病历归档统计表

归档病历统计

出院病历质量评分表

出院病历质量评分表科室床号姓名住院号住院医师主治医师主任医师说明： 1.本周规定科室三基学习的内容为“病历书写规范”，请科室住院总协助科主任做好培训安排。 2. 医务处将于5月的第一周下科室检查学习情况及抽查部分医生掌握情况。请做好学习记录。 3.本次等级医院复审，病历要求将按照新版规定检查。 4.本月督查按照新版《病历书写基本规范（2010年版）》要求督查。项目分值考核内容扣分标准考核结果具体说明病历首页10分首页医疗信息未填写乙级门（急）诊诊断未填写2 分；有缺陷1分入院诊断未填写2 分；有缺陷1分出院诊断未填写2 分；有缺陷1分首页诊断与出院小结诊断不符合1分出院情况栏未填写2分医院感染栏未填写2分药物过敏栏空白或填写错误2分血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写错误 1分手术、操作名称未填或填写有缺陷3分有病理报告，病理诊断未填写1分缺主任（副）、主治、住院医师签名1分/签名除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.5分/项入院记录20分缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）丙级未在患者入院24小时内完成入院录 5 患者一般项目填写不全0.2/项无主诉 5 主诉描述有缺陷 2 现病史与主诉不符 5

现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述 2 发病后诊治情况记述不清 2 症状描述不全，有伴随症状未记录 2 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺婚育史、女性月经史 1 缺家族史 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺体格检查 5 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 2 体格检查顺序颠倒 1 体格检查记录有缺陷 1 表格病历体检记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容） 2 辅助检查抄写有缺陷0.5/项*缺诊断或诊断错误 5 初步诊断书写有缺陷1/处缺住院医师签名及确诊日期 2 缺主治医师签名及确诊日期 2 更正、明确、补充诊断未记录1/处病程记录40分缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划乙级缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案乙级病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录 5 病例特点记录不全面 3 诊疗计划不符合病情 3 诊断依据、鉴别诊断逻辑性差 2 首次病程记录缺某一项2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师补充的病史和体征 2分/次首次主任（副）查房记录无分析讨论4分首次主治医师查房记录未在48小时内完成，无鉴别诊断 2

病历检查及督导

病历质量检查总结分析模板 )结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定病历质里检查内容(上次督导检查的问题与缺陷；1.、病案首页信息2病程记录及相关病案文书3.三级医师查房制度4.质量分析及改进项5.患者知情同意及告知情况；6.患者满意度及知情同意情况。7运行病历书写情况。8.入住患者的病情评估9.存在问题缺医师签名,1、存在首页空项2.出院记录中入、出院无具体时间,缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象缺出院病程。,记录不及时,缺上级医师签名3.医患沟通病人及医师无签名4.、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。5缺出院病程。缺病程记录,,、病程记录缺医师签名6更改医嘱应当有病程分析。,、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施7．住院医师查房次数少。、三级医师查房制度落实不完善,8患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；9. 10、部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。病历书写及时，内容完善。11.患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。知情同意制度执行良好。均能告知并填写知情同意书，内容齐全12.进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全；13.14. 部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。15. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；16.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；17.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；18.19.通过上次督导检查，中药门诊病历书写率提高，个别仍未书写门诊病历，个别内容不全，；90%中药处方合格率达到． 20. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。21有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。22. 每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。康复治疗计划中没有患者或家属签名。23.上次检查反馈到科室后，康复科对病历书写、规章制度、诊疗规范及流程，进行了学习、培训并考核，病历文书书写较前规范，内容较为充实，仍有书写不及时现象。24.部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。25. 透析科病历书写格式符合要求，包括首次病历、透析记录、化验结果及用药记录，但书写不及时，部分患者化验检查未及时复查，个别病历透析记录有更改，医师签名不及时急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；26.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；27.28.有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全

运行病历检查记录表

检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度执行情况病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度落实情况转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告等。 3 病历书写时效性入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范及时、全面、准确、客观。上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性和有效性。 4 医嘱的规范性医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否完善。医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意及医患沟通情况各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的及时性。 6 诊疗合理性各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知；大型设备检查有无适应症并得到审批；重要检查结果是否分析记录并采取处置措施；抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用是否合理。 7 三级查房制度落实情况各级医师查房记录是否及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识；对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及时性是否及时打印，采用续打；检查结果：缺陷项累计项。被检科室：检查者签字：

