2019年病历质控工作总结
年度病历质控工作总结
年度病历质控工作总结年度病历质控工作总结篇一一年来，在医院领导和医疗管理小组的带领下，经过质量管理小组全体成员，各临床科室及各位职工的共同努力，在质量管理方面取得了一定成绩，现总结如下：一、科室各医务人员均能严格执行各种规章制度，工作上基本走上制度化、规范化轨迹。
二、各人才素质均有明显提高，政治素质，业务素质明显提高，医德医风建设取得较好的成绩。
三、医疗管理方面成绩显著1、病案质量较往年明显提高，住院病历书写基本达到预定目标。
合格率初步统计为100%。
2、诊断和治疗质量：出入院诊断符合率及术前后诊断符合率均达到预定目标。
门诊和住院转诊率接近控制在预定目标，未发生过无菌切口感染情况，处方合格率也基本接近预定目标。
妇产科住院产妇死亡率为0，新生儿破伤风发生率为0。
四、护理质量管理方面1、服务态度较好，基本能穿戴工作服，持证上岗。
2、物品管理使用维护较好，尤其是抢救药品物品管理方面，基本能班班清点，保证医疗急救工作顺利进行。
3、病房管理工作较往年有所改善。
清洁卫生工作做得较好，病房物品放置有序。
4、能严格执行消毒隔离制度，常规器械消毒合格率达100%，一人一针一管一消毒执行率100%。
5、能认真描绘三测单，书写护理记录，及时执行医嘱，技术操作规范，准确。
护理五种表格书写，护理技术操作合格率达到预定目标要求，未出现合理差错事故。
五、医技方面1、能认真执行各种规章制度。
2、能认真配合各科室做好检查项目的分析，诊断报告及时，结论准确，内容完善清楚。
3、能合理使用各种仪器、设备、器械、试剂并能严格管理和维护好。
4、能及时认真做好各种资料的统计工作。
六、药房管理方面1、能认真执行有关质控制度、措施。
2、能严格执行毒麻药品管理方法。
3、购药渠道正规。
4、调配处方出错率为0。
七、存在问题及下一步工作重点1、服务态度有待进一步提高。
2、业务素质有待进一步加强和巩固。
3、环境卫生工作有待进一步加强。
4、无菌观念有待进一步加强。
医院病历质控员年度总结(3篇)
第1篇一、工作概述时光荏苒，转眼间又到了一年的尾声。
在过去的一年里，我作为医院病历质控员，紧紧围绕医院工作重点，认真履行职责，努力提高病历质量，确保医疗安全。
现将一年来的工作总结如下：一、工作亮点1. 加强学习，提高自身素质。
我认真学习病历质控相关法律法规、规章制度和业务知识，不断提高自己的业务水平和综合素质。
2. 完善病历质控制度。
结合医院实际情况，修订和完善了《医院病历质控管理制度》，明确病历质控标准、程序和考核办法。
3. 严格病历质控流程。
对入院、病程、出院等各个阶段的病历进行全方位、全过程监控，确保病历书写规范、完整、准确。
4. 强化问题整改。
对质控中发现的问题，及时反馈给相关科室，督促整改，并对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。
5. 提高病历质量。
通过加强病历质控，全院病历质量得到明显提升，医疗安全得到有效保障。
二、工作不足1. 对部分科室的病历质控力度不够，存在重检查、轻整改的现象。
2. 部分病历书写不规范，如字迹潦草、错别字、格式不统一等。
3. 对病历质控工作的宣传力度不足，部分医务人员对病历质控的重要性认识不够。
三、改进措施1. 加大对科室的病历质控力度，对发现的问题及时反馈，督促整改。
2. 加强病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。
3. 加强病历质控宣传，提高医务人员对病历质控工作的认识。
4. 完善病历质控制度，建立健全病历质控体系。
四、展望未来在新的一年里，我将继续努力，以更高的标准、更严的要求，做好病历质控工作。
具体措施如下：1. 深入推进病历质控工作，提高病历质量，确保医疗安全。
2. 加强与各科室的沟通与协作，共同提高病历质量。
3. 不断创新病历质控方法，提高质控工作效率。
4. 积极参与病历质控相关学术交流，不断提高自己的业务水平。
总之，在新的一年里，我将以更加饱满的热情和更加务实的作风，为医院病历质控工作贡献自己的力量。
第2篇时光荏苒，转眼间又到了一年一度的总结时刻。
病历质控个人工作总结
一、前言病历是医院记录患者诊疗过程的重要文件，其质量直接关系到医疗质量和患者权益。
作为一名病历质控人员，我深知自己肩负的责任重大。
在过去的一年里，我认真履行职责，不断提高自身业务水平，现将个人工作总结如下：二、工作回顾1. 病历书写规范检查我严格按照《病历书写规范》的要求，对住院病历进行逐一检查。
主要关注以下几个方面：（1）病历首页信息填写是否完整、准确；（2）病程记录是否及时、完整；（3）医嘱执行情况是否准确、规范；（4）辅助检查结果是否及时记录。
通过检查，我发现大部分病历书写规范，但仍存在一些问题，如部分病历首页信息填写不完整、病程记录不及时等。
2. 病历书写质量评价我根据《病历书写规范》对病历书写质量进行评价，重点关注以下几个方面：（1）病历书写格式是否规范；（2）病情描述是否准确、完整；（3）诊断依据是否充分；（4）治疗方案是否合理。
