(完整版)压疮预防及护理操作流程图
压疮预防及护理操作流程
目的
1．使皮肤清洁，保持皮肤完整
2．促进血液循环，预防受压部位出现压疮
3．原有皮肤损害改善或痊愈
用物准备
基础护理车上层：50%酒精，无菌碗，消毒棉球，敷料（凡士林纱布），无菌镊子2-3把，翻身卡，笔，注射器，透明贴，毛巾，大浴巾（2块）
下层：脸盆（内盛50-52C热水）污物盘
操作流程
1．护士查看压疮记录，床号，姓名，病情
2．敲门进入病房，至患者床旁
3．向病人和家属自我介绍，解释操作的目的和方法，以取得合作后评诂病人
“XX女士（先生）您好，我叫XX，您因为不能下床，长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮你做压疮的护理，就是翻个身，按摩下皮肤，促进全身血液循环，这样您就会感觉舒适些，对疾病的康复有帮助”（对病人本人）“XX女士（先生）您好，我叫XX，您的爷爷因为长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了
防止压疮发生（加重），我现在要帮爷爷做压疮的护理，需要翻身，按摩，促进其血液循环，这样爷爷
会感觉舒适些，有利于疾病的康复”（病人家属）
4．评诂病人皮肤，协助病人翻身
“爷爷，我帮您翻下身”（使患者双手抱于胸前，双腿曲膝，左手扶背，右手扶双膝，轻翻转病人，
“爷爷，我看下你后背的皮肤”（轻轻掀开衣物，查看局部情况，受压部位皮肤情况）盖好衣被
5．环境评诂（调好室温，关好门窗）“您觉得房间温度怎样，需要升高或降低温度吗”
6．根据压疮的程度与面积准备用物
7．携用物至床旁
8．将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上
9．根据病情协助病人取俯卧位或侧卧
“爷爷，我帮你翻过身子，就是侧向另一边，背对着我”（依翻身法将病人侧过去，可请家属立于患者面前，握住患者手）
10．盖好衣被，暴露患者背部
11．将一大浴巾垫于患者身下，一块盖于上半身
“爷爷，我现在要帮您擦洗后背，如果您觉得哪里不舒服，请告诉我”
12．用小毛巾在手上卷成手套样，蘸水拧干，先擦拭患者颈部，询问患者水温是否满意“爷爷，您觉得水温怎么样？需要添加冷（热）水吗？”根据病人需要加水，再次询问至病人满意后，依次擦净肩部，
背部，臀部等。
13．按摩背部
1）1按摩者斜站于患者右侧两手掌蘸少许50%酒精以手掌的大小鱼际作按摩
“爷爷，刚开始您会觉得有点凉凉的，是因为酒精的作用，之后您就会觉得皮肤有点发热很舒服了，您
觉得我的力道还行吗？需要加重或是减轻吗？”根据病人需要及承受程度加重或减轻力量。
14．从臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时，用力稍轻，环行按摩，再向下至腰部，骶尾部。
如些有节奏的反复按摩数次，至皮肤轻微发红
15．再用拇指指腹蘸50%酒精由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处
16．受压处局部按摩（用手掌的大小鱼际蘸少许红花酒精紧贴皮肤按摩）
17．按摩毕，用毛巾擦去皮肤上的酒精
“爷爷，您现在是不是觉得皮肤发热了，我帮您把背上的酒精擦拭干净”
18．撤去大浴巾，协助患者穿好衣服，并取舒适卧位
“爷爷，现在已经做完了，我帮您翻过来平躺着，您会舒服些，XX女士（先生）请您一起帮忙，慢慢将爷爷翻过来。”
19．压疮护理
1）揭除污染敷料（敷料与创面粘贴，应用生理盐水浸湿后轻轻除去）
2）消毒皮肤：消毒范围稍大于敷料范围，用70%酒精棉球擦拭2-3遍，避免拭入伤口内
3）清理伤口：观察伤口，用生理盐水或其它药物棉球沾拭创面，拭净分泌物，脓液，纤维素膜等；用器械剪除坏死组织，痂皮等；留取标本送细胞培养；观察肉芽组织生长情况
4）创面用药：一般不主张创面用药，感染创面可根据细菌培养药敏实验结果酌情用抗生素，或用3%过氧化氢溶液冲洗
5）包扎伤口：根据伤口分泌物量，加盖纱布6-8层以上；外用胶布固定或酌情用绷带包扎
6）换药后处理：安置好患者，按规定处理污物
7）洗手后记录换药情况
20．如果床单位污染者则更换床单（按《卧床病人更换床单位操作流程》），协助患者取舒适卧位
21．根据情况进行健康宣教
“XX女士（先生），请您协助我们，多督促爷爷自行翻身，我们也会按时来为他翻身的，一般每2小时翻身一次，像骶尾部，骨隆突处，肩胛部位可使用气垫圈，或软枕来缓和压力，必要时会使用气垫
床，防止压疮发生”
22．向病人，家属表示感谢“谢谢，你们的配合”
23．整理用物
注意事项
1．避免局部长期受压
2．避免潮湿，按摩及排泄物的刺激
3．增进局部血液循环
4．增加营养的摄入
5．两把镊子不能混用，一把传递无菌敷料，一把接触伤口敷料
6．操作过程中要有爱伤观念，动作国柔熟练注意患者保暖保护隐私
压疮的预防及护理技术操作流程操作流程要点说明
床号、姓名、性别、年龄
核对
评估
告知
准备
实施
观察与记录1.全身情况：年龄、病情、营养状态、肢体活动能力、感觉、理
解能力、有无引流管、骨折、牵引或固定。
2.皮肤情况，摩擦力和剪切力（启用Braden压疮风险护理单）
3.压疮者：压疮的大小，分期，渗出液的颜色、性质、量，压疮
周围皮肤情况：有无压红、浸润。
4.环境及床单位：清洁、安静、温度适宜、注意保护病人的隐私，病床固定。
5.患者家属对患者的关爱程度、经济承受能力
操作目的和方法、定时翻身的重要性、配合操作的方法
1.操作者准备（衣着规范、戴口罩、洗手）
2.用物：清水（温度适宜）、大毛巾、枕头（1-2个）、根据伤口准备敷料（3m透明膜、水胶体敷料等）
3.患者准备
1.一人翻身法
2.清水擦拭背部、骨突处，观察皮肤受压情况，注意保暖及保护
患者隐私
3.受压明显部位（压红），贴透明膜或使用皮肤保护膜
4.Ⅱ期以上压疮的处理
（1）Ⅱ期压疮：有水疱者：如水疱<5mm者，减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收。>5mm者，消毒后用无菌注射器在低位
抽水或剪一小口，消毒后予3M透明膜或优拓加纱布包扎。
（2）Ⅲ期压疮
创面无破损或渗液少——水胶体敷料，5-7天更换。
创面渗液多———藻酸盐敷料、泡沫类敷料，2-7天更换。
（3）Ⅳ期压疮
去除坏死组织，促进肉芽组织生长。避免创面受压。
5.协助患者取舒适卧位
6.整理床单位，保持床单平整
1.Braden压疮风险护理单
2.压疮情况：压疮伤口护理单
3.翻身时间、体位
压疮预防及护理操作流程图
