临床科室输血记录单
输血申请单(模板)
xxx人民医院
临床输血申请单
输血类别：预定输血时间：
送标本/申请单者：接收标本/申请单者：接收时间：年月日时分
备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库
1、同一患者一天申请总备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经副主任医师以上审核，科室主任核准签发后，方可备血。
3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
4、用血量计算3种成分，全血、红细胞和血浆。
临床输血病历书写规范培训
必须有输血后检查分析（输血疗效分析）
临床输血病历书写规范
5
必须有输血治疗同意书：
1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+、－代替阳性 、阴性）。输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须补填上检查结果。 2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关 系。 3.签名时间应精确到分钟，由患方填写。 4.应有输血相关的沟通记录，谈话时间与签名时间必须要有时间差。
临床输血病历书写规范
1
入院记录既往史中如既往有输血史，应说明血型、输血次数、血液
品种、有无输血反应等。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他 日常记录掺杂在一起。
病案首页有血型、Rh(D)、输血品种及输血反应，逐一并准确记录 。
2
输血前应有上级医师查房记录，记录中应包括诊断、输血的原因即
适应症、拟输血品种及输血量。
临床输血病历书写规范
9
输血不良反应反馈单：
1.书写工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。 2．输红悬、血小板、冷沉淀等应用“U”为单位。 3.有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。 4.
输血前检查 ：
1.输血前检查的意义。 2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3.病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。
临床输血病历书写规范
8
输血记录单：
1.书写工整规范，有配血者及审核者签字。 2.必须有取血人签名。 3.输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人值班输血前 应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。 4.血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单上）。
临床输血护理记录单
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者/记录时间
/
/
/
输血结束情况
输注结束时间
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
患者有无输血不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者
备注：在各个编号相对应项目的“□”内打“√”。
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病案号：姓名：性别：年龄：科室：床号：血型：诊断：
项目
血液编号
输血前核对检查
血液成分
血量
失效时间
血液颜色是否正常
□正常□不正常
□正常□不正常
□正常□不正常
血袋标签内容与配血报告核对
□一致□不一致
□一致□不一致
□一致□不一致
血袋有无破损渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
床旁核对患者身份与配血记录
□一致□不一致
□一致□不一致
□一致□不一致
核对者
/
/
/
开始输注情况
输血前用生理盐水冲洗管道
□执行□未执行
□执行□未执行
□执行□未执行
输注开始时间
输血速度
滴/分
滴/分
滴/分
观察15分钟有无不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
调整输血速度
滴/分
滴/分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
滴/分
记录者
输血中
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
