护理不良事件分级ppt
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不良事件分级培训护理课件
引入现代教学技术，如 模拟训练、在线学习等，
提高培训效果和效率。
培训效果的跟踪与反馈
跟踪调查
对参加培训的学员进行长期跟 踪调查，了解他们在工作中对 不良事件分级的运用效果和表现。
反馈收集
定期收集学员对培训效果的反 馈意见，以便及时发现问题和 不足，并采取改进措施。
数据分析
对收集到的数据进行分析，以 便了解培训效果的优劣和改进 方向。
不良事件分培 理件
• 不良事件概述 • 不良事件分级标准 • 不良事件处理流程 • 护理人员在不良事件中的作用 • 不良事件案例分析 • 培训效果评估与持续改进
不良事件概述
01
不良事件的定 义
01
02
03
定义
不良事件是指在医疗护理 过程中发生的意外事件， 可能导致患者伤害或死亡。
分类
不良事件可分为医疗过错、 护理过错、医疗事故、护 理事故等。
原因
不良事件的发生可能与医 疗护理操作、设备故障、 管理不当等多种因素有关。
不良事件的发生率与影响
发生率
不良事件在医疗护理领域中时有发生，其发生率因医院、科室、病种等因素而 异。
影响
不良事件可能对患者的身心健康造成不同程度的损害，甚至导致死亡。同时， 不良事件也会对医院声誉、医疗质量、患者满意度等方面产生负面影响。
教育与培训
针对不同级别的不良事件，开展针对 性的教育与培训，提高医护人员的风 险意识和应对能力。
根据不良事件分级，合理分配医疗资 源，确保对严重不良事件的及时处理。
不良事件理流程
03
报告与记录
及时报告
一旦发现不良事件，应立即向相 关部门报告，并记录事件发生的
时间、地点、涉及人员等信息。
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
新版护理不良事件分级及管理课件
（二）不良事件——在疾病医疗过程中是 因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害。
（三）未造成后果事件 —— 虽然发生的错 误事实，但未给患者机体与功能造成任何 损害，或有轻微后果而不需任何处理可完 全康复。
（四）隐患事件 —— 由于及时发现错误， 未形成事实。
三、护理不良事件报告流程
（三）护理部主任仔细阅读报告表，对病 区提出督导意见，评价整改效果。护理质 量管理委员会定期进行根因分析，寻找事 件发生的根本原因，进行系统改进，修订 相关制度、流程，防范类似事件再次发生。
四、管理
加强对全院护理人员的护理安全教育，定 期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、 法规、规章制度等，提高护理安全意识， 营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护 理人员主动上报不良事件。
一、护理不良事件
是指不符合常规护理和治疗，预期结 果之外所发生的非正常事件，包括护理差 错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、 静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊 感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件 （烫伤、自杀、走失等）等情况.
二、不良事件分级
（一）警告事件 —— 非预期的死亡，或是 非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧 失。
8、对发生的护理不良事件，组织护理质量管 理委员会进行讨论，提交处理意见，造成 不良影响时，应做好有关善后工作。
9、发生护理不良事件后，护士长对发生不良 事件的原因、影响因素及管理等各个环节 应作认真分析，确定根本原因，及时制定 改进措施，并且跟踪改进措施落实情况， 定期对病区的护理安全情况分析研讨，对 工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
10、发生护理不良事件的科室或个人，如不 按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他 人发现，须按情节严重程度给予处理。
护理不良事件的分类和评定标准ppt课件
32
33
护理事故
3
护理不良事件分类
（一） 护理缺点： 在临床护理工作中，虽然有误差， 被发现后得到及时纠正，且误差未发 生在患者身上，或虽已发生在患者身 上，但未造成直接或间接不良影响。
4
护理不良事件分类
（二） 护理差错： 在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护 理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低 等原因而在患者身上发生误差，并造成直接或间接 不良影响，但未造成严重不良后果。
27
严重护理差错评定标准
（4）医嘱处理方面的严重差错：特殊治疗、
Байду номын сангаас
饮食、检查等医嘱处理不及时(超过1天)： 错抄、漏抄医嘱而对患者治疗影响较大者。
28
严重护理差错评定标准
（5）
发生I I度压疮(未备案)、浅I I度以上 烫伤，虽经治疗痊愈，但给患者造成不良 影响者。
29
严重护理差错评定标准
判断一般护理差错的重要因素：属于 护理过失并及时纠正；未给患者造成任何 不良影响(痛苦、时间、费用)或影响较小； 未给患者造成任何人身损害。
15
一般护理差错评定标准
（1 ）属于护士职责方面的一般差错 ①拒收、推诿患者而致医疗护理纠纷或给患者的 治疗带来轻微影响。 ②护士原因造成一般侵入性操作所采集的患者标 本的损坏、丢失，如静脉血标本等。 ③医生对患者进行特殊诊疗操作需要护士协助时， 护士不愿参与或借故推诿而致医疗护理纠纷或给 患者的治疗带来影响。 ④因护理措施不到位而致患者跌倒、坠床、管道 脱出，但未对患者造成任何影响，或影响轻微。
