杂物电梯定期自检报告-201403新版

AR12-11

杂物电梯

定期检验自检报告

设备注册代码

使用单位名称

设备使用地址

使用单位设备编号

维修责任人

企业自检人员

填写日期年月日

江苏昊港电梯有限公司

填写说明

一、填写要求

1、本记录适用于杂物电梯的定期检验。

2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维保单位负责人、维保人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维保人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。

4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。

6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。

7、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，序号6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；序号6.8⑵的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；标有“★”的项目，如此次修理改造又未涉及，可以不检验。

8、除条文序号2.7⑶、2.9、5.4、7.6、7.7外适用于曳引驱动杂物电梯；除条文序号2.7⑶、2.9、7.5⑵、7.6、7.7外适用于强制驱动杂物电梯；除条文序号2.6、2.8、7.5⑵外适用于液压杂物电梯。

9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。

二、管理要求

1、本记录须由维保单位盖章确认，一式三份，分别由使用单位、维保单位、检验机构存档。

2、自检至少由1名具有“电梯质检员”资格证书的人员进行。

3、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。

三、检验现场条件

1、温度、电压、环境空气条件等符合杂物电梯设计文件的规定；

2、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；

3、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，相关现场（例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌；

4、对井道进行了必要的封闭。

四、检验依据

1、《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》（TSG T7006-2012）

2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）

3、国家质检总局2013年第191号公告（TSG T7006-2012）第1号修改单

五、声明

1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》（TSG T7006-2012）中杂物电梯监督检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。

2、如杂物电梯有特殊要求，维保单位也应进行相应项目的检验、并应合格。

3、如项目所在地特检机构有固定格式的定期自检报告，可不用本报告。

基本信息

新版曳引电梯定期检验自检报告

曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》 (TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

(完整word版)杂物电梯检验作业指导书

杂物电梯检验作业指导文件编号： HFDT-ZY-02-2016-011 编制：冀晶晶审核：王维宏批准：石军伟河北合丰电梯安装工程有限公司

一.目的为了加强对杂物电梯安装、维修、日常维护保养、使用和检验工作的管理，规范杂物电梯安装重大维修监督检验和定期检验行为及测试方法，提高检验工作质量，促进杂物电梯运行安全保障工作的有效落实，特制定本细则。二.适用范围本检验细则适用于电力驱动的曳引式或者强制式杂物电梯和液压杂物电梯(防爆杂物电梯除外)的安装、重大维修监督检验和定期检验。三.检验依据 3.1《电梯安装验收规范》（GB/T10060─2011） 3.2《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012）四. 检验基本规定施工单位应当按照设计文件和标准的要求，对杂物电梯机房、井道、底坑等涉及杂物电梯施工的土建工程进行检查，对杂物电梯制造质量（包括零部件和安全保护装置等）进行确认，并且做好记录，符合要求后方可以进行杂物电梯施工。施工单位或维护保养单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工检验记录和检验报告书，对施工或者日常维护保养质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。五. 实施现场检验时应具备下列检验条件： 5.1．机房温度、电压符合杂物电梯设计文件的规定； 5.2．环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 5.3．检验现场(主要指机房、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，相关现场（例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌； 5.4．对井道进行了必要的封闭。六.检验仪器要求

电梯年检自检报告总结模板总结模板.doc

曳引驱动电梯年度自检报告报告编号使用单位自检日期编制审核批准森赫电梯有限公司四川分公司

说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ⑵ TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 1 号修改单 ⑶ TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

信息表设备名称使用登记编号使用单位地址使用单位联系人联系电话设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期制造单位规格型号产品编号资质许可证号TS33 维护保养单位资质有效期年月日联系人联系电话额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；控制方式设备□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制技术参数开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动曳引绳根数曳引绳直径(mm) 缓冲器型式□蓄能型；□耗能型安全钳形式□渐进式；□瞬时式拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速备注

无机房曳引驱动电梯定期自检报告-201403新版

AR12-09 Q8.2.4-41 曳引驱动电梯定期检验自检报告（无机房电梯）设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修责任人企业自检人员填写日期年月日江苏昊港电梯有限公司

填写说明一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的无机房曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。 9、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。二、管理要求 1、本报告须由维修保养单位盖章确认。 2、本报告须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。 3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本报告复印件备存。三、检验现场条件 1、机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场(主要指机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 2、国家质检总局2013年第191号公告（TSG T7001-2009）第1号修改单五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑。 2、如项目所在地特检机构有固定格式的定期自检报告，可不用本报告。

2017杂物电梯施工自检报告范本

杂物电梯施工自检报告使用单位名称：设备类别：设备品种：使用地点：出厂编号： XXXXXXXXXXX 编制

说明 1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单，二号修改单，GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。“自检结果”、“审查结果”栏中也可以用符号表示“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定。 6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效

