社保员考试基础知识题及答案(4-6章)

社保员考试基础知识题及答案（4-6章）

第四章医疗社会保险

一、单项选择题

1．我国逐步建立的城镇职工多层次医疗保障体系以什么制度为核心？

A．基本医疗保险B．企业补充医疗保险C．个人医疗保险

2．国家规定城镇哪一类型的单位及其职工都要参加基本医疗保险？

A．企业B．企业、事业单位C．所有用人单位

3．《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，基本医疗保险费由哪些主体缴纳？

A．用人单位和职工个人共同B．用人单位全部C．个人全部

4．城镇基本医疗保险，个人需要缴纳的比例占其工资额的百分之几？

A．1%B．2%C．3%D．不需要缴纳

5．基本医疗保险统筹基金来源于哪里？

A．用人单位依法为职工缴纳的基本医疗保险费的总额

B．用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费总额

C．用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户后的余额部分

6. 按国家规定，用人单位缴纳的基本医疗保险费划入职工个人帐户的占百分之几？

A．30% B．20% C．40% D. 50%

7．国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,还享受什么样的医疗制度？

A.公务员医疗补助

B.公费医疗

C.劳保医疗

D.疾病补贴

8．一般而言，基本医疗保险个人帐户主要支付哪一类医疗费用？

A．门诊和急诊B．急诊、住院C．门诊、住院

9．基本医疗保险统筹基金设有起付标准，起付标准原则上控制在当地职工上年

平均工资的百分之几？

A．5% B．10% C．8% D．6%

10．基本医疗保险统筹基金最高支付限额控制在当地职工年平均工资的多少倍左右？

A．4倍B．2倍C．6倍D．5倍

11．不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应管理规定的医疗费用，能否在基本医疗保险基金中支付？

A.不允许

B.允许

C. 根据具体情况决定

12．哪一类医疗费用，可通过实行职工大额医疗费用补助办法等途径得到解决？

A.基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上

B.基本医疗保险统筹基金起付标准以下

C.基本医疗保险统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下个人自付部分13．我国现行的社会保险制度中，按照规定覆盖范围最大的保险项目是哪一个？

A.养老保险

B.医疗保险

C.失业保险

D.工伤保险

【答案要点】1A，2C，3A，4B，5C，6A，7A，8A，9B，10A，11A，12A，13B 二、多项选择题

1．以下哪些诊疗费用不属于基本医疗保险准予支付的范围？

A．院外会诊费B．挂号费C．急救车中发生的费用D．点名手术附加费

2．以下哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围？

A．进口药品

B．用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂

C．各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂

D．非处方药

3．基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用主要从在哪里开支？

A．个人帐户B．社会统筹基金C．个人负担D．大额医疗费用补助

4．基本医疗保险个人帐户基金的主要来源有哪些？

A．个人缴费B．国家财政注入C．单位缴费划入部分D．个人帐户的利息

5．基本医疗保险制度改革的基本原则是什么？

A．基本保障B．广泛覆盖C．双方负担D．统帐结合

6．超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用可以通过什么途径解决？

A．大额医疗费用补助B．企业补充医疗保险C．公务员医疗补助D．商业医疗保险

7．用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的比例根据哪些因素确定？A．统筹地区B．职工年龄C．职工健康状况

8．下列哪些属于基本医疗保险个人帐户的主要支付范围？

A．门诊治疗费 B．住院费用

C．购买医保定点药房的药品费用 D．统筹基金起付标准以下的医疗费

9．退休人员参加基本医疗保险可以享受哪些方面的照顾？

A．个人不缴费 B．个人帐户计入比例高于在职职工

C．优先住院 D．统筹基金支付范围内个人自付比例比在职职工高

10．以下哪些对象是职工基本医疗保险制度实施的对象？

A．公务员B．退休人员C．离休人员D．家庭保姆

【答案要点】1ABD，2BC，3AC，4ACD，5ABCD，6ABCD，7AB，8ACD，9AB，10AB 三、是非选择题(简要说明理由)

1．我国基本医疗社会保险基金的来源包括用人单位及职工按规定的费率所缴纳的费用，国家财政不加以补贴。

【答案要点】(1) 错。

(2) 我国基本医疗社会保险基金的筹集采用医疗费三方分担体制：三方是指国家、用人单位和职工个人。坚持三方合理负担医疗费用，主要是体现了医疗保险权利与义务的统一。

(3) 个人负担的医疗费目前是缴纳本人年工资总额的1％；用人单位按本单位职工工资总额的2%缴纳，国家财政补贴主要体现在二个方面，一是用人单位的基本医疗保险费用在税前列支，二是当基本医疗社会保险统筹基金支付发生了困难

