经皮肝穿刺胆道引流术
经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）
[适应证]
1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。
2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。
3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。
4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。
5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。
[禁忌证]
1.与PTC相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。
2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整胆管系统者。
3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。
[手术步骤]
1.术前准备及穿刺方法及PTC。
2.先用22号细针作PTC造影，以确定病变部位和性质。
3.根据造影结果，选择一较粗、直、水平方向的胆管，备作内引流插管用。
4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口。嘱病人暂停呼吸，在电视监视下将粗针迅速刺入预先选好的胆管，有进入胆管的突破感后，拔出针芯，待胆汁顺利流出后插入导丝，不断旋转和变换方向，使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠，退出穿刺针，用扩张管扩张通道后，将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段，使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方，固定导管，胆汁从导管内顺利流出后，注入造影剂拍片。
5.引流一周后，再造影，以观察导管位置和引流效果。
[术中注意事项]
1.为确保插管成功，可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10°～15°，使针尖进入胆管后略向下倾斜，便于导丝沿胆管顺利向下，进入狭窄的远端或十二指肠，如平行进入或针尖向上，导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。
2.虽然PTC显示胆道梗阻，但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠，如导管不能通过梗阻时，可先行近端引流5～7日，使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端。
3.应防止引流导管脱落和阻塞，每日用5～10ml生理盐水冲洗1～2次，每3日换导管一次。长期置管有发热时，表示导管有淤塞或移位，需更换导管。一般经引流10～14日后，肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道，如导管脱落，可通过导丝引导在24小时内再插入导管。
脱管有四情况：①术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动，使引流管不能完全留于胆管腔内，表现为通而不畅；②管脱入肝实质；③管脱入腹腔；④固定不牢，或被病人误拔。
为预防脱管，可在置管时设法将套管深入胆管内3～4cm，在没有导丝穿入胆管时，不急于将套管直插胆管。因此时胆管结石阻塞或角度较小，套管可能顺原针道进入肝实质，需注入造影剂后，胆道较穿刺前扩张、增粗、结石松动、角度增大，再缓慢插入套管，方易深入胆管腔。
[临床意义]
1.PTCD可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。
2.可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。
3.通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。
（可出现哪些并发症？）
经皮肤肝穿刺胆道造影术属于创伤性检查，有0.5%～3.4%的并发症发生率，偶尔还有因并发症导致死亡的报道常见的并发症有：
(1)胆汁漏与胆汁性腹膜炎：阻塞性黄疸病人胆管内压高，PTC术后如不减压引流，胆汁有可能经穿刺针道自肝脏表面穿刺孔不断地渗漏至腹腔，严重者可导致弥漫性胆汁性腹膜炎。胆道如无梗阻，发生胆漏者极少。作预防，最好先抽出胆汁再注入造影剂。发现胆道完全梗阻时，最好置管引流。出现胆漏时，病人有腹痛、腹胀及腹膜刺激征，体温升高，白细胞计增加。此时应立即手术。
(2)腹腔内出血：黄疸时间长的病人凝血机制差，穿刺后特别是次穿刺后容易引起腹腔内出血，出血亦可发生于肝内胆管或肝被膜下。因此，术应肌注维生素K数天，穿刺后均应卧床12小时，密切观察病情变化。如病人出现腹痛、腹胀、脉搏细弱、脉率增快、血压下降等现象，应及时作腹腔穿刺确诊。诊断明确后应立即补液、输血，尽早手术止血。
(3)损伤性气胸：多系穿刺点定位偏高，直接刺伤胸膜与肺叶所致。若穿刺前先透视确定穿刺点，避开肋膈角，则气胸并发症可以避免。
(4)胆管炎与败血症：有的病人PTC前就有胆道感染存在，造影后突然出现畏寒、寒战、高热等胆道炎症状，一般发生在术后30分钟至4小时之间，别病人在造影过程中即出现。诱发胆管炎的原因主要是造影剂的刺激和感染的扩散。有感染的胆道在造影剂推注压力超过肝细胞分泌压2.943kPa时，感染胆汁可经扩张的毛细胆管与肝窦之间可能出现的交通进入血流，其进入血流的速度随注射压力增加而增快。此外，感染胆汁还可经过穿刺针道所产生的细小胆管静脉瘘进入血循环。发生败血症后，黄疸加深，右上腹痛，白细胞计数和中性粒细胞计数增加，并出现中毒颗粒或核左移。
预防上述并发症发生应注意：①PTC术前、术中及术后应强调重视合理适当应用广谱抗生素，对预防胆管炎、败血症是非常重要的。②PTC常规采用右侧径路穿刺，因该侧径路针道长，肝实质厚度，有利于闭合针道，可防止发生胆汁漏和腹腔内出血。③穿刺时定点勿偏高或偏低，偏高有可能损伤胸膜与肺叶，偏低则刺入肝外胆管，因其无肝组织包裹，在胆道有梗阻时，针刺孔容易产生胆汁漏。④应严格控制推注造影剂的压力和速度。
经皮肝穿刺胆道造影(PTC)的注意事项
经皮肝穿刺胆道造影（PTC）的注意事项 经皮肝穿刺胆道造影（PTC）可用于诊断胆道疾病。本文将为您介绍经皮肝穿刺胆道造影检查前后的注意事项。 一、什么是经皮肝穿刺胆道造影？ 我们身体的胆道可以分泌、储存和输送胆汁，分为肝内胆管和肝外胆道。前者是藏在肝脏里面粗细不一的胆管，后者是由肝内胆管向肝脏外面延续的管道。 经皮肝穿刺胆道造影就是在X线或超声监视下，通过细针经皮肤将导管送入肝内胆管，注入造影剂使胆道显影，从而显示肝内外胆管的病变情况。在做这项造影检查时，进针和拔针要听从医生的指示，屏住呼吸。检查过程中，应保持呼吸平稳。
