产后出血预防与处理指南(2014)
产后出血预防与处理指南(2014)
作者：中华医学会妇产科学分会产科学组单位：来源：中华妇产科杂志编者：
中华妇产科杂志2014-10-10 阅读 2414 当前评论：0条我要评论字号：T|T 产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造
条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死
亡率发挥了重要作用。
产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，因此，有必要对该指南草案进行修订。中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南(2014)》。本指南在《产后出血预防与处理指南（草案）》的基础上进行了修订，主要参考WHO、国际妇产科联盟( FIGO)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。
产后出血的原因及其高危因素
产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表1。所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。
产后出血的定义与诊断
产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥1 000 ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比，妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量( kg) x7%×( 1+40%)，或非孕期体质量(kg)x10%。
常用的估计出血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态；
(3)休克指数法，休克指数=心率／收缩压(mm Hg)，见表2；(4)血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10 g/L，出血量为400~500 ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白
值常不能准确反映实际出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度>150 ml/min;3 h内出血量超过总血容量的50%：24h内出血量超过全身总血容量。
产后出血的预防
（一）加强产前保健
产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。
（二）积极处理第三产程
积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐（I级证据）。
1.预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，首选缩宫素。应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10 U加入500 ml 液体中以100~150 ml/h静脉滴注或缩官素10 U肌内注射。预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长( 40~50 min)，起效快(2 min)，给药简便，100μg单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用，其安全性与缩官素相似。如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。
表1 产后出血的原因及对应的高危因素
原因或病因对应的高危因素
子宫收缩乏力
全身因素
药物
产程因素
产科并发症
羊膜腔内感染
子宫过度膨胀
子宫肌壁损伤
子宫发育异常
产道损伤
子宫颈、阴道或会阴裂伤
剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫
破裂
子宫体内翻
胎盘因素
胎盘异常
胎盘、胎膜残留产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等急产、产程延长或滞产、试产失败等
子痫前期等
胎膜破裂时间长、发热等
羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等
多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等双子宫、双角子宫、残角子宫等
急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等胎位不正、胎头位置过低等
子宫手术史
多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当
多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史
凝血功能障碍血液系统疾病肝脏疾病
产科DIC 遗传性凝血功能疾病、血小板减少症
重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝
羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期
(ml)百分比(%)
<0.9<500<20
1.0100020
1.5 1 50030
2.0≥2500≥50
2.延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带：最新的研究证据表明，胎儿娩出后1~3 min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带（I级证据）。控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用（I级证据）。
3.预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（I级证据）。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。
产后2h，有高危因素者产后4h是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，产妇并应及时排空膀胱。
产后出血的处理
一、一般处理
在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监测。
二、针对产后出血原因的处理
病因治疗是最根本的治疗，检查官缩情况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处理。
（一）子宫收缩乏力的处理
1.子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。