在评价过程中，我发现部分病历存在病情描述不准确、治疗方案不合理等问题。
3. 病历书写缺陷登记与整改针对检查中发现的问题，我及时与科室负责人沟通，要求其整改。
对存在严重问题的病历，我督促科室进行复查，确保问题得到有效解决。
4. 病历书写培训与指导为提高病历书写质量，我积极参与科室病历书写培训，向医护人员讲解病历书写规范、常见问题及整改措施。
同时，我还对科室医护人员进行个别指导，帮助他们提高病历书写水平。
三、工作成效1. 病历书写规范率明显提高，病历质量得到有效保障；2. 科室医护人员对病历书写规范的认识和重视程度不断提高；3. 病历书写缺陷得到及时整改，患者权益得到有效保障。
四、不足与改进1. 工作中存在对部分病历评价不够细致、全面的问题，今后将加强自身业务学习，提高评价水平；2. 对部分科室的病历书写培训不够深入，今后将加大培训力度，确保培训效果。
五、结语作为一名病历质控人员，我将继续努力，不断提高自身业务水平，为医院病历质量提升贡献自己的力量。
在今后的工作中，我将认真履行职责，严把病历质量关，为患者提供优质、安全的医疗服务。
2019年全年病历质控检查总结
2019年全年医疗质量总结一、运行病历：2019年1-11月全院各病区共抽查运行病历2710份，对其书写质量评价汇总情况如下：（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述、缺触诊及一些有辅助意义的阴性体征等；5、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。
（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。
4）遗漏诊断如：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。
2、病程记录：1）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。
2）病历签字不及时。
3）部分病历对检查结果无分析，病程中抗生素换药无分析。
（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院、授权委托等记录签字不及时；2、个别手术病历手术时间医护麻不一致，手术记录主刀医师签字不及时；3、患者年龄、婚姻状态、既往史医护不一致；4、部分病历出、入院记录、首页的出、入院时间及住院天数有误；5、部分病历婚育史不详细；6、部分病历缺检查结果，未在检验结果上做标示；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。
二、归档病案2019年全院出院归档病案份2752份。
抽查率100%。
返修710份，缺结果26次，无丙级病历，本年度归档病历质量控制总体较好。
全院病历书写普遍存在共性的问题：1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。
2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。
3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等，婚育史不详细，出入院时间、住院天数有误。
4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。
病历质控员的年度总结
病历质控员的年度总结前言作为一名病历质控员，我时刻关注着医院病历的完整性、准确性和合规性。
在过去的一年里，我积极参与了各项病历质控工作，通过与医务人员的紧密合作，取得了一些有意义的成果。
接下来，我将总结一下我在这一年中所做的工作和所取得的成绩。
工作内容作为病历质控员，我的工作主要包括以下几个方面：病历审核我负责对医院内各科室的病历进行审核，确保病历书写规范、记录完整、诊疗过程清晰。
在审核过程中，我注意到了一些常见问题，如医务人员书写不规范、用词不准确等。
通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的质量，提升了病历的整体水平。
病案统计除了审核病历，我还参与了病案统计的工作。
每月底，我会对医院的病案进行统计分析，包括病种统计、手术统计等。
通过对统计数据的分析，我帮助医院了解不同科室的病种构成、手术量等情况，为医院的管理决策提供了参考依据。
质量控制指标制定在过去的一年中，我还参与了医院质量控制指标的制定工作。
与医院管理层和相关科室进行沟通和协商，我帮助制定了一些科学、合理的质控指标，如病历书写一致性指标、病种诊断符合率指标等。
这些指标的制定对于医院提高病历质量、提升医疗服务水平具有重要意义。
工作成果在过去的一年中，我在病历质控工作中取得了一些成绩：病历书写规范度提高通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的规范程度。