时，由财政补贴。

2．参加基本医疗保险的城镇职工，其在同一个医保年度内发生的住院费用全部由统筹基金支付。

【答案要点】(1) 错。

(2) 基本医疗保险统筹基金对门诊发生的医疗费用的支付有明确的规定，设起付标准和封顶线，起付标准以下的费用由个人自负；起付标准以上封顶线以下的费用由统筹基金按一定的比例支付；封顶线以上的费用可通过大额医疗互助基金等方式支付。

3．没有参加工伤保险的用人单位，其职工因工伤或职业病所发生的医疗费用可以在基本医疗保险中支付。

【答案要点】(1) 错。

(2) 社会保险费用的支付实行专款专用，职工因工伤或职业病所发生的医疗费用基本医疗社会保险不予支付，如用人单位没有参加工伤社会保险，由所在单位负担。

4．基本医疗个人账户内的金额可以跨年度结转使用。

【答案要点】(1) 对。

(2) 按照现行的基本医疗保险办法，职工个人帐户的资金归个人使用，支付范围包括一般的门、急诊的医疗项目费用以及按规定必须由个人负担的医疗费用，如果当年的费用有积余，可以跨年度结转使用和继承。

5．城镇事业单位可以自主决定是否参加基本医疗保险。

【答案要点】(1) 错。

(2) 国家规定，城镇所有的用人单位及其职工均必须参加基本医疗社会保险。事业单位也属于基本医疗社会保险的征缴对象，因此必须参加，

6．基本医疗社会保险按实际需要提供服务。

【答案要点】(1) 对。

(2) 基本医疗社会保险不同于基本养老社会保险等项目，它只有当投保人需要接受医疗服务时才产生支付行为，具有短期、经常性等特点。

7．用人单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入基本医疗统筹基金。

【答案要点】(1) 错。

(2) 用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于统筹基金，另一部分按30%比例划入个人医疗账户。

8．只有纳入《国家基本医疗药品目录》的药品，才属于基本医疗保险支付范围。【答案要点】(1) 对。

(2) 《国家基本医疗药品目录》是根据国家《国家基本医疗保险药品目录》.制定的，目的是对基本医疗保险用药范围进行管理，以保障参保人员基本医疗用药,合理控制药品费用和基本医疗保险的收支平衡。

四、论述题

1．世界通行的医疗社会保险待遇支付做法有哪些？我国基本医疗社会保险待遇采用什么样的支付方式?

【答案要点】

(1)世界通行的医疗社会保险待遇支付做法主要有三种：一为直接支付。也即当患者生病，其医疗服务费用由医疗社会保险机构统一支付；二为报销医药费。也即患者在看病时先垫付全部医疗费用，然后凭单据到医疗社会保险机构进行报销；三为向患者提供服务。也即病人必须在医疗社会保险机构定点的医疗服务点就医，享受其指定的免费医疗服务。

(2) 在我国，主要采用前二种方式，也即采用直接支付和患者报销两种方式。医疗保险统筹支付所依据的是实际发生基本医疗费用，即国家有关部门规定的基本药品、必须的检查费用、住院费用等，而自费药品、“非基本”药物及检查费用等，则不在报销之列。社会医疗保险住院费用的报销凭证是医院出具的正式收据或发票，凭票报销。如果采用“打卡”付费，则只需医院输入药品清单等即可报销。

2．我国城镇职工医疗保险改革中所要建立的基本医疗保险制度有哪些主要特点？

【答案要点】我国城镇职工医疗保险改革中所要建立的基本医疗保险制度具有以下特点：

(1) 基本保障。是指基本医疗保险的水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求；

(2) 广泛覆盖。是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工；

(3) 双方负担。是指实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；

(4)统帐结合。是指基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人账户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付住院医疗费用，个人账户主要支付门诊医疗费用。

3．我国的基本医疗保险制度存在哪些问题？

【答案要点】目前我国现行的基本医疗保险存在的问题主要有（只要求答出三点）（1）医疗保险的覆盖面比较窄，只包括城镇地区的用人单位的在职职工和退休职工，其他人群尚未纳入；（2）法定范围内的企业对医疗保险的认识不足，欠费的现象仍存在；