二、检查前需要准备些什么？ 1.需要提前告知医生的情况 ①告知医生您目前正在使用的所有药物，如华法林、氯吡格雷等。如果有这些用药，医生可能会建议提前几天停药，以减少操作中的渗血可能。 ②如果您已怀孕，请及时告诉医生。通常不在孕期做这类检查。 2.检查前,医生可能会安排您做一些检查，包括抽血化验血常规、凝血功能，做药物过敏试验，测血压及脉搏等。以确定您是否能做这项造影检查。 3.胃肠道准备 ①医生可能会让您在检查前1天晚上口服缓泻剂或灌肠。 ②检查前4～6小时不能吃东西，也不能喝水，以防检查过程中出现恶心、呕吐。 4.检查前，您还需要解小便来排空膀胱，并取下项链、手镯等饰品。
三、检查后需要注意些什么？ 1.休息与活动 检查后需要卧床休息24小时。经医生允许后，才可下床活动。注意避免增加腹内压的行为，如剧烈咳嗽和剧烈活动。 2.饮食 检查后宜吃低脂、富含维生素及优质蛋白的食物，如鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果、脱脂牛奶等。避免高脂、粗糙、刺激性食物，如肥肉、粗粮、辛辣食物等。 3.如果出现以下情况，请您及时联系医生：
经皮穿刺肝胆管引流术。
PTCD-经皮肝穿胆道引流术2016-12-27 08:20
崔彦教授，解放军306医院，普外科 恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期，据统计其中只有7%能作外科根治术，姑息分流旁路术也仅适用于其中19%的病例。临床为改善恶性梗阻性黄疸患者症状、提高生活质量和延长生命，经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）及胆管内支架置放术有较好作用。经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是指在影像设备（通常为DSA下X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。内外引。 适合手术的有：1、手术不能切除的恶性梗阻性黄疸，如胰腺癌。2、原发性胆系恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇和处。3、中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。4、肝门区转移性肿瘤、肿大淋巴结压迫胆总管。5、各种因素致使外科手术危险性大不易手术者。如：年老体弱，心肺功能不全等。6、外科手术前作暂时引流以改善全身状况，为手术作准备。禁忌手术的情况有：1、凝血机制差，凝血酶原时间低于70%。2、脓毒血症。3、大量腹水。4、终末期病人。 流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用
一、引导设备 1、DSA下X线透视：传统，仍然是主要手段。 优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。 缺点：辐射损害、需要盲目试穿。 2、B超引导：优缺点与上相反。 3、B超＋透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。缺点：设备依赖性强。 二、适应证和禁忌证 1、适应证 1.1晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。 1.2深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。 1.3急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。 1.4良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。 1.5通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。 2、禁忌证 2.1对碘过敏，有严重凝血机能障碍、初学倾向，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。 2.2肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。 2.3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。2.4超声检查肝内胆管直径<4mm，肝外胆管直径<10mm者； 2.5不能配合穿刺者。
经皮肝穿刺胆道造影
经皮肝穿刺胆道造影（PTC） 经皮肝穿刺胆道造影及引流术是在X线电视或B超监视下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种顺行性胆道直接造影方法。本法可清楚地显示肝内外胆管的情况，病变部位、范围、程度和性质等，有利于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。本法操作简便，成功率高，有胆道扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。且并发症少。 ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母，是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。 在临床应用方面，B超可以清晰地显示各脏器及周围器官的各种断面像，由于图像富于实体感，接近于解剖的真实结构，所以应用超声可以早期明确诊断。例如：眼科诊断非金属异物时，在玻璃体混浊的情况下，可显示视网膜及球后病变。对心脏的先天性心脏病、风湿性心脏病、粘液病的非浸入探测有特异性，可代替大部分心导管检查。它亦可用于小血管的通断、血流方向、速度的测定可广泛应用。早期发现肝占位性病变的检出已达到1厘米水平。还可清楚地显示胆囊总胆管、肝管、肝外胆管、胰腺、肾上腺、前列腺等等。B超检查能检出有否占位性病变，尤其对积液与囊肿的物理定性和数量、体积等相当准确。对各种管腔内结石的检出率高出传统的检查法。对产科更解决了过去许多难以检出的疑难问题。如既能对胎盘定位、羊水测量，又能对单胎多胎、胎儿发 育情况及有否畸形和葡萄胎等作出早期诊断。 (1)胆结石：B超对胆囊结石的诊断率高达90%以上，能发现直径只有3mm的结石。胆管结石因受肠道气 体的干扰，诊断率虽不如胆囊结石，但可以看到因胆管结石而引起的胆管扩张、管壁增厚等改变。 (2)胆囊炎：胆囊炎症会引起胆囊的大小和囊壁的改变。急性胆囊炎时B超可见胆囊增大、囊壁弥漫性增厚； 慢性胆囊炎时，胆囊胀大或萎缩、壁增厚、边缘粗糙。 (3)胆道肿瘤：胆囊良性肿瘤B超图像表现为半圆形或近似圆形的较光亮的团块，结构均匀；恶性肿瘤的团块形状不规则，密度不均匀，胆囊壁增厚，凹凸不平；胆管癌的声像图表现为胆管中边缘不规则团块，肿块上方 胆管常扩张、增粗。 (4)胆道蛔虫病：B超图像显示条状的与胆管平行的蛔虫光带，甚至可以看到蛔虫的蠕动。 (5)阻塞性黄疸：正常的肝外胆管内径一般小于6mm，左右肝管的内径小于2mm，如B超显示大于上述数值即提示胆管有阻塞、阻塞上方的胆管显示扩张增粗，因此可确定梗阻的部位，有时还可提供阻塞的原因是什么。 BUN—尿素氮血尿素氮(BUN) CREA—肌酐
