电梯里没有信号，小灵通打不出去。将近半个小时后，王某求生心切，将电梯门撬开往外爬，一失手就坠了下去。 3.女工在四楼一脚踏空、
2005年9月25日，义乌市义南工业区一家工厂的一位工人，在搭乘货运电 梯时，一脚踏空，从四楼电梯口一直摔到一楼，当场死亡。该企业一位姓付的负责人先生介绍，当天下午5点左右，这名女工在四楼包装好货物后，就把货物推到货运电梯口，而此时货运电梯停在一楼。 女工可能觉得走楼梯麻烦，打算人货一起搭乘电梯下来，经过电梯门口时，发现电梯门开着，没往下看就一脚踏进去，结果一脚踏空，从四楼电梯口一直摔到一楼，人当场就不行了，在送到医院后，抢救不治而亡。付先生说，公司有过规定，货运电梯是严禁乘人的，该名女工来袜厂才半年，从事的是包装工种，对相关规定不是很了解。 4.电梯张开“虎口” 看房业主电梯井坠、电梯张开“虎口” 亡 2005年11月17日消息:昨天上午10时多，南京西路806号一在建大厦发生惨剧: 一名前去看房的业主失足掉入电梯井内，这名男子从电梯井底拖出时已经死亡。据了解，这名男子昨天他是特地来看房的，当时他在一楼准备乘电梯上楼，谁知在升降厢没下来的情况下，他竟走进了电梯口，一脚踩空从一楼跌入地下三层的电梯井。 事故发生地能见度极低，电梯口没有任何警示标志，而仅有的“危险” 标志也已被撕毁。事发后，管理人员在现场支起了一盏“小太阳”照明，有关方面表示，业主如果有必要进入未完工的大厦，应采取安全措施，以免悲剧发生。 事故原因分析 1、以上四起事故均属于乘梯者自身处置不当，误入井道造成坠落事故。 2、事故1和事故2均是乘梯者自行撬门，因电梯未在平层位置，向下爬出时，腿部进入井道，失手坠落造成死亡。 3、第三位房主和第四位女工均是在电梯厅门敞开着，无人把守，又没有悬挂标识牌和设立防护栏情况下，误以为厅门开着，轿厢就在该层，而误入井道，造成事故。 事故思考:
典型电气事故案例分析
典型电气事故案例分析 渤海石油职业学院阎相环 一、接地保护线烧伤人 1、事故经过 1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。 2、原因分析 本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡， AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人 的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。 造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。 3、事故教训和防范措施 1）．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。 2）．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。 3）．接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到 接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
安全事故案例分析
安全事故案例分析 生命是千山盛开的鲜花，生命是万里奔腾的长河，生命是驰骋大地的列车。人们歌颂大地，歌颂生命的宝贵。然而生命是脆弱的，安全事故就像一张血盆大口时刻都有将其吞噬的危险，那些用鲜血写成的教训，使我们能感悟到生命的宝贵，安全的重要。 为了提高全体员工的安全意识和素质，增加安全知识，掌握安全技能，提高杜绝违章作业和违反劳动纪律、抵制违章指挥的主动性和积极性，把抓安全、促生产的思想深入人心。特总结以下安全案例，教育员工。 案例分析一 事故经过： 2018年6月28日，我中心注水工齐牧休假到期后，在回岗位途中与胡延林等人在采油队清424注水站聚众饮酒。因饮酒过多，齐牧与胡林二人在发生口角后出现斗殴事件，事件造成齐亨然面部毁容，胡延林右臂骨折。 事故原因及处理结果： 齐牧与胡林二人严重违反安全管理制度（出勤纪律管理制度和特殊违规及处理方式管理制度），在正常上班期间相互串岗并违反“禁止饮酒”禁令，导致发生斗殴事件且造成严重后果。 该事件最终由警方（派出所）立案和查后，作出决定：1、由胡林一人承担事故全部责任，共计赔偿齐牧医药费十六万元并承担个人全部医药费；2、该事件给带来恶劣的负面影响，经会议研究决定，将齐牧与胡林二人开除出本单位。 事故教训及防范措施： 1.加强相关管理制度的落实，提高注水工的安全责任意识； 2.管理人员管理不到位，未能在日常工作检查中了解驻站人员的生活动态； 3.提高区队安全管理质量，保证生产安全和安全生产双轨道运行。 案例分析二 事件回放 2018年8月，注水工李牧、韩幕和韩每因没有严格按照注水站巡检制度正常巡检，导致未能及时发现水处理管线断裂漏水，最终致使冒罐漏油流入周围农民林地，产生坏境污染事件。 事件原因及处理方式
典型安全事故及应急救援案例分析学习资料
典型安全事故及应急救援案例分析 一.目的 通过此次学习培训，规范现场操作，增强全体人员的安全意识。通过对特 定案例的分析总结，增强全体员工事故发生时的应对能力。 二.典型事故类别、特定案例分析 （一）触电 对经过或靠近施工现场的外电线路没有或缺少防护，在施工作业过程中，碰触这些线路造成触电；在电焊机使用过程中，由于不注重安全防护，电线破损，没有接零或接地保护措施，导致的触电事故；以及使用各类电器设备触电；因电线破皮、老化，又无开关箱等触电。 案例1：广东揭阳一工地发生特大触电事故12人惨死 事件经过： 2004年4月8日，中润钢铁有限公司为扩建厂房，在该厂毗邻的围墙外扩大用地面积，目前已进入打桩阶段。晚上7时许，打桩承包人陈邓领（音）将一批打桩物资拉到工地北面的地方。为看管这些物资，中润钢铁有限公司副总经理陈少鹏叫本公司的10名工人，连同工地的十几名工人，一起将位于工地南面的铁结构的阿望亭搬到北面。他们大约搬移了200米，阿望亭的上端碰到在工地东北面处的3条东西走向的万伏高压线，从而导致了惨剧的发生事故原因： 1、中润钢铁有限公司未及时处理高压线方面的安全隐患。高压线架设采用的是12米电杆，架设后的高压线与原地面距离有7米以上，因厂方进行“三通一平”填土，致使高压线距现地面的高度减少，再加上厂方未及时与供电部门联系，且该片土地毗邻原有厂房，场地较为隐蔽，未向有关部门申办手续，从 而逃避了有关部门监控，使重大安全隐患未能及时排除。 2、该公司副总经理陈少鹏违章指挥，在不了解情况和打桩承包人在场的情况下，擅自要 求该厂工人搬动阿望亭至东北方向（该亭长2.5米、宽2.3米、高5.3米） 3、工人缺乏安全用电常识和自我保护的安全意识，在搬动阿望亭时，只顾 下面，不顾上面，致使高达5.3米的阿望亭触到高压线，导致触电。 案例2