输血护理记录单
病人是否未输完转科： 是□ 否□
转出科室：转入科室：交接时未输注完血袋号：
交班人：接班人：交接时间：
输血不良反应：无□ 有□
输血不良反应的临床症状：瘙痒□ 荨麻疹□ 烦躁□ 寒战□ 发热□ 腰痛□ 血尿□ 呼吸困难□
备注：
注：红细胞悬浮液离开储血冰箱后30分钟内输注，4小时内输完；冷沉淀、血浆、血小板出库后尽快输注，30分钟内输完。几种血制品同时输注时优先输血小板和含凝血因子的血制品。
输血护理记录单
患者基
本资料
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
取血者签名
取血时间
年 月 日 时 分
初核者签名
复核者签名
知情同意书
已签署□ 未签署□
患者血型
RH:
输血核对
初
患者信息
核对
相符□ 不相符□
血制品血型
RH:
是否有效
期内
是□ 否□
交叉配血
结果
相合□ 不相合□
血制品类型
血量
血袋条形码
血袋外观
输血开始时间
输血结束时间
患者输血过程监测记录单
患者输血过程监测记录单
科室：床号：姓名：年龄：门诊号/住院号：疾病诊断：日期：
输血前
输血中监测情况记录
输血后监测情况记录
血库取血
生命体征与临床表现
结束时间
观察时间
生命体征与临床表现
时间
血袋号
种类
外观
床前双人核对签名
开始时间
观察时间
体温
脉搏
呼吸
血压
口唇水
肿
寒战高热
呼吸困难
皮肤
瘙痒
腰背部疼痛
酱油色尿
签名
体温
脉搏呼吸Βιβλιοθήκη 血压口唇寒战寒战高热
呼吸困难
皮肤瘙痒
腰背部疼痛
酱油色尿
签名
备注：1、输血巡视记录要求：输血开始后15分钟观察记录一次；输血结束后30分钟观察记录一次；有异常情况随时记录。
2、监测情况记录：阳性用“有”表示，阴性用“无”表示。
3、“外观”一栏填写血袋号装置及血液质量情况，无异常的用“√”表示。护理部监制
医院对临床科室用血病历督查记录表(最新)
病案号
输血治疗同意书、自 体输血知情同意书
输血前检测 输血会诊单
输血指征的控制情况
输血前后的评估
督查人员（签字）：
科室主任/护士长签名：
铜陵市立医院临床输血病历质量督查记录表
科室： 项目
住院病历首页 输血医嘱 病程记录 ABO&RH血型 医嘱时间、血液制剂种类、数量、医嘱执行人、执行时间 输血理由、目的、血液制剂种类、数量 输血前、中、后患者体温、脉搏、血压等监测 护理记录 输血前是否双人两次核对幷签名 输血起、止时间，输血不良反应及回报情况 输血记录 配血单内容是否全面；配血、复核、发血、取血、核对签名 、核对时间；每袋血制剂输注起止时间、执行人签名 有无输血治疗同意书（包括输注所有血液制剂）；自体输血 者有无知情同意书；病人基本信息、各项化验结果、医患双 方签名和时间是否完整 有否开展输血前检测；项目是否齐全；采样时间是否在输血 前 一次输血或备血大于1600毫升需要输血会诊，其它需要会诊 的 血红蛋白大于100g/L、血细胞压积大于30%或白蛋白大于 30g/L属不合理输血；无合理理由不得红细胞与血浆混用； 严格掌握急诊输血指标 输血前的评估包括血常规检测、出血量等，输血后的评估主 要靠血红蛋白值的提升
输血病程记录要求及模板
输血病程记录要求及模板临床医师应在病历中详细、规范、完整记录输血治疗病程，包括输血前评估、输血过程记录、输血后疗效评价。
1.输血前评估记录包括(1)输血必要性评估要符合WS/T623-2018《全血和成分血使用》标准(输血理由、输血风险、有无替代方案等)、与患者沟通情况（首次输血时必须记录）、输血治疗方案(需要输注的血液品种、输血次数、每次输血量)等；(2)若患者有输血反应史，应包括对输血反应的预防措施；(3)若患者发生过无效输血情况，应包括针对无效输血的改进措施；(4)若采用特殊输血方案或紧急输血方案，应对患者存在的特殊、紧急情况加以说明。
2.输血过程记录包括(1)输血开始和结束时间，输注血型、血液品种、血量、血袋号(发血单随病历保存，输血病程记录可不写具体血袋号)；(2)有无输血反应及输血反应原因调查、处理措施、处理结果等；(3)术中用血的手术记录、麻醉记录、护理记录，术后记录中的患者出血量与输血量要与输血病程记录及输血护理记录中一致；(4)术中可根据具体情况，由临床医师或经授权的麻醉医师将术中用血情况记录于输血病程记录。
(5)储存式自体输血记录原则上同异体输血；术中回收式自体输血按回收式自体输血相关管理制度执行。
记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价等。
注：没有建立回收式自体输血相关管理制度的，可以按照输血病程记录的对应方式记录回收式自体输血执行情况，记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价。