经皮肝穿刺胆道引流术
经皮肝穿刺胆道引流术 Hessen was revised in January 2021
（PTCD） [适应证] 1.晚期引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。 2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶变）。 3.急性胆道感染，如，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。 4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道及胆肠口狭窄等。 5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、检查及经皮行胆道镜取石等。 [禁忌证] 1.与PTC相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量者。 2.肝内胆管被分隔成多腔，不能引流整胆管者。 3.波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为者。 [手术步骤] 1.术前准备及穿刺方法及PTC。 2.先用22号细针作PTC造影，以确定病变部位和性质。 3.根据造影结果，选择一较粗、直、水平方向的胆管，备作内引流插管用。 4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在上戳一小口。嘱病人暂停呼吸，在电视监视下将粗针迅速刺入预先选好的胆管，有进入胆管的突破感后，拔出针芯，待胆汁顺利流出后插入导丝，不断旋转和变换方向，使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或，退出穿刺针，用扩张管扩张通道后，将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段，使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方，固定导管，胆汁从导管内顺利流出后，注入造影剂拍片。 5.引流后，再造影，以观察导管位置和引流效果。 [术中注意事项]
1.为确保插管成功，可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10°～15°，使针尖进入胆管后略向下倾斜，便于导丝沿胆管顺利向下，进入狭窄的远端或十二指肠，如平行进入或针尖向上，导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。 2.虽然PTC显示胆道梗阻，但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠，如导管不能通过梗阻时，可先行近端引流5～7日，使胆道内感染引起的炎性后再插入导丝和导管到梗阻远端。 3.应防止引流导管脱落和阻塞，每日用5～10ml生理盐水冲洗1～2次，每3日换导管一次。长期置管有发热时，表示导管有淤塞或移位，需更换导管。一般经引流10～14日后，肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道，如导管脱落，可通过导丝引导在24小时内再插入导管。 脱管有四情况：①术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动，使引流管不能完全留于胆管腔内，表现为通而不畅；②管脱入肝实质；③管脱入腹腔；④固定不牢，或被病人误拔。 为预防脱管，可在置管时设法将套管深入胆管内3～4cm，在没有导丝穿入胆管时，不急于将套管直插胆管。因此时胆管结石阻塞或角度较小，套管可能顺原针道进入肝实质，需注入造影剂后，胆道较穿刺前扩张、增粗、结石松动、角度增大，再缓慢插入套管，方易深入胆管腔。 [临床意义] 可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。 2.可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。 3.通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。 （可出现哪些并发症） 经肝穿刺胆道造影术属于性检查，有%～%的并发症率，偶尔还有因并发症导致死亡的报道常见的并发症有：
经皮肝穿刺活检：适应证与禁忌证
经皮肝穿刺活检：适应证与禁忌证 肝脏疾病经临床、化验及其他辅助检查而不能明确诊断时，肝穿刺活组织检查有助于进一步明确诊断，且对判断病变程度、估计预后或评估疗效也有意义。 经皮肝穿刺活检是一个使用长针经皮肤、皮下组织、肋间肌肉和腹膜进入肝脏获得肝组织标本的过程。该过程通常是在门诊的基础上进行。然后，患者会在医院或门诊观察几个小时。 肝穿刺的适应证 初步诊断相关的适应症，包括以下内容︰ ?异常肝脏检测结果 ?慢性乙型肝炎和丙型肝炎纤维化分期和炎症分级的确定 ?自身免疫性肝炎 ?没有表现出肝细胞癌(HCC)典型影像学特征的肝肿大 ?血色素沉着症中铁的定量评估 ?威尔逊病的铜的定量评估 ?酒精性肝病严重程度的评估 ?药物毒性评估 ?活体肝移植的适宜性评估 ?NAFLD/ NASH的诊断和分期 ?不明原因的黄疸 ?胆汁淤积性肝病的诊断 ?评估浸润性或肉芽肿性疾病 ?免疫抑制剂（甲氨蝶呤）所致肝损伤程度的评估 治疗期间监测相关的适应证，包括以下内容︰
?慢性丙型肝炎抗病毒治疗的随访评估 ?治疗过程中监测自身免疫性肝炎的疾病状态 接受肝脏移植手术的患者相关的适应证，包括以下内容︰ ?诊断急性细胞排斥反应 ?诊断慢性排斥反应 ?诊断丙型肝炎复发 ?诊断移植淋巴增生性疾病 ?诊断巨细胞病毒(CMV) 肝炎 禁忌证 禁忌证包括以下内容︰ ?不能合作的患者 ?通过叩诊或超声引导仍无法确定合适的活检部位 ?国际标准化的比值(INR)延长(＞1.5) ?血小板计数减少(＜60,000/μL) ?出血性体质（如血友病） ?最近使用（在过去的7 天）阿司匹林或非甾体类抗炎药(NSAIDs) 或抗血小板类药物?病态肥胖的患者 ?腹水 ?疑似血管瘤 ?确定的活检部位存在腹壁感染 ?右胸膜腔或右侧膈肌以下感染 技术方面的考虑
PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)术护理
PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)术 PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)术是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经 皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。PTCD是一种微创的诊疗方法,用于治疗各种原因导致的恶性梗阻性黄疸,可替代传统的外科姑息胆肠吻合术,已成为恶性梗阻性黄疸病人晚期姑息治疗的一种常用方法, 对于已无手术根治机会的胰腺癌、胆管癌、原发性肝癌及肝门淋巴转移等引起的恶性胆道梗阻的病人可解除胆管梗阻, 减轻黄疸, 改善肝功能及全身情况, 延长生存时间和提高生活质量。 PTCD术优点(1)B超定位，穿刺成功率高．创伤小，患者易接受；(2)安全性大，退黄效果明显而迅速：(3)适应范围广；(4)高位胆道梗阻时传统手术难度大，并发症多，而介入治疗有着较大的优势 术后护理： 1.心理护理：接受PTCD治疗的病人因做过肝移植术，心理上较为悲观抑郁；同时因为体外引流管和引流袋的存在及引流出血液、胆汁等引流物而较为紧张恐惧，此时向他们进一步说明治疗的目的和意义，取得他们治疗和护理上的配合。并说明引流出胆汁是为了减轻胆汁阻塞造成的毒性，术后短时间内引流出少量的血液是正常现象。鼓励病人，将病情好转的信息及时向病人反馈，树立病人战胜疾病信心。 2.一般护理术后患者平卧位休息及禁食水6 h，监测生命体征6 h，密切观察病人腹部体征、症状、引流液颜色，警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症。如有异常及时 通知医生。若病人出现穿刺口疼痛时，协助病人采取舒适的体位，指导患者进行节律性的深呼吸，必要时可遵医嘱予药物止痛对症治疗。 3.引流管的护理 ①保持引流管管通畅，避免扭曲、折叠、受压和滑脱，定期从引流管的近端向远端挤捏每天更换引流袋,保持引流管始终低于伤口,以防胆汁逆流。 ②妥善固定引流管，胆道引流管应用缝线或弹力胶布将其妥善固定于腹壁，做好患者自我保护引流管的健康教育,如:从引流管侧上下床,翻身时动作不宜过大,避免将引流液管拉脱。在引流管出皮肤处与皮肤间垫一条形棉垫让其弧性转弯,使皮内于皮外管成最大钝角,防止管道打折对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。 ③防止逆行性感染，尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于穿刺口，以防止胆汁逆流而引起感染。 ④每周更换抗反流引流袋，并严格执行无菌技术操作。 ⑤引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，并保持局部的清洁干燥，如有渗液应及时更换，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应和引起穿刺口的感染。 ⑥观察引流情况定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁量约为800～1200 mL，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定的粘性。若胆汁量突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理，若管道阻塞或脱出，应及时通知医生，并配合医生及时
经皮经肝穿刺胆管置管引流PTCD
经皮经肝穿刺胆管置管引流PTCD 既往胆管引流依靠剖腹手术完成。 1969 年，Kaude 等报道了经皮经肝穿刺行胆汁引流获得成功。 1974 年千叶针技术把经皮穿刺胆系造影推进到临床实用的新阶段，在造影明确的基础上，可以接着再进行胆管穿刺引流，因此经皮经肝胆管穿刺引流术是在PTC基础上发展而来的。 近年来，由于高分辨力实时超声仪的应用和导管技术发展，使经皮经肝胆管穿刺引流术可以在不依赖于胆管X 线造影先决条件下直接完成。从而使该技术变得更加简便、安全、实用。 【适应证】凡胆管梗阻导致胆汁淤积不能手术或不宜马上手术者，均适于作经皮经肝穿刺胆管置管引流术。下列病症为主要适应证： 1、阻塞性黄疸； 2、不能切除的癌肿； 3、胆石症并发结石嵌顿或急性感染。 【禁忌证】 PTCD常作为一种抢救措施或晚期肿瘤的姑息性治疗方法，故绝对禁忌证很少。严重出血倾向、肝内多发转移癌及大量腹水者禁作。 【术前实验室检查】 1?需作PTCD勺病人多有梗阻性黄疸，凝血酶原时间延长。术前给维生素K可使凝 血酶原时间改善。 2?常规作超声检查明确梗阻部位、胆管扩张程度和病变情况，作为制定穿刺方案的依据。 3?为预防感染，给予抗生素。 4.禁食6小时。 5?术前半小时给予镇静剂和镇痛剂。 器械准备】 1．穿刺包准备和消毒； 2．穿刺探头及电缆消毒； 3..穿刺针17G或18G,长20cm,针尖呈斜面，带针芯。
4.导丝前端呈J型弯曲，直径0.9mm,长80cm。 5?扩张管特氟隆制，6?8F,长20cm。 6.引流管聚乙烯制，7?8F,前端呈猪尾状，有侧孔。 【选择穿刺胆管的条件】 1 、胆管显著扩张并有一定长度； 2、与肝门有一定距离，便于可靠置管； 3、该支胆管能清晰显示； 4、穿刺途径中无肋骨障碍，也不致损伤胸腔内结构。选择左支或右支系统，应根据胆管扩张情况、病情需 要和操作者的经验而定。 【操作规程】病人取仰卧位，常规消毒铺巾，换上灭菌穿刺探头，再次复核穿刺的胆管支及皮肤 进针点。局麻后，用小尖刀在皮肤进针点戳深达肌层的小口，将PTCD穿刺针放入孔内，调 整探头，使穿刺引导线通过欲穿刺的胆管穿刺点。让病人在平静呼吸状态下暂停呼吸，迅速将针刺入肝内，当针尖到达胆管壁时，可见其下凹稍用力推针即有突破感。此时，荧光屏上 可见针尖在胆管内，拔出针芯往往有胆汁流出。将针尖斜面转向肝门。在助手协助下将导丝经穿刺针插入抵达梗阻部位后，右手固定导丝左手拔出穿刺针。再将扩张管沿导丝推进扩张通道，最后将引流管自导丝插入胆管内。置管后，若引流管的位置不满意或引流不畅，应注入造影剂，X线透视下观察引流管与胆道的位置关系，必要时再插入导丝调整。 【术后处理】 1 、术后卧床休息24 小时，每 2 小时观察血压和脉搏一次。 2、注意引流胆汁中的血液量，检查有无腹膜刺激征。 3 、肌肉注射抗生素和维生素K 2?3次/天。 4、记录胆汁引流量，引流量突然减少或外引流量低于100ml/24小时，说明有堵塞， 应造影了解导管通畅情况。 并发症和死亡率】 PTCD 是有创操作，许多病人作为危重情况下抢救手术，因而存在严重并发症和死亡率。 据Classen等X线引导下进行PTCD统计的2471例中，主要并发症是：胆汁漏、胆 汁性腹膜炎、败血症、胆管出血、腹腔出血、膈下脓肿等，总计发生率为7.4 ％；死亡率为
经皮肝穿刺活检术致右侧胸腔大量积液3例分析
