医疗机构校验材料模板

医疗机构校验档案封面

年度：编号：广卫医校字[2016] 号机构名称：

联系人：联系电话：

目录- 1 -

一、医疗机构校验申请书- 3 -

二、《医疗机构执业许可证》正副本复印件- 12 -

三、法人、负责人身份证复印件- 14 -

四、年度工作总结- 15 -

五、医疗机构项目变更表- 16 -

六、医疗机构名称聘用（拟聘用）卫生技术人员名单- 17 -

卫生技术人员资格证书及执业证书复印件- 18 -七、医疗废物处置合同复印件- 19 -文档编辑教程- 20 -

1、word文档的插入图片设置？- 20 -

2、Word调整段落之间的距离- 20 -

申请号：广卫医校字[2016] 号

申请日期：年月日

一、医疗机构校验申请书

医疗机构（公章）

设置单位（公章）

填表日期年月日

广南县卫生和计划生育局制

填写说明

1. 本申请书用于医疗机构执业许可校验申请；

2. 本表医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据

库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写；

3. 本表录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个；

4. 表所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个；

5. 本表服务对象填写要求同4；

6. 本表法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人

姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名；

7. 本表在每项空格中填写相应项目的人数。

8. 本表管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

9. 本表康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和

传统康复治疗的人员；

10. 本表出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:

上一年全年门诊医疗费用总数(元)

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入；

13．本表平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入；

14．本表出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

15. 本申请书一式一份，下载时双面打印。

医疗机构简况

医疗机构名称开业日期年月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式（1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他

隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属

关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）（镇）属（8）村属（9）其他( )

主管单位名称

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）

医疗机构地址

邮下编码□□□□□□电话传真

法

定代

表人姓名性别□男□女

主

要

负

责

人

姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业

职务职称职务职称

最高学历最高学历

占地面积m2建筑面积

m2建筑面积中业务用房面积m2

资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数牙科诊椅数

备注

人员情况

职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数

医生主任医师副主任医师主治医师住院医师

医

士

药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师

药剂

士

检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师

检验

士

护理

人员

主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员

放射技

术

人员

主任技师副主任技师主管技师技师技士

工程

技术

人员

高级工程师工程师助理工程师技术员

研究

人员

研究员副研究员助理研究员实习研究员

教学

人员

教授副教授讲师助教

财务

人员

高级会计师会计师助理会计师会计员

管理人员营养师

营养士助产士

康复治疗人员

工人其他人员

乡村医生村卫生员

仪器设备情况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

名称

数量名称

数量大型仪器设备

（1）伽玛刀

（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI ）（11）体外循环机（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT （13）碎石机（5）钻治疗机（14）彩色多普勒成像仪

（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mA X 光机（16）血液透析机（8）800 mA X 光机（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000 mA 以上X 光机

普

通

设

备

上一年度业务工作概况

服务量门诊诊

疗人次

急诊诊

疗人次

入院病

人人次

床位周

转次数

出院者平

均住院日

床位使

用率(%)

家庭病床

（张）

出诊

人次

收入来源（万元）

国家拨款业务

收入

集

资

捐

款

贷

款

其

它经常性拨款专款

业务收入分类（万元）药品费检查费手术费

住院床位

费

挂号费诊查费其它

支出（万元）

人员开支

基本工资奖金补贴

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机

应用

提交资料和上级主管部门意见

申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”）

□1、医疗机构校验申请书；

□2、《医疗机构执业许可证》正副本复印件及副本原件；

□3、法定代表人和负责人身份证复印件；

□4、年度工作总结（含校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

□5、医疗机构项目变更表（诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况）；

□6、医疗机构名称聘用（拟聘用）卫生技术人员名单，卫生技术人员资格证书及执业证书复印件（需每页加盖公章）；

□7、医疗废物处置合同复印件

保证书

本医疗机构所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。

法定代表人（签名）：医疗机构（公章）

年月日年月日

核准登记事项

执业许可证登记号：

批准日期：年月日

有效期：年月日至年月日

医疗机第一名称：

构名称第二名称：

地址：邮编：□□□□□□法定代表人：

所有制形式：

主要负责人：

医疗机

经营性质：

构类别：

注册资金（资本）：职工人数：

服务对象：服务方式：

占地面积：建筑面积：

床位数：牙椅数：

诊疗科目：

主要医疗仪器：

二、《医疗机构执业许可证》正副本复印件正本图片，供参考（新版左下角为中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制字样）