2.应用宫缩剂：(1)缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后10~20 U加入500 ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250 ml/h，约80 mU/min。静脉滴注能立即起效，但半衰期短(1~6 min)，故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，但大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常，禁忌使用。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副反应，故24 h总量应控制在60 U内。(2)卡贝缩宫素：使用方法同预防剖宫产产后出血。(3)卡前列素氨丁三醇：为前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），能引起全子宫协调强有力的收缩。用法为250 μg深部肌内注射或子宫肌层注射，3 min起作用，30 min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2 000
μg。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。(4)米索前列醇：系前列腺素E.的衍生物，可引起全子宫有力收缩，在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前列醇2 00~600 μg顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。(5)其他：治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓（可直肠或阴道给药，偶有一过性胃肠道反应或面部潮红但会很快消失）以及麦角新碱等。
3.止血药物：如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1.00 g静脉滴注或静脉注射，ld 用量为0.75~ 2.00 g。
4.手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。(1)官腔填塞术：有官腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。官腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免官腔积血，水囊或纱条放置24~48 h后取出，注意预防感染。(2)子宫压迫缝合术：最常用的是B-Lynch缝合术，适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压，观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。除此之外，还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。(3)盆腔血管结扎术：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，子宫血管结扎术适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐实施3步血管结扎术法：即双侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉下行支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。见图1。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于子宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心，勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。(4)经导管动脉栓塞术( transcatheter arterial embolization，TAE)：此方法适用于有条件的医院。适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括子宫收缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），孕产妇生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。(5)子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为子宫次全切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，可用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。
（二）产道损伤的处理
充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端0.5 cm处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉。发现血肿尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血（24~48 h后取出）。
1. 子宫体内翻：如发生子宫体内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳，还纳困难者可在麻醉后还纳。还纳后静脉滴注缩宫素，直至官缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。
2. 子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。
1：双侧子宫动脉上行支结扎；2：双侧子宫动脉下行支结扎；
3：双侧卵巢子宫血管吻合支结扎
图1 子宫血管结扎术步骤示意图
（三）胎盘因素的处理
胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出。
1.胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术，并加用强效官缩剂。对于阴道分娩者术前可用镇静剂，手法要正确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残留、子宫损伤或子宫体内翻的发生。
2.胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。
3.胎盘植入：胎盘植入伴活动性出血，若为剖宫产可先采用保守治疗方法，如盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等；若为阴道分娩应在输液和（或）输血的前提下，进行介入治疗或其他保守性手术治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术。
4.凶险性前置胎盘：即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，常常合并有胎盘植入，出血量大。此处将其单独列出以引起重视。如果保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等无法有效止血，应早期做出切除子宫的决策，以免发展为失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。对于有条件的医院，也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。
（四）凝血功能障碍的处理
一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅速补充相应的凝血因子。
1.血小板计数：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于(50~75)×l09/L或血小板计数