压疮预防及护理操作流程 目的 1．使皮肤清洁,保持皮肤完整 2．促进血液循环,预防受压部位出现压疮 3．原有皮肤损害改善或痊愈 用物准备 基础护理车上层:5０%酒精，无菌碗，消毒棉球，敷料(凡士林纱布）,无菌镊子2-3把,翻身卡，笔,注射器，透明贴，毛巾,大浴巾(2块) 下层:脸盆(内盛50-5２C热水）污物盘 操作流程 1．护士查看压疮记录，床号，姓名,病情 2．敲门进入病房，至患者床旁 3．向病人和家属自我介绍,解释操作的目的和方法,以取得合作后评诂病人 “ＸX女士(先生)您好,我叫XX，您因为不能下床，长期卧床，体质消瘦，局部长期受压,容易(已经)出现压疮，为了防止压疮发生（加重）,我现在要帮你做压疮的护理,就是翻个身，按摩下皮肤，促进全身血液循环,这样您就会感觉舒适些,对疾病的康复有帮助”(对病人本人）“XX女士(先生)您好,我叫X Ｘ，您的爷爷因为长期卧床,体质消瘦，局部长期受压，容易（已经)出现压疮，为了防止压疮发生(加重），我现在要帮爷爷做压疮的护理，需要翻身，按摩，促进其血液循环,这样爷爷会感觉舒适些,有利于疾病的康复”（病人家属） 4．评诂病人皮肤，协助病人翻身 “爷爷,我帮您翻下身”(使患者双手抱于胸前,双腿曲膝，左手扶背，右手扶双膝，轻翻转病人,“爷爷,我看下你后背的皮肤”（轻轻掀开衣物,查看局部情况，受压部位皮肤情况)盖好衣被 5．环境评诂（调好室温,关好门窗）“您觉得房间温度怎样，需要升高或降低温度吗” 6．根据压疮的程度与面积准备用物 7．携用物至床旁 8．将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上 9．根据病情协助病人取俯卧位或侧卧 “爷爷，我帮你翻过身子，就是侧向另一边,背对着我”（依翻身法将病人侧过去,可请家属立于患者面前,握住患者手) 10．盖好衣被，暴露患者背部 11．将一大浴巾垫于患者身下，一块盖于上半身 “爷爷,我现在要帮您擦洗后背,如果您觉得哪里不舒服,请告诉我” 12．用小毛巾在手上卷成手套样,蘸水拧干,先擦拭患者颈部,询问患者水温是否满意“爷爷，您觉得水温怎么样?需要添加冷(热)水吗?”根据病人需要加水,再次询问至病人满意后，依次擦净肩部，背部，臀部等。 13．按摩背部 1）1按摩者斜站于患者右侧两手掌蘸少许50%酒精以手掌的大小鱼际作按摩 “爷爷,刚开始您会觉得有点凉凉的,是因为酒精的作用，之后您就会觉得皮肤有点发热很舒服了,您觉得我的力道还行吗？需要加重或是减轻吗？”根据病人需要及承受程度加重或减轻力量。 14．从臀部上方开始,沿脊柱两旁向上按摩,至肩部时,用力稍轻，环行按摩,再向下至腰部,骶尾部。如些有节奏的反复按摩数次，至皮肤轻微发红 15．再用拇指指腹蘸50%酒精由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处 16．受压处局部按摩（用手掌的大小鱼际蘸少许红花酒精紧贴皮肤按摩) 17．按摩毕,用毛巾擦去皮肤上的酒精 “爷爷,您现在是不是觉得皮肤发热了，我帮您把背上的酒精擦拭干净” 18．撤去大浴巾,协助患者穿好衣服,并取舒适卧位 “爷爷，现在已经做完了，我帮您翻过来平躺着,您会舒服些，XX女士（先生）请您一起帮忙,慢慢将爷爷翻过来。” 19．压疮护理 1）揭除污染敷料（敷料与创面粘贴,应用生理盐水浸湿后轻轻除去） 2）消毒皮肤:消毒范围稍大于敷料范围，用70%酒精棉球擦拭２-3遍,避免拭入伤口内 3）清理伤口：观察伤口，用生理盐水或其它药物棉球沾拭创面，拭净分泌物，脓液,纤维素膜等;用器械剪除坏死组织，痂皮等;留取标本送细胞培养；观察肉芽组织生长情况 4）创面用药:一般不主张创面用药，感染创面可根据细菌培养药敏实验结果酌情用抗生素，或用3%过氧化氢溶液冲洗 5）包扎伤口:根据伤口分泌物量，加盖纱布6-8层以上;外用胶布固定或酌情用绷带包扎 6）换药后处理：安置好患者，按规定处理污物 7）洗手后记录换药情况
压疮的护理
压疮的护理 一、压疮的介绍 （一）压疮的定义：是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。 （二）压疮发生的原因 1、长期卧床病人： 造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力。 （1）垂直压力：单位面积承受的压力越大，组织发生坏死所需时间越短。 （2）摩擦力：长期卧床，皮肤随时都可受床单表面的逆行阻力摩擦。 （3）剪力：剪切力是因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性相对移位所引起。 2、局部经常受潮湿摩擦等物理性刺激 3、使用石膏绷带、夹板时，衬点不当，松紧不适宜，致使局部血液循环不良。 4、全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏保护。
枕部肩胛部 肘部骶尾部足跟 部1、仰卧位
耳部 肩峰肋部髋部内 外 踝 部膝关节的内外侧2、侧卧位 肩峰足 趾膝部面颊和耳廓乳房（女性） 生殖器（男性）3、俯卧位
4、坐位 （四）压疮的分期及临床表现 淤血红润期：为压疮的初期。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛。为可逆性改变。
炎性浸润期：如红肿部位继续受压，局部静脉瘀血。表现为局部皮肤紫红色，皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，有疼痛感。 溃疡期：局部瘀血至血栓形成。浅度溃疡期:表皮水泡破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，溃疡形成。坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面，严重者可引起脓毒败血症。
二、预防压疮 预防压疮是指通过减少病人与他们所接触物体表面压力的大小及缩短压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施包括： （一）体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件、尽管各种坐垫、床垫及支具已不断改进，各种翻身床、气垫床或砂床的应用已取的较好的效果。但是最基本的，最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身，或是病人自己定时变换体位。体位变换可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替地利用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过2小时。必须严格按要求去做。 护理工作做到： 1）在床头设明显标志，并贴好体位变时间表，表中记录翻身时间，体位等。 2）翻身前后要对压疮好发部位的皮肤认真检查并记录结果。 3）翻身时间要严格按时间表进行，不得随意更改。 4）翻身动作轻柔，不可拖曳。 5）翻身前后要注意整理床面，使之平整无杂物。