副本图片，供参考正副本图片均应加盖单位公章并注明此件与原件相符

三、法人、负责人身份证复印件

正面

反面

四、年度工作总结

五、医疗机构项目变更表

项目原核准登记事项变更事项变更原因名称

地址

法定代表人

（主要负责人）

类别

服务

对象

服务

方式

医师

护士

大型

诊疗设备

诊疗

科目

床位

（牙椅）

备注：

六、医疗机构名称聘用（拟聘用）卫生技术人员名单

填报机构（盖章）：填报时间：

序号姓名姓别年龄执业资格技术职称执业范围所在科室执业证书编号是否编内

内外妇儿、中医、中西医、预防保健等医师执业项目，护士则为护理

填报人：审核人：负责人：

填表顺序：卫生技术人员分科室按医、护、药、技的顺序填表。如人员较多，可增加行数，鼠标点击该表倒数第二行末尾点击回车即可增加行。

- 17 -

卫生技术人员资格证书及执业证书复印件（需每页加盖公章）

七、医疗废物处置合同复印件

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医疗机构校验申请表

机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 备注：同时提交（1）医疗机构执业许可证（正、副）本；

（2）法人、负责人身份证、从业人员执业证复印件。医疗机构校验申请表

附件五： 2006年度医疗机构校验名单一、市级医疗机构及延伸机构绍兴市人民医院绍兴市第六人民医院绍兴市人民医院鉴湖分院绍兴市第七人民医院市人民医院鉴湖分院城南诊所绍兴市七院快阁苑社区卫生服务站市医鉴湖分院快阁苑社区卫生服务站绍兴市七院社会福利中心医务室绍市医鉴湖分院托普医务室绍兴文理学院医学院附属医院绍兴一中袍江分校医务室医学院附属医院八字桥社区卫生服务站绍兴市妇保院绍兴博爱医院绍兴市中医院绍兴市咸亨医院绍兴市中医院鲁迅路门诊部绍兴市牙防院绍兴市疾病预防控制中心门诊部二、马山辖区医疗机构绍兴市马山人民医院马山镇储墅村卫生室马山镇豆姜社区卫生服务站马山镇宋家娄村卫生室马山镇东方都市社区卫生服务站马山镇丁墟村卫生室马山镇海塘社区卫生服务站马山镇恂南村卫生室马山镇美安居社区卫生服务站马山镇储墅二村卫生室马山镇车家弄社区卫生服务站马山镇姚家埭村卫生室

马山镇东安社区卫生服务站马山镇永兴村卫生室马山镇王家埭社区卫生服务站马山镇车二村卫生室马山镇陆家埭社区卫生服务站马山镇红江村卫生室绍兴市高级中学医务室马山镇恂北村卫生室三、斗门辖区医疗机构绍兴市斗门镇人民医院斗门镇人民医院袍渎诊所斗门镇老街社区卫生服务站斗门镇人民医院洋江诊所斗门镇人民医院三江诊所斗门镇三江村卫生室斗门镇富陵社区卫生服务站斗门镇荷湖村卫生室斗门镇上窑村社区卫生服务站斗门镇朱家潭村卫生室斗门镇鸿通金都社区卫生服务站斗门镇盐仓娄村卫生室斗门镇袍谷社区卫生服务站斗门镇富陵村卫生室斗门镇医院天然集团医务室斗门镇褚家村卫生室斗门镇马海社区卫生服务站四、东浦辖区医疗机构绍兴市东浦镇人民医院东浦镇王家村卫生室东浦镇后社社区卫生服务站东浦镇爱国社区卫生服务站东浦镇金家村卫生室东浦镇鲁西村卫生室东浦镇鉴湖社区卫生服务站东浦镇合心村卫生室东浦镇壶觞社区卫生服务站东浦镇杨港村卫生室东浦镇鲁东社区卫生服务站东浦镇鲁东村卫生室东浦镇大葛村卫生室东浦镇清水闸村卫生室东浦镇舜豪村卫生室

2019医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期：年月日

填表说明 ⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 ⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类代码证>的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。 ⒊表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒋表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒌表1服务对象填写要求同4。 ⒍表1法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况；诊所只需填写该诊所的主要负责人。 ⒎表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。 ⒏表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 ⒐表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10．表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11．表3-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12．表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13．表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员” 之和应大于等于表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14. 表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15．表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国卫生部制

