国家基本药物处方集2009word版

第一章抗微生物药

本章药物按照它们的化学结构或所作用的微生物分类为：①青霉素类；②头孢菌素类；③氨基糖苷类；④大环内酯类；⑤其他抗生素类；⑥磺胺类；⑦喹诺酮类；⑧硝基呋喃类；⑨抗结核药；⑩抗麻风药；⑩抗真菌药；⑩抗病毒药。

多数感染性疾病是由侵人机体并进行繁殖的微生物所引起。由于机体的免疫功能薄弱，不能将病原菌限于局部，以致病原菌及其毒素向周围扩散，经淋巴道或直接侵人血流，引起全身感染。导致血液、心脏、肺、脑、肾、肝和肠道等的变化，进一步发展为菌血症、毒血症、败血症及脓毒血症。抗微生物药可抑制或杀灭有关病原微生物，多用于治疗或预防相关微生物的各种感染。抗菌药的作用和作用机制各不相同，请参阅各类或个别药物品种的叙述。抗菌药对控制各种细菌感染性疾病起了重大作用，但由于其广泛应用，病原微生物的抗药性或耐药性愈来愈严重和复杂，已引起全世界高度重视。细菌产生耐药性的机制包括：接触抗生素后，细菌产生灭活抗生素的酶；细菌细胞外膜通透性改变，对有的抗生素到达靶位起到屏障作用；改变靶位蛋白，使抗生素不能与其结合或亲和力降低，或与靶位蛋白结合数量减少。细菌耐药的机制非常复杂，许多细菌耐药往往是多种耐药机制共存，因此，合理应用抗菌药，严格掌握使用指征，避免滥用，对降低耐药菌的增长率和延长抗菌药使用寿命至关重要。抗菌药物的合理使用已成为当前的重要问题，为此，我国发布了《抗菌药物临床应用指导原则》，以供参考，现将其重点概述于下。

1.选择抗菌药物的基本原则

(1)尽早确立病原学诊断，为合理应用抗感染药确立先决条件。

1)采集标本送检：尽快采集临床标本送检，以获得准确的病原学诊断。

2)进行常规药物敏感试验：体外药敏试验是临床选用抗菌药物的重要依据，选用敏感抗菌药物治疗，治愈率可达80％以上。

(2)熟悉各种抗菌药物的抗菌活性、作用和抗菌谱、药动学特征和不良反应；根据药物抗菌效应及疾病严重程度选择药物；根据药动学特点和感染部位选药。

(3)按患者的生理、病理、免疫功能等状态合理用药。

(4)尽量应用抗感染药的序贯治疗，即把及早从肠外给药转变为口服给药的方法。尤其适用于老年患者。

(5)对老年人的选药需谨慎。老年患者宜掌握下列原则：①选用杀菌剂(如氟喹诺酮类)，并严密观察可能发生的不良反应；②避免使用肾毒性大的药物如氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素等。必须应用时需定期检查尿常规和肾功能，并进行血药浓度监测以调整给药剂量和间隔；③老年人肝、肾等重要器官清除功能减退，药物易积蓄，剂量宜采用低治疗量，避免大剂量青霉素静脉滴注；④注意心脏功能以及水和电解质平衡等全身状况。

(6)避免抗菌药物的不良反应。

2.应用抗菌药物的基本原则

(1)制定合理的给药方案：抗感染药分为浓度依赖型和时间依赖型两类，如青霉素、头孢菌素类。对中度以上感染，一日给药2次是不够的，最好每隔6小时给药1次，使血浆和组织中药物浓度尽可能长时间地维持在有效水平。氨基糖苷类和氟喹诺酮类药则有所不同，其浓度越高，杀菌活性就越强，且有抗生素后效应，即足量用药后即使浓度下降到有效水平以下，细菌在若干小时内依然处于被抑制状态。因此庆大霉素、阿米卡星等无需一日给药多次，将全日剂量1次静脉滴注效果更好，耳和肾毒性也更低；环丙沙星、氧氟沙星也仅需间隔12小时给药1次。氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类等抗生素有明显的抗生素后效应。