四研究报道四 D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2012.008.019作者单位:361009福建中医药大学附属厦门市中医院呼吸 内科 经皮肝穿刺活检术致右侧胸腔大量积液3例分析 徐国亮 张琼英 我科自2007年以来收治3例因超声引导下经皮肝穿刺活检术致右侧胸腔大量积液的患者,现报告如下三1 资料与方法 1.1 一般资料 例1,男,36岁,因经皮肝穿刺活检术后进行性胸闷5d 于2007年6月11日入科三患者入科前6天因 H B e A g 阳性慢性乙型肝炎 行超声引导下经皮肝穿刺活检术三术程顺利,术后第2天出现右侧胸闷,伴干咳无痰,呈进行性发展三查X 线胸片及B 超胸水定位均提示右侧胸腔大量积液;血常规正常;肝功能示:谷草转氨酶(A S T )292I U /L , 谷丙转氨酶(A L T )588I U /L ,总蛋白(T P )66g /L ,白蛋白(A L B )35g /L 三胸水常规示:黄色浑浊,比重>1.018, 李凡他试验阳性,白细胞700?106/L ,单核0.52,多核0.48; 胸水生化示:蛋白51g /L ,葡萄糖6.97mm o l /L ,乳酸脱氢酶124I U /L ;胸水癌胚抗原(C E A )二腺苷脱氨酶(A D A ) 二补体C 3二补体C 4正常;胸水涂片找抗酸杆菌阴性三胸水病理示:大量淋巴细胞,内见多量增生间皮细胞,呈散在分布;胸腔镜下见胸壁广泛充血水肿,胸壁光滑完整,未见新生物三术后活检病理示:胸膜局部梭形细胞增生,小血管增生三 例2,男,28岁, 因经皮肝穿刺活检术后右侧胸部胀闷疼痛6d 于2007年12月18日入科三患者入科前10天因 H B e A g 阳性慢性乙型肝炎 行超声引导下经皮肝穿刺活检术三术程顺利,术后第4天出现右侧胸部胀痛,与呼吸无相关,呈进行性发展,轻咳无痰三查X 线胸片及B 超胸水定位均提示右侧胸腔大量积液;血常规正常;肝功能示:A L T 238I U /L ,A S T141I U /L ,T P58g /L ,A L B32g /L ; 胸水常规示:黄色微浑,李凡他试验阳性,白细胞800?106/L ,单核0.80,多核0.20;胸水生化示:总蛋白38g /L ,葡萄糖 6.5mm o l /L ,乳酸脱氢酶55I U /L ;胸水C E A 二A D A 二补体C 3二补体C 4正常;胸水涂片找抗酸杆菌阴性三胸水病理示:散在及成团间皮细胞,中等量淋巴细胞,少量中性白细胞三例3,男,48岁, 因经皮肝穿刺活检术后右胸胀闷4d 于2008年8月13日入科三患者入科前12天因 H B e A g 阳性慢性乙型肝炎 行超声引导下经皮肝穿刺活检术三术程顺利,术后第8天出现右侧胸部胀闷不适,呈进行性发展,伴轻咳无痰三查X 线胸片及B 超胸水定位均提示右侧胸腔大量积液;血常规正常;肝功能示:A L T132I U /L ,A S T70I U /L ,T P60g /L ,A L B29g /L ; 胸水常规示:黄色微浑,李凡他试验阴性,白细胞2400?106 /L ,单核0.74,多核0.26;胸水生化示:总蛋白38g /L ,葡萄糖6.5m m o l /L ,乳酸脱氢酶55I U /L ; 胸水C E A 二A D A 正常;胸水涂片找抗酸杆菌阴性三胸水病理示散在间皮细胞,多量淋巴细胞三 1.2 治疗方法 3例患者均在右腋后线第9肋骨上缘应用 8F r 中心静脉导管行胸腔闭式引流术,引流出黄色微浑浊胸液,每日引流胸腔积液1000m l 情况下胸腔积液量无明显减少三给予加用 强的松20m g /d 口服,2周后开始以5m g /周的速度减量,并配合 地塞米松5m g 胸腔内注射及保肝二抗病毒等处理三 1.3 结果 治疗5d 后胸腔积液量明显减少, 治疗2周胸水完全吸收,疗程5周后停药三随诊3年胸腔积液未再复发,肝功能及乙肝病毒核酸均正常三 2 讨论 肝脏穿刺活检组织学检查不仅是某些肝脏疾病临床诊断的金标准,还可以用于调整治疗方案和评估病情及预 后[1] ,因此已在临床广泛应用三在操作中可能出现出血二疼 痛二胆汁漏二气胸二皮下气肿二动静脉瘘及肿瘤细胞经针道种 植等并发症[ 2] 三但肝脏穿刺活检后出现胸腔积液的并发症尚鲜见文献报道三 本组病例均为H B e A g 阳性慢性乙型肝炎患者, 穿刺前常规查X 线胸片均未见异常,在肝脏穿刺活检术后短期内出现右侧胸腔大量积液三从胸液常规及生化检查来看,胸液性质呈渗出性,胸液常规及病理均提示以淋巴细胞为主,未查到肿瘤细胞,胸水C E A 二A D A 均正常,初步可排除结核二肿瘤或感染导致的胸腔积液三目前认为,慢性乙型肝炎的发生主要与乙型肝炎病毒感染及原发或继发免疫功能低下二免疫调节功能紊乱有关三结合本组患者慢性乙型肝炎基础病,无基础肺部疾病史,胸腔积液短期内迅速生长,胸腔镜检查见胸壁广泛充血水肿,电镜下胸膜局部梭形细胞增生,小血管增生三推断其胸腔积液产生的原因可能为肝脏穿刺进针通路累及胸膜,乙型肝炎病毒或自身的免疫功能紊乱诱发胸膜的免疫反应,胸膜壁毛细血管通透性增高,从而导致胸腔积液的产生三 治疗上,本组患者在胸腔闭式引流胸液情况下积液减少不明显,而经加用 强的松 口服及 地塞米松 胸腔内注射后胸液量迅速减少,直至完全吸收三在配合保肝二抗病毒治疗情况下随诊3年胸腔积液未再复发,肝功能及乙肝病毒无明显恶化三 参 考 文 献 [1] A l m a s i oP L ,N i e r oM ,A n g i o l i D ,e t a l .E x p e r t s ?o p i n i o n so n t h e r o l e o f l i v e rb i o p s y i n H C Vi n f e c t i o n :aD e l p h i s u r v e y b y t h e I t a l i a nA s s o c i a t i o no fH o s p i t a lG a s t r o e n t e r o l o g i s t s (A.I .G.O.).JH e p a t o l ,2005,43:381-387.[2] 姚光弼.临床肝脏病学.上海:上海科学技术出版社,2004: 152-158. (收稿日期:2011-10-05 )四 046四国际呼吸杂志2012年4月第32卷第8期 I n t JR e s p i r ,A p r i l 2012,V o l .32,N o .8
阻黄PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)术护理常规
阻塞性黄疸PTCD(经皮肝穿刺胆道引流)术护理常规 （一）定义 经皮经肝穿刺胆管置管引流术是指在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。 （二）临床表现 1、消瘦、纳差、乏力 2、上腹部疼痛 3、全身皮肤及小便黄染 4、皮肤瘙痒 （三）护理诊断/护理问题 1、体温过高:与胆道感染、癌肿破溃及手术有关 2、营养失调低于机体需要量:与食欲减退、呕吐、高热、癌肿消耗及手术创伤有关 3、疼痛:与肿瘤压迫、胆道梗阻、Oddi括约肌痉挛有关 4、有皮肤完整性受损的危险:与皮肤瘙痒、引流液刺激及创伤有关 6、焦虑:与预后不良、病情迁延有关 7、潜在并发症：出血、胆漏 （四）观察重点 1、术前观察重点 （1）观察患者黄疸情况及皮肤有无受损。 （2）观察腹痛的性质、范围、时间与进食，尤其进油腻食物的关系。 （3）观察有无腹痛、腹部包块、及腹膜刺激征症状。 （4）观察皮肤及大小便颜色。 （5）注意神志、脉搏、血压变化情况。 2、术后观察重点 （1）严密观察有无胆道出血、胆道感染症状。 （2）严密监测体温的变化及引流液的量及性质。
