常见医院感染的预防

常见医院感染的预防

一、预防医院内感染标准原则

第一部分：医院环境卫生的标准原则

良好的医院环境卫生是预防医院内获得性感染的重要的有机组成部分，应该维持一个清洁的医院环境。医院环境卫生包含大量的被认为是预防医院内获得性感染中心环节的常规活动。他们包括：

（1）清洁和去污，保洁；

（2）安全收集和处置普通的和临床的废物；

（3）厨房和食品卫生。

环境卫生不好与NI的微生物的传播。

1、医院环境必须清洁，没有灰尘和污物，能够为病人、探视人员和工作人员所接受。

2、任何供一个以上病人使用的设施，如盥洗台、浴具等，每个人每次使用后一定要清洁干净

3、安全处理临床废物、使用过的和感染性的衣物或织物、食品卫生和昆虫控制必须符合有关法令要求。

4、与医院卫生活动有关的所有工作人员都应当包括在预防医院获得性感染的教育与培训中。

第二部分：手卫生的标准原则

由于有关手的卫生方面研究的设计、伦理、随机对照实验等存在的困难，在手的卫生方面的证据主要来自专家的意见，他们的意见又来自系统评价和专业的、国家的、国际的指南。

为什么手去污对预防医院内感染很重要?

何时应该进行手去污

需考虑四个关键性因素，

1，与病人或物品接触的程度

2，在接触过程中可能污染的程度

3，对病人需要进行哪些护理活动

4，病人的易感性。

5、在每一次直接接触/护理病人之前，在任何可能造成手被污染的行为或接触之后，手必须立即去污。

6、手有可见污物或被脏物、有机物污染一定要用液体肥皂和水清洗。Ⅲ

7、护理不同病人之间或为病人进行不同护理活动之间，使用含酒精擦手剂擦手或液体肥皂洗手。

8、在手去污之前，在开展临床活动时去除所有手饰物，伤口和擦伤的地方一定要用防水胶布盖住。

9、有效洗手技术包括三个阶段：准备、吸收与冲洗。准备是指应用液体肥皂或抗菌剂之前用流动水湿润双手。洗手液一定要接触整个手表面，双手至少搓揉10-15秒，要特别注意指尖、拇指和指缝。在使用高质量干手纸巾前必须充分浸泡双手。