(2)注意给药方法的合理性。

(3)严格控制抗菌药物的联合应用：抗菌药联合应用的指征为：①病因未明的严重感染；②单一抗菌药不能控制的严重感染；③单一抗菌药物不能控制的混合感染；④长期用药致病菌有产生耐药性可能；⑤联合用药毒性较大的药量须减少。

(4)注意肝肾功能减退者的应用。

(5)强调综合性治疗措施的重要性。

总之，抗菌药的合理使用：第一要严格掌握适应证，对于病毒感染，除非有继发细菌感染，否则不宜使用。第二要尽快确定病原菌并作药敏测定。第三要根据抗菌药物的抗菌活性、抗菌谱、药动学特征和不良反应，结合疾病严重程度选择药物。第四要联合用药仅限用于病因未明的严重感染；单一抗菌药不能控制的严重感染或混合感染；长期用药致病菌有产生耐药性可能，同时注意毒性相加和适当减少剂量。此外，对毒性大的药物注意监测血药浓度，根据个体差异调整剂量或延长给药间隔时间。关注不良反应，强调综合治理措施，制定合理的治疗方案，才能安全合理地使用好抗感染药物。

(一)青霉素类

青霉素类是一类重要的日内酰胺抗生素。本节包括天然的青霉素(由发酵液提取)和半合成的青霉素类药物为青霉素(注射剂)，苯唑西林(注射剂)，氨苄西林(注射剂)，哌拉西林(注射剂),阿莫西林(口服常释剂型)及复方的阿莫西林克拉维酸钾(口服常释剂型)。

本类药物通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用，具有作用强、毒性低的特点。天然青霉素由发酵液提取，应用其钠盐、钾盐，主要用于革兰阳性球菌及杆菌、革兰阴性球菌和梅毒螺旋体所致感染。但抗菌谱窄、不耐酸、不耐酶，易引起过敏反应。经过半合成修饰研制成抗菌谱广、耐酸、耐酶的半合成青霉素。耐酶青霉素有苯唑西林，具有耐抗金黄色葡萄球菌日内酰胺酶的能力。氨苄西林、阿莫西林具有抑制某些革兰阴性杆菌的作用，但对假单胞属无效，并可被金黄色葡萄球

菌日内酰胺酶所分解。抗假单胞菌青霉素哌拉西林，具有氨苄西林的性质，并有抗假单胞属等细菌的作用。临床应用青霉素类时，较多出现过敏反应，包括皮疹、药物热、血管神经性水肿、血清病型反应、过敏性休克等，其中以过敏性休克最为严重。在应用青霉素前，应问清患者有无青霉素过敏反应史，在3日内未用过青霉素者均应进行青霉素皮试。青霉素类不同品种间存在着交叉过敏。

目前青霉素皮肤试验方法有：

(1)传统的青霉素皮试法，步骤为：①配制青霉素皮肤试验溶液：第1步，青霉素钾盐或钠盐以氯化钠注射液配制成为含20万单位／ml青霉素溶液(80万单位／瓶，注人4司氯化钠注射液即成)；第2步，取20万单位／ml溶液0.1ml:加氯化钠注射液至1ml:成为2万单位／ml溶液；第3步，取2万单位／ml溶液

0.lml，加氯化钠注射液至lml，成为2000单位／ml溶液；第4步，取2000单位／ml溶液0.25ml，加氯化钠注射液至lml，即成含500单位／ml的青霉素皮试液；②用75％乙醇消毒前臂屈侧腕关节上约6.6Cm处皮肤；③抽取皮试液

0.lml(含青霉素50单位)，作皮内注射成一皮丘(儿童注射0.02-0.03ml)；④等20分钟后，如局部出现红肿，直径大于Icm或局部红晕或伴有小水疤者为阳性；⑤对可疑阳性者，应在另一前臂用氯化钠注射液做对照试验。

做青霉素皮试时须注意：①极少数高敏患者可在皮肤试验时发生过敏性休克，常于注射后数秒至数分钟内出现，应立即按过敏性休克抢救方法进行救治；②试验用药含量要准确，配制后在冰箱中保存不应超过24小时；③更换同类药物或不同批号或停药3天以上，须重新作皮内试验。