压疮的防范管理规定流程
压疮的防范管理规定流 程 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
压疮的防范管理制度 (一)三级监控制度 1.责任护士的监控患者入院后，责任护士在2小时内对患者进行全面的护理体检，根据压疮的评估条件对患者全身情况进行评估。 2.护士长的监控护士长根据压疮的评估条件，核实责任护士的评估与患者的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理。院前压疮的转归情况等，根据实际情况修订护理措施，使护理措施更合理、有效，并将评估表上报护理部。 3.护理部的监控护理部在收到压疮评估表后，护理部质控员于24小时内到病房进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符；检查护理措施是否合理，对潜在的问题提出有关的注意事项，切实保证压疮护理措施到位。 (二)压疮申报制度 对于已发生的压疮和难免压疮均要求在24小时内上报护理部。 (三)严格执行交班制度 对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交班并做好记录。 (四)奖罚制度 院外带入炎性浸润期以上压疮治愈，给护理人员护理质量加分；发生在院内压疮(难免压疮除外)，将按比例扣质量分，与每月奖金挂钩。 (五)护理会诊 对创面较大、较深，长时间难愈合的院前压疮或极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。 (六)考核及培训制度 各护理单元和护理部定期对护士进行压疮相关知识的考核和培训，同时也要对患者及家属进行相关知识的教育，使护理措施达到护患共识。 压疮的认定与报告制度 (一)发现压疮后，首先评估压疮事件发生的原因。 (二)评估压疮的严重程度。 (三)压疮事件发生后的处置
小时内通知护理部，由质控员到科室核查。然后以相关规定时间内通报到基础护理质量控制小组、护理部，通报应包含压疮事件的人、事、时、地、物、导致因素、伤害程度、处置措施等，而后继续检测评估患者发生压疮事件后身体及心理影响。 2.填写皮肤压疮观察表 (1)在“压疮来源”一栏中，科内发生的要填清科室，院外发生要注明。 (2)在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果专科要填写科名；在“预后”栏中，要填写清楚皮肤状况。 (3)根据皮肤压疮危险性评分表及分期，按要求填写。 3.积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。 4.当患者转科时，请将观察表或记录叫有所转科室继续填写。 5.当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。 6.如隐瞒不报，一经发现与科室每月质控成绩挂钩。 7.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。
压疮护理操作流程及评分标准
压疮的预防及护理技术操作考核评分标准 （一）操作流程 操作流程操作方法 ~^估?自我介绍，核对患者、腕带、床头卡 ?评估患者的合作程度：包括意识状态及自理能力 ?评估患者营养状况，是否具有压疮的危险因素 ?检查受压部位皮肤状况，调节室温22-24 C、拉好隔帘或使用屏风遮挡 告知?对清醒患者解释操作目的、方法、配合要点、取得配合 知 准备?护士：着装整洁、洗手、戴口罩 ?环境：清洁、屏风遮挡 ?用物：50%乙醇、快速手消毒液、脸盆、温水、小毛巾、大浴巾、床刷、床刷套、软枕2 个及医疗垃圾桶，必要时备大单、被套、枕套、建立预防压疮翻身卡、笔 实施?携用物至床旁，再次自我介绍，核对患者、腕带、床头卡 ?关闭门窗，拉好隔帘或使用屏风遮挡。 ?移开床旁桌、椅，松开床尾盖被，拉好对侧护栏，协助患者翻身，将衣服 卷至肩上，将大浴巾一半铺在病人身下、一半盖在病人身上 ?盆放于床头柜上，备温水、测量水温41-46 C ?洗手，小毛巾浸湿，包裹于手上呈手套状，依次擦患者颈部--背部、腰部 --臀部。注意保暖，保护患者隐私，不弄湿床单，观察患者有无不良反应。 至少擦2次（第二次边擦边按摩），时间3分钟，擦完后用浴巾擦干皮肤，最后将水盆放于 车下层。 ?将两手掌涂少许50%乙醇，按顺序按摩，以手掌的大小鱼际作按摩。先将手放于骶尾部， 以环形方式沿脊柱两侧向上按摩至肩部，按摩肩胛部时应用力较轻，再从上臂沿背部的两侧 向下按摩至髂嵴部位，勿将手离开患者皮肤， 再用双手拇指指腹涂50%乙醇，由骶尾部开始沿脊柱旁按摩至肩部、颈部，再继续按摩至 骶尾部，从骶部向肩部按摩，至少持续按摩3分钟 ?整理好患者衣服，撤去大浴巾 ?清扫、整理近侧床单，拉好近侧床挡协助患者翻身侧卧，用力得当，动作稳，无拖拉病人 动作；同法清扫、整理对侧床单，必要时更换大单、被套、枕套，保持床单位整洁、无渣屑 ?整理好床单元后，病人取侧卧位在病人背部、两膝之间垫上软枕，支撑病人，协助病人取 舒适卧位，侧卧角度约30?。告知患者注意事项，致谢。洗 手，在床旁翻身卡上记录翻身时间、体位，签名 y 整理?按规范处理用物，洗手
压疮的防范管理制度
压疮的防范管理制度 (一)三级监控制度 1.责任护士的监控患者入院后，责任护士在2小时内对患者进行全面的护理体检，根据压疮的评估条件对患者全身情况进行评估。 2.护士长的监控护士长根据压疮的评估条件，核实责任护士的评估与患者的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理。院前压疮的转归情况等，根据实际情况修订护理措施，使护理措施更合理、有效，并将评估表上报护理部。 3.护理部的监控护理部在收到压疮评估表后，护理部质控员于24小时内到病房进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符；检查护理措施是否合理，对潜在的问题提出有关的注意事项，切实保证压疮护理措施到位。 (二)压疮申报制度 对于已发生的压疮和难免压疮均要求在24小时内上报护理部。 (三)严格执行交班制度 对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交班并做好记录。 (四)奖罚制度 院外带入炎性浸润期以上压疮治愈，给护理人员护理质量加分；发生在院内压疮(难免压疮除外)，将按比例扣质量分，与每月奖金挂钩。 (五)护理会诊 对创面较大、较深，长时间难愈合的院前压疮或极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。 (六)考核及培训制度 各护理单元和护理部定期对护士进行压疮相关知识的考核和培训，同时也要对患者及家属进行相关知识的教育，使护理措施达到护患共识。 压疮的认定与报告制度 (一)发现压疮后，首先评估压疮事件发生的原因。 (二)评估压疮的严重程度。