现在，大部分医务人员已经养成了良好的记录习惯，病历的书写质量得到了明显提升。
这不仅有助于医务人员更好地沟通交流，也为后续的医疗工作提供了重要的基础资料。
病案质量得到保障通过审核工作，我及时发现了一些病历不完整、不准确的问题，并及时与医务人员进行沟通，帮助他们进行修改和补充。
这有助于保障病案的完整性和准确性，减少了医疗纠纷的风险。
质量控制工作的提升我参与的病历质量控制指标制定工作，为医院提升质量控制工作的科学性和有效性提供了支持。
制定的指标对医院的病历质量进行了明确的要求，有利于医务人员明确标准、改进工作，提高医院的整体医疗质量。
病历质控个人年终总结
病历质控个人年终总结在过去一年的工作中，我在病历质控方面取得了一些成果和经验，并且也发现了一些问题和不足之处。
通过总结和反思，我希望在新的一年中进一步提高自己的能力，为医疗工作的质量和安全做出更大的贡献。
以下是我个人在病历质控工作方面的年终总结。
一、提高病历书写规范性病历质控工作的核心是要确保医疗记录的准确性和完整性，因此我在过去的一年里着重推动医务人员提高病历书写的规范性。
首先，我参与制定了一套病历书写规范，并向全体医务人员进行培训，重点强调了关键信息的记录和规范用词的要求。
在实际工作中，我积极与医生沟通，及时指出他们在病历书写中存在的问题，并提供改进意见。
通过这些努力，病历的质量得到了明显提高，医疗工作的准确性也得到了有效保障。
二、强化病历审查与反馈机制为了确保病历审核的及时性和准确性，我建立了一个病历审查与反馈机制。
每周，我都会对一定比例的病历进行抽查，并根据一定的评分标准对病历进行评估。
在评估的基础上，我及时给予医务人员指导和反馈，帮助他们提高病历审核的质量。
同时，我还组织了定期的会议，与医务人员共同探讨病历质控工作中存在的问题，并寻求解决办法。
通过这种方式，我逐渐加强了病历质控的理念与实践，同时也提高了医务人员对病历质量的重视程度。
三、推动信息化建设与应用在信息化建设方面，我积极推动了病历质控工作的数字化与自动化。
首先，我提出了引进电子病历系统的建议，并与相关部门协作推动了该项目的落地。
通过电子病历系统，病历的录入、审核和查询工作变得更加便捷和高效，同时也减少了传统纸质病历的使用。
其次，我还尝试引入人工智能技术，对病历进行自动审核和质量评估。
虽然在初期遇到了一些技术难题，但通过与技术团队的密切合作，我们已经取得了一些突破性进展。
未来，我将继续推动信息化建设的深入发展，为医疗工作提供更好的技术支持和保障。
四、持续学习与提升作为病历质控工作的一名从业者，我深知自身的不足之处，并坚信学习是提高的唯一途径。
护理病历质控护士工作总结
护理病历质控护士工作总结作为一名质控护士，我深知自己肩负着守护患者生命安全的重任。
在平时的工作中，我始终坚持以患者为中心，认真履行质控职责，努力提高护理质量。
以下是我在护理病历质控工作中的总结。
一、认真履行质控职责，确保病历质量病历是医护人员对患者病情、诊断、治疗和护理过程的记录，是医疗质量和安全的基石。
我深知病历质量的重要性，因此始终认真履行质控职责，对出院病历进行严格审查。
在审查过程中，我关注病历的完整性、准确性、及时性等方面，确保病历能够真实反映患者的病情和治疗过程。
对于发现的问题，我及时与医护人员沟通，并提出改进意见，确保病历质量。
二、加强业务学习，提高自身素质作为一名质控护士，我深知自身素质的重要性。
因此，我一直在加强业务学习，努力提高自己的专业水平。
在工作中，我不仅学习护理专业知识，还关注医疗、医技等相关领域的知识，力求全面了解患者的病情和治疗过程。
此外，我还学习质控方面的知识，掌握质控标准和方法，提高自己的质控能力。
三、注重团队协作，提高护理质量护理工作是一个团队协作的过程，质控工作也不例外。
在质控过程中，我注重与医护人员、档案管理员等团队成员的沟通与协作，共同提高护理质量。
对于发现的问题，我积极与团队成员探讨，共同分析原因，制定改进措施。
同时，我还参与科室质量控制会议，分享质控经验，促进团队整体素质的提升。
四、持续改进，提高护理质量质控工作是一个持续改进的过程。
在实际工作中，我关注护理质量的每一个环节，不断发现问题、分析问题、解决问题，努力提高护理质量。
对于反复出现的问题，我深入分析原因，从流程、制度等方面寻找不足，推动科室进行改进。
同时，我还关注国内外护理质量改进的最新动态，借鉴先进经验，为科室的质量改进提供参考。
五、关注患者满意度，提高服务质量患者满意度是衡量护理质量的重要指标。
在质控工作中，我关注患者的实际需求，努力提高服务质量。
对于患者提出的意见和建议，我及时反馈给科室，推动整改。
病历质控总结（通用10篇）
病历质控总结病历质控总结（通用10篇）总结就是对一个时期的学习、工作或其完成情况进行一次全面系统的回顾和分析的书面材料，它有助于我们寻找工作和事物发展的规律，从而掌握并运用这些规律，让我们一起认真地写一份总结吧。