杂物电梯施工质量证明书制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号：施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号：驱动方式：□曳引式□强制式□液压式规格型号：产品编号：安装地点：使用单位内部编号：额定载重量: kg 层站门：层站额定速度: m/s 控制方式: 开工日期：年月日竣工日期：年月日该杂物电梯施工质量符合安全技术规范TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。检验（签字）：施工单位（盖章）年月日

电梯自评报告

电梯自评报告 Prepared on 22 November 2020

中船重工第709所控制系统集成中心 (电梯分部工程) 质量自评报告编制人：审核人：审批人：武汉天域梯业有限公司一、工程概况: 1、建设单位:中国船舶重工集团公司第七0九研究所 2、工程地址: 武汉市东湖高新技术开发区凤凰产业园

3、工程性质: 分项工程,电梯设备安装 4、1#楼设备型号：FOVF 载重：2000kg 速度：s ; 层/站：2/2/2；数量：1台；控制方式：微机. 5 施工周期: 2012年3月18日开工至2012年5月23日二、工程现场负责人：李小垒建设单位现场负责人：文俊军安装单位现场负责人：阮学志三、安装质量管理过程 1、我公司落实电梯井道的尺寸是否与图纸相符。对电梯井道在设备安装前做了三次现场勘测，做到尺寸与图纸相符。保证了设备进场的前期工作。 2、设备进场后，我公司与甲方现场负责人一起对设备进行了验收，检查设备合格证、资料与签订合同的设备相符，并经双方签字。 3、经双方对设备检查并签字后，我公司施工人员对设备进行现场清点，并对设备零部件进行现场部件的保护。同时对电梯的安装进行样板放线，安装导轨支架，导轨等工艺。安装程序严格遵照国家相关的标准执行（GB50310—2002）。同时分公司质检人员根据GB10060—93对电梯安装的每一工序进行检查，做到自检、互检，专检合格后，报监理工程师及甲方工程人员验收合格后进行下一道工序的施工。如在过程检查中发现问题，分

公司检查将严格要求施工人员马上整改，由检查人员认可，方可进行下一个工序。 4、施工人员安装到每一道工序，必须如实填写施工记录，做到有据可依。 5、电梯安装初步完工后，分公司质检员对设备进行检查，如：支架、导轨、厅门坎、轿厢、限速器、安全钳、厅门、完全回路、控制柜架测试检查等。 6、测试检查合格后，对设备进行调试，调试员将根据OTIS的调试程序进行调试，调试完毕后，将对设备进行各种试验，如150% 额载引静载试验；125%额载轿厢制停试验；轿厢空载、50%额载、满载三种情况的运行试验，超载运行试验，3000次无故障运行试验，试验完毕后，质检人员对设备进行检验，检验合格后，并出书面的检验报告单报政府相关的检验部门检验。四、综合评述：本公司认为该电梯分项工程施工、自检、竣工验收符合设计要求，并达到规范要求，评定等级为合格。武汉天域梯业有限公司二零一二年五月

杂物电梯自检报告--年检(2017版)

报告编号：（公司如果有规定填写，没有的取消）曳引驱动杂物电梯

年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日 XXXXXXXXXX公X司说明 1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》

TSG T5002 《电梯维护保养规则》 3 、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20 毫米左右各18 毫米版式距边界页眉15 毫米页脚17.5 毫米

XXXXXXXXX 公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX

信息表

使用单位技术资料审查经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T5001 《特种设备使用管理规则》和TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。安全管理人员（签名）：使用单位（盖章）年月日

杂物电梯自检报告

杂物电梯监督检验自检报告书建筑名称电梯编号工程地点安装合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号安装单位施工队组安装资质证书号开工日期开工告知书编号竣工日期注册代码（改造/重大维修）施工单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 8、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 9、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 10、施工自检单位对自检报告书的真实性负责。 11、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 12、本报告书原件交检验机构存档。注：改造或重大维修检验时，应对标有▲的项目和改造和重大维修涉及的相关项目进行改造或重大维修监督检验。

电梯监督检验自检报告书(无机房)汤建国

电梯安装改造重大维修施工自检报告 —无机房曳引驱动电梯使用单位北方稀土（集团）高科技股份电梯编号2# 工程地点市昆都仑区黄河路85号销售合同号16MAL10-AJY 制造单位三菱电机机电电梯电梯型号MAXIEZ-LZ 施工单位申菱电梯工程施工队组汤建国施工单位许可证编号TS3332024-2016 开工日期2016 年 3 月16 日开工告知书编号DT[2016]012号竣工日期2016 年 3 月21 日设备代码3110 注册代码（改造/重大维修填）/ 施工单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