(三)压疮事件发生后的处置 1.24小时内通知护理部，由质控员到科室核查。然后以相关规定时间内通报到基础护理质量控制小组、护理部，通报应包含压疮事件的人、事、时、地、物、导致因素、伤害程度、处置措施等，而后继续检测评估患者发生压疮事件后身体及心理影响。 2.填写皮肤压疮观察表 (1)在“压疮来源”一栏中，科内发生的要填清科室，院外发生要注明。 (2)在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果专科要填写科名；在“预后”栏中，要填写清楚皮肤状况。 (3)根据皮肤压疮危险性评分表及分期，按要求填写。 3.积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。 4.当患者转科时，请将观察表或记录叫有所转科室继续填写。 5.当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。 6.如隐瞒不报，一经发现与科室每月质控成绩挂钩。 7.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。
压疮管理制度及流程
压疮管理制度及流 程 1 2020年4月19日
压疮管理制度及流程 长沙医学院附属第一医院护理部 .5 0 2020年4月19日
目录 一、压疮风险评估与报告管理规范 (1) 二、压疮风险评估制度 (3) 三、压疮预防制度 (5) 四、压疮预防指引 (6) 五、压疮创面护理操作流程 (7) 六、预警风险/压疮患者追踪记录 (8) 七、压疮危险因素评估 (9) 八、BRADEN评分标准说明 (10) 九、BRADEN压疮风险评估护理措施单 (11) 十、病人难免压疮知情通知书 (12) 十一、病人皮肤压疮观察记录表 (13) 十二、压疮风险预警报告表 (14) 十三、病人难免压疮申报表 (15) 十四、压疮登记表 (16) 1 2020年4月19日
2 2020年4月19日
一、压疮风险评估与报告管理规范 （一）、建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估： 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序： 一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。 （二）、认真实施有效的压疮防范制度与措施 1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施. 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理：营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或 科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制 2020年4月19日
高危患者压疮预防应急预案与处理流程
压疮风险评估与报告制度 （一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。 （二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超 过 4 小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。 （三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。 1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过 4 小时的患者，使用 Braden 评分表进行压疮风险评估。 Braden 评分 <12 分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。 2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审 核并填写意见后上报护理部登记在案。 3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要 时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科 护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。 （四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压 疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估， Braden 评分≥ 18 分，可停止监控。护理质量管理组及压疮监控组不 定期到各病房进行检查。 （五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在 24 小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并 在护理记录单上做好记录。 （六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事 后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。 （七）各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进 行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断 改进护理质量。