我们该怎么去写总结呢？以下是小编整理的病历质控总结，希望能够帮助到大家。
病历质控总结篇11、病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。
其他医生或者护士都存在不同程度涂改。
2、护士质控应该由一个护士质控签字。
3、护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符合。
4、产科病历存在问题：1、临时医嘱写到长期医嘱上。
2、医患沟通：第四、风险及防范措施与预后没写好。
5、部分病历辅助检查与病名不想符合。
上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方面。
病历涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计，处方再从项目、字迹、内容是否正确，病名是否准确，是否是书面语言，用药是否合理，有没有超量或者不符合逻辑等等。
病历、门诊登记也一样。
每个医生一张汇总表，后面有各项质控检查的详细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。
其他医生的存在的问题要一一改清楚，护士质控存在的问题，是那几份病历，引述内容。
后面的也一样。
开会时才好说，下次人家才好改正。
病历质控总结篇220xx年度，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。
以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。
具体工作总结如下：一、创建二甲等医院工作1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。
2、组织召开二甲专题会议，认真学习“海南省二级综合医院评审标准”，并对“标准”进行责任分解分工。
具体落实到责任领导和个人。
3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。
4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建成功提供保障。
病历质控工作总结范文
一、前言病历是医院重要的医疗文件，它记录了患者的病情、治疗过程、诊断结果等关键信息。
病历质量直接关系到医疗质量和患者安全。
为了提高病历质量，确保医疗安全，我院对病历进行了严格的质控工作。
现将本年度病历质控工作总结如下：二、工作概述1. 质控组织与人员本年度，我院成立了病历质控小组，由科主任、质控医师、质控护士等组成。
质控小组负责对全院病历进行定期抽查，确保病历质量。
2. 质控方法（1）定期抽查：每月对出院病历进行抽查，抽查比例不低于10%。
（2）专项检查：针对病历书写不规范、缺项、漏项等问题，进行专项检查。
（3）问题反馈：对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室，督促整改。
三、工作成果1. 病历合格率提高通过本年度的病历质控工作，我院病历合格率得到了明显提高。
具体数据如下：（1）出院病历合格率：由上年度的85%提高到本年度的95%。
（2）病历书写不规范问题：由上年度的30%下降到本年度的15%。
2. 问题整改率提高本年度，针对质控中发现的问题，相关科室均进行了及时整改，整改率达到100%。
3. 医疗纠纷减少由于病历质量的提高，患者对医疗服务的满意度得到提升，医疗纠纷数量明显减少。
四、工作不足与改进措施1. 不足之处（1）部分病历书写仍存在不规范现象。
（2）部分科室对病历质量重视程度不够。
2. 改进措施（1）加强病历书写规范培训，提高医务人员病历书写水平。
（2）加大质控力度，对病历书写不规范问题进行重点关注。
（3）完善奖惩机制，对病历质量优秀的科室和个人给予奖励，对病历质量较差的科室进行通报批评。
五、总结本年度，我院病历质控工作取得了显著成效，病历质量得到了明显提高。
在今后的工作中，我们将继续加强病历质控工作，确保病历质量，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
病历质控个人工作总结
一、前言病历是医疗工作的基础，是医院医疗质量和医疗服务水平的重要体现。
在过去的一年里，我担任病历质控员，负责对医院病历的书写质量进行监督和检查。
现将我过去一年的工作总结如下：二、工作回顾1. 病历书写规范培训为了提高病历书写质量，我积极组织并参与了病历书写规范培训，针对病历书写中常见的问题进行讲解，提高了医务人员对病历书写规范的认识。
2. 病历质量检查根据医院要求，我定期对出院病历进行抽查，重点关注病历书写规范、诊断准确性、治疗方案的合理性等方面。
通过检查，发现了一些问题，并及时与科室负责人沟通，要求其进行整改。
3. 问题病历整改跟踪对于检查中发现的病历问题，我要求科室负责人及时整改，并跟踪整改效果。