25
严重护理差错评定标准
（2）
属于护理记录书写方面的严重差错 ①记录不及时而致医疗护理纠纷，给医院、 科室带来较大不良社会影响者。 ②伪造、臆造记录。
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头上，疼到我嚎啕大哭。回家之后，母亲看我头上血流
不止，拉着我的
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 手，紧紧的抱着我，我突然觉得心中有一丝暖意，头也
不觉得疼了，心里有一种说不出来的感觉。我停止了哭
01 泣，妈妈牵着我到院子里去。母亲轻轻地用清水清洗我
的伤口，她用温柔地语气给我讲了许多小故事，此时月 作文光射在我们的身上，在我的记忆中写下一篇美好的 诗歌，不知不觉中，我一再母亲那温暖怀抱中进入梦想。
Bad nursing events and potential defects
YOU LOGO HERE
护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
护理不良事件
YOULOG HERE
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
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请输入你的内容 请输入你的内容
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请输入你的内容 请输入你的内容
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请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。 护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。
下的爱作文700字 ;在冰心的手下，母爱如白莲一般，在风吹雨打下仍保
与 隐 患 护自己的孩子一般的伟大，母爱不仅伟大，而且它有深
情，慈祥，母爱是大海，给以宽容的心
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
目 录 ；母爱如冬天的火，令人温馨；母爱在我心中就是黑夜
输入标题内容
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
PART
02
护理缺陷及护理事故
主要内容
5、护士语言行为
护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的权利，如导尿、 灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。
6、物品、配备和Βιβλιοθήκη 置如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床， 热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时 更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感 染性病人与非感染性病人同住一室。
中皎洁的月光，给我光明，给我黑夜前行的力量。我的
童年是在母亲呵护和教导下度过的，小时候的我就是个;
假小子;，整天和小伙C 伴O 打N 打T 闹E N闹T、S嬉水、玩泥，虽然
每天是这样的单调，但是我却心中没有这样讨厌游戏。
01 玩性是 ，孩一子天的不天幸性将，到也我是身孩上子。的在可玩爱过之程处中，，玩我也摔具倒护有碰危在理险石不良事件及安全隐患概述
在我青春期时，我的内心出现了叛逆，我不想接受父母
的指挥和一些啰嗦的话，即使自己有苦也不想发泄出来。
有一次，我和
护理不良事件与隐患缺陷
Bad nursing events and potential defects
YOU LOGO HERE
护理不良事件
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常 不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输 液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程 问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属 于护理不良事件。
护理不良事件分级ppt
YOU LOGO HERE
了，这把老骨头还能撑一会儿;;;你总是这样，即使是我 错的，你也万般疼爱着我。随着时间的流逝，你早已随 黄土长埋于这片麦田间，但你在我心中的地位从未改变。 想到这里不禁潸然泪下，爷爷，你现在过得怎么样？今
护 理 不 良 年中秋的月亮格外的圆。夜，仿佛变得朗润起来;;"月光
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
护理缺陷
一般差错
（1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准 要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。
（2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生
任何反应(一般性药物)，无不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响
诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到