高危患者压疮预防及处理流程 【应急预案】 1. 各病房对新入院的患者应做好入院评估，发现患者带入压疮，应报告护士长，填写“压 疮报告表”经科护士长审核后上报。 2.卧床、高危、低蛋白水肿及手术时间超过 4 小时的患者，必须进行 Braden 评分筛查。 3.Braden评分在13-16分患者，加强健康教育，根据患者情况采取相应措施，避免压 疮发生； Braden 评分〈 12 分的压疮高危患者，床旁悬挂警示标识、填写难免压疮申报表， 按流程上报，并采取措施，预防压疮发生。 4.发生压疮时，按要求填写“压疮报告表”并上报，对压疮及高危患者加强管理，定期 监控，做好记录。 5.根据压疮分期及患者情况采取治疗措施，必要时申请会诊。 6.护理部、科护士长定期督查。 【处理流程】 高危患者 新入院高危患者患者病情发生 Braden 评分表筛查 患者带入压疮 Braden 评分〈 12 分Braden 评分 13-16 分， 警示标示、护理措施、护理措施、健康教育、定 健康教育、定期评估期评估根据压疮分期进行处理 是 压疮 否 密切观察，做好记录 上报护理部 监控、督查
压疮管理制度及流程
- 压疮管理制度及流程 长沙医学院附属第一医院护理部2017.5--- - 目录
一、压疮风险评估与报告管理规范 (1) 二、压疮风险评估制度 (3) 三、压疮预防制度 (5) 四、压疮预防指引 (6) 五、压疮创面护理操作流程 (7) 六、预警风险/压疮患者追踪记录 (8) 七、压疮危险因素评估 (9) 八、BRADEN评分标准说明 (10) 九、BRADEN压疮风险评估护理措施单 (11) 十、病人难免压疮知情通知书 (12) 十一、病人皮肤压疮观察记录表 (13) 十二、压疮风险预警报告表 (14) 十三、病人难免压疮申报表 (15) 十四、压疮登记表 (16) --- -
一、压疮风险评估与报告管理规范 （一）、建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估： 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序： 一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。 （二）、认真实施有效的压疮防范制度与措施 1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施. 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理：营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，
-压疮护理常规
压疮护理常规 【病情观察要点】 1.患者的一般情况（年龄、精神状况、营养状况）与病情，治疗与用药情况。 2.患者的活动范围、活动能力、体位及制动情况、排泄情况。 3.皮肤受压情况或压疮情况，包括部位、颜色、范围、深度、有无潜行或窦道等。 4.预防措施落实情况或压疮情况。 5.患者的心理状态。 【主要护理问题及相关因素】 1.皮肤组织完整性受损：与局部皮肤持续受压、活动受限、皮肤潮湿、营养状况不良等有 关。 2.营养失调------低于机体需要量：与缺乏正确的营养知识、摄入不足、消耗过多等有关。 3.疼痛：与局部受压、组织损伤等有关。 4.活动无耐力：与疾病、长期卧床、营养不良等。 5.焦虑：与原发疾病及预感个体健康受到威胁等有关。 6.有感染的危险：与皮肤破损、营养不良等有关。 【主要护理问题的护理措施】 1.改善患者营养情况，在原发病允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，多吃水果、新鲜蔬菜以增加自身的抵抗能力，以预防压疮或促进创面愈合。 2.保持床褥平整、清洁、干燥、无碎屑。大小便失禁者，要及时清除排泄物。不要使用脱瓷的便器，以防擦伤或擦破皮肤。对被污染的衣物、被褥、床单等，应及时更换，减轻对局部皮肤的刺激。行动不便者更换卧位时，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤损伤。 3.避免局部组织长期受压是预防压疮的关键。长期卧床的患者，最好使用气垫床或凝胶垫。护士要经常帮助患者变换卧位，使骨骼突出部位轮流承受身体力量。一般1-2小时翻身1次，必要时30分钟翻身一次，最长不能超过4小时。每次翻身时要注意观察局部受压皮肤，发现异常时，立即采取积极措施，防止压疮进展。 4.开展健康教育，鼓励患者活动，在不影响疾病治疗的情况下，鼓励其做力所能及的日常活动，采取动、静结合方式，可取得良好的效果。 5.针对已形成的压疮应根据创面的分期与特点采取不同的有效措施，促进愈合、预防感染。（1）怀疑深层组织损伤 ①解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水泡、焦痂形成。 ②伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。如出现水泡，可按Ⅱ期压疮处理；如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理（见特别伤口处理）。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。 （2）Ⅰ期压疮 ①局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。 ②减小局部摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润，观察局部皮肤颜色的变化。水胶体敷料和赛肤润可改善局部皮肤的缺血缺氧状况。 （3）Ⅱ期压疮 ①水泡：直径小于2cm的水泡，可以让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤；直径大于2cm的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如果水泡内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，
压疮预防及护理操作流程图
压疮预防及护理操作流程 图 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