对于一些疑难病例，我主动与科室负责人、上级医师沟通，共同分析问题，提出整改措施。
4. 病历书写质量评价根据病历书写规范，我对检查的病历进行质量评价，包括病历书写规范、诊断准确性、治疗方案合理性等方面。
通过评价，为医院病历质量提升提供了依据。
5. 信息化建设为了提高病历质控效率，我积极推动病历信息化建设，协助科室将病历信息录入医院信息系统，实现病历的电子化管理。
三、工作成果1. 病历书写质量明显提高。
通过培训和检查，医务人员对病历书写规范的认识有所提高，病历书写质量得到了明显改善。
2. 问题病历整改率较高。
对于检查中发现的问题，科室负责人能够积极配合整改，整改率达到90%以上。
3. 病历信息化建设取得进展。
病历信息已基本实现电子化管理，提高了病历质控效率。
四、不足与改进1. 病历书写质量仍有待提高。
部分医务人员对病历书写规范的认识不足，病历书写中仍存在一些问题。
2. 质控人员数量不足。
随着医院业务量的增加，质控人员数量不足，影响了质控工作的开展。
针对以上不足，我将在以下方面进行改进：1. 加强对医务人员的培训和指导，提高病历书写质量。
2. 争取医院支持，增加质控人员数量，提高质控工作效率。
3. 优化病历质控流程，提高质控工作的针对性和有效性。
病历质控年度总结报告(3篇)
第1篇一、前言随着医疗行业的发展，病历作为医疗行为的重要记录，其质量直接关系到医疗质量和患者权益。
本年度，我单位高度重视病历质控工作，通过不断完善质控体系、强化质控措施，取得了显著成效。
现将本年度病历质控工作总结如下：二、工作概述1. 组织领导我单位成立了病历质控工作领导小组，明确了各部门职责，确保病历质控工作有序开展。
2. 质控体系建设（1）制定《病历质控工作制度》，明确病历质控工作流程、标准及考核办法。
（2）建立病历质控指标体系，涵盖病历书写规范、诊断明确、治疗合理、护理措施等方面。
3. 质控措施（1）开展病历书写规范培训，提高医务人员病历书写质量。
（2）加强病历质控检查，对住院病历、门诊病历进行抽查，发现问题及时反馈并督促整改。
（3）对病历书写不规范、诊断不明确、治疗不合理等问题进行重点监控，确保医疗安全。
4. 质控成果（1）病历书写规范率显著提高，患者满意度明显提升。
（2）病历质控检查中发现的问题得到及时整改，医疗质量得到有效保障。
（3）病历质控工作得到上级部门的肯定，我单位病历质量在全市范围内名列前茅。
三、存在的问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医务人员对病历书写规范认识不足，导致病历书写不规范。
（2）病历质控工作力度仍有待加强，部分科室病历质控意识不强。
2. 改进措施（1）加强医务人员培训，提高病历书写规范意识。
（2）加大病历质控力度，对存在问题进行重点监控，确保整改到位。
（3）完善病历质控体系，建立健全长效机制。
四、下一步工作计划1. 持续开展病历书写规范培训，提高医务人员病历书写质量。
2. 加强病历质控检查，对存在问题进行跟踪督促，确保整改到位。
3. 完善病历质控体系，建立健全长效机制，提高医疗质量。
4. 积极开展病历质控工作交流活动，借鉴先进经验，不断提升我单位病历质控水平。
总之，本年度我单位病历质控工作取得了显著成效，但仍有不足之处。
在今后的工作中，我们将继续努力，不断提高病历质量，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
病历质控总结
辛集康辰医院2019年3月病历质控总结医务科组织医院质控小组于2019年4月初，对住院病历进行了月度质控检查，随机抽取出院病历20份，涉及医师4名，检查结果汇总如下。
一、基本情况注：以上病历考核结果，不尽真实，甲级率并非百分百，原因是质控考核不细致，标准掌握过于宽泛，很多问题并未挖出。
二、主要问题1、漏诊。
（B超提示胆囊异常增大、心脏三尖瓣关闭不全，首次病程无分析、诊断缺如）。
2、个人史漏项。
（男性患者是否有烟酒嗜史？）3、知情同意书签署不规范。
（代签人与患者关系？疏忽大意时间标记错误2019.12.7实际为2019.2.7）。
4、重要事项缺如。
（皮试结果未记载）5、签字不规范、缺如。
（修正诊断无签字、医嘱单漏签、代签字体不一致）6、出院病历排序装订混乱。
（病程记录错页）7、用药无指证、无依据记载。
8、异常辅助检查结果无记载或无分析。
8、医嘱不规范（重整医嘱未标注、医嘱出现“患者死亡”诊疗项目用语）9、诊断不规范、不全面、不严谨（如甲功减退、贫血诊断无分型、贫血患者出院无辅助检查）。
10、三级查房记录无上级医师意见、简单、无分析。
11、变更医嘱无依据记录12、现病史不完整（病情描述简单、病情演变、必要的阴性症状、院外诊疗情况、系统回顾缺如）。
13、医嘱与病程记载不符（通便药）14、鉴别诊断依据无条理性15、体检体征不完整16、出院病程缺如（标记出院时间后仍有治疗医嘱）17、辅助检查单缺如（有医嘱无检查报告）三、问题成因1、医师工作态度不认真，责任心缺失。
