中长期慢性病防治实施方案(最新)

中长期慢性病防治实施方案

为深入贯彻落实《“健康中国X”规划纲要》、《中国防治慢性病中长期规划（X-X年）》（国办发〔X〕12号）和《X防治慢性病中长期规划（X-X 年）》（X政发〔X〕166号），全面推进我市慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）综合防控工作，遏制慢性病快速上升趋势，切实保障人民群众身体健康，推进健康X建设，结合我市实际，特制定本实施方案。

一、背景情况

慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病，是严重影响我国居民健康和生活质量的主要疾病。根据X年全市死因信息登记系统监测结果显示，慢性病死亡率为377.09/10万，占总死亡人数76.14%, X年到X年居民死亡原因前三位疾病依次为恶性肿瘤、脑血管疾病、心血管疾病。随着我市城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重。慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性。

“十二五”以来，我市认真贯彻落实国家、自治区有关决策部署，深化医药卫生体制改革，以实施项目为手段，突出抓好常规监测等基础工作，不断深入开展全民健康生活方式行动，积极推动慢性病综合防控示范区建设，慢性病防控体系建设进一步加强，形成了良好的慢性病防治氛围，慢性病防治工作取得显著成效，已建设了1个国家级、1个自治区级慢性病综合防控示

范区。随着居民生活水平的不断提高，慢性病防治已引起人们广泛关注。另外，健康支持性环境持续改善，群众健康素养的逐步提升，为实施慢性病防治中长期规划奠定了重要基础。同时，我们也要清醒地看到，我市慢性病防治服务体系和防治能力还不能满足新形势下防治工作的需要，慢性病防治工作依然面临着严峻挑战，需要全市各级政府、各有关部门高度关注，米取有效可行的措施，切实遏制慢性病快速发展的趋势，保障人民群众身体健康。

一、心体要求

（一）指导思想全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会以及全国、全区、全市卫生与健康大会精神，深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，认真落实党中央、国务院和自治区决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务，大幅提高健康水平。

（二）工作目标和主要任务指标1.工作目标到X年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早

死亡率较X 年降低10%到X 年，慢性病危险因素得到有效控制，力 争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿 病导致的过早死亡率较X 年降低20% 2.主要任务指标

心脑血管疾病死亡率（1/10万）

指标名称 基线

367.14/ 下降

10万 10% 15%

期性 总体癌症5年生存率（%

高发地区重点癌种早诊率（% 提咼 提咼

10%

期性 55% 60% 预

期性 70岁以下人群慢性呼吸系统疾 22.27/1 下降 病死亡率（1/10万） 10% 15%

期性 30.9%

5%

(% (% 40岁以上居民肺功能检测率

高血压患者管理人数（万人）

糖尿病患者管理人数（万人）

高血压、糖尿病患者规范管理率

35岁以上居民年度血脂检测率

7.1%

17.1 19.3

25%

21.2

6.8

70%

30%

期性

期性

期性

期性

50%

19.4%

三、工作重点

（一）加强体系建设，全面筑牢防控体系 3.健全慢性病防治服

务网络。建立疾病预防控制中心、综合医院和专科医院、基层医疗卫 生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立覆盖全市的慢性病防治

服务网络。发挥市级各专业机构在政策咨询、监测评价、人才培养、 技术指导等方面作用，完善市级慢性病防治技术指导体系。 全市明确 65岁以上老年人中医药健康管 80% 理率（% 居民健康素养水平（咧 25%

全民健康生活方式行动县（区）

60%

90% 95% 期性

期性

覆盖率（% 期性

经常参加体育锻炼的人口比例 31% 40%

期性

控制 控制

15岁以上人群吸烟率（% 27.7% 在 23%以 在 20%以

期性

下降

下降 人均每日食盐摄入量（克） 8.5

5% 10% 期性

国家级慢性病综合防控示范区

覆盖率（%

30%

期性

期性

49.3%

65%

具体的医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病的技术指导，建立健全医疗机构公共卫生工作规范和考核体系，充分发挥医疗机构在慢性病防治中的作用。（责任单位：市卫生计生委、财政局。排在第一位的为牵头单位，下同） 4.