3输血后疗效评价记录包括(1)输血后疗效主要通过患者实验室检查结果和(或)临床症状有无改善进行评价；(2)输血后有效或无效的评价依据和评价结果，以“有效”或“无效”描述；(3)输血无效的原因分析及拟采取的改进措施；(4)是否需要继续输血的评估，若评估为需要继续输注，则此记录可同时作为下一次输血的输血前评估记录（两次输血间隔期不超过48h时适用）。
医院临床输血申请单
医院临床输血申请单
姓名：性别：年龄：住院号：
ABo血型：科室：床号：
Rh血型：临床诊断：手术名称：
既往输血史：。
有。
无输血反应：。
有。
无妊娠史：。
有。
无。
孕。
产输血品种及数量：
□全血m1 □Rh阴性血m1□普通冰冻血浆m1
□新鲜冰冻血浆m1 口手工分浓缩血小板u口机采血小板u
□手工洗涤红细胞u□悬浮红细胞u □去白细胞悬浮红细胞u
输血目的：口急诊抢救口治疗备用血口急诊手术备用血口择期手术备用血
手术时间：治疗用血输血时间：
输血前检查：
®HB：HCT：P1T：A1T：
HBsAg：Anti-HCV：Anti-HIV1/2：梅毒：
②因病情危重，目前“输血免疫安全套”来不及检查，但科室已抽留标本。
说明：同一患者一天申请备血量超过800m1,应填写“上级医师审核”；在800—160OmI的，须科室主任核准签字后方可备血；超过160OmI的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。
输血记录单版
附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：附件2：临床输血1600ml以上审批表输血不良反应回报单填报人签名___________年___月__日附件5：输血不良反应记录附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状重复交叉配血试验血液标本接收记录附件9：血液出库登记表医院内部差错记录本附件13：附件14：仪器设备维护保养登记表维护内容科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）血袋保存、销毁记录表附件19：试剂出入库登记表科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白___________g/LHCT_____________%血小板__________×109/LALT_____________u/LHB S Ag：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液_______________u（2）血浆（普通/新鲜）____ml （（12348备注2000ml以上用血医务科审批交叉配血记录单。
临床输血交叉配血报告与输血记录单
[科室]
床号：
[床位]
住院号:
[住院号]
姓名：
[姓名]
性别：
[性别]
年龄：
[年龄]
临床诊断：[主诊断] ABO血型：RH（D）
输血性质：
血液成分
全血
ml
红细胞
Ml
血浆
ml
输血量
不规则抗体筛选结果
供血
者条形码Biblioteka 血液成分名称
或代
码
供血
者血
型
ABO
RH（D）
输血
执行
者签
名
配血
结果
患者血清与供者血球：
供血者与患者血球：
配血者：复核者：年月日
取血者：核对者：执行者：
输血时间:
开始年月日时分
结束年月日时分
注：①血液出库，概不退回；
②若有输血反应请医护人员及时填写《输血不良反应汇报单》报检验科。
上级医师记录人：
临床输血记录单(精选.)
临床输血记录单
输血前科室床号姓名
性别年龄住院号
临床诊断：
输血指征：
输血目的：
患者血型：ABO血型（下拉可选择ABO）RH(D) （下拉可选择阴性或阳性）
血常规检查：
RBC： *1012/L Hb： g/L HCT： %
WBC： *109/L PLT： *109/L
凝血功能：PT： S INR： Fib： APTT： S TT： S
输血前相关检测：
HCV：HIV：梅毒: HBsAg:
ALT：AST：
输血性质：常规□紧急□大量□特殊□（□内可下拉选择打√或虚框）
输血申请单：
申请时间：年月日时
预计用血时间：年月日时
申请医师：审核医师：
签署临床输血治疗同意书：是□否□（□内可下拉选择打√或虚框）
血液品种及用量：
去白细胞悬浮红细胞： U 血浆： ml
血小板： U或治疗量冷沉淀： U
其他：
输血后发血时间：年月日时分
输注开始时间：年月日时分输注完毕时间：年月日时分输血后复查项目：
血常规：□凝血功能全套：□肝功能：□其他：
（□内可下拉选择打√或虚框）
记录日期：医师签名：
最新文件仅供参考已改成word文本。
方便更改。
2020医院台账-输血记录表
4．观察血袋剩余血的物理性状□
5．取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌 □
6．取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养□
其他：