填表说明 1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。 2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂性）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4.附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5.附表14-2服务对象；填写要求同4. 6.附表14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10.附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11.附表14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12.附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”、“中药人员”、 “西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员” 及“其他人员”之和。 14．附表14-4--1具有医疗、教学或利研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 1 5．附表14-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表14-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

组织委员个人剖析材料

组织委员个人剖析材料全党上下正在开展的党的群众路线教育实践活动的主要任务，集中解决形式主义、官僚主义、享乐主义和奢靡之风这“四风”问题，并明确提出“照镜子、正衣冠、洗洗澡、治治病”的总要求。通过学习、查摆、对照，充分认识到，“四风”是党的群众路线的死敌大敌顽敌，其要害是一方面使党脱离群众、丧失密切联系群众的最大政治优势，另一方面使群众同党离心离德，从根本上破坏党同人民群众的血肉联系。“四风”问题是当前人民群众深恶痛绝、反映最强烈的问题。尤其检查了自己工作、学习、生活的各个方面，有一些缺点和不足，并对存在的问题原因进行了深层次的剖析：一、“四风”方面存在问题（一）形式主义方面存在的问题：1、理论功底不扎实。对经典马克思主义理论学习不系统、不深入、不完整，吃老本；对新时期的党的创新理论一知半解，浮于表面，浅尝辄止。学习上存在形式主义，为兴趣爱好而学习的时候多，为解决问题而学习的少，特别是对于自己没有分管的工作内容及相关政策了解得不够，没有全面掌握相关工作的业务知识、政策理论，所以在协调处理相关问题时还处于被动局面；2、思想上有惰性。客观上强调工作忙、压力大和事务多，不耐心、不耐烦、不耐久，其实是缺乏钻劲和恒心；3、工作作风欠踏实。受领任务后，首先想到的是到时别误事，粗枝大叶求速度，而不是

精益求精求质量，在处理速度与质量的关系上，降低标准，放松要求，僚草应付代替严谨作风；4、创新意识不强，没有充分发挥主观能动性，局限于上级布置什么做什么，有时产生的新想法也只是停留于心动而无行动的状态。遇到问题时，先看别人是怎么做的，先想过去是怎么处理的，较少用创新的办法解决困难；5、群众意识不够强。没有真正和群众打成一片，全心全意为人民服务的宗旨意识有的淡化。只是一般地把群众看作是服务对象，认为自己拿一份国家的工资，能够做到这样的服务就还算不错了；6、人员管理不够严格。对从严管理认同感高，但是执行力度低，个别现象碍于情面，不愿得罪人，不愿纠正，使得部分制度形同虚设。（二）官僚主义方面问题：1、对机关干部安排工作多，交办事宜多，思想交流少，对干部工作态度、思想状况、人性化关心少，往往自己把工作布置下去后，只问结果，很少亲自督促完成的过程和质量，有时造成工作效率不高。2、工作指导和督促还不够深入，致使工作效果不够理想，抓督办、抓落实，满足于开会布臵了，领导强调了，具体要求说明了，只做上篇文章、忽视下篇文章。把上级的指示当教条，机械执行，照搬照套。协调机关部门间协作、合作的事项时，办法不多，有时有畏难情绪，真实想法是我把该说的话都说到了，就算尽到责任了。4、同一级别的领导，不好铁面无私，影响同志关系。存在“不求有功，但求无过”的观念。5、对办事群众不

《医疗机构校验申请书》

附表14 批准文号：字〔〕第号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（主要负责人）：（章）登记号（医疗机构代码）： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期：年月日

中华人民共和国卫生部制附表14-1 填表说明 1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2. 医疗机构代码；按照卫统发〔2002〕第117号文件《卫生部关于下发〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。 3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7. 附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8. 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表14-3 只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并

于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11. 附表14-4-1职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12. 附表14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”及“其他人员”之和。 14. 附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应该填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”措尚评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财务人员除外。 16. 附表14-4 其他人员；措原在大专院校、中专学过数学、物理、化学等非专业卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表14-4 康复治疗治疗人员措从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

医院医疗机构校验年度工作总结

医院医疗机构校验年度工作总结篇一：医疗机构年度效验工作总结医疗机构年度效验工作总结（范本）一年来，我诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。现将诊所年度工作总结如下：一、我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用药。二、诊所现有执业医师人，执业护士人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者人次，没有发生医疗差错和医疗事故。五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次性使用医疗器械毁形登记本和收费票据等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具有处方。六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不向非法

