卫生监督协管调查表
医疗机构传染病防治工作情况检查表
机构名称法定代表
地址联系电话
一、传染病疫情报告
(一)传染病疫情报告制度有□无□
(二)负责传染病疫情报告人员(名单)
(三)对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□
(四)疫情报告方式:网络直报□、报告卡□、电话□
(五)传染病防治:门诊日志有□无□登记齐全□不全□
传染病疫情登记簿有□无□报告卡有□无□
(六)现场检查门诊日志、传染病报告登记簿、传染病报告卡,并与疫情网络核对,发现:是否有瞒报、缓报、谎报有□无□
二、消毒灭菌及隔离制度执行情况
(一)消毒管理制度和程序有□无□;
(二)专(兼)职消毒人员有□无□;
(三)医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录有□无□
(四)医务人员手卫生消毒效果监测记录有□无□
(五)对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记是□否□;
三、医疗废物管理
(一)废物管理制度有□无□
(二)是否设置负责医疗废物管理部门和专(兼)职人员有□无□
(三)相关法律及专业知识培训有□无□
(四)医疗废物包装物、容器
1、是否符合标准是□否□
2、是否有明显的警示标识和警示说明(中文标签)是□否□
3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是□否□
(五)医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明有□无□
(六)医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求是□否□
(七)医疗废物登记资料有□无□若有,
登记内容有无以下项目:医疗废物的来源□种类□重量(数量)□
交接时间□处置方法□最终去向□经办人签名□
(八)医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装是□否□
(九)医疗废物是否交废物处理中心处理是□否□
如:一次性使用的医疗器械
1、是否销毁是□否□
2、有无再次使用是□否□
3、感染性废物是否进行消毒处理是□否□
医疗机构负责人签名(盖章):检查人员签名:
年月日
公共场所卫生许可告知书
一、项目名称
公共场所卫生许可证(申请许可项目:)
二、许可依据
1、《中华人民共和国行政许可法》;
2、《公共场所管理条例》;
3、《安徽省公共场所卫生行政许可监督范围》。
三、申报流程
1、申请;
2、受理;
3、资料、现场审查;
4、审批;
5、发证。
四、申报材料
1、卫生许可申请表(到县行政服务中心卫生窗口报齐以下材料时填写);
2、法人、负责人身份证复印件;
3、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件;
4、生产经营场所、场地使用证明(房屋产权证明、租赁合同、经营场所证明)复印件;
5、生产经营场所、场地位置示意图、平面布局图及卫生设施平面布局图;
6、卫生管理制度;
7、从业人员健康证明原件及复印件;
8、公共场所卫生监测报告;
9、卫生行政部门要求提供的其他材料。
五、咨询、办证地点
咨询:各乡镇卫生院卫生监督协管办公室
办证:涡阳县行政服务中心卫生窗口
注:提交的有关材料、文件、证件应真实、可靠,复印件与原件一致,并逐页加盖公章或法人代表/负责人签字;所交材料均要求用A4纸打复印(图纸除外)。
涡阳县公共场所被监督单位摸底登记表
填表说明:1. 单位名称、地址均应填全称。2. 许可项目统一规范为:住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、
音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写,未开展量化分级管理的公共场所空缺。
公共场所卫生管理情况检查表
一、基本情况
单位名称:
地址:
法人代表(负责人):身份证号码:
经济性质:组织机构代码:
联系电话:邮政编码:
职工总数:从业人员数:营业面积:㎡主要经营项目:
(1)饭馆宾馆旅店招待所咖啡馆酒吧茶座
(2)公共浴室理发店美容店影剧院录像室舞厅音乐厅
(3)体育场(馆)游泳场(馆)
(4)展览馆博物馆图书馆美术馆商场(店)书店
(5)候车(机、船)室公共交通工具
二、从业人员情况
1、从业人员体检情况:
从业人数: , 应体检人数: , 实际体检人: ,
检出病人数: , 因病调离人数:;
2、从业人员培训情况:
应培训人数: , 实际培训人数: , 培训合格人数:。
三、卫生管理
1、亮证经营:卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处;(是否)
2、卫生管理制度:卫生管理制度齐全,置于相应岗位的墙上;(是否)
3、自查记录:每月至少自查一次,有自查记录;(是否)
4、客用化妆品:无过期产品,产品标签标注齐全;(是否)