2、基本素质差，诊疗思路狭窄。
3、科主任指导、监管不利、不细。
4、诊疗流程医护配合不利。
四、整改措施1、强化责任意识2、加强业务培训，进一步落实院科两级继教培训，有针对性的一对一帮教。
3、科主任带教帮扶、指导监管有待强化。
4、尽快落实奖惩，刺激全体医护的责任与严谨的工作态度。
5、病历质控考核标准，有待从严掌握，将病历存在问题挖出，破解症结，有利于病历质量持续提升，也有助于全体医师认识疾病、拓宽诊疗思路，提高分析问题解决问题的能力。
医院病历质控个人工作总结
随着医疗行业的快速发展，病历作为记录患者诊疗过程的重要医疗文书，其质量直接关系到医疗质量和患者安全。
在过去的一年里，我作为医院病历质控科的成员，在院领导的正确指导和科室同事的共同努力下，认真履行岗位职责，不断提高病历质控水平，现将个人工作总结如下：一、加强学习，提升业务能力过去的一年，我深知自身业务知识的不足，因此始终将学习放在首位。
通过参加医院组织的各类培训，认真学习《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，不断提高自己的业务水平。
同时，我还积极向经验丰富的同事请教，学习他们处理病历问题的方法和技巧，使自己在实际工作中更加得心应手。
二、严格质控，确保病历质量1. 日常监控：我认真履行日常监控职责，对病历书写规范、诊疗流程、用药合理性等方面进行严格审查。
对发现的问题，及时与科室负责人沟通，督促其整改，确保病历质量。
2. 定期检查：根据医院要求，我定期对病历进行抽查，重点关注病历书写规范、诊疗记录完整性、医嘱执行情况等。
对检查中发现的问题，及时汇总分析，提出整改建议，推动科室持续改进。
3. 质控通报：针对病历质量存在的问题，我及时撰写质控通报，将问题反馈给相关科室，要求其限期整改。
同时，对整改情况进行跟踪，确保问题得到有效解决。
三、强化培训，提高医务人员病历书写水平1. 组织培训：我积极参与科室组织的病历书写培训，邀请专家授课，提高医务人员的病历书写意识。
2. 案例分析：通过分析典型病历案例，让医务人员了解病历书写中的常见问题，提高其病历书写水平。
3. 经验分享：鼓励医务人员分享自己的病历书写经验，相互学习，共同提高。
四、工作反思与展望过去的一年，我在病历质控工作中取得了一定的成绩，但也存在一些不足。
例如，对部分科室的病历质量监控还不够到位，对医务人员的培训还需进一步加强等。
在新的一年里，我将继续努力，不断提升自己的业务水平，为医院病历质量管理工作贡献自己的力量。
1. 加强学习：继续深入学习相关法律法规和病历书写规范，不断提高自己的业务水平。
病历质控年终总结
病历质控年终总结一、背景介绍病历质控是医院内部对病历的审核和评估工作，旨在提高医疗质量、保障患者安全、规范医疗行为。
经过一年的努力，我院病历质控工作取得了显著的成绩。
在这篇总结中，我将对过去一年的病历质控工作进行详细回顾和总结。
二、质控流程及措施为了保证病历质控的准确性和有效性，我院采取了一系列的流程和措施：1. 资源投入：我们加强了病历质控团队的建设，不断拓展团队规模、提高人员素质。
同时，配备了专业的病案统计分析软件，提高了病历质控工作的效率和准确性。
2. 审核标准：根据国家和医院的相关规定，我们制定了严格的审核标准，包括病历书写规范、诊疗流程合理性、医学术语使用准确等方面。
3. 病历筛选：我们采用了随机抽取和重点关注的方式进行病历筛选，确保病历质控的全面性和针对性。
4. 审核内容：我们对病历中的关键信息进行了审核，包括诊断与治疗计划是否一致、医嘱执行情况是否完整、医学记录的完整性和准确性等。
5. 反馈和教育：针对发现的问题和不足，我们及时与临床科室进行沟通和反馈，并组织相关的培训和教育活动，提升临床医生的病历书写水平和质量意识。
三、成果与进展通过过去一年的努力，病历质控工作取得了显著的成果和进展：1. 病历质量提升：经过我们的审核和培训，临床医生的病历书写水平得到了有效提升，诊断与治疗计划的准确性大幅提高，病历的完整性得到了明显改善。
2. 医疗质量改善：病历质控工作的开展促使临床科室更加注重规范病历记录和医疗行为，医生们的诊疗思路更加明确，决策更加科学合理，从而有效提升了医疗质量。
3. 患者安全保障：通过对病历的审核和评估，我们发现了一些潜在的医疗风险和问题，并及时与临床科室进行沟通和改进，从而提高了患者的安全保障水平。
4. 数据分析与反馈：通过病案统计分析软件的应用，我们对病历质量进行了更加全面和深入的分析，为医院管理层提供了有价值的数据和建议。
四、存在的问题与改进方向在病历质控工作中，我们也发现了一些存在的问题和不足之处：1. 审核范围有限：由于人力和时间的限制，我们无法对所有病历进行全面审核，导致某些潜在问题可能未被发现。
病历质控护士年终总结(3篇)
第1篇一、前言时光荏苒，岁月如梭，转眼间一年又即将过去。
在过去的一年里，我作为一名病历质控护士，始终坚守岗位，严谨负责，认真履行职责，为医院病历质量提升贡献了自己的一份力量。