制造单位（盖章）年月日填写说明 1、本报告书由电梯安装改造重大维修施工单位在申请监督检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）与电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）第1号修改单填写。 2、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的安装、改造、重大维修的自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。 3、“控制方式”填写用的代号： 4、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 5、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 6、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。 7、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、自检人员的签字，

杂物电梯定期检验自检报告书

杂物电梯定期检验自检报告书 (强制式) 设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

电梯定期检验自检报告

曳引驱动电梯定期检验自检报告（参考模板）设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修保养单位维修责任人企业自检人员检验日期年月日填写说明一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。 9、标有“☆”号的项目，无机房电梯可不检验。 10、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。二、管理要求

电梯自检报告(定检)

电梯自检报告(定检)使用单位全称电梯总台数地址自检报告序号NO：管理部门联系人电话手机座机维保单位全称负责人维保电话手机座机电梯注册代码

安装位置（楼号）电梯自编号电梯名称规格型号额定载重量 (kg) 额定速度 (m/s) 层站数层站控制方式电梯制造商电梯出厂编号电梯上周期检验日期限速器型号限速器动作速度（m/s）机械: 电气: 制造商限速器出厂编号限速器上周期校验情况

校验日期否□ 新装□未校□上行超速保护装置有□无□ 轿厢及对重缓冲器越程（mm）轿厢：对重：底坑缓冲器形式 □液压□弹簧 □橡胶自检结论维保单位 □合格 □不合格（章）签字：年月日使用单位 □合格

（章）签字：年月日注：1、“自检报告”是报检电梯的凭证；2、本报告一式3份，一份交市质监局各分县局特设科，一份交特检院对口检验室，一份由使用单位和电梯年检报告一并存档。3、特检院定期将和质监分县局进行信息沟通汇总，以便及时安排电梯年检工作。4、维保单位和使用单位都必须填写自检结论并加盖公章。5、“自检报告”应由维保单位逐台填写。序号自检项目自检内容自检结论自检人 1 资料设备档案及管理制度应建立电梯档案（技术资料、维保、故障记录）、管理制度（三角钥匙管理制度和应急救援预案等）并有序运行。 2 机房门窗消防、固定照明及电源插座机房门窗应防风雨,门应有锁，并标有“机房重地，闲人免进”字样。机房应有合适的消防设施、固定照明和电源插座。断相错相保护每台电梯应配备供电系统断相、错相保护装置。对变频变压控制电梯，断相保护功能应有效。曳引机工作状态

自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告

自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告（参考模板）设备注册代码使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号维修保养单位维修责任人检验人员检验日期年月日北京市东城区特种设备检测所制

填写说明一、填写要求 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。二、管理要求 1、本报告须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本报告须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本报告复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。

2017.10.1新版杂物电梯定期检验自检报告书(曳引式)

杂物电梯定期检验自检报告书 (曳引式) 设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

杂物电梯年度自检报告(适用于2017年10月1日后新检规)

维保单位本记录编码（查质保手册）报告编号：（按维保单位质保手册规定编写）杂物电梯年度自检报告使用单位名称：设备代码：设备类别：其它类型电梯设备品种：杂物电梯设备型式：□曳引式□强制式□液压式检验日期： **********公司

注意事项 1．本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）和《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017），适用于杂物电梯年度自检。 2、符号表示：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”；检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。 3、对于按照JG 135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检查；其他标有★的项目，可以不检验，其中条文序号为2.5(4)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检查。

杂物电梯年度自检报告共8页第1页使用单位代码使用登记证编号设备使用地点单位内编号安全管理人员联系电话制造单位名称制造日期最近一次改造单位最近一次改造日期应急救援电话型号产品编号设备技术参数额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数层站门控制方式驱动主机编号控制柜编号安全阀溢流压力空载/满载压力轿厢限速器型号轿厢限速器编号对重限速器型号对重限速器编号限速器下次确认日期电梯下次检验日期主要检验仪器设备钳型电流表、绝缘电阻仪、转速表、游标卡尺、钢直尺、卷尺、塞尺等自检结论该电梯符合《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006—2012）和《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）的相关要求，运行正常,结论合格。检员签字：审批人签字：年月日维保单位许可证编号：（加盖维保单位公章或检验专用章）年月日