（3）观察有无胆漏、胆汁性腹膜炎。 （4）观察有无气胸。 （5）观察患者黄疸消退情况。 （五）护理措施 1、术前护理措施 (1)术前常规检查血常规、肝功能、凝血功能。 (2)告知患者手术时间，术前禁食8-12小时;术前肌注阿托品0.5mg、安定10mg。术前测定血压、心率。 (3)心理护理:耐心做好病人及家属的心理辅导工作，解释行PTCD穿刺的目的、意义、方法，介绍同种治愈好转或成功的病例，增强病人战胜疾病的信心，术前签知情同意书。 (4)术前掌握病人的情况，针对预见性护理问题提出护理措施。 ①肝功能差，有否出血倾向，配合医生使用止血药，做好护肝处理。 ②严重黄疸病人术前三天注射维生素K。 ③术前两天静脉滴注抗生素治疗。 2、术后护理措施 （1）一般护理：术后患者平卧位，禁食水6 h，监测生命体征6 h，密切观察病人腹部体征、症状、引流液颜色，警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症。如有异常及时通知医生。若病人出现穿刺口疼痛时，协助病人采取舒适的体位，指导患者进行节律性的深呼吸，必要时可遵医嘱予药物止痛对症治疗。（2）引流管的护理 ①保持引流管通畅，避免扭曲、折叠、受压和滑脱，从引流管的近端向远端挤捏1-2小时一次,以防阻塞。在引流管出皮肤处与皮肤间垫一条形棉垫让其弧性转弯,使皮内于皮外管成最大钝角,防止管道打折。 ②妥善固定引流管，胆道引流管应用缝线或弹力胶布将其妥善固定于腹壁，做好患者自我保护引流管的健康教育,如:从引流管侧上下床,翻身时动作不宜过大,避免将引流液管拉脱。对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。 ③防止逆行性感染，尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流，平卧时引流管的远
经皮肝穿刺胆道引流术
经皮肝穿刺胆道引流（PTCD） [适应证] 1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。 2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。 3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。 4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。 5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。 [禁忌证] 1.与PTC相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。 2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整胆管系统者。 3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。 [手术步骤] 1.术前准备及穿刺方法及PTC。 2.先用22号细针作PTC造影，以确定病变部位和性质。 3.根据造影结果，选择一较粗、直、水平方向的胆管，备作内引流插管用。 4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口。嘱病人暂停呼吸，在电视监视下将粗针迅速刺入预先选好的胆管，有进入胆管的突破感后，拔出针芯，待胆汁顺利流出后插入导丝，不断旋转和变换方向，使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠，退出穿刺针，用扩张管扩张通道后，将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段，使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方，固定导管，胆汁从导管内顺利流出后，注入造影剂拍片。 5.引流一周后，再造影，以观察导管位置和引流效果。 [术中注意事项]
1.为确保插管成功，可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10°～15°，使针尖进入胆管后略向下倾斜，便于导丝沿胆管顺利向下，进入狭窄的远端或十二指肠，如平行进入或针尖向上，导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。 2.虽然PTC显示胆道梗阻，但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠，如导管不能通过梗阻时，可先行近端引流5～7日，使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端。 3.应防止引流导管脱落和阻塞，每日用5～10ml生理盐水冲洗1～2次，每3日换导管一次。长期置管有发热时，表示导管有淤塞或移位，需更换导管。一般经引流10～14日后，肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道，如导管脱落，可通过导丝引导在24小时内再插入导管。 脱管有四情况：①术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动，使引流管不能完全留于胆管腔内，表现为通而不畅；②管脱入肝实质；③管脱入腹腔；④固定不牢，或被病人误拔。 为预防脱管，可在置管时设法将套管深入胆管内3～4cm，在没有导丝穿入胆管时，不急于将套管直插胆管。因此时胆管结石阻塞或角度较小，套管可能顺原针道进入肝实质，需注入造影剂后，胆道较穿刺前扩张、增粗、结石松动、角度增大，再缓慢插入套管，方易深入胆管腔。 [临床意义] 1.PTCD可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。 2.可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。 3.通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。 （可出现哪些并发症？） 经皮肤肝穿刺胆道造影术属于创伤性检查，有0.5%～3.4%的并发症发生率，偶尔还有因并发症导致死亡的报道常见的并发症有：