电力事故相关案例分析
精品文档 电力事故相关案例分析 业务不熟有电当没电违章作业险丢命一条 一、事故概况 2001 年 5 月 24 日 9 时 50 分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到 2 号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚 打扫，造成1Okv 高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送住市区医院。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外 侧( 电流放电点 ) 三度烧伤，烧伤面积为 3％。 二、事故经过 5 月 24 日 8 时 40 分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某 修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接 线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电 所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高 压配电间后，发现 2 号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔 断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损 坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起 来抬头看时，在 2 号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开， 他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟， 使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵 贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于 某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。 刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把 刘某抬上了车，送到市区医院救治。后经了解得知，刘某在宁某和于某 检修直流线路时，他看到 2 号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室 拿来了笤帚 ( 用高梁穗做的 ) ，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接 近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子 上。 三、事故原因分析 (1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本
2017电梯典型事故案例
电梯典型事故案例（一） 案例１：某机械厂金工车间主任准备从３楼到１楼去找车间检验员来检验一批零件，按了几次召唤按钮，电梯显示装置的灯不亮，只听到井道内有电梯行动的响声，原来此刻电梯正在检修，故而电梯驾驶员（无操作证）没有将指层灯开关打开，后来多次听到３楼呼叫，就把电梯开往３楼。当电梯从上往下运行将到达３楼时，驾驶员停下电梯拉开层门５０ｃｍ左右准备相告不能载客，想不到该主任见３楼层门徐徐打开就立即跨了进去，结果从轿厢底部坠落底坑，当场死亡。 事故分析 （１）管理上有缺陷。电梯驾驶系特种作业，该厂对电梯驾驶员没有进行严格正规的技术培训。电梯的安全使用规程虽有，但没有挂出，乘电梯比较混乱，导致事故的发生。（２）违章作业。电梯司机在电梯未到位，轿厢门开着的情况下，弯腰用手拨动门锁打开了３楼厅门，导致该主任误以为轿厢到位而一脚踏空跌入井道致死。 案例２：本市某街道刃具厂有一台按钮选层自动门电梯，层门机械锁经常与轿厢门上的开门刀碰擦，又不能彻底修复，经常带病运行。有一天电梯驾驶员脱岗，３名工人擅自将电梯从３楼开往１楼。经过２楼时，电梯突然发生故障，停止运行。轿门打不开，呼叫又无人听到，因而３个人当中有１人从安全窗爬出去。为了站立方便，该工人又将安全窗盖好。他一只脚踏在轿顶上，另一只脚踏在２楼层门边进行检查修理。突然电梯上升，将此工人轧在轿厢与２楼层门之间，当场死亡。 事故分析 （１）职工无证驾驶，不懂得电梯性能和操作规程，又违章上轿顶，不切断电源并且将安全窗覆盖好接通电源，在轿顶用手使层门电锁复位时，电梯在来层区自动平层，导致该职工被轧死。（２）该厂对电梯的管理不严，电梯经常带故障运行。无必要的安全制度，因而造成电梯驾驶员经常离岗，职工擅自驾驶和修理电梯。 案例３：某市级医院大楼有一台手开门电梯，在操作运行的过程中，驾驶员经常擅自离开岗位且不关闭层门和切断电源。一天一名老年勤杂工为帮他人挂号，发现４楼电梯层门敞开，驾驶员不在，就擅自将电梯驶到１楼，然后离开轿厢前去挂号。此时电梯驾驶员发觉电梯被他人开走，找到１楼将电梯仍开回４楼。老工人挂完号急匆匆来到电梯处，发觉层门已关闭，急忙掏出“△”钥匙打开基站层门一脚跨入，踏空坠落底坑而昏迷，长时间无人发觉造成窒息死亡。 事故分析 (1)该院对特种设备管理混乱，无必要的规章制度，电梯驾驶员在擅离岗位后不采取任何安全措施，造成其他职工擅自动用电梯，并且电梯“△”钥匙流散在外没有追查。 （２）老工人思想不集中，进入轿厢前没有看清电梯是否在该层站的井道内，致使踏空坠落底坑，造成事故。 案例４：某市某针织品进出口公司办公大楼有一台ＸＨ型信号电梯，经常快车开不出，虽经修理但没有彻底修好，时好时坏，带病运行。一名电梯女驾驶员（无操作证）公休后第一天上班，将电梯开往１０楼冲开水、下厕所。女驾驶员离开岗位后，一名职工欲乘电梯下楼，