压疮预防及护理操作流程 目的 1．使皮肤清洁，保持皮肤完整 2．促进血液循环，预防受压部位出现压疮 3．原有皮肤损害改善或痊愈 用物准备 基础护理车上层：50%酒精，无菌碗，消毒棉球，敷料（凡士林纱布），无菌镊子2-3把，翻身卡，笔，注射器，透明贴，毛巾，大浴巾（2块） 下层：脸盆（内盛50-52C热水）污物盘 操作流程 1．护士查看压疮记录，床号，姓名，病情 2．敲门进入病房，至患者床旁 3．向病人和家属自我介绍，解释操作的目的和方法，以取得合作后评诂病人 “XX女士（先生）您好，我叫XX，您因为不能下床，长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮你做压疮的护理，就是翻个身，按摩下皮肤，促进全身血液循环，这样您就会感觉舒适些，对疾病的康复有帮助”（对病人本人）“XX女士（先生）您好，我叫XX，您的爷爷因为长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮爷爷做压疮的护理，需要翻身，按摩，促进其血液循环，这样爷爷会感觉舒适些，有利于疾病的康复”（病人家属） 4．评诂病人皮肤，协助病人翻身
“爷爷，我帮您翻下身”（使患者双手抱于胸前，双腿曲膝，左手扶背，右手扶双膝，轻翻转病人，“爷爷，我看下你后背的皮肤”（轻轻掀开衣物，查看局部情况，受压部位皮肤情况）盖好衣被 5．环境评诂（调好室温，关好门窗）“您觉得房间温度怎样，需要升高或降低温度吗” 6．根据压疮的程度与面积准备用物 7．携用物至床旁 8．将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上 9．根据病情协助病人取俯卧位或侧卧 “爷爷，我帮你翻过身子，就是侧向另一边，背对着我”（依翻身法将病人侧过去，可请家属立于患者面前，握住患者手） 10．盖好衣被，暴露患者背部 11．将一大浴巾垫于患者身下，一块盖于上半身 “爷爷，我现在要帮您擦洗后背，如果您觉得哪里不舒服，请告诉我” 12．用小毛巾在手上卷成手套样，蘸水拧干，先擦拭患者颈部，询问患者水温是否满意“爷爷，您觉得水温怎么样需要添加冷（热）水吗”根据病人需要加水，再次询问至病人满意后，依次擦净肩部，背部，臀部等。 13．按摩背部 1）1按摩者斜站于患者右侧两手掌蘸少许50%酒精以手掌的大小鱼际作按摩 “爷爷，刚开始您会觉得有点凉凉的，是因为酒精的作用，之后您就会觉得皮肤有点发热很舒服了，您觉得我的力道还行吗需要加重或是减轻吗”根据病人需要及承受程度加重或减轻力量。
手术室预防压疮管理规定流程
手术室预防压疮管理规 定流程 集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
手术室预防压疮管理工作规范 1、术前对患者发生压疮的危险因素进行全面的评估，对高分值的高危患者进行严密的护理和观察。 2、合理放置体位，因尾骶部和足跟部是人体承受压力最大的部分，所以在放置体位时要着重注意这些部位的合理放置，避免局部受压。同时在放置手术体位时要符合人体力学原理，避免发生在侧卧位时两膝间垫枕增加下肢压力。 3、使用合理的体位枕，合理放置衬垫物和支撑物。安置体位应着重注意各种衬垫物和支撑物的放置位置、支撑点、着力点和固定点，要满足手术和患者的需要，保证患者的呼吸循环、神经系统的功能不受损害。在使用约束带时也要加衬垫，且松紧适宜。 4、保护受压部位的皮肤，将润宝（石蜡油）预先涂于患者受压的皮肤处，使之在受压皮肤上形成一层油性保护膜，保持皮肤正常屏障功能。 5、定时给受压部位进行减压按摩，当手术超过1h，在不影响手术操作的前提下，对受压部位进行减压按摩，以减轻局部受压，促进局部血液循环。 6、护理操作规范，避免损伤皮肤，在摆放体位及其它护理操作时动作轻柔，特别是受压部位，避免拖拉等动作造成皮肤表皮的损伤，同时还应避免受压部位皮肤的意外损伤。 7、保持患者的正常体温，术中将手术室的温度控制在22℃～25℃，使用棉被、毛毯等遮盖物保持患者的体温，在冲洗胸腹腔时使用温热冲洗液。 8、术中加强对患者皮肤情况的观察，在不影响手术的前提下每2h帮助患者放松约束带，改善局部血液循环。 9、术毕根据受压部位皮肤的情况用酒精按柔受压部位，使局部营养状况得到改善，酌情延长患者逗留时间15-30分钟。
压疮风险评估,报告制度,工作流程图
压疮风险评估与报告制度、工作流程 一、压疮风险评估与报告制度 （一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。 （三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。 1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估，Braden评分<12分,患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。 2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。 3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，护理部随时抽查，定期检查危重患者的基础护理落实情况。 （四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分>18分,可停止监控，护理部不定期到各病房进行检查。 （五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，由护理部审核，护士在护理记录单上做好记录。 （六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。
(七)各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。 二、报告流程 1、压疮报告流程
1、压疮风险评估流程
三、压疮的诊疗及护理规范 （一）定义 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如果溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。2007压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或符合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。 （一）好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 平卧位：枕部、肩位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）。 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 截石位：肩胛、肋部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 （二）高危患者 1、神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时 间受压。 2、老年人：＞70岁。 3、肥胖者：加大了承受部位的压力。 4、身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。