降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在50×l09/L以上。
2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6~8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了
血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10~ 15 m l/k g。
3.冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为0.10~0.15 U/kg。
4.纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25 g/L，1次可输入纤维蛋白原4~6 g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）。
总之，补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均<1. 5倍平均值，并维< span="">持纤维蛋白原水平在1 g/L以上。
三、产后出血的输血治疗
成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。产后出血输血的目的在于增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子。应结合临床实际情况掌握好输血的指征，既要做到输血及时、合理，又要做到尽量减少不必要的输血及其带来的相关不良后果。
1.红细胞悬液：产后出血何时输注红细胞尚无统一的指征，往往是根据产妇出血量的多少、临床表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水平等综合考虑来决定是否输注。一般情况下，血红蛋白水平>100 g/L可不考虑输注红细胞，而血红蛋白水平<60 g/L几乎都需要输血，血红蛋白水平<70 g/L应考虑输血，如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征。每个单位红细胞悬液是从200 ml全血中提取的，每输注两个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10 g/L，应尽量维持血红蛋白水平>80 g/L。
另外，在剖官产术中如果出血量超过1500 ml，有条件的医院还可考虑自体血过滤后回输。
2.凝血因子：补充凝血因子的方法同上述，包括输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维
蛋白原等。另外，在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的情况下，有条件的医院还可考虑使用重组活化Ⅶ因子(rFⅦa)作为辅助治疗的方法，但由于临床研究证据不足而不推荐常规应用，应用剂量为90μg/kg，可在15~30 min 内重复给药。
图2 产后出血的防治流程图
3．止血复苏及产科大量输血：止血复苏(hemostatic resuscitation)强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果），而限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2 000 ml．胶体液不超过1500 ml），允许在控制性低压的条件下进行复苏。过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC及难以控制的出血；过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。
产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无统一的产科大量输血方案(massive transfusion protocol，MTP)，按照国内外常用的推荐方案，建议红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例（如10 U红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输注。如果条件允许，还可以考虑及早应用rFⅦa。
产后出血的防治流程
产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案，见图2。产后2h出血量达到400 ml且出血尚未控制者为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救
措施。病因治疗是产后出血的最重要的治疗，同时应抗休克治疗，并求助麻醉科、ICU、血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作十分重要。
如果缺乏严重产后出血的抢救条件，应尽早合理转诊。转诊条件包括：(1)产妇生命体征平稳，能够耐受转诊；(2)转诊前与接诊单位充分的沟通、协调；(3)接诊单位具有相关的抢救条件。但是，对于已经发生严重产后出血且不宜转诊者，应当就地抢救，可请上级医院会诊。
参考文献：略
参与本指南制定与讨论的专家组成员：杨慧霞（北京大学第一医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、董悦（北京大学第一医院）、黄醒华（首都医科大学附属北京妇产医院）、时春艳（北京大学第一医院）、陈敦金（广州医科大学附属第三医院）
本指南撰写的执笔专家：刘兴会（四川大学华西第二医院）
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
产后出血的护理措施及预防(一)
产后出血的护理措施及预防(一) 【关键词】产后出血护理预防 胎儿娩出后，2h内阴道流血量达到或超过500ml者称产后出血。产后出血仍然是现代产科的主要并发症及产妇死亡的最主要原因，成功地控制产后出血，降低其发病率和死亡率的关键在于及早预防和制定适时正确的治疗、护理方案,由于产妇的内在因素导致宫缩乏力所致的产后出血仍为重要原因，其次为胎盘粘连，软产损伤，凝血功能障碍等因素，为了保障产妇的生命安全，预防产后出血，降低产后出血率的发生，加强临床护理,确保孕产妇的生命安全。 1原因 1.1子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，约占产后出血总数的70%～75%。在正常情况下，胎儿娩出后，胎盘就与子宫分离，使血窦开放而出血，这时要依靠子宫肌肉的强烈收缩，使子宫壁上的血窦因受压而关闭，并使血流逐渐缓慢，而形成血栓，使出血停止。如果由于某种原因使产程延长，或因难产，产妇体力衰竭，麻醉过深，羊水过多或双胎，子宫膨胀过大，或因分娩次数过多、过密，使子宫的结缔组织增多，肌纤维减少，以及子宫发育不良，子宫壁有肌瘤等，都可使子宫肌肉收缩机能不良，而发生产后出血。 1.2由于胎盘问题而引起的出血，在第三产程，如果胎盘剥离不全，一部分与子宫壁分离，其他部分尚未剥离或大部分排出，还有一小部分未排出而滞留在宫腔内，都可影响宫缩而出血不止。有时部分胎盘和