杂物电梯自检报告资料

杂物电梯自检报告资料自编号杂货电梯自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修保养单位自检人员填写日期年月日填写说明 1、本记录适用于杂货电梯。 2、本记录有检验机构保存。 3、本记录用蓝色或黑色钢笔、碳素笔填写，字迹工整，不得涂改。 4、检验结果为“符合”的填写“,”;检验结果为“无此项”的，填写“/”;检验结果为“不符合”的，填写“×”，有测试数据要求的项目，应当在填写实测数据或计算处理后的数据。 5、本记录作为检验报告依据。 6、对于不具备现场检验条件的电梯，或者继续检验可能造成安全和健康损害时，检验人员可以中止检验并在下列表中说明原因。现场检验条件序号检验条件要求实际状况备注 1 机房温度、电压符合杂务合同的规定符合合格 2 环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃符合合格

3 机房、井道、轿顶、底坑应清洁，不应有与电梯工符合合格作无关的物品和设施。 4 层门口放置表明正在进行检验的警示标牌符合合格 5 对井道进行必要的封闭。符合合格 6 2 设备注册代码设备类型使用地址使用单位设备编号使用安全管理人员电话规格型号控制方式 kg m/s 额定载重量额定速度是[ ] 否[ ] 层站数层站门是否经过改造制造日期产品编号制造单位维修保养单位联系人电话万用表(XO-0037) 游标卡尺(XO-005) 拉力计(XO-008) 卷尺(X0-003) 绝缘电阻仪(VC60B) 主要检验仪器设备备注序检验类别自检内容与要求自检自检 3 号结果结论使用单位应准备好以下资料无此无此项 (1)使用登记资料，内容与实物相符; 项

新版曳引电梯定期检验自检报告精选文档

新版曳引电梯定期检验自检报告精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》

(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

电梯监督检验自检报告书(无机房)

电梯监督检验自检报告书 —无机房曳引驱动电梯建筑名称电梯编号工程地点工程合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号施工单位施工队组施工资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填）施工单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日－1－

填写说明1、“控制方式”填写用的代号：控制方式手柄开关控制、自动门手柄开关控制、手动门按钮控制、自动门按钮控制、手动门信号控制集选控制并联控制梯群控制代号SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、“拖动方式”填写用的代号：拖动方式交流单速交流双速交流调压调速交流调压调频调速直流调速代号AC1 AC2 ACVV VVVF DC 3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 5、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件，包括： ●表7 轿厢导轨安装质量自检记录 ●表8 对重导轨安装质量自检记录 ●表9 电梯层门安装质量自检记录 ●表19 电气接地电阻测试记录 ●表20 电气绝缘电阻测试记录 ●表22 电梯层门安全装置检查自检记录 ●表25 电梯负荷运行自检记录 ●表26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数） ●表27 轿厢平层准确度自检记录 6、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。－2－

曳引驱动电梯自检报告教材

曳引驱动电梯施工自检报告（安装、改造、重大修理）使用单位名称：设备注册代码：设备品种：□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯施工类别：□安装□改造□重大维修单位内编号：例如5-1-2 自检日期：年月日施工单位名称：

共22页第1页

目录共 24 页第 2 页电梯施工质量证明书 ............................. .... .. 4 施工单位技术资料审查 ............................. ......... 5 使用单位技术资料审查 ............................. ......... 8 施工单位自检项目与结果 ............................. .......... 9 附表 1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录附表 2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录 .................................................... 附表 3 导轨工作面铅垂度测量表 (18) 附表 4 导轨顶面距离测量表 ... ............ 18 附表 5 平衡系数测试记录表 ............................. .. (18) 附表 6 整机合格证 ............................. ...... .19 附表 7 安装、改造、维修告知书 ............ 20 附表 8 施工委托书 ............................. ...... .21 说明 3 16 17 机房井道布置土建勘测声明（适用于新安装）附表 9 附表 10 隐蔽工程资料或钢结构井道质量证明文件 23 22

杂物电梯施工过程自检记录.docx

v1.0可编辑可修改 N0 电梯施工过程自检报告使用单位单位地址施工单位制造单位设备名称设备类型施工类别内部编号告知书编号开工时间竣工时间设备代码上海佳登曼电梯有限公司

v1.0可编辑可修改

v1.0可编辑可修改填写说明一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录” （如有）、“设计变更洽商记录” （如有）、“质量事故报告” （如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。 3．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“√”；如果经检验不符合要求，填写“X”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“ / ”。“自检结论”栏只填写“√”、“X”、“ /”（表示无此项）等单项结论。 4、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线 “＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 5、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求,自检记录及表格需要分别由施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。

2017.10.1新版液压电梯定期检验自检报告书

液压电梯定期检验自检报告 (试用模版) 设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 8、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 9、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 10、本报告书依据《电梯监督检验和定期检验规则--消防员电梯》（TSG T7002-2011,含2013年第1次修及2017年第2次修改》规定要求制定，关于年度维保项目和要求由制造厂家制定，以上2份报告原件交北京市特种设备检测中心存档。