检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度执行情况病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度落实情况转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告、会诊记录等。 3 病历书写时效性入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程记录等是否规范及时、全面、准确、客观。主治医师查房、副主任（主任医师）查房记录是否规范及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意义 4 签字医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否完善。医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意及医患沟通情况各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的及时性。 6 诊疗合理性各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知；大型设备检查有无适应症并得到审批；重要检查结果是否分析记录并采取处置措施；抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用是否合理。 7 三级查房制度落实情况有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识；对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及时性是否及时打印，采用续打；检查结果：缺陷项累计项。被检科室：检查者签字：

病历记录模板

入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。月经及婚育史：家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。病史提供者：体格检查 T: ℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对

称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。辅助检查无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号）初步诊断：医师签名：年月日首次病程记录 2015-02-03 8:50 病例特点 1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。 2、该患儿为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史。1岁半仍不会走路，2岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫

病历书写评分标准

病历书写评分标准集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#

病历书写考核评分标准病历书写评分标准（共25分） 1.主诉（3分） ⑴内容全面突出，简明扼要，反映疾病特征，并能导致第一诊断；（3分） ⑵上述内容基本准确，并能导致第一诊断；（2分） ⑶主诉较繁琐，但尚能导致第一诊断；（1分） ⑷不能导致第一诊断；（0分） 2.现病史（5分） ⑴围绕主诉记录发病到就诊之前起病病情、主要症状特点、演变情况、伴随症状、疾病发展变化情况，结合中医十问记录目前情况；（5分） ⑵病史描写内容基本完整，重点欠突出；（3分） ⑶病史内容描写完整，发病原因、主要症状和伴随症状、病情发展、诊治情况、中医十问等又缺项，但不影响诊断；（1分） ⑷病史描写有重要遗漏，发病原因、主要症状和伴随症状、病情警告、诊治情况有中医遗漏或记录错误，影响疾病诊断；（0分） 3.既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史（1分） ⑴病史记录详细完整；（1分） ⑵病史记录欠详细完整；（分） ⑶病史有严重遗漏；（0分） 4.体格检查（2分） ⑴记录顺序规范；（2分） ⑵记录顺序基本规范；（分）

⑶顺序不清，杂乱无章；（0分） 5.辨病辩证依据（3分） ⑴辨病辩证依据充分、完整，思路清晰、有条理，与病例临床资料相一致；（3分） ⑵能基本运用中医辨病辩证分析，与病例临床资料相一致，但辨病辩证依据前全面，或部分欠正确；（2分） ⑶运用中医理论辨病辩证有较大缺陷，或只有少部分辨病辩证正确；（1-2分） ⑷有原则上错误，与病例资料不相符。（0分） 6.西医诊断依据（2分） ⑴诊断依据充分、完整，思路清晰、有条理，与病例临床资料相一致；（2分） ⑵诊断依据全面，但不充分；（1-2分） ⑶诊断依据不全面；（分） ⑷无诊断依据（0分） 7.入院诊断（2分） ⑴中（西）医病名及中医证型诊断准确、全面、规范、完整；（2分） ⑵病名诊断正确，证候诊断欠正确；（分） ⑶病名诊断及证候诊断欠规范、全面、准确；（1分） ⑷诊断不正确；（0分） 8.治法（2分） ⑴准确完整；（2分） ⑵基本准确完整；（分） ⑶欠准确完整；（1分） ⑷有原则性错误（0分）

门诊病历检查记录表

表1 20 门诊初诊病历检查记录表项目分检查要点及扣分标准 1 一般项目 5 ①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。 2 主诉 5 ①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。 3 病史20 ①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。 ⑥缺药物过敏史，扣3分。⑦缺个人史及家族史，扣1分。 4体检20 ①缺查体记录，扣20分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。 5 辅助检查 5 ①不合理检查，扣3分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。 6 诊断10 ①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。 7 处理20 ①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣 2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。 8 签名10 ①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。 9 病历书写 5 ①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。病案号科别医生扣分理由与扣分得分