5、公共用品用具:客用物品一客一换(询问顾客、查记录);(是否)是否按要求进行清洗消毒(查清洗消毒记录);(是否)
6、保洁设施:是否设有公共饮具保洁柜;(是否)
7、机械通风装置:机械通风装置是否按要求使用或正常运转。(是否)
8、其他情况:
被检查人:检查人:
检查日期:
集中供水单位摸底登记表
集中供水单位本底资料目录
1、一般情况:(包括现供水人口、原设计供水量、现日供水量);
2、业主个人身份证复印件;
3、生活饮用水卫生许可证复印件(取得许可证单位提供);
4、卫生管理组织、制度等相关文件建立;
5、从业人员有效健康检查证明(复印件存档);
7、使用净水剂、供水管材、管件,防护涂料等涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件(复印件);2011年后新增加水表、漂白精卫生学安全评价;
9、管网分布图(突出标示本年度新增管网延伸图)。
集中供水单位卫生管理情况检查表
单位名称:法定代表人(业主)姓名:
地址:
一、预防性卫生监督及卫生许可情况:
1、本年度是否进行新、改、扩建项目:否(),是()
是否经过卫生部门审查验收:是()否()
2、是否持有有效卫生许可证:是(),否()
二、日常卫生组织及管理情况:
1、是否建立卫生管理制度(查阅文字资料):是()否()
2、是否设置专(兼)职卫生管理人员:是()否()
3、水源卫生防护区是否标示明确:是()否()
4、水污染事件防范措施:是否建立水污染事件应急预案是()否()、是否建立水
污染时间报告制度是()否()
5、是否安排水质检验人员是()否()
三、制水设施:
1、制水工艺流程合理性:是否有水质净化设施否(),是()水质净化设施是否
运行正常是()、否();是否设置水质消毒设施否( ),是()
水质消毒设施是否运行正常是()、否()
2、检验室设置及运行情况:是否设置检验室否(),是()水质检测是否正常开
展是()否()
四、供管水人员:
1、供管水人员数人,持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人
五、健康相关产品(参照涉水产品目录):
1、使用涉水产品种类种(名称)、
批次次,持有合格批次数;其中使用消毒产品种类种,名称()、本年度使用批次,持有合格批件数
六、工作档案:
1、制供水设施设置、运转,水质质量把关参照卫生法规、标准、规范是否明确并存
档是()否()
2、日常水质检测记录或报告是否存档是()否(),是否在规定时间向卫生部门
报送检测资料是()否(),
被检查人签名:卫生监督检查员签名:
检查日期:
学校卫生被监督单位本底情况摸底表
学校卫生分户档案目录
一、基本情况
学校名称:
学校地址:
法人(负责人):身份证号:
联系电话:
教职工人数:学生总人数:
男生:女生:
二、学校类别
三、办学性质
四、校内辅助设施数
1、餐饮单位
2、食品店
3、住宿场所
4、沐浴场所
5、游泳场所
6、美容美发场所
7、校医院(校医室) 8、其他
五、饮用水卫生基本情况
六、传染病防控措施落实情况
学校卫生现场检查表
学校名称:联系电话:
负责人:身份证号:
教职工人数:学生人数:其中男:女:
一、传染病管理
1、是否设置校医室();若设置,是否符合要求()。
2、组织制度:是否有传染病管理组织、工作制度(),是否将传染病纳入学校年度工作计划()学校主要领导是不是传染病防控工作责任人()。(书面材料)
3、传染病报告:是否指定专人或兼职教师负责传染病的报告(姓名:);是否有传染病登记簿()。
4、防治措施:是否按规定开展健康教育课()。学校有关人员是否经过传染病防治知识培训(培训单位);是否对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育();有无教案();学校是否开展晨检记录工作()有无缺勤缺课原因追查与登记制度(),是否追查与登记()。
4、是否建立在校学生健康档案(),新生入学接种证查验登记记录()。
5、是否制订突发性公共卫生事件应急预案()。本年度学校是否发生突发公共卫生事件();若有,次数(),得到及时准确应急处置次数()。
二、学校饮用水卫生管理
1、供水形式:当地水厂供水()、自备水(井水、塘水、河水、湖水)使用的消毒产品是(卫生许可批件)、二次供水()。
2、卫生管理:自备水或二次供水是否颁发卫生许可证(),从事供水人员数(人),持有效健康证数(人);蓄水设施是否定期清洗消毒()水源有无卫生防护措施()供水设备周围有无污染物()
3、水质:自备水或二次供水是否定期进行水质监测(),有无检验报告()。
4、一年内是否发生学生水源性疾病(次数人数)。
5、学校是否给学生提供充足的饮用开水()。
三、教学环境卫生及教学设备卫生管理
校园环境是否整洁,是否对校园内外环境定期消毒(),是否对教学设施予以检测(),检测单位检测项目():1、教室宿舍等场所通风采光;2、教室人均面积;3、教室内课桌椅的布置、黑板设计;4、教室微小气候;5、学生宿舍人均面积,盥洗、晒衣设施配备。
学校负责人(签名):检查人:
检查日期:
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