(2)快速仪器试验法，即以青霉素过敏快速试验仪器进行皮试，其原理为在脉冲电场的作用下，将药物离子或带电荷的药物由电极定位无痛导人皮肤。操作步骤：①将青霉素皮试液(皮试液浓度为1万单位／ml)和氯化钠注射液各约0.lml滴人导人小盘；②将导人小盘紧裹于前臂屈侧腕关节上约6.6cm处皮肤；③导人时间为5分钟，仪器到时自动报警；④药物导人完成后5分钟观察结果，如局部出现红肿，直径大于1cm或局部红晕或伴有小水疤等异常者为阳性。该方法的优点为操作

简单、无痛、儿童较易接受，高敏患者如有感觉不适，可随时关机停止药物渗透。青霉素类在水溶液中极不稳定，宜在临用前进行溶解配制。酸性或碱性增强，均可使之加速分解。应用时最好用灭菌注射用水或氯化钠注射液溶解青霉素类。苯唑西林有耐酸性质，在葡萄糖液中稳定。青霉素类在碱性溶液中分解极快。因此，严禁将碱性药液(碳酸氢钠、氨茶碱等)与其配伍。

青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.5-1小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。

1.青霉素Benzylpenicillin

【药理学】通过干扰细菌细胞壁的合成，对繁殖期细菌起杀菌作用。青霉素钠、钾不耐酸，口服吸收差，不宜用于口服。对溶血性链球菌等链球菌属、肺炎链球菌和不产青霉素酶的葡萄球菌具有良好抗菌作用。对肠球菌有中等度抗菌作用。淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、白喉棒状杆菌、炭疽芽抱杆菌、牛型放线菌、念珠状链杆菌、李斯特菌、钩端螺旋体和梅毒螺旋体对本品敏感。本品对流感嗜血杆菌和百日咳鲍特菌亦具一定抗菌活性，其他革兰阴性需氧或兼性厌氧菌对本品敏感性差。本品对梭状芽抱杆菌属、消化链球菌厌氧菌以及产黑色素拟杆菌等具良好抗菌作用，对脆弱拟杆菌的抗菌作用差。

【适应证】用于敏感菌或敏感病原体所致的感染。溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎、猩红热、心内膜炎、丹毒、蜂窝织炎、产褥热等。肺炎球菌引起的肺炎、中耳炎、脑膜炎、菌血症等。梭状芽抱杆菌引起的破伤风、气性坏疽等。对革兰阳性杆菌(白喉杆菌)、螺旋体、放线菌及部分拟杆菌有抗菌作用。

【禁忌证】对本品或其他青霉素类药过敏者禁用。

【不良反应】常见过敏反应，包括严重的过敏性休克和血清病型反应、白细胞减少、药疹、接触性皮炎、哮喘发作等。毒性反应少见。肌内注射部位可发生周围神经炎。鞘内注射超过2万单位或静脉大剂量滴注可引起抽搐、肌肉阵挛、昏睡等，也可致短暂的精神失常，停药或降低剂量可恢复。二重感染。可出现耐青霉素金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌或念珠菌感染。

【注意事项】

(1)首先详细询问过敏史，有过敏史者一般不宜做皮试。(2)用前要按规定方法进行皮试(浓度为500单位／ml，皮内注射0.05-0.lml)。

(3)一旦出现过敏性休克症状，应立即肌内注射0.1％的肾上腺素0.5-lml，临床表现无改善者，半小时后重复1次，同时配合其他对症治疗。

(4)不宜鞘内注射。

(5)重肾功能损害者应调整剂量或延长给药间隔。

(6)大剂量给药时，应考虑到带入的钠离子或钾离子，可引起高钠血症或高钾血症。青霉素钠100万单位含钠离子1.7mmol(39mg)；青霉素G钾100万单位含钾离子1.5mmol(65mg)。(7)本品水溶液不稳定，易水解，因此注射液应新鲜配制，必须保存时，应置冰箱冷藏，24小时内用完。

【药物相互作用】

(1)与丙磺舒(一次0.5g，一日3次口服)、阿司匹林、吲哚美辛和磺胺类药物合用，可减少青霉素类药物的排泄，可使青霉素类血药浓度升高，作用增强，但毒性反应也可能增加。

(2)与四环素类、红霉素、氯霉素、磺胺类等抑菌药合用，可能降低本药抗菌作用。

(3)与华法林合用，可加强抗凝血作用。

(4)同时服用避孕药，可能影响避孕效果。