10、在使用醇基擦手剂洗手去污时，手上应无脏物与有机物，擦手剂一定要与整个手表面接触要特别注意指尖、拇指和指缝，直至液体蒸发和手干。Ⅲ

11、经常使用润手霜防止手去污过程造成的皮肤干燥。若某一种洗手肥皂、抗菌洗手剂或含酒精产品引起手刺激，请看职业保健顾问。

第三部分：使用个人防护设施的标准原则

医务人员使用个人防护装置的证据。包括使用围裙、隔离衣、手套、眼罩、

口鼻罩等。

12、根据将微生物传播给病人的危险性，以及病人的血液、体液、分泌物污染医务人员衣物和皮肤的危险性选择个人防护设施。

13、在下列情况下戴手套：侵入性操作，接触无菌部位，接触非完整皮肤、粘膜，具有接触血、体液、分泌物、排泄物危险，处理锐器与污染物品时。

14、手套应作为一次性使用物品使用，在接触病人或进行治疗之前，完成后脱手套，在护理不同病人之间或在同一病人不同护理活动之间更换手套。

15、手套一定作为临床废物处理，脱手套后要洗手去污。

医务人员如何选择手套：

①根据接触的易感部位或临床设施，选择无菌或非无菌手套。

②根据所进行的护理或治疗的需要选择外科手套或检查手套。

16、在所有临床区域一定要使用符合欧共体（CE）标准和可接受质量的手套。

17、对生胶过敏的医务人员和病人一定要有非生胶手套替代。

18、医疗活动中不使用带粉的或聚乙烯手套。

19、在衣物或制服有接触血液、体液、分泌物、排泄物（汗液除外）的危险性的地方均应着一次性塑料围裙。

20、在易有血液、体液、分泌物、排泄物（汗液除外）溅到医务人员皮肤危险性的地方均应着全身性防水长服。

21、在一次病人护理活动中，塑料围裙应作为一次性物品使用，然后按临床废物处理。

22、在易有血液、体液、分泌物、排泄物溅到医务人员面部或眼睛的地方，均应戴口鼻罩与眼罩。

23、有临床指征时使用呼吸道保护设施。

第四部分：安全使用和处理锐器的标准原则

锐器伤—问题在哪里？

美国估计每年有600000～800000例锐器伤。英国的资料提示在医院的职业性伤害中，锐器伤占16%。

估计一次针刺伤后传播血液病原体的平均危险性为

HBV 33.3%（1/3），

HCV 3.3%（1/30），

HIV 0.31%（1/319）。

24、锐器不能直接用手传递，并尽量减少搬运。

25、使用或处理前，不要弯曲或破坏针头。

26、针头与注射器在处理前不要用手分解。

27、针头无需重新戴帽。

28、使用过的针头应就地扔入锐物收集箱或容器。锐物箱的装量不要超过标示的装量。公共区域的锐器箱不能放在地板上，而应放在安全的地方。Ⅲ/H&S

29、在有明确指征且能提供医务人员安全性的地方重视针刺伤预防设施的使用。

30、在广泛推广介绍之前，对针刺伤预防设施进行严格的评价，确定其效果，可接受性，对病人护理的影响及成本-效益。

二、预防手术部位感染（SSI）

?手术前预防性使用抗生素

?维持正常血糖水平

?手术部位供氧充分

?维持正常体温

?手术前用电剪去毛

?洗手

?良好的外科技巧

?病人因素

?缩短术前住院时间

外科伤口感染：（手术部位感染）的预防与控制

（一）影响外科伤口感染率的因素包括：

1、手术技巧。

2、手术时伤口内源性污染的程度（如清洁，清洁－污染）。

3、手术的持续时间。

4、病人潜在性疾病。

5、手术室环境。

6、手术室工作小组的微生物污染情况。

增加手术部位感染的因素

预防手术伤口感染的系统计划包括精湛的手术技巧，限制人员进入的清洁手术环境，合适的工作人员装束，灭菌器械，正确的病人术前准备，术前预防性抗微生物药物的合理应用，以及外科伤口的监测计划。由于感染的标准监测和将感染率反馈给每个外科医生，外科伤口感染率下降。

（二）、手术室环境

我们必须减少经空气传播的细菌，保持环境表面清洁。为手术室清洁和消毒所推荐的时间表是：

1、每天清晨在任何操作前：清洁所有的水平面。

2、手术之间：清洁和消毒水平面和所有的手术物品（如桌子，桶）。

3、在每天工作结束时：用所推荐的消毒清洁机彻底清洁手术室。

4、每周一次：彻底清洁手术室，包括所有辅助室，如换药室，技术室，壁柜。

在无菌区使用的所有物品必须是无菌的。无菌手术巾必须铺在病人身上和包括无菌手术区内的所有器械上，这些手术巾必须尽量避免处理。一旦无菌手术中放置在合适位置，就不能移动，变换或移动手术巾会破坏无菌区。

对于高危险性的手术（如有植入物的矫形外科手术，移植）应进一步考虑手术室通气的特殊措施

（三）手术室工作人员

1、洗手

参与手术的所有人员必须执行外科手消毒。

2、手术室装束

手术人员必须戴无菌手套。据报告手套刺破的发生率为手术的11.5%到53%，因此推荐有手套刺破高危险的手术，如全关节置入术，应戴双层手套。当为已知血源传播的病源菌如人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙肝病毒、丙肝病毒感染的病人手术时，也建议戴双层手套。手套意外刺破后应立即更换。