（3）医疗保险是政府购买服务，而政府对医疗服务的监管不力，尤其是一家人用一个医疗帐户的现象仍存在；（4）医疗保险基金的来源渠道不够广泛，社会化程度还不够高。

五、案例分析题

1．职工王女士患有慢性病，需要经常吃药，其个人帐户内的金额已用完，但其爱人及家中其他亲属的个人账户里还有余额，她认为既然是一家人，因此她也有权使用其家人个人帐户内的余额。请问她的认识是否正确？为什么？

【答案要点】

(1) 王女士的说法是不正确的。医疗保险个人帐户资金用完后，不能使用其他亲属的个人帐户。

(2) 由于每个人身体健康状况不同，个人的医疗需求也不同，必然导致每个人的

医疗支出存在差别。我国现阶段实施的医疗保险制度改革中的个人账户是建立在每个职工名下的，实施的个人账户不是家庭账户，每个人的医疗账户只能自己来使用，一旦个人账户的余额已用完，则在当年度里以后需要由个人账户来支付的医疗费用，应由本人自费支付。

(3) 这样做的目的是：A.保证个人账户里的资金是属于职工自己专用的；B.可以使职工自己养成关注医疗费用的意识，减少不必要的医疗支出，防止医疗资源的浪费，防止个人账户里的资金很早就用完；C.保护账户拥有者的利益，因为实施个人账户的目的是要纵向积累，即如果个人账户的资金未用完，可以累积使用，以解决将来的可能较高的医疗费用。

2．小王是某企业的一名职工，其所在企业参加了企业基本医疗保险，但没有参加工伤社会保险。在最近的一次工伤事故中，小王不幸受了伤，住院治疗花费了很大的一笔费用。企业给了小王一笔补助费用后，建议小王的医疗费到社会医疗统筹基金去报销。请问企业的这种做法对吗？为什么？

【答案要点】(1) 不对。

(2) 根据企业职工基本医疗保险制度的相关规定，因工伤发生的医疗费用不属于医疗社会保险费用的支会范围。

（3）该企业虽然没有参加工伤社会保险，但应该按照国家的相关规定，按工伤的待遇支付医疗费用。

3．某企业共有职工和退休人员1200人，其中在职职工1000人，退休人员200人。则该企业参加基本医疗保险的人数为1200人，缴费人数为1000人。你认为这种说法对吗？为什么？

【答案要点】(1) 正确。

(2) 按照有关规定，企业在职职工与退休人员均需参加基本医疗保险，因该企业参加基本医疗保险的人数应该为1200人；

（3）企业缴纳基本医疗保险费用的基数为在职职工的工资基数之和，因此无需承担退休人员的基本医疗保险费，故缴费人数应为1000人。

六、实务操作题

1．小王现年32岁，在上海一家企业工作，上一年度月平均工资为5000元，假定上海市上一年度职工的月平均工资水平为1500元。请问今年他应该缴纳的基本医疗保险月工资基数是多少？按规定，企业缴纳的工资基数中按0 . 8%的比例划入小王的帐户，则到年底他可支配的个人账户资金总额将达到多少？

【答案要点】

（1）个人应该缴纳的月基数：4500元（超过300%部分不作为工资基数）；（2）个人每月的缴费额：4500 ×2%=90元；

（3）每月单位缴费划入：4500×0 . 8%=36元；

（4）年底时可支配帐户总额由二部分组成：（90 60）×12=1800元。

2．某职工在一个医保年度内在规定的定点医疗机构一次住院发生医疗费用 2.2万元，其中发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元；所在统筹地区上一年度职工的平均年收入为8000元，统筹支付范围费用的支付比例为90%，起付标准及封顶线标准与国家的规定相同。请问：统筹基金应为其支付多少元？该职工自付或通过其他途径解决多少元？

【答案要点】

(1) 按照规定，基本医疗保险统筹基金不予支付起付标准以下部分，超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目的部分及最高支付限额以上部分。起付标准为:8000*10%=800元;封顶线:8000*4=32000元;

(2) 所以统筹基金支付的金额应为（22000-2000-800）*90%=17280元。

(2) 该职工自付或通过企业补充医疗保险等途径解决的部分则为：22000-17280=4720元

3．某统筹地区医疗保险基金的起付标准为800元，最高支付限额是3万元，统筹基金支付范围内个人自付比例为10%。现假定某职工一次住院所花费的医疗费用为4万元，其中5200元为非《药品目录》所列药品发生的费用。试问，该职工的医疗费用如何支付？

【答案要点】

（1）该职工自付段费用：800元；