企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。七、诊所自行处理医疗废物，定期定点将医疗废物拿到野外偏僻处焚烧处理（如医疗废物实行集中回收处理，前面文字则改为“诊所医疗废物交由××公司集中回收处理，双方签订有《医疗废物回收处理合同╱协议》，每两天交接一次医疗废物），有医疗废物处理登记本，对医疗废物处理情况进行登记。八、严格按照上级要求开展重点传染病疫情防控工作，在疫情防控期间对重点发热病人能够及时转诊上级医院；在诊疗工作中，没有发现传染病病人或者“发现传染病病例例，已经按照规定向市〈县、区〉疾病预防控制中心或医院╱卫生院报告”。九、能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识；上级下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传。积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。 ××市（县、区）诊所篇二：医院医疗机构校验年度工作总结篇一：医疗机构年度效验工作总结医疗机构年度效验工作总结（范本）

2019-2020年医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。 3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1 服务对象填写要求同4。 6、表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。. 14、表5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 15、.表5 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数 16、表5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数 17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 18、.表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日

医疗机构效验整改报告

医疗机构效验整改报告篇一：XXX医院一级医院资质效验整改报告中南厂职工医院一级医院资质效验整改报告六月十三日，由卫计委率组来我院进行了一级医院资质校验，并对我院存在的问题进行了反馈。我院领导班子对检查中存在的问题和要求高度重视，并于近两日连续展开各科室负责人和相关人员通报会。针对问题，要求各职能科

室认真研究及时整改。一、定期组织全院专业技术人员认真学习《医疗机构管理条例》、《医师执业法》、《护理条例》、《省医疗机构管理办法》及《处方管理办法》等法律法规。学习完毕，医院组织抽考，检查学习情况。二、针对医院床位数与职工人数的差距，护士人员数与床位比及卫生技人员比例不匹配，医院领导层一致同意，积极招收培养相关人员，提高相关人员待遇，留得住人才。三、加强医院设施配备和科室配置，努力提升信息化建设质量，完善科室设置和建设，改善医疗废物暂存点的简陋

现状。四、关于院感染：加强医院感染管理制度的完善，并依有关法律法规、规章和规，常规要求开展工作。制订全院各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核计划，并在工作中组织实施，有考核，有记录。进一步完善有关预防和控制院感规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。同时根据抗菌药物分级管理，定期对抗生素使用情况进行检查，严格规抗生素的使用。五、提高医护质量：认真学习和落实医疗护理核心制度，执行好、省《临床技术操作规》、《临床诊疗指南》、《临床护理实践指南》等相关技术操作规程，

结合我院实际，组织相关人员制订好医疗质量监督体系，护理年度工作计划及目标管理责任。认真做好“三基”培训，定期进行考试、考核，有容，有记录。各科室业务学习中，认真学习医疗文书书写规，科室主任、护士、长药房主任每周查病例、护理记录、处方书写，医院组织相关人员不定期检查，以求各项文书规化，同时对病例加强管理，制订病案管理制度体系。六、重视医疗安全，化解医疗纠纷，成立医疗安全防控体系，成立领导小组，注重与病患的沟通随访，注重投诉，发放问卷，注重反馈，留存档案及记录，且写出问题和整改落实措施。

校验申请书

受理编号：鲁卫医申字（）第号受理日期：年月日医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14-1-1

填表说明一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字, 标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 &申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。三、附表14-2医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。四、附表14-3诊疗科目填写要求： 21、在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。

对党支部委员剖析材料

对党支部委员剖析材料党的群众路线教育实践活动在全体党员中开展，紧密联系教育工作和个人思想实际，认真贯彻落实“照镜子、正衣冠、洗洗澡、治治病”的总要求，认真查摆、集中解决在形式主义、官僚主义、享乐主义和奢靡之风方面存在的突出问题，进一步加强机关作风建设，提高工作效能，树立良好的形象，更好的为北宋镇教育事业服务，通过自己查、走访群众、询问领导等途径，我对对党支部委员杨明光同志进行了认真剖析. 一、“四风”方面存在的突出问题（一）形式主义方面 1、学习自觉性还不够高。由于平时日常工作事务较多，把主要精力放在做抓管理、促安全、办实事上，有时把中心工作看成硬任务，把理论学习看成软指标，忽视了理论学习，存在以干代学的现象，特别是当工作与学习发生矛盾时，把学习看作“软指标”，可以往后推一推，从而导致学习的自觉性不高，而且学习的系统性不强，学习效果不佳，没有长期的学习计划。 2、学用结合得还不够。在理论体系把握上和“融汇贯通”地运用理论学习成果去指导实际工作上不够适应，运用科学理论解决新问题和实际问题的能力还不够强，结合实际贯彻研究不够，在提升工作水平时水平还比较低。 3、是有时工作方法较简单，创新不够。在面对某些任务多、压力大、要求快的工作问题时，有时候会存在着应付以求过关的想法，