加强人才队伍建设。市、县级疾病预防控制机构要独立设置慢性病防控科室，慢性病防控专业人员占各级疾病预防控制机构专业人员的比例达5%Z上。二级以上医院要配备2-3名慢性病防控专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构根据辖区情况和工作实际，配置慢性病防控专业人员数量达到辖区人口 1.0/

万以上，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，坚持多劳多得、优绩优酬，人员收入分配重点向关键岗位、业务骨干和做出突出成绩的人才倾斜。发挥社会群团组织作用，鼓励建立慢性病防治协会、学会，作为慢性病防治队伍的有益补充。（责任单位：市卫生计生委、财政局、人力资源社会保障局）5.构建慢性病防治结合工作机制。积极构建疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构上下联动、分工协作、优势互补的合作机制，促使慢性病防治工作防治结合，联防联治。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例信息登记报告、危重急症病人的诊疗康复工作，为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进

双向转诊与分级诊疗，逐步实现慢性病防、治、管整体融合。（责任

单位：市卫生计生委）

（二）增强科技支撑，加强慢性病防治研究，促进监测评价和研发创新6.完善慢性病监测评估体系。统筹利用现有资源，建立慢性病监测数据库，鼓励有条件的二级及以上医院依托人口健康信息平台，增加公共卫生疾病监测模块，加强公共卫生业务协同体系建设。健全肿瘤登记报告制度，统一使用肿瘤登记系统，完善系统功能，建立医院肿瘤病例信息监测体系，建立县（区）肿瘤病例信息监测体系，逐步扩大肿瘤登记覆盖面。扩大心脑血管事件报告监测范围，逐步建立主要慢性病发病信息报告网络。在全市所有县（区）规范开展全人群死亡原因登记，加强信息资源整合收集，强化卫生计生、公安、民政、人力资源社会保障等部门间死亡信息交换，逐步摸清全市主要慢性病发病、患病及死亡状况。（责任单位：市卫生计生委、公安局、民政局、人力资源社会保障局）7.完善慢性病影响因素监测评估体系。继续加强慢性病与营养监测工作，在部分县（区）建立与开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，了解慢性病经济负担，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。建立健全慢性病危险因素和营养监测报告机制，掌握我市居民营

养状况、主要慢性病相关影响因素的现况和变化趋势。加强水、土壤、空气等环境质量和公共场所等空气质量、农产品质量安全监测，开展污染源、人群暴露监测和健康风险评估，逐步整合涉及慢性病及其危

险因素相关监测信息，实现相应系统互联互通。（责任单位：市卫生

计生委、环境保护局、农业局）8.推动科技成果转化和适宜技术应用。结合

我市慢性病及影响因素监测情况，系统加强慢性病防治科研布局，推进相关科研项目。重点开展心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病流行规律、发病危险因素和临床诊疗技术研究，开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，探索有效的慢性病防控路径。依托医学科研机构，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复、医疗器械、新型疫苗和创新药物等研究，突破精准医疗、“互联网+”健康医疗、大数据等应用的关键技术。总结癌症早诊早治技术、慢性病综合防治示范基地和中医养生基地建设经验，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。加强与国内外的合作与交流，在防治技术、专业人才培养和能力建设等方面借鉴和吸收先进理念和防治经验。（责任单位：市科技局、卫生计生委、食品药品监局）

（三）加强健康教育，提升全民健康素质9.推进X市健康教育所项目建设，承担起我市健康教育及健康促进工作。鼓励各县（区）建立健康教育机构，为辖区提供专业的健康教育及健康促进指导和开展相应业务。（责任单位：市卫生计生委、发展改革委、人力资源社会保障局）10.开展大众慢性病防治宣传教育。全面实施《X市全民健康素养促进行动计划（X—X年）》，建立健全以健康教育专业机构为龙头，基层医疗卫生机构、医院、专业公共卫生机构为基础，学校、机关、社区、企事业单位为延伸的健康促进与教育体系。普及健康科学知识，倡导“每个人是自己健康第一责任人”理念，引导群众树立正确健康观。向社会发布科学实用的慢性病防治知识和信息指南，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒体和新媒体开展有针对性的健康宣传教育。加大为群众提供公共卫生政策和健康保健知识咨询服务力度。建立居民慢性病防治健康素养基本知识和技能传播资源库，建立健康讲师专业队伍，构建数字化健康传播平台。到X年和X年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60唏口70%（责任单位：市卫生计生委、教育局、体育局、文新广局）11.倡导