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术( PTGD 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿 刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。 【目的】 1.胆囊引流减压，控制感染。 2.对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。 【适应证】 PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。 1.急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。 2.胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻 合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。 3.急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩 张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD 要简单容易而效果相同。 4.妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。 【禁忌证】 1.有凝血功能障碍者。 2.全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。 3.有大量腹水者。 4.胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。 5.由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。 6.无安全穿刺路径者。
【器具】 同PTCD。 【术前准备】 1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。 2.积极纠正严重的内科合并症。 3.术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。 4.急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。 5.术前签署知情同意书。 【操作方法】 1.穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。 2.常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方 法完成穿刺置管引流。 (1)套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。 (2)Seld in ger方法：超声引导下将穿刺针刺入胆囊 -拔出针芯见胆汁-插入导丝-拔出针鞘-用扩张导管扩张针道 -顺导丝插入引流管。 3.将引流管缝合固定在皮肤上，接无菌引流袋。 【注意事项】 1.要力求一次穿刺置管成功，尽可能减小粗针对肝脏和胆囊的损伤。
经皮肝穿刺胆道造影引流术治疗67例老年恶性梗阻性黄疸的效果观察
经皮肝穿刺胆道造影引流术治疗67例老年恶性梗阻性黄疸的效果观察 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】为观察和评估经皮肝穿刺胆道造影引流术（PTCD）对老年性梗阻性黄疸的临床疗效，分析67例恶性梗阻性黄疸的老年患者常规经皮肝穿刺胆道造影后放置外引流管或留置内支架及引流管临床资料，观察治疗前后血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）和间接胆红素（IBIL）的变化。结果62例病人均经皮经肝穿刺手术成功。PTCD治疗后TBIL、DBIL和IBIL均较治疗前下降（P＜0.05）。PTCD治疗老年性恶性梗阻性黄疸具有创伤小、安全、有效的优点，是姑息性治疗的有效方法。 【关键词】经皮肝穿刺胆道造影引流术内支架梗阻性黄疸恶性梗阻性黄疸多为肝脏、胆囊、胰腺等肿瘤晚期,手术切除率低，临床多采用经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）或内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）姑息治疗，以减轻黄疸，缓解消化功能紊乱，改善生活质量，延长生命，满足病人和家属一定的心理需求［1］。现就我院自2003年3月—2007年10月间62例恶性梗阻性黄疸患者行
PTCD及内支架植入术治疗临床资料进行分析。 1 资料与方法 1．1 一般资料 本组共67例均为我院住院病人，其中男50例，女27例，年龄60岁以上，平均(66±6.9)岁。病例均经超声、X线、CT、MRI、胆道造影、肿瘤细胞学检查等，结合临床表现确认为不同部位的恶性肿瘤而引起的肝内外胆道的阻塞性黄疸，其中胆管癌30例，胰头癌18例，原发性肝癌12例，肝脏转移癌7例，以上病例均为不适合外科手术治疗或全身状况差不能耐受化疗的患者。 1．2 方法 常规取右侧腋中线9～10肋间隙消毒铺巾，2%利多卡因局麻，在X线下透视穿刺胆道成功后，置入胆道套管，行经皮肝穿刺胆道造影（PTC），了解胆道梗阻部位、程度和范围，左肝管梗阻选剑突下入路。 胆管造影后，超滑导丝通过狭窄段进入十二指肠，更换Combra 导管，顺超滑导丝置入狭窄段重复逆行造影显示狭窄段长度，造影后置入超硬导丝，置入胆道内外引流管或胆管金属支架，对于经过如此细致操作未能通过狭窄段的患者，置入外引流。术后给予止血、抗炎、保肝及对症治疗，术前及术后1、2周，复查血清胆红素。 1．3 统计学方法 数值变量结果以±s表示，所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，进行F检验。
经皮经肝胆囊穿刺引流术在高危胆道疾病患者中的应用
经皮经肝胆囊穿刺引流术在高危胆道疾病患者中的应用 目的探讨经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗高危胆道疾病患者的临床价值及意义。方法回顾2009年1月～2012年6月12例高危胆道疾病患者行X线引导下的经皮经肝胆囊穿刺引流术，其中4例为结石性胆囊炎，6例为非结石性胆囊炎，2例为急性胆管炎合并胰腺炎。结果12例患者均成功置管，未出现相关并发症，12例患者均症状缓解并带管出院。3例患者于术后1～3个月行择期胆囊切除术，6例患者于引流后8w～12w拔管，3例患者选择带管生存。结论经肝胆囊穿刺引流术操作简便、创伤小、疗效确切，是针对高危胆道疾病患者的一种较为合适的过渡治疗措施，体现了现代外科的控制性治疗理念。 