没有时刻以高标准严格要求自己，会出现只求最快完成不求最好情况，影响了工作效果。同时，有时欠缺创新意识，没有充分发挥主观能动性，局限于上级布置什么做什么，有时产生的新想法也只是停留于心动而无行动的状态。而且，有时候采取的工作方法较简单，同志间的思想交流不多，对工作指导和督促还不够深入。 4、是有老好人的行为。对一些部门和一些领导干部在落实工作不力、工作不好的，也有碍于情面，怕得罪人，不敢大胆批评，辜负了领导和干部群众的期望。（二）官僚主义方面 1、办事急躁、不稳重，工作深入不够，有时以自己的工作繁重为借口，对一些自己以为不重要的事敷衍了事，错伤了一些群众的积极性。 2、多年来，工作从早到晚，忙忙碌碌，一年到头，辛辛苦苦。回头看看，工作成效不大，这说明工作计划不够明确，工作效率较为低下。有事务主义和官僚主义倾向。工作作风没有进一步改进，没有主人翁和公仆意识，没有树立无私奉献和艰苦奋斗的精神。没有把维护集体和全局的利益放在首位。没有树立为人民无私奉献的精神，没有把个人的追求融入党的事业之中，和党组织保持一致，没有把人民的利益放在第一位；没有保持思想道德的纯洁性，没有正确对待权力、金钱、名利。（三）享乐主义方面 1、存在有害怕担负责任风险、安于现状的思想心态。认为自己

医疗机构校验申请书

上海市医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人）年月日上海市卫生局制

填表说明 1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项； 2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明； 3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。

表1 医疗机构简况医疗机构名称第二名称医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日医疗机构地址行政区划互联网址：电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□ 分支机构名称是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）院外执业点是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）设置单位名称主管单位名称等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他性质□政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属 □村属□其他服务对象□社会□内部类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院 □综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院 □专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构法定代表人姓名主要负责人姓名性别□男□女性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□ 校验记录 200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日校验结果：□合格□暂缓暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》 □评审不合格 □未参加评审 □其他

党支部剖析材料及整改措施

党支部剖析材料及整改措施我党支部一直力求做到保先教育内容全面深入，既注重宏观的理论，学习了三个代表重要思想、十六大精神、《保持共产党先进性教育读本》等重要理论内容；又强调学习身边的典型事例，尤其是审计系统优秀党员的先进事迹，要求每位党员人人必学、原原本本地学、学则深入；并结合办里组织的活动，进一步要求每一位党员认真学习先进事迹，学习党中央的最新精神，从而使每位党员进一步确立正确坚定的政治立场，关心国内外局势，时刻做到和党中央保持高度一致。全体党员还认真做好学习的记录，积极撰写学习心得体会，同时对照“两个具体”剖析出自己的存在的问题，并写出整改措施。但是我支部工作还存在着不足的地方，具体有以下几点：第一，缺乏组织党员理论学习主动性。对党和国家的方针、政策、业务知识学习组织不够经常化。对组织学习比较放松。支部对政治学习的重要性认识不足，老认为审计工作忙起来，政治思想学习就可以暂且放在一边。除规定组织的集中学习和完成规定要求外，平时比较强调客观原因或忙于工作事务，放松对支部内党员的学习要求。久而久之必将影响素质的提高，影响到支部工作作风和处理事情的水平。第二，支部组织的学习理论知识的活动经常偏离主题。我支部每年都按照规定集中开展理论学习。但是会议开到最后都变成集体研究和探讨工作问题，没有专门研究政治理论问题。平时办里规定的学习制度是坚持了，但多数学习流于形式，一人念，大家听，或者结合当前工作就事论事，学的是理论文章，讨论的是具体工作，根本谈不上对理论的深刻探讨。第三，党员发展工作落在了后边。近两年虽然支部做了一些培养入党积极分子的工作，但是总体的说来效果不佳，工作做的还远远不够，没有达到预期效果。两年内没有成功的发展一名党员，这使得我支部在办里的这项工作中落到了后面。第四，支部在解放思想，大胆创新上边还是做的不够。在支部中虽然一直提倡解放思想，大胆创新。但是并没有落到实处，比如在去年的项目招投标、计算机运用方面落后了，没有发挥出支部年轻人多，创造性强的特点来。对存在问题的原因分析首先，思想认识不深。认为，马克思主义、毛泽东思想、邓小平理论和江泽民同志提出的“三个代表”等重要思想理论性太强，是我们党的高层决策者把握发展方向的指南针。而我支部都是工作在一线的党员，支部只要保证每个党员专心工作，不犯原则性错误就行了。再则，正因为理论性太强，字字精辟，学起来觉得枯燥、太累了，所以就会出现流于形式的现象。经过先教第一阶段活动后，我支部认为这样要不得，理论联系实际，是党一贯坚持的马克思主义学风，是党具有旺盛创造力的关键所在。在实际工作中，只有加强理论学习，才能从更