病历书写考核评分实用表.docx

病历书写考核评分表科室姓名考核内评分标准容 1、主要症状及或生病时间有错误扣 1 分一、主 2 分 2、主要症状及或生病时间有遗漏扣诉 2 分（如主诉用诊断用 3、主诉叙述不符合要求扣语，主诉过于繁琐） 1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因二、现 1-2 分与可能的病因扣病史 1-2 2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣分 3、主要症状特点未加描述或描述不清扣 1-3 分 4、伴随症状不清扣 1-2 分 5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣 1-3 分 6、诊疗经过叙述不全面扣 1-3 分 7、一般状况未叙述扣 1-2 分 8、现病史与主诉内容不一致扣 1-3 分 1、项目有遗漏者扣 1-3 分三、其 1 分 2、有关阴性病史未提及扣它病史 1 分 3、顺序错误扣 1、项目有遗漏扣 1-2 分四、体 1-2 2、重要阳性、阴性体征遗漏各扣分检 1 分 3、顺序错误扣 4、结果错误扣 1-3 分 5、重要体征特点描述不全或不确切扣 1-2 分血尿便常规、重要化验、 X 线、心电图、 B 超等相关检五、辅查遗漏或表达不正确每项扣0.5-1 分助检查入院主要症状（原因）与时间：一般情况：重要的既六、病 1 项扣 1 分，叙往史：阳性体征及主要辅助检查遗漏历摘要 1-2 分述过繁、过简、语句不通顺扣 1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范七、诊 2-5 分（如甲亢、风心病等）扣总得分应扣实际备注得分得分（扣分依据）分 5 20 5 10 5 5 10

输血病历检查表

___________人民医院科月输血病历质控表患者姓名：住院号：主管医师：检查项目评审标准评审结果备注病历首页输血、品种、数量与输血记录单符合品种数量是否是否血型是否填写是否输血反应是否填写是否入院记录是否描述既往输血史是否输血前检测输血前检测9项是否齐全是否检测9项医嘱是否输血前开出是否病历中是否有检验9项报告单是否9项结果是否以阳性、阴性表示是否紧急输血，检测结果未回是否注明是否最末一次输血后有无输血后检查是否输血知情同意书有无输血治疗知情同意书是否有无患者（患者家属）签字是否有无医师签字及填写日期是否患者姓名、性别、年龄、科别、病案号是否填全是否诊断是否有是否拟输血成分是否有是否输血风险及可能产生的不良后果是否输血记录单是否填写不全是否 ..

输血指征原则上：内科指征：1、血红蛋白＜60g/L。2、红细胞压积＜22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10%-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20%-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。6、失血量占总量30%，可输全血、红悬。外科指征：1、血红蛋白＜70g/L，出血量大于人体总血量的30%。2、血红蛋白70-100之间，根据患者的贫血程度，心肺的代偿功能，有无代谢率增高及年龄等因素决定。3、血小板50-100×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口决定。5、如术中出现不可抗拒渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。如有其它理由请列出：输血指征合理欠合理不合理输血病程记录检查输血记录以此格式为准：患者因“黑便3小时”入院，急查血常规示：HGB 46g/L，具备输血指征（1、输血指征），为纠正贫血（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险，患者同意签字输血（3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血前监测情况），并双人核对无误后，于2016.01.01.13:25（输血开始时间记录到时分）予以O型红细胞悬液 1.5U（血袋号***）先慢后快输注，至2016.01.01.15:12（6、输毕结束时间记录到时分）输血过程中无输血反应（7、输血反应），输毕后复查血常规、输血后检测（8、输血后检测），继续观察患者疾病变化，是否按上述格式书写，列出不合理的。输血病程记录1、输血指征有无记录有否 2、输血目的有无记录有否 3、输血知情沟通情况有无记录有否 4、交叉配血、输血前检测情况有无记录有否 5、输血开始时间记录到时分有无记录有否 6、输血结束时间记录到时分有无记录有否 7、输血反应有无记录有否 8、输血后检测如患者需多次输血可在最末一次输血记录中写此条，有无有否对输血效果进行评价记录输血后24小时内有无对输血效果进行评价的病程记录，内容包括： 1、输血后有无效果，评估主要靠血红蛋白值有无提升有否 2、有无输血后复查常规结果有否输血后检查记录3、最末一次输血后，病程记录中要有无输血后检测结果描述有否 ..