进入手术室的所有人员必须穿手术衣，穿上手术衣后仅限于在手术区活动。手术装束的设计和构成必须尽可能减少细菌播散到环境。

所有头部和面部的毛发包括两鬓的胡子和颈边的胡子，必须遮盖。进入手术室的所有人员必须取下手饰，也不能指甲抛光和戴假指甲。

进入手术间的每个人应戴外科口罩，戴口罩时完全遮住口和鼻。

直接参与手术的所有人员必须穿手术衣。在进行有血液污染高度危险的手术时应穿防水手术衣或围裙。

3、手术室活动

应尽量减少手术过程中进入手术室的人数。

避免不必要的走动和交谈。

4、病人的术前准备

对于择期手术，手术前应发现和治疗当前感染。尽量缩短术前住院日。择期手术前应加强营养不良病人的营养。

手术前晚，病人应用抗微生物肥皂洗澡或淋浴。如果需要去除毛发，应剪或用去毛剂去除毛发而不是剃毛。

手术部位必须先用肥皂和水清洗，再用抗微生物药物进行术前皮肤准备（从中心到周围）。

准备的区域必须足够大，包括整个切口和相连的皮肤，足以供外科医生手术而不接触未准备的皮肤。

病人必须覆盖无菌手术巾，除了手术区和需要麻醉管理和麻醉维持的区域外，没有部位不覆盖无菌手术巾。

5、预防性抗微生物药物

6、外科伤口监测

对于所选择的手术应进行前瞻性的外科伤口监测

感染率应根据手术时内源性细菌污染的程度进行分层：清洁，清洁污染或脏。

手术伤口感染也可以通过手术持续时间和病人潜在性疾病进行分层。

每个外科医生都以保密的方式获知自己的外科伤口感染率，并与医疗机构或地区的总率进行比较。

（四）选择合适的抗菌药物

围手术期用药：对抗菌药物要求1、抗菌谱广2、半减期长3、血药浓度高

原则1：在感染危险性高或感染后果严重时应用

原则2：开始用药时间不要太早，不要太迟切皮时药物在组织中达到高峰值

原则3：选择合适的抗菌药物。对葡萄球菌和链球菌抗菌效果好血清半减期Good tissue penetration 相对毒性较小便宜

不推荐用于预防用药的抗菌药物：3代头胞4代头胞

理由 : 对葡萄球菌不及1代头胞

缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）

广泛使用产生耐药性

贵

原则4：静脉给药，口服给药吸收不稳定根据病人体重确定给药剂量

原则5：必要时手术中增加剂量次数: 手术时间长 (> 2-3 hours)

失血量多，抗菌药物丧失 (cardiac, liver procedures)

原则6：手术后给药次数减至最低大部分手术0 次特殊手术给药至 48 hours 谨慎使用万古霉素：增加VRE VRSA

下列情况下使用:PNC过敏 MRS感染率高的区域除非手术时间超过6小时,单剂量即可推荐用药单剂量vs 多剂量

长时间预防用药的危害：增加CD感染的危险性增加耐药菌危险性增加ADR 增加MRSA机会感染/定植增加费用

手术与SSI：手术室通风手术器械灭菌不好手术部位异物手术引流

手术技术（止血不好留有死腔组织损伤）

三、导管相关性血流感染

第一部分

导管的选择

1、除非必须使用多孔导管，一般情况下选择单孔导管。

2、若使用全胃肠外营养，应用一个中心静脉插管或留一孔作为胃肠外静脉营养专用。

3.对需要长时间（30日以上）使用者，使用经隧道置管或非植入性血管装置。

随机对照实验的荟萃分析分析隧道式短程中心静脉导管预防CR-BSI效果的

资料。资料综合显示与非隧道式置管相比，隧道式置管降低导管微生物定植39%、降低CR-BSI 发生率44%。一个锁骨下中心部位置管的研究提示主要益处在于降低导管败血症。

氯己定/磺胺银导管

米诺环素/利福平包被导管

能降低导管相关菌血症的发生率，特别是短期内，未发现与细菌耐药性明显关系，具有临床和经济学意义。

4、对须短时间（10日以内）使用中心静脉插管的成年病人或具有发生导管相关性血流感染的病人，重视使用抗生素包被的导管

第二部分：选择导管插入部位

选择最适插入部位能降低感染危险性

选择最适插入部位能降低感染危险性

决定导管插入部位需考虑几个因素

①病人因素（如已经存在的导管，解剖学畸形、出血素质、某些类型的正压呼吸等）。

②机械并发症的相对危险性（如出血、气胸、血栓）和感染的危险性。

③HICPAC认为导管置入的部位可以影响发生CR-BSI的危险性，CVC通常从锁骨下静脉、颈静脉、股静脉插入，或从外周血管插入。

5、评价感染危险性和器械复杂性，选择恰当的穿刺部位。

6、除非有医学上的反指征，对非隧道置管法选择锁骨下置管，而不是颈静脉或股静脉。

7、可考虑周围静脉插管作为替代锁骨下或股静脉插管的一个选择。

第三部分：插管时无菌操作

在置管过程中采取无菌技术可以明显降低感染的危险性

最大程度的无菌隔离措施包括戴无菌手套，穿手术衣，戴帽子，口鼻罩，置入导管时使用大的孔巾。没有证据表明戴口鼻罩或帽子在预防CR-BSI时具有重要意义。

一般都认为在手术室置管比在病房或其他地方置管感染的危险性较小。HICPAC检查的2个前瞻性研究认为感染的危险性主要取决于置管时的隔离保护措施，而不是周围环境，如手术室还是病房。