压疮管理制度与流程
压疮管理制度及流程 长沙医学院附属第一医院护理部 2017.5
目录 一、压疮风险评估与报告管理规范 (1) 二、压疮风险评估制度 (3) 三、压疮预防制度 (5) 四、压疮预防指引 (6) 五、压疮创面护理操作流程 (7) 六、预警风险 / 压疮患者追踪记录 (8) 七、压疮危险因素评估 (9) 八、 BRADEN评分标准说明 (10) 九、 BRADEN压疮风险评估护理措施单 ................................................................................. .11 十、病人难免压疮知情通知书 (12) 十一、病人皮肤压疮观察记录表 (13) 十二、压疮风险预警报告表 (14) 十三、病人难免压疮申报表 (15) 十四、压疮登记表 (16)
一、压疮风险评估与报告管理规范 （一）、建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估： 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素 作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急 性病患者应在入院时进行评估，此后每48h 评估 1 次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第 1 个月内每周评估 1 次，之后每月评估 1 次；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序： 一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。（二）、认真实施有效的压疮防范制度与措施 1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施. 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预 防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤 护理：营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内 组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体 化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。
患者压疮防范管理制度
患者压疮防范管理制度 一.目的 通过制定压疮管理制度、实施压疮护理流程、客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理、有效地监控，避免护理不当造成的压疮，从而降低压疮的发生率，提高压疮护理质量。 二.措施 1.压疮管理制度 （1）护理部成立压疮质控管理小组。 （2）实施压疮会诊制度，压疮护理小组成员负责全院压疮的会诊。 定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理 措施是否合适等情况；配合科室对病人及家属进行护理健康教 育指导。 （3）按压疮危险因素Braden评分法进行评分。 （4）入院时立即进行评分，评分≤18分，做好标识。 （5）15~18分，需每周或病情变化时评估并记录。 （6）评分为13~14分，建立翻身卡，需每周或病情变化时评估并记录。 （7）评分≤12分，应每天评估皮肤情况，评分并记录，建立翻身卡。
（8）已发生压疮或带入压疮，24小时内电话汇报科护士长，并按要求填写压疮监控护理记录单，压疮护理小组相关人员对患者压 疮预防及护理工作进行评估记录，最后交护理部归档。 （9）病区护士长根据情况，至少每周二次（周二、五）动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。 （10）对院内发生压疮，科内做好讨论，并上交护理部。 2.压疮处理流程 5.申报难免压疮程序 （1）若符合难免压疮的标准，发现者于24小时内填写难免压疮申请表及压疮监控记录单，由护士长签名后电话上报科护士长及护 理部，护理部与压疮护理小组成员会诊后认定，符合下列条件 方可同意申报。 ①按“压疮护理指南”要求，各项护理措施落实到位。 ②有护理记录、翻身卡资料。 ③符合难免压疮条件：基本条件+附加条件中的一项或几项。 ④遇特殊情况，压疮小组讨论，汇报护理部而定。 基本条件：以强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身。 附加条件：高龄（≥70岁），蛋白质＜30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁。
压疮的护理要点
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/933056241.html, 压疮的护理要点 作者：郝敏 来源：《养生保健指南》2015年第07期 摘要：压疮是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。压疮是长期卧床患者的一个严重并发症，部分患者会由于局部感染而出现全身症状甚至是败血症，如果护理得当完全可以避免。本文主要分析了压疮发生的原因及分期，并提出了各期的护理方法及整体的预防治疗措施，以为临床提供依据。 关键词：压疮分期护理预防 压疮是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死[1]。临床表现为受压局部的红斑、麻木、疼痛、破 溃、坏死[1]、溃疡。部分因局部感染出现全身症状，甚至败血症。 1.压疮发生的原因 1.1长期卧床且体位长期不变，导致身体局部长期受压。常见于昏迷、瘫痪的患者。 