处置程序
临床处理程序
1．立即停止输血，保留静脉通路，
同时观察剩余血外观 □
2．采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送
输血科检测 □
3．留取反应后第一次尿送检 □
4．对症处理 □
输血科处理程序
1．核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单(即贡觉县县人民医院输血记录单) □
2．配血使用方法：盐水介质法□；凝集胺法□；抗球蛋白法□；其他 □
诊断发热反应□ 过敏反应来自 急性溶血反应□ 其他□签名
护士
经治医师
临床科室主任
输血科当班人员：输血科主任：
输血记录表
取血时间年月日 取血者签名交接者签名
输血时间年月日 初核者签名复核者签名
患者姓名
性别
年龄
住院号
临床诊断
输血史
有/无
知情同意书
有/无
妊娠史
孕产
输血前
评估
输血前体温℃血制品效期内是□ 否□ 血袋完好是□ 否□ 血袋条形码血交叉结果血型Rh阳性□阴性□
输入血液品种
输入量
输血时患者是否处于全麻状态
是□ 否□
献血者与受血者的关系
一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□
不良反应
有□ 无□
输血不良反应相关情况
发生时间
输血护理记录单范文
输血护理记录单范文输血护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
住院号，XXX 科室，XX病房日期，XXXX年XX月XX日。
输血前评估：1. 患者血型，A型。
2. 输血适应症，贫血。
3. 输血过敏史，无。
4. 输血前血常规，Hb 80g/L。
5. 输血前体温，36.5℃。
6. 输血前血压，120/80mmHg。
7. 输血前心率，80次/分。
8. 输血前皮肤黏膜，无黄染。
9. 输血前静脉通畅，右前臂Ⅱ号静脉。
输血过程记录：1. 输血前患者确认，患者确认输血血袋标签、血型一致，确认无误。
2. 输血前患者告知，告知患者输血过程及可能的不良反应，患者配合良好。
3. 输血前皮肤消毒，用75%酒精消毒右前臂Ⅱ号静脉穿刺点。
4. 输血前取血标本，抽取患者血样送检验。
5. 输血前配血，配血科核对患者信息，配血结果一致。
6. 输血前签署同意书，患者本人签署同意书，家属知情。
7. 输血前记录，记录患者输血前生命体征。
输血过程：1. 输血前生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，体温36.5℃。
2. 输血过程观察，开始输血，观察患者皮肤黏膜、血压、心率、呼吸等生命体征，无不适症状。
3. 输血过程记录，每小时记录一次患者生命体征及输血情况。
输血后观察：1. 输血后生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，体温36.5℃。
2. 输血后观察，观察患者皮肤黏膜、血压、心率、呼吸等生命体征，无不适症状。
3. 输血后记录，记录患者输血后生命体征及输血情况。
输血护理记录单填写人：签名：日期：医师签名：日期：以上是一份标准的输血护理记录单范文，对于输血过程中的各个环节进行了详细的记录，包括了患者的基本信息、输血前评估、输血过程记录、输血后观察等内容，确保了输血过程的安全和有效进行。
在实际工作中，医护人员应严格按照标准操作流程进行操作，确保输血过程的安全性和有效性。
输血记录簿单[整理版]
![输血记录簿单[整理版]](https://img.taocdn.com/s3/m/7f8336a40b1c59eef9c7b473.png)
附件1 : 输血记录单3附件1:自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：病情诊断及拟实施医疗方案1.患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2.拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些自体输血（或放血）治疗知情同意书输血记录单3附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：病情诊断及拟实施医疗方案1•患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2.拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些姓名：科室：住院号：输血记录单3附件1 :自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：病情诊断及拟实施医疗方案1 •患者基本情况：（1）诊断：（2）血型：（3）输血史：2.拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十患者本人签字：患者家属签字：_____________________ 家属与患者关系：_____________附件2 : 输血记录单3附件1:自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：病情诊断及拟实施医疗方案1.患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2.拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些临床输血1600ml以上审批表输血记录单3附件1 :自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：病情诊断及拟实施医疗方案1.患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2.拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
各输血表单
输血治疗同意书姓名：性别：年龄：岁科别：住院号：输血目的：输血史：□有□无孕产输血指征：输血成分：临床诊断：输血前检查：ALT U/L; HBsAg ;Anti-HBs ;HBeAg ;Anti-HBe ; Anti-HBc ; Anti-HCV ; Anti-HIV(1/2) ;梅毒;输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下：1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎(乙肝、丙肝等)4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其他疾病在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗、请在下面签字。
受血者(家属/监护人)签字：年月日医师签字：年月日输血记录单姓名：性别：年龄：血型：住院号：科别：床号：输血性质：□常规□紧急□大量□特殊供血者血袋号：血型：血量：复检血型结果：ABO RH供血者血型：受血者血型：贴病历备查：交叉配血试验结果：不规则抗体筛选结果：其他检查结果：复检者：配血者：发血者：取血者：发血者：取血者：输血执行者：发血时间：年月日时分发血时间：年月日时分输血不良反应回报单患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：血型：诊断：供血者：血型：储血号：输血量ml 输用何种血液:1、红细胞悬液单位2、浓缩血小板袋3、冷沉淀袋4、全血ml5、血浆ml6、其他：不良反应□无□有(□发热□过敏□溶血□细菌□血红蛋白尿□其他：)输血史□无□有：次数孕产其他：注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科。
发血日期：年月日填报医师：临床输血申请单预订输血日期：年月日受血者姓名：性别：年龄：住院号：科别：床号：临床诊断：输血目的：既往输血史：□有□无孕产受血者属地：□本市□外埠预订输血成分：预订输血量：受血者：血型：血红蛋白：HCT：血小板：ALT：HBsAg：Anti-HCV：Anti-HIV 1/2：梅毒：申请注治医师签字：上级医师审核签字：科主任审核签字：申请日期：年月日时采血人签字：采集时间：年月日时分备注：(请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科)受血者姓名：住院号：血型：备注：1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，同时填写大量输血审批表，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血；4、急诊用血时，可以由经治医师直接提出申请，但过后必须在24小时内补办用血审批手续。
临床输血病历检查表(科室自查)
临床输血病历检查表(科室自查)
科别：患者姓名：床号：住院号：主管医生：
诊断
已输血液成分
评价者
评价日期
评价项目
评价项目内容
结果
备注
病例首页
ABO Rh血型、输血品种、数量与输血记录单符合
是否
输血前
检测
输血前检测9项是否齐全
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
有无疑是签字
是否
出血量与麻醉记录、手术记录符合
是否
输血时间在病程记录与医嘱符合
是否
输血不良反应
回报单
《输血过程记录单》是否进入病历
是否
《输血不良反应回报表》是否送回输血科
是否
其他需要说明的
问题
如Hale Waihona Puke 中输血麻醉科决定等是否是否
输血管理相关表格