Abstract：Objective To study the percutaneous liver gallbladder puncture drainage treatment of high-risk patients with biliary tract disease clinical value and significance.Methods Retrospective in January2009～June 2012，12 cases of biliary tract disease patients at high risk of X-ray guided percutaneous liver gallbladder puncture drainage，4 cases of calculous cholecystitis，6 cases of non calculous cholecystitis，2cases of acute cholangitis combined pancreatitis.Results 12 cases were successful catheter，does not appear related complications，12patients symptoms and discharge tube.Three patients in line 1 to 3months after undergoing elective cholecystectomy，6patients in 8 weeks to12Zhou Ba after drainage tube，3patients choose survival with tube.Conclusion The liver gallbladder puncture drainage curative effect is simple operation，small trauma，and for high-risk patients with biliary tract disease of a kind of suitable transition treatment measures，and embodies the modern surgical treatment control concept. Key words：Biliary disease；Percutaneous by liver gallbladder puncture drainage；Control treatment 随着我国社会已经步入老龄化[1]，胆道疾病中的老年患者比例必然明显增高。传统的治疗方法为急诊或限期全身麻醉下手术治疗，对于高危胆道疾病患者实施急诊手术的病死率较高。针对此类患者，如果通过较为简单的处理使患者平稳度过了炎症急性期，就为下一步的择期手术创造了良好条件，这也体现了现代外科的控制性治疗理念[2]。我院自2009年1月～2012年6月间采用X线引导下的经皮经肝胆囊穿刺引流术（PC）治疗高危胆道疾病患者12例，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组12例，男3例，女9例。结石性胆囊炎4例，非结石性胆囊炎6例，急性胆管炎合并胰腺炎2例。伴发高血压病10例、糖尿病4例、肺心病6例、严重心律失常8例、SLE 1例。本组病例的PC指征包括：①有严重合并症的高危患者，ASA分级3级以上，麻醉手术高风险患者。②急性胆囊炎或胆管炎诊断明确。③胆囊炎患者经超声及CT证实胆囊明显肿大，伴有或不伴有胆囊结石；④胆管炎患者肝内胆管不扩张，不易行PTCD；⑤排除经肝脏穿
CT引导下经皮肝穿刺活检及介入治疗效果观察
CT引导下经皮肝穿刺活检及介入治疗效果观察 资料与方法 一般资料：本组肝脏疾病患者15例，男9例，女6例，年龄25～60之间，术前均经CT、B超等影像学检查发现肝部病变，部分定性不肯定，临床表现为发热、上腹痛、腹胀等。穿刺部位为肝左叶5例，肝右叶10例，病灶直径2.5～10cm。治疗肝癌9例13个结节，囊肿2例病灶3个。 方法：采用东软双排螺旋CT机，穿刺包1个，4～21G抽吸针、切割针、2%利多卡因，无水乙醇等。穿刺前明确适应证及禁忌证。术前准备包括肝功能，血小板计数，出、凝血时间，心电图，AFP等检查。体位按手术需要，嘱患者避免情绪过度紧张，放松身体，以利于进针。按医生要求反复深呼吸后作呼气屏息动作，或自然呼吸，以配合操作。患者取仰卧位，身体右侧靠床沿，先铺好腹带，并将右前臂上举，右手置于枕后。其主要方法是患者取仰卧位为主，有时根据所穿刺肝脏的解剖部位进行右前斜位。在CT扫描床上将患者体位摆好后，用胶布将一自制定位器紧贴皮肤所需CT扫描部位固定。先行CT 扫描后在获取的图像上筛选出所要的层面，在同一层面上观察皮肤表面定位器出现的点位来确定进针的部位，将扫描架上定位器灯打开，调整好所要层面数据，对应点位在皮肤上画好标记后，退出患者取下定位器。以皮肤标记为中心进行消毒，进针的角度，深度由CT根据所要的层面测量决定。它的优点是创伤小，定位准确，操作方便，可以满足临床上的需要［1］。以5mm层厚对肝内病灶进行连续螺旋CT 扫描，选择最佳层面。在穿刺区层面体表皮肤上以棚栏做标志，做3层局部扫描，确定最佳皮肤穿刺点，并侧好进针距离及角度，以皮肤穿刺点为中心，常规消毒，铺巾，局麻至腹膜，先将将穿刺针进入腹腔，再扫描观察，确认方向正确后刺入，刺时嘱患者平静呼吸状态下屏气。可平行移动抽吸或多点扇形穿刺抽吸，然后迅速拔针，行涂片
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。 【目的】 1. 胆囊引流减压，控制感染。 2. 对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。 【适应证】 PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。 1．急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。 2．胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。 3．急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD 要简单容易而效果相同。 4．妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。【禁忌证】 1．有凝血功能障碍者。 2．全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。 3．有大量腹水者。
4．胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。 5．由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。6．无安全穿刺路径者。 【器具】 同PTCD。 【术前准备】 1．常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。 2．积极纠正严重的内科合并症。 3．术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。 4．急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。 5．术前签署知情同意书。 【操作方法】 1．穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。2．常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。 （1）套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。