聊城市职工医保保险个人登记表20151203

聊城市职工医疗保险个人登记表

单位名称（签章）社会保险登记证编号：个人序号：

注：①人员分类：指在职职工、退休职工及其他；

②个人医疗保险号码同本人身份证号码；

③此表一式二份，报医疗保险机构留一份，单位留存一份。

单位负责人（签章）单位经办人（签章）

填报日期 年 月 日