xx年度医疗机构校验申请书

xx年度医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书申请单位安次区徐广树中医诊所（章）法定代表人徐广树（章）（主要负责人）登记号13100xx815 （医疗机构代码）申请日期 xx年7月25日中华人民 __卫生部制 1 填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2服务对象：填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨

科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、

医疗机构校验申请书最新版

医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日山东省卫生和计划生育委员会制

填表说明一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、主要负责人：如果医疗机构登记的法定代表人与主要负责人不一致，按医疗机构执业许可证登记。 8、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。三、附表16-1医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

医疗机构校验申请书(详细)

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人 (主要负责人) 联系人联系电话申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写. 3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1服务对象填写要求同4。 6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。 8、表2管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员、财会人员除外。 9、表2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10、表3普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11、表4出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日

表5：提交文件、证件及审批意见

医疗机构校验申请书

受理编号：聊卫医校字( )第号受理日期：年月日医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

附表14-1-1 填表说明一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 8、申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。三、附表14-2医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。四、附表14-3诊疗科目填写要求： 21、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：

支部对照检查材料模板

XX车间（科室）党支部班子党的群众路线教育实践活动对照检查材料（2014年6月日）党的群众路线教育实践活动开展以来，我车间（科室）支部班子按照段党委的部署和要求，严格落实“照镜子、正衣冠、洗洗澡、治治病”的总要求，以理论理想、党章党纪、民心民声、先进先辈为镜，对照职工群众提出的意见建议，结合自身查找的问题，深入查摆了在“四风”和党支部建设以及党员队伍管理方面存在的突出问题，认真剖析了问题的原因，及时制定了整改措施。现将对照检查情况汇报如下：一、支部班子存在的突出问题 1. 在“四风”方面存在的突出问题一是在形式主义方面，二是在官僚主义方面，三是在享乐主义方面，四是在奢靡之风方面， 2. 在支部建设方面存在的突出问题 3. 在党员队伍教育管理方面存在的突出问题二、深入分析产生问题的原因分析三、结合实际制定下一步整改措施

党的群众路线教育实践活动对照检查材料XX车间（科室）党支部书记（填写个人党内职务）XXX （2014年6月日）党的群众路线教育实践活动开展以来，我按照段党委的部署和要求，严格落实“照镜子、正衣冠、洗洗澡、治治病”的总要求，以理论理想、党章党纪、民心民声、先进先辈为镜，对照职工群众提出的意见建议，结合自身查找的问题，深入查摆了在“四风”和党支部建设以及党员队伍管理方面存在的突出问题，认真剖析了问题的原因，及时制定了整改措施。现将对照检查情况汇报如下：一、支部班子存在的突出问题 1. 在“四风”方面存在的突出问题一是在形式主义方面，二是在官僚主义方面，三是在享乐主义方面，四是在奢靡之风方面， 2. 在支部建设方面存在的突出问题 3. 在党员队伍教育管理方面存在的突出问题二、深入分析产生问题的原因分析三、结合实际制定下一步整改措施说明： 1. 工人岗位支委不撰写对照检查材料，只撰写发言提纲。 2. 不是支部委员的车间副职，吸纳参加扩大的支委会，并撰写对照检查材料（不写在党支部建设以及党员队伍管理方面存在的问题两方面内容）在会上进行批评与自我批评。

医疗校验申请书

附表14 批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制 1

附表14—1—1 填表说明 1 、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3 、附表14-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4 、附表14-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填个。 5 、附表14-2 服务对象：填写要求同4。 6 、附表14-2 法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划’V”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3 只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表1 4-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1 第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。