受血者姓名性别年龄床号病历号科别临床诊断：申请医师采血者血型 (ABO): Rh(D)：输血需求状态：□常态□紧急□大量□特殊以上共袋复检血型:ABO:;Rh(D)：以上共袋交叉配血试验结果：以上共袋不规则抗体筛选结果：配血试验人（签名）：完成配血时间：年月日时分复检人（签名）：完成复检时间：年月日时分经用血科室与输血科双方人员，当面逐项核对，确认无误，同意发血╱取血的手续发血人签名: 取血人签名：发血时间：年月日时分取血时间：年月日时分备注：输红细胞病人（需要交叉配血者）填写此记录单（1）受血者姓名性别年龄床号病历号科别临床诊断：申请医师血型 (ABO): Rh(D)：输血需求状态：□常态□紧急□大量□特殊操作人（签名）：完成操作时间：年月日时分审核人（签名）：完成审核时间：年月日时分经用血科室与输血科双方人员，当面逐项核对，确认无误，同意发血╱取血的手续发血人签名: 取血人签名：发血时间：年月日时分取血时间：年月日时分备注：输血浆、冷沉淀、血小板病人（不需要交叉配血者）填写此记录单（2）********医院临床输血治疗评估记录表患者姓名：性别：年龄：岁科别：床号：床住院号：注：此表一式两份，一份随病历入档，一份上交检验科*********医院输血（不良）反应回报单一、输血不良反应记录（由临床医师填写）1.患者姓名性别年龄民族2.住院（门诊）号科室床号3.婚否孕产4.ABO血型 RhD血型其他检查5.临床诊断6.既往输血史（无或有）输血次数次8.本次输血反应（无或有）（发热，过敏，溶血，细菌污染，血红蛋白尿，其他）9.反应出现时间月日时分。
10.反应症状。
11.反应治疗措施。
12.输血前后体温变化情况：输血前T ℃输血后T ℃13.其他。
填表日期年月日填报医师注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科/血库………………………………………………………………………………………二、输血科（血库）处理反馈意见1.复查供血者及患者ABO血型（正反定型）结果：供血者，受血者；2.复查供血者及患者RhD血型结果：供血者，受血者3.重复交叉配血试验：方法，结果；4.肉眼观察血液外观有无凝块、溶血现象等，结果。
交叉配血及输血记录单
泰州市姜堰中医院
交叉配血及输血记录单
姓名: 性别: 年龄: 住院号: 科室: 床号: ABO血型: Rh(D)血型: 血液成分: 血量: 输血性质: 备用□常规□紧急□需血时间: 年月日时
输血不良反应: （如发生输血不良反应, 请仔细填写不良反应回报单送输血科）
1、注意事项: （本单须存放与病历中, 排序在检查单前）
2、血液制剂要求轻拿轻放, 输血前检查血液制剂包装是否完好无损, 血液制剂外观是否正常。
3、输注前将血液制剂轻轻摇匀, 除0.9%的生理盐水外, 血液制剂不得与任何药剂在同一输血器内输注。
4、一般情况下血液制剂输注开始前15min内, 输注速度应控制在2ml／min以内, 输注15min后无输血反应发生调节至遵医嘱执行。
5、特殊情况输注时遵医嘱。
记录单内容一般由护士填写, 医生须记录与之相符的输血病程记录。
6、无论什么情况下一袋血离开输血科后必须在4小时内输完, 超过4小时应弃掉不可继续输注。
7、血液制剂输注完后请将血袋按医院相关规定保存。
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开阳县医院临床科室输血记录单
医师填写13年月日科床住院号：姓名：性别：年龄：岁用血指征：HB: g/L;HCT: %;Pl: ×109/L
其他：完成输血前4项检查：是
□.否□
签署输血同意书：是□
.否□ABO血型：型；RH: 性：用血品种：需血量：医师：
领
血。
查对所
供
血
液
编号品种数量ABO血型RH 病人血液ABO血型: 型
型性R H: 性
型性领血时间：12年月日时分
型性领血者签字：
型性查对签字①②
输血。
护理填写血编号
开始时间：
13年月日
时分
15分钟前滴速：滴/分
病人表现：
观
察
者
结束时间：
2013年月日
时分
操作者
操作者：15分钟后滴速：滴/分
病人表现：
生理盐水冲洗管道
是□.否□
血编号
开始时间：
13年月日
时分
15分钟前滴速：滴/分
病人表现：
观
察
者
结束时间
2013年月日
时分
操作者
操作者：15分钟后滴速：滴/分
病人表现：
生理盐水冲洗管道
是□.否□
血编号
开始时间：
13年月日
时分
15分钟前滴速：滴/分
病人表现：
观
察
者
结束时间：
2013年月日
时分
操作者
操作者15分钟后滴速：滴/分
病人表现：
生理盐水冲洗管道
是□.否□
血编号
开始时间：
13年月日
时分
15分钟前滴速：滴/分
病人表现：
观
察
者
结束时间：
2013年月日
时分
操作者
操作者：15分钟后滴速：滴/分
病人表现：
生理盐水冲洗管道
是□.否□
医师填写输血疗
效评估
HB: g/L;HCT: %;Pl: ×109/L;其他：评估医师：。