1.2使用石膏、夹板或绷带的时候衬垫不当，松紧不适宜，使局部组织长期受压。压疮多发生在无肌肉包裹或肌层较薄，缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。 2.压疮的分期及处理原则[2] 2.1压疮分为Ⅰ期：淤血红润期，为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。Ⅱ期：炎性侵润期，红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。Ⅲ期：溃疡期，静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。Ⅳ期：溃疡坏死期，为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症。 2.2各期处理原则[3] Ⅰ期：此期应及时去除病因，积极采取各种措施。防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。Ⅱ期：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收；大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。如水疱已破
医院压疮的预防和护理措施
医院压疮的预防和护理措施 一．预防压疮 1.预防局部组织受压 定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。 2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45°角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2―3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。（2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3―分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。 5.改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循
压疮预防及护理操作流程
压疮预防及护理操作流 程 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
压疮预防及护理操作流程 目的 1．使皮肤清洁，保持皮肤完整 2．促进血液循环，预防受压部位出现压疮 3．原有皮肤损害改善或痊愈 用物准备 基础护理车上层：50%酒精，无菌碗，消毒棉球，敷料（凡士林纱布），无菌镊子2-3把，翻身卡，笔，注射器，透明贴，毛巾，大浴巾（2块） 下层：脸盆（内盛50-52C热水）污物盘 操作流程 1．护士查看压疮记录，床号，姓名，病情 2．敲门进入病房，至患者床旁 3．向病人和家属自我介绍，解释操作的目的和方法，以取得合作后评诂病人 “XX女士（先生）您好，我叫XX，您因为不能下床，长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮你做压疮的护理，就是翻个身，按摩下皮肤，促进全身血液循环，这样您就会感觉舒适些，对疾病的康复有帮助”（对病人本人）“XX女士（先生）您好，我叫XX，您的爷爷因为长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮爷爷做压疮的护理，需要翻身，按摩，促进其血液循环，这样爷爷会感觉舒适些，有利于疾病的康复”（病人家属） 4．评诂病人皮肤，协助病人翻身 “爷爷，我帮您翻下身”（使患者双手抱于胸前，双腿曲膝，左手扶背，右手扶双膝，轻翻转病人，“爷爷，我看下你后背的皮肤”（轻轻掀开衣物，查看局部情况，受压部位皮肤情况）盖好衣被5．环境评诂（调好室温，关好门窗）“您觉得房间温度怎样，需要升高或降低温度吗” 6．根据压疮的程度与面积准备用物 7．携用物至床旁 8．将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上 9．根据病情协助病人取俯卧位或侧卧 “爷爷，我帮你翻过身子，就是侧向另一边，背对着我”（依翻身法将病人侧过去，可请家属立于患者面前，握住患者手） 10．盖好衣被，暴露患者背部 11．将一大浴巾垫于患者身下，一块盖于上半身 “爷爷，我现在要帮您擦洗后背，如果您觉得哪里不舒服，请告诉我” 12．用小毛巾在手上卷成手套样，蘸水拧干，先擦拭患者颈部，询问患者水温是否满意“爷爷，您觉得水温怎么样需要添加冷（热）水吗”根据病人需要加水，再次询问至病人满意后，依次擦净肩部，背部，臀部等。 13．按摩背部 1）1按摩者斜站于患者右侧两手掌蘸少许50%酒精以手掌的大小鱼际作按摩 “爷爷，刚开始您会觉得有点凉凉的，是因为酒精的作用，之后您就会觉得皮肤有点发热很舒服了，您觉得我的力道还行吗需要加重或是减轻吗”根据病人需要及承受程度加重或减轻力量。 14．从臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时，用力稍轻，环行按摩，再向下至腰部，骶尾部。如些有节奏的反复按摩数次，至皮肤轻微发红 15．再用拇指指腹蘸50%酒精由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处 16．受压处局部按摩（用手掌的大小鱼际蘸少许红花酒精紧贴皮肤按摩） 17．按摩毕，用毛巾擦去皮肤上的酒精 “爷爷，您现在是不是觉得皮肤发热了，我帮您把背上的酒精擦拭干净” 18．撤去大浴巾，协助患者穿好衣服，并取舒适卧位 “爷爷，现在已经做完了，我帮您翻过来平躺着，您会舒服些，XX女士（先生）请您一起帮忙，慢慢将爷爷翻过来。” 19．压疮护理 1）揭除污染敷料（敷料与创面粘贴，应用生理盐水浸湿后轻轻除去） 2）消毒皮肤：消毒范围稍大于敷料范围，用70%酒精棉球擦拭2-3遍，避免拭入伤口内 3）清理伤口：观察伤口，用生理盐水或其它药物棉球沾拭创面，拭净分泌物，脓液，纤维素膜等；用器械剪除坏死组织，痂皮等；留取标本送细胞培养；观察肉芽组织生长情况 4）创面用药：一般不主张创面用药，感染创面可根据细菌培养药敏实验结果酌情用抗生素，或用3%过氧化氢溶液冲洗 5）包扎伤口：根据伤口分泌物量，加盖纱布6-8层以上；外用胶布固定或酌情用绷带包扎 6）换药后处理：安置好患者，按规定处理污物 7）洗手后记录换药情况