现将一年来的工作总结如下：一、工作概述1. 质控工作的重要性病历是医院的核心工作之一，是医生对患者诊疗过程的记录，也是医院管理、医疗纠纷处理、医学研究等的重要依据。
病历质量直接关系到医疗质量和医院声誉。
作为病历质控护士，我深知自己肩负的责任重大。
2. 质控工作内容（1）病历书写规范：对病历书写格式、内容、字迹等进行检查，确保病历书写规范。
（2）病历完整性：检查病历是否完整，包括病程记录、手术记录、会诊记录等。
（3）病历质量评价：对病历质量进行评价，找出存在的问题，并提出改进措施。
（4）医疗文书管理：对医疗文书进行归档、整理、保管，确保医疗文书安全。
（5）医患沟通：协助医生与患者沟通，解答患者疑问，提高患者满意度。
二、工作亮点1. 提高病历书写规范率过去一年，我通过对病历书写规范的学习和宣传，使医生对病历书写规范有了更深入的了解。
通过定期检查，病历书写规范率有了明显提高。
2. 加强病历完整性检查为确保病历完整性，我严格执行病历书写规范，对病程记录、手术记录、会诊记录等进行全面检查，确保病历完整性。
3. 提升病历质量通过对病历质量评价，我发现病历中存在以下问题：（1）部分病历书写内容不完整，如病程记录、手术记录等。
（2）部分病历诊断不准确，需要医生进行修改。
（3）部分病历记录不规范，如字迹潦草、错别字等。
针对以上问题，我及时与医生沟通，提出改进措施，确保病历质量。
4. 医疗文书管理规范过去一年，我对医疗文书进行了归档、整理、保管，确保医疗文书安全，为医院提供有力保障。
5. 提高患者满意度通过医患沟通，我解答了患者疑问，提高了患者满意度。
三、存在问题1. 部分医生对病历书写规范了解不足，导致病历书写不规范。
2. 部分病历完整性有待提高，如病程记录、手术记录等。
护理病历质控个人工作总结
护理病历质控个人工作总结在我负责护理病历质控工作的一段时间里，我经历了很多挑战和收获了许多成就。
通过对我的工作进行总结，我认为我取得了一些进步，同时也意识到了需要改进的地方。
首先，我在进行病历质控工作时，能够及时准确地发现和纠正病历中存在的问题，包括录入错误、信息漏洞以及与医疗记录不符的内容。
我会及时与相关医护人员进行沟通，协商解决病历中的问题，确保病历的完整性和准确性。
同时，我也能够及时向上级汇报病历质控情况，提出改进意见和建议，为医疗服务质量提供保障。
其次，我在工作中注重团队合作，与医护人员建立了良好的合作关系。
我会尊重医护人员的专业意见，耐心倾听他们的反馈，共同解决病历质控中的问题。
同时，我也会积极主动地向医护人员提供相关病历质控知识和技巧，帮助他们提高病历质量意识和水平。
然而，我也意识到自己在病历质控工作中还存在一些不足之处。
首先，我需要进一步提高自己的专业知识水平，加强对疾病诊治和病例记录规范的理解和掌握。
其次，我需要更加注重细节，审查病历时更加严谨细致，确保每一个细节都得到正确记录和处理。
总的来说，我的病历质控工作取得了一些成绩，但也存在一些需要改进的地方。
在今后的工作中，我将继续努力提高专业水平，加强与医护人员的合作，不断优化工作流程，提高病历质量，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。
在我的护理病历质控工作中，我所承担的责任是非常重要的，因为病历的准确性和完整性直接影响到患者的诊疗和医疗质量。
因此，我时刻铭记着自己的责任，努力保证每一份病历都是合规、准确、完整的。
在工作中，我每天都要面临大量的病历审核、整理和纠正工作。
我需要根据医疗记录、医嘱、护理记录等资料，核对病历的各个部分，确保信息的一致性和准确性。
同时，我也要及时与医护人员沟通，解决病历中存在的问题，包括未完善的诊疗记录、医嘱不合规范、不完整的护理记录等。
此外，我还需要帮助医护人员规范书写医疗记录，教育他们关于病历质控的重要性，以及如何做好病历的记录。
个人病历质控工作总结
一、工作概述在过去的一年中，我作为病历质控员，严格按照《病历书写规范》和相关法律法规的要求，认真负责地开展了病历质控工作。
通过对我院各科室病历的全面检查和监督，确保了病历的书写质量，为提高医疗质量和服务水平奠定了坚实基础。
二、工作内容1. 病历书写规范培训为提高医务人员病历书写水平，我组织开展了病历书写规范培训，对病历书写的基本要求、格式、内容等方面进行了详细讲解，使医务人员充分认识到病历书写的重要性。
2. 病历抽查与评价根据医院病历质控工作安排，我定期对各科室病历进行抽查，重点检查病历书写质量、完整性、准确性等方面。
针对抽查中发现的问题，及时向科室负责人反馈，督促整改。
3. 病历缺陷登记与通报针对抽查过程中发现的病历缺陷，我认真做好登记工作，并定期向医院领导汇报。
对存在严重缺陷的病历，及时向科室负责人通报，要求其立即整改。
4. 病历质控数据分析对病历质控数据进行分析，找出病历书写中存在的问题和不足，为改进病历书写质量提供依据。
同时，结合科室实际情况，提出针对性的改进措施。
5. 病历书写质量考核根据医院要求，对医务人员病历书写质量进行考核，将考核结果与绩效挂钩，激励医务人员提高病历书写水平。