8、做中心静脉插管时，应用无菌技术，包括无菌衣、手套、大的无菌孔巾。

第四部分：隔离抗菌

插入部位适当的皮肤准备

将降低导管相关感染的危险性

插入部位适当的皮肤准备将降低导管相关感染的危险性

定植于导管接头和插入部位周围皮肤的微生物是CR-BSI的主要病原体。HICPAC指南制定者认为插入部位皮肤的清洁抗菌是预防导管相关感染的最重要措施之一。一个重要的前瞻性随机试验比较不同皮肤抗菌剂的效果，证实2%氯己定溶液比10%碘伏或70%的乙醇预防中心静脉或动脉导管相关感染的效果好。另一个试验证实2%氯己定与碘伏相比更能减少中央静脉导管的细菌定植。

9、在插入中心静脉导管之前，用葡萄糖洗必泰酒精清洁皮肤，洗必泰过敏者用碘伏，待干后穿刺。

10、皮肤穿刺之前，不使用有机溶剂，如丙酮、乙醚等。

11、穿刺，不在穿刺部位常规使用抗菌油膏。

第五部分：导管与导管部位护理

12．除非生产厂家有不同建议，在建立系统之前，用液体葡萄糖洗必泰溶液或碘伏消毒导管接头和连接部位的外表面。

选择正确的敷料降低感染

密闭的敷料在皮肤上造成潮湿，为局部菌群繁殖提供理想场所，因此CVC的敷料一定要能透过水蒸汽。CVC部位最常使用的两种敷料为无菌的、半通透性的、polyurethane敷料（透明敷料），透明敷料有许多优点。

HICPAC也注意到新的透明敷料，允许敷料下的湿气透出，皮肤细菌定植率低，CR-BSI也低，但对透明敷料的安全应用时间仍未确定。

13、使用无菌纱布或透明敷料覆盖穿刺部位。

14、若使用纱布或敷料覆盖穿刺部位，在下列情况下须更换，变潮湿、松动、有脏物或检查穿刺部位时。

15、不将在穿刺部位使用抗菌油膏作为导管穿刺部位常规护理工作的一部分。Ⅱ预防导管栓塞保持导管通畅能减少感染的机会

16、除非生产厂家有说明，常规使用抗凝剂冲洗中心静脉导管。

第六部分：导管置换

导管更换时间和方式影响感染危险性

频率：HICPAC 认为，短程外周静脉导管的与导管相关感染有关的静脉炎和导管定植，可以通过导管置换和插入部位每48~72小时轮换减少。一个系统评价认为与在必要时更换相比，每3天更换一次，在降低感染率方面没有益处。

方法：有2种方法：在原部位在导丝引导下置入新的导管，或在另一部位经皮肤插入新导管。导丝换管与导管出口部位感染率高和CR-BSI有关。

17、不将更换非隧道导管作为预防导管血管感染的一个常规方法。

18、在更换功能差的导管、有或没有导管相关感染证据的导管时，使用导丝。

19、若怀疑导管相关血流感染存在，但在导管部位没有感染证据，可在导丝引导下，移去旧导管，置入新导管若证实感染存在，新置入的导管也应去除，如仍须置管，应另选部位进行。

20、如病人存在导管相关感染，不用导丝帮助更换导管，若仍需要，拔去原导管，在另一部位更换新导管。

21、血管装置更换后应更换所有管道。

22、除非临床需要，不需更换静脉管道与活塞太频繁（小于72小时）。

23、更换静脉管道应在应用于血、血制品、脂肪乳剂输入结束时或开始输注24小时内更换静脉管道。

抗生素预防

以前曾预防性全身使用抗菌药物降低CR-BSI的发生率，但HICPAC查阅的有关效果的科学研究资料未能得出结论。HICPAC认为如此预防用药可能选择耐药菌，特别是对万古霉素耐药的微生物。