健康文明的生活方式。将零级预防工作的关口前移，将健康教育纳入国民教育体系，加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识讲座和竞赛等活动，依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。推进全民健康生活方式行动，开展“三

减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，增强群众维护和促进自身健康的能力。（责任单位：市卫生计生委、教育局、体育局、总工会、妇联）

（四）实施早诊早治，降低高危人群发病风险12.促进慢性病早期发现。全市各级医疗卫生机构全面实施35岁以上人群首诊测血压制度，对咼血压确诊患者纳入基本公共卫生服务管理，对咼危人群提供必要的干预指导，并纳入规范化管理。提升基层医疗卫生机构能力建设，逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、国家能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。对发病率高、筛查手段成熟的宫颈癌、乳腺癌等重点癌症，促进早诊早治，提高妇女健康水平。对筛查手段尚不成熟的重点癌症，在经济、技术、卫生条件好的县（区）开展试点，提升筛查技术水平。健全学生健康体检制度，做好中小学人群健康体检工作，建立动态管理档案，加强指导管理。继续做好老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。（责任单位：市卫生计生委、教育局、财政局）13.开展个性化健康干预。强化戒烟服务，鼓励具备条件的专业公共卫生机构和医疗机构开设戒烟咨询热线、心

理健康热线，科学引导社会公众戒烟，疏导常见精神障碍和心理行为问题。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，开具运动处方，提供运动健康服务。结合家庭医生签约服务，提高居民健康档案质量和动态使用率，社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压、血糖升咼、血脂异常等慢性病咼危人群的患病风险评估和干预指导，充分利用健康档案，提供综合性和个性化的健康保健服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的流感、肺炎等二

类疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，使12岁儿童患龋率控制在35%以内。

加强老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。（责任单位：市卫生计生委、教育局、体育局、总工会）

（五）强化规范诊疗，提高治疗效果14.落实分级诊疗制度。推进家庭医生签约服务，加强建立家庭医生服务团队，优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治

疗一康复一长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，由基层医疗卫生机构提供普通的门诊、康复和护理等服务。对于超出功能定位和服务能力的慢性病，则由基层医疗卫生机构为患者提供便捷的向上转诊服务，急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。支持康复医院、护理院等慢性病医疗机构发展，鼓励部分有条件的二级医院转型为慢性病医疗机构。（责任单位：市卫生计生委）15.提高诊疗服务质量。加强慢性病诊疗服务管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病从发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。加强基层医疗卫生机构防治服务的质量管理，加大规范诊治技术培训力度，推广慢性病防治适宜技术，注重康复治疗的早期介入。（责任

单位：市卫生计生委）（六）控制危险因素，营造健康支持性环境16.推动慢性病综合防控示范区创建。突出示范引领，以开展慢性病综合防控示范区建设为抓手，推广示范区建设经验，在强化政府主体责任、落实各相关部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用。示范区建设要紧密结合卫生城

（镇）创建、健康城（镇）创建、文明城市建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，带动慢性病防治管理水平整体提升。到X年，国家级慢性病综合防控示范区建设要覆盖全市20%县（区）。（责任单位：市卫生计生委）17.建设健康

生产生活环境。坚持绿色发展理念，推动绿色清洁生产，加强职业病危害源头治理，淘汰落后产能、推广应用新技术、工艺、设备和材料，改善作业环境，严控尘毒危害，强化职业病防治。强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，持续开展水质情况、土壤元素成分分析、环境对人群健康影响等方面的调查研究，对环境危险因素实施预防干预与预警预测措施，降低环境污染对健康的影响。整洁城乡卫生，优化人居环境，完善城乡环境卫生基础设施。加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设，在各县（区）建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，建成覆盖全市、功能健全的全民健身服务体系。加强食品生产、仓储、销售环节的监督，推进食品安全信用体系建设，完善食品安全信息公开制度。（责任单位：市工业和信息化委、环境保护局、发展改革委、住房城乡建设委、水利局、农业局、商务委、卫生计生委、体育局、安全监管局、食品药品监局）

18.完善政策环境。履行《烟草控制框架公约》，加大控烟督查力度，营造无烟环境，禁止在大众传播媒体或者公共场合、公共交通工具、户外发布烟草广告，逐步实现室内公共场所全面禁烟，推行无烟社区、无烟单位、无烟学校、无烟家庭建设。严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规