三、工作成效1. 病历书写质量明显提高通过病历质控工作的开展，我院病历书写质量得到了明显提高。
各科室病历书写规范性、完整性、准确性等方面均有较大提升。
2. 医疗纠纷风险降低病历书写质量的提高，有效降低了医疗纠纷风险。
患者对医疗服务的满意度明显提升。
3. 医疗质量得到保障病历作为医疗活动的真实记录，对保障医疗质量具有重要意义。
通过病历质控工作的开展，确保了医疗活动的真实性和完整性，为医疗质量提供了有力保障。
四、工作不足与改进措施1. 工作不足在病历质控工作中，我发现部分医务人员对病历书写规范掌握不够，导致病历书写质量仍有待提高。
2. 改进措施（1）加强医务人员病历书写规范培训，提高医务人员对病历书写重要性的认识。
病历质控员个人总结
病历质控员个人总结
作为一个病历质控员，我一直致力于提高医疗服务的质量和安全性。
在工作中，我深
入了解医疗知识和规范，不断提高自己的专业水平和技能。
首先，我注重与医务人员的沟通和合作。
我经常与医生和护士进行交流，了解他们的
需求和意见，并及时解决疑问和问题。
通过良好的沟通，我能够更好地理解医务人员
的工作流程和需求，从而更好地履行我的职责。
其次，我严格按照病历质控的工作流程和标准进行操作。
我准确记录和分析病历信息，发现问题和不合规的行为，并及时提出改进措施。
我严格把关病历的完整性和准确性，确保病历记录的质量。
此外，我积极参加相关的培训和学习，不断提升自己的知识和技能。
我关注最新的医
疗政策和规定，并及时将其应用到实际工作中。
我也关注医疗质控领域的研究成果和
最佳实践，努力提高自己的专业素养。
最后，我注重团队合作和协作。
我与其他病历质控员和相关人员密切合作，共同解决
问题和提高病历质量。
我愿意分享我的经验和知识，帮助其他同事提升工作能力。
总结起来，作为一个病历质控员，我注重与医务人员的沟通合作，严格按照质控标准
操作，不断学习和提升自己的知识和技能，并积极参与团队合作。
我将继续努力，提
高自己的专业水平，为提高医疗服务质量做出更大的贡献。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2019年新生儿科病历质控工作总结
2019年1至12月我院新生儿科出院人数361例,共抽查病历361份，其中临床路径数242例，临床路径数完成196例，临床路径数退出46例，无乙级、丙级病历，出院病历由科主任、质控医师、质控护士负责及时质控,并对住院病历书写存在的缺陷进行登记。
一、对其书写质量评价汇总情况如下：
(一)、入院记录部分:
1病人基本信息填写不完整;2、个别主诉与现病史不符合，主诉不够简练,现史描述有缺陷,如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状;3、个别病历遗漏预防接种史;4、个别病历入院书写、打印不及时:5、查体描述某些体征不具体、不准确,如心肺查体等描述等;6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。
(二)、病程记录：
首次病程记录:1)部分病史特点不精练,与入院记录基本雷同,未进行归纳、总结，部分粘贴过多,存在重复粘贴；2)有错别字,漏字现象；3)个别病历首次病程诊断依据不充分,个别病历缺鉴别诊断；4)遗漏诊断:如出生时有低体重,未诊断。
病程记录:1)首次查房记录部分病历无鉴别诊断或雷同；2)部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显,未体现查房医师水平，查房记录中无详细指导意见；3)部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断；4)病历打印不及时,签字不及时。
(三)、其它:1、病历首页存在缺项、漏项,填写不标准;少数病历字迹潦草,个别相关信息未填写，如：血型、新生儿疾病筛查等。
2、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；3、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、部分重要的医嘱更改没有在病程中记录分析,对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。
二、原因分析总结：
部分医生对病程书写规范不够清楚，医疗核心制度落实不规范，法律意识和责任心淡薄，对患儿病情把控不到位，不够仔细认真。
三、下一步整改措施：
增强科室医务人员业务学习，强化法律观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识，严格执行各项医疗制度，加强病历质量环节控制，严格按照《病历书写规范》要求，对新生儿科病历书写规范认真学习，指出错误之处，并展示书写规范的病历
书写模板，提高新生儿科病历书写水平。
质控医生：杨林
科主任：熊宗富。