24、在插管前或应用中心静脉导管时，不常规使用抗生素预防细菌在导管的定植或血流感染。

四、泌尿道感染（UTI）的预防与控制

第一部分评价留置导尿管的必要性

给病人留置导尿管，显著增加其获得尿路感染的危险性。留置时间越长，感染的危险性越大。

1、只有在充分考虑不同处理方法的情况下，才考虑使用留置导尿管。

2、经常考虑病人继续留置导尿的临床需要，并尽可能拔除导尿管。

3．记录导尿管插入和护理情况。

4、根据临床经验、病人评价与预期插管时间选择不同导尿管。

5、选择允许尿液流出的最小标准导尿管，应用带10ML气的导尿管，泌尿外科可能需要稍大的导管和气囊。

第二部分：无菌插管

置入导尿管是一个讲究技巧的无菌操作

最佳实践、临床指导、专家意见均认为置入导尿管一定要使用无菌物品和无菌技术。专家的观点指出在置入导尿管前应用无菌物品清洁尿道前端没有优点。使用经灭菌的、单次使用的润滑剂或麻醉琼脂能减少置管时的损伤和不适。确保置管人员经过培训、具有置入导尿管的能力能减少损伤，不适和导尿管相关感染的危险性。

6、留置导尿管是一个无菌操作，应保证医务人员受过训练并能完成此操作。

7、插入导尿管之前应清洁尿道口。

8、使用单次使用包装的润滑剂，减少尿道损伤与感染。

第三部分保持密闭系统

保持一个无菌的、持续密闭的尿液引流系统是预防导尿管相关感染的中心。

应用无菌密闭的尿液引流系统可以使导尿管相关感染从开放式引流的97%减至8%~15%。破坏密闭系统，如不必要的倒空尿袋或采集尿液标本，将增加导尿管相关感染的危险性，应该避免这样做。在操作前应该手去污清洁，戴非灭菌手套。

9、接留置的导尿管与无菌密闭的尿液引流系统。

10、除非有足够临床依据，如根据制造商建议更换接尿袋时，连接处不被打开。

11、在处理病人的导管前，先手去污，戴新的无菌手套，脱手套后要洗手去污。

12、应用无菌技术留取尿标本（从采标本口）。

13、将尿袋置于病人膀胱水平以下，但不接触地面。不能维持引流时，如活动或搬运时，应夹住引流袋；一旦能引流时应尽快去除钳夹。

14、及时排空引流尿袋，保证引流通畅，预防返流，不同病人分开使用清洁容器，预防尿袋与容器接触。

15、尿袋中不需加抗菌或抗微生物溶液。

16、非必要时无需更换导尿管或将更换导尿管作为常规工作的一部分。

17、常规个人卫生是维持尿道口卫生所需要的。

18、膀胱冲洗、灌洗不能预防导尿相关感染。

五、医院呼吸道感染

（一）重症监护病房的通气相关性肺炎。

1、正确的消毒和处理使用中的导管，呼吸机，湿化器，以减少污染。

2、不常规更换呼吸管道。

3、避免使用抗酸药和H2受体阻滞剂。

4、无菌气管吸引。

5、高级护士。

医院呼吸道感染

（二）内科病房

1、限制抑制意识的药物治疗（镇静药，麻醉药）。

2、安置昏迷病人于避免误吸的体位。

3、避免经口给吞咽异常的病人喂食。

4、在建筑或改建期预防中性粒细胞减少的病人或移植的病人暴露于真菌芽孢。医院呼吸道感染

（三）外科病房

1、麻醉时用的所有侵入性器械必须无菌。

2、麻醉师在进行气管麻醉、静脉麻醉、硬膜外麻醉的护理时必须戴手套和口罩。用于气管插管的一次性过滤器（单个病人使用）能有效预防由于通气设备赞成的微生物在病人中的传播。

3、术前物理治疗预防慢性呼吸道疾病的病人术后肺炎的发生。

医院呼吸道感染

（四）气管切开术的神经科病人（有或没有通气设备）

1、合适频率的无菌吸引。

2、呼吸机和其他器械的正确清洁和消毒。

3、物理治疗有助于分泌物的引流