定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。鼓励在食品和饮料上标注详细的糖含量和pH值，在碳酸饮料上标注对牙齿有害的风险标识，促进健康饮食推广。（责任单位：市工业和信息

化委、住房城乡建设委、水利局、卫生计生委、工商局、食品药品监局）（七）完善保障政策，切实减轻群众就医负担19.完善医保和救助政策。推进医保支付方式改革，开展以付费总额控制、按病种付费、按疾病诊断相关分组付费、按人头、按床日、总额预付等多种方式相结合的复合型付费方式，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费方式。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作的重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险、大病保险相衔接的商业健康保险，开展各类慢性病相关保险经办服务。对患有慢性疾病的贫困人口实行签约健康管理。建立贫困人口（特困供养对象、孤儿、非建档立卡的农村低保对象）医疗救助机制，按规定对符合条件的患慢性病的贫困人口在定点医疗机构产生的医疗费用，通过基本医保、大病保险和医疗救助等综合补偿后，个人自付费用仍超过10%勺部分，鼓励有条件的地方予以适当补助。鼓励社会资本将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展特殊人群的医疗扶助。（责任单位：市民政局、财政局、人力资源社会保障局、卫生计生委）20.保障药品有效供应。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医疗机构与基层医疗卫生机构用药衔接，促进分级诊疗。鼓励结合经济社会发展情况和高血压、糖尿病等慢性病防治工作需求，探索部分基本药

物品种在基层实现全额保障。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，鼓励以多种方式满足患者用药需求。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。加强对慢性病防治药生产经营的监管，优先选用通过一致性评价的慢性病防治仿制药。根据药品特性和市场竞争情况，实行分类采购，提高药物的可及性。（责任单位：市工业和信息化委、商务委、卫生计生委、

食品药品监局）（八）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展21.

动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机

构、行业协会学会、互联网企业通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖生命全周期、内涵丰富、结构合理的健康服务体系发展。建立慢性病防治和安全用药志愿者团队，鼓励药品行业从业人员积极参与志愿者团队活动，开展科普公益活动，为群众提供专业的健康知识服务。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。（责任单位：市卫生计生委、民政局、财政局、发展改革委）22.促进医养融合发展。促进慢性病全程健康管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。支持医疗卫生机构提供养老服务，促进利用率较低的医疗卫生资源转型为康复医院、老年医院和临终关怀医院等。支持有条件的养老机构增设医疗机构，有条件的二级以上综合医疗机构设置老年人相关疾病科室，增加老

年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立医疗签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、保健咨询、健康管理等服务。（责任单位：市卫生计生委、民政局、财政局、食品药品监局、发展改革委）23 .推动互联网创新医疗服务模式。促进互联网与健康相关产业的融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。建立公共卫生、医疗服务、药品管

理、综合监管系统的信息交换机制，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及医疗机构之间的信息共享。完善移动医疗、健康管理规章制度和标准规范，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推动医疗健康信息服务和远程医疗发展，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理、中医药养生、健康文化等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。（责任单位：市卫生计生委、发展改革委）四、保障措施（一）强化组织领导。各县（区）政府要落实领导责任、保障责任、管理责任和监督责任，要将慢性病防治纳入各县（区）重要民生工程，确定工作目标和考核指标，建立问责制度。要制定本辖区慢性病防治实施方案，建立健全慢性病防治工作联席会议制度，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题，制定并完善慢性病防治相关支持性政策、策略和措施。（二）落实部门责任。全市

各相关部门要将慢性病防治作为健康X和“将健康融入所有政策”的重点内容，加强部门联动，按照职责分工落实各项重点工作任务，注重资源共享，形成整体合力，保证重点任务的完成。（三）营造良好

氛围。各县（区）要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。

要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。（四）加强督导与评估。全市各相关部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，督促各项工作落到实处。对工作突出、成效显著的，要给予表扬；对工作不力的，要及时督促整改。各县（区）政府要强化监督和评价，成立相应的评价工作小组，将慢性病防治工作实施情况作为政府督查督办的重要事项，组织开展实施进度督查和效果评价，及时发现问题，并研究解决对策，推动各项目标任务落实。X年，市人民政府将组织对各县（区）进行中期考核和评估；X年组织进行终期评估。