医院运行住院病历质量评分表

蒙城县第一人民医院运行住院病历质量评分表（试行）科室床号姓名初步诊断住院医师主治医师主任医师项目分值考核内容及扣分标准减分具体说明入院记录30分（各项内容有欠缺以减完单项总分为止）1.要求入院24 小时内由首诊医师完成入院录。2.一般项目填写齐全。3. 主诉体现症状 +(部位)+时间；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。 1）一般信息项目空白或填写错误每处减分 2）未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时、分，每处减1分。主诉5 分 1）简明扼要。主诉冗长减1分，描述欠准确减1-2分，每处减1分，诊断代主诉（无症状者除外）减2分 2）主诉不能导致第一诊断减1-2分，主诉不完整（包括体征或症状及其持续时间）减 3分现病史5 分 1）现病史不能与主诉密切结合减2分；发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1 分 2）主要症状发生发展变化过程（包括院外检查、诊疗情况）描述不清，每处减1 分 3）症状描述不全减分 4）饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当，每项减分 5）缺与本次入院有关鉴别诊断的重要资料、症状、体征（阴性或阳性）记录减2 分，记录不详减1分，若有重要遗漏减3 分 6）语言精练、层次清楚、重点突出、概念明确、使用医术术语，一项不符合要求减分 7）虽与本次患病无紧密关系，但确需治疗的其他疾病未记录减1分四史3 分四史每缺一项减2分，四史记录不全或描述不清每项减分体格检查6分 1）体温、脉搏、呼吸、血压缺一项减分，不按系统书写减1分。发育、营养、神志、体位、步态、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈胸部、腹部、直肠、肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、周围血管，缺一项减1分；遗漏一个重要系统检查减3分 2）遗漏一般阳性体征减1分；遗漏重要阳性体征及诊断有关的阴性体针减3分。 3）遗漏专科检查情况或重要检查减2-4分，专科检查记录内容不全减1-2分

病历质量评价表

病历质量评价表备注：1、随机抽取住院医师经治的完整病历5份，供考核委员会评估； 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例)，15%（手术病例）。 [入院记录的质量评价] 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。

6、初步诊断的疾病名称规范。 7、药物过敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。［病程记录的质量评价］ 1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。 2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。 3、重要检验检查结果有记录和分析。 4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。 5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。 6、各项记录医师签名清晰且标明职称。 7、临床用药合理。 8、病情变化记录及时。疑难病例讨论记录由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。 [医嘱的质量评价] 1、字迹清楚，用词准确，无涂改。 2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。

新冠病例调查表

新冠病例调查表病例一般情况姓名：性别：□男□女民族：年龄：职业：□工人□民工□农民□商业服务□公务员□离退人员□学生□教师□保育保姆□餐饮业□家务□其他住院病区基础性疾病过敏史入院时间出院时间现住址：学习/工作单位：联系方式: (1)手机(2)家庭电话病例的临床表现和实验室检查首发症状(描述)：流感样表现: □发热：体温(范围) ℃持续时间: □咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□寒战 □乏力□肌肉酸痛□关节酸痛□胸闷□气促 □呼吸困难□腹泻□结膜炎其它临床表现(描述): 一般性检查第1次: 月日，第2次: 月日，第3次: 月日，第4次: 月日，第5次: 月日，第6次: 月日，病原学及血清学检查第1次: 月日，第2次: 月日，第3次: 月日，第4次: 月日，第5次: 月日，第6次: 月日，

影像学检查第1次: 月日，第2次: 月日，第3次: 月日，第4次: 月日，第5次: 月日，第6次: 月日，流行病学史发病前14天内有疫区旅行史或居住史：□是□否疫区发病前14天内与感染者有接触史：□是□否发病前14天内是否有疫区发热/呼吸道症状病人接触史：□是□否是否为聚集性发病：□是□否聚集场所：治疗方案治疗场所：□隔离病房□重症监护室一般治疗：□卧床休息□营养支持□输氧方式 □抗病毒治疗：方式 □抗菌药物治疗：方式 □中医治疗方式：重症治疗：□无创机械通气方式： □气管插管方式： □挽救治疗方式： □循环支持方式： □肾衰/替代治疗方式: □血浆治疗方式： □血液净化治疗方式： □免疫治疗方式： □其他治疗方式：

住院病历评分表

Fｏr perｓonal usｅonly in sｔudy ａｎd reｓｅａrｃh; ｎoｔｆｏｒcｏmｍerciａl uｓe 住院病历检查评分表姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号:

初评得分初评者终评得分终评者

仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。 For perｓｏnal use onｌy ｉn study ａnd resｅaｒcｈ; not for meｒｃial use。 Nur für den perｓ?nｌichen füｒStudｉeｎ, Ｆｏrｓｃhung, zu koｍmerziｅｌｌeｎZｗｅcken ｖerwendeｔwｅrden、 Pｏur ｌ＇étｕde et la recherｃhｅｕniqｕement à dｅs ｆｉnｓpersonneｌlｅs; pａs à des finｓmerciales、 толькодля людей,которые используютсядля обучения, исследованийи не должныиспользоваться в коммерческихцелях、以下无正文

仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。Ｆｏr persoｎaｌuse onｌy in ｓtudy and reｓeａrch; nｏｔfｏr ｃoｍmercｉal use、 Nｕr ｆür dｅｎpers?nlicｈen füｒStｕdien, Forschｕng, zu komｍｅrzielleｎZweckeｎverｗendet werden。 Pour l 'étude eｔｌa rｅcｈerche uniquement à ｄes fiｎs peｒsonneｌles; paｓà dｅs fins ｃｏmｍerciales。 толькодля людей, которые используются дляобучения, исследований ине должны использоваться в коммерческих целях。以下无正文 For perｓonaｌuse ｏnly iｎｓtu ｄy ａｎd rｅsearcｈ; not for ｃoｍmerｃial ｕse

病历检查表

门诊病历检查表检查日期门诊病历检查内容科室医师姓名 1.首诊医师负责制 2. 主诉：主诉精炼 3.首诊病历现病史书写完整准确。与主诉相符 4.与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。 5. 进行有关常规检查，申请单书写规范。 6. 有具体诊断及处理措施 7. 病历、申请单医师签名 8. 第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b.请上级医师会诊c.收住院注：内容里属“正确、是、有”的打“√”；内容里属“不正确、否、无”的打“×”。

处方检查表检查日期处方检查内容科室医师姓名 1.眉栏填写完整 2.医师签全名，或有专用签章，涂改后必须签全名或盖章并签日期 3.处方二行全量书写法 4.药物名称规范的中文或英文书写或缩写或代号。 5.药品剂量、单位正确、清楚；数量、用法及配伍合理。 6.抗菌药物临床应用及开具权限符合 7.贵重药品使用有指征或用法、用量合理 8.有药品的适应证并与临床主要诊断符合；药品间无配伍禁忌； 9.处方品种(五种)量(慢性病7天)急诊 (3天)麻醉药品、精神药品用量不超过管理规定 10.处方后记审核、调配药技人员的签名，双人签名 11.需进行皮试的必须注明，处方后的空白处划斜线注：内容里属“正确、是、有”的打“√”；内容里属“不正确、否、无”的打“×”。

住院病历质量检查表年月日姓名住院号检查内容医师 1．上级医师查房记录（有、无） 2．疑难、危重病人讨论（有、无）病危抢救记录（有、无） 3．术前小结／讨论；（有、无）手术记录／委托书／同意书（有、无） 4．会诊意见、执行记录（有、无） 5.30分钟作出初步处理（是、否） 6．医嘱正确、规范（是、否）执业医师签字（有、无） 7．治疗正确、及时、合理（是、否）抗生素使用有记录（有、无） 8.24小时内完成病历书写（是、否） 48小时内上级医师审签（是、否） 9．主诉准确、完整（是、否）能反映第一诊断（是、否） 10．病史完整规范（是、否）能反映疾病发展变化过程（是、否）鉴别诊断资料（有、无）入院前诊疗情况（有、无） 11．体格检查项目齐全（是、否）专科检查(手术科室) （有、无）阳件及有关阴性体征无遗漏（有、无） 12．诊断规范、完整（是、否）修正诊断及时（是、否） 13．字迹清晰、修改符合要求（是、否） 14．首次病程记录8小时内完成（是、否）鉴别诊断分析（有、无）诊疗计划及处理记录（有、无） 15．各项记录有医师签字（有、无）诊疗操作当日有记录（有、无） 16．切除组织有病理报告（有、无）检查结果有记录分析（有、无）辅助检查报告粘贴规范（是、否） 17．有医患沟通记录（有、无） 18．有传染病报告记录（有、无） 19．其它注：“有、是”的打“√；”“无、否”的打“×”