子宫壁粘连或植入子宫壁内，不能自然分离，而从其他已剥离部分出血，这种出血量往往很大。 1.3分娩过程中产道撕裂，也可发生大量出血，常见于胎儿过大、急产或手术产时，均可使产道发生不同程度的撕裂，裂伤重时可发生大出血。如施行会阴切开后，不注意止血，也可造成出血过多。 1.4产妇本人的凝血功能障碍。如果产妇患有全身出血倾向性疾病，均可引起产后出血。重症病毒性肝炎，也可引起产后出血。 1.5产科的弥漫性血管内凝血亦可引起产后大出血，常发生于胎盘早剥、妊高征、子宫内死胎滞留、羊水栓塞等疾病中。 2护理 2.1协助医生执行止血措施。①宫缩乏力性出血立即按摩子宫，同时注射宫缩剂以加强子宫收缩。胎盘若按摩止血效果不理想，及时配合医师做好必要的术前准备。②软产道裂伤及时准确地修补缝合，若为阴道血肿，在补充血容量的同时，切开血肿，清除血块，缝合止血。 ③胎盘因素根据不同情况处理，如胎盘剥离不全、滞留、粘连,可徒手剥离取出；胎盘部分残留，则需刮取胎盘组织，导尿后按摩宫底促使嵌顿的胎盘排出。④凝血功能障碍若发现出血不凝，立即通知医生，同时抽血作凝血试验及配血备用。 2.2做好失血性休克的防治。产妇平卧，吸氧，保暖，严密观察面色、生命体征、尿量，开放静脉快速补液扩容，必要时输血；观察会阴伤口情况，进行严格的会阴部护理，观察宫缩及恶露的量、色、味等，
产后出血预防与处理指南2014
产后出血预防与处理指南(2014) 作者：中华医学会妇产科学分会产科学组单位：来源：中华妇产科杂志产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。 产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，因此，有必要对该指南草案进行修订。中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南(2014)》。本指南在《产后出血预防与处理指南（草案）》的基础上进行了修订，主要参考WHO、国际妇产科联盟( FIGO)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。 产后出血的原因及其高危因素 产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表1。所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。 产后出血的定义与诊断 产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥ 1 000 ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比，妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量( kg) x7%×( 1+40%)，或非孕期体质量(kg)x10%。
产后出血预防与处理指南2019教学内容
产后出血预防与处理指南2019 产后出血预防与处理指南(2019) 作者： 中华医学会妇产科学分会产科学组单位： 来源： 中华妇产科杂志产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。 绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。 中华医学会妇产科学分会产科学组已于 2009 年制定并发表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。 产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。 绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。 中华医学会妇产科学分会产科学组已于 2009 年制定并发表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。 近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，因此，有必要对该指南草案进行修订。 中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南(2019)》。 本指南在《产后出血预防与处理指南（草案）》的基础上进行了修订，主要参考 WHO、国际妇产科联盟( FIGO)、加拿大、美国和英国
关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。 产后出血的原因及其高危因素产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表1。 所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。 值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。 产后出血的定义与诊断产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内，阴道分娩者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内出血量 1 000 ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。 突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。 出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计
产后出血的预防及护理干预
产后出血的预防及护理干预 发表时间：2015-10-27T14:17:49.390Z 来源：《医药前沿》2015年第25期供稿作者：范玉娥鲍艳琳丁莉 [导读] 江苏泗阳仁慈医院江苏泗阳加强专科人员培训，对全体产科医务人员特别是新进或者转科新入的护理人员进行培训，熟练掌握孕产妇危、急、重症的抢救、护理。 范玉娥鲍艳琳丁莉 (江苏泗阳仁慈医院江苏泗阳 223700) 【摘要】目的:探讨产后出血的预防及有效护理措施，指导临床工作。方法:回顾2004年6月～2010年10月26例产后出血的病例，重视产前观察及预防，及时发现产后出血并给予及时处理。结果:产后出血的处理逐渐由治疗为主转向预防为主，对于产后出血重在预防，加强观察及时发现给予及时准确的护理干预，是降低孕产妇死亡，保护产妇健康的重要措施。 【关键词】产后出血;预防;护理 【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）25-0270-02 产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml，是产科最为常见而严重的并发症，居产妇四大死亡原因之首，严重威胁产妇的健康和生命安全。及时做好产后出血病人的预防及护理工作，是防止产后出血发生，降低孕产妇死亡的重要措施，目前，国内对于产妇产后出血的处理逐渐由治疗为主转向预防为主,现将产后出血的预防及护理总结如下： 1.预防措施 1.1产前预防护理措施 1.1.1产科门诊工作人员认真做好产前保健，详细询问妊娠分娩史、既往史、家族史，特别是高危孕产妇定期产前检查，发现异常及时处理。采取干预措施提高孕妇自我保健意识。 1.1.2加强专科人员培训，对全体产科医务人员特别是新进或者转科新入的护理人员进行培训，熟练掌握孕产妇危、急、重症的抢救、护理。使每位妇产科工作人员都能熟练的进行各项施救工作并且能相互密切配合。 1.2产时预防护理措施 1.2.1做好心理护理，建立良好的医患关系。护理人员以良好的服务态度热情接待孕妇，了解她的心理特征，有针对性地做好心理护理，鼓励孕妇适当活动，及时排空膀胱，创造条件让其丈夫陪伴分娩。 1.2.2提供安全、舒适的待产环境，全面做好生活护理。为产妇提供一个宁静、舒适的环境，及时给产妇喂饭喂水，对呕吐严重不能进食者及时开放静脉通道补充液体，降低体力消耗，利于宫缩。 1.2.3正确管理产程。正确处理好三个产程是预防产后出血的关键。 （1）第一产程密切观察产程进展，防止产程延长，避免产妇衰竭状态，必要时给予镇静剂保证产妇的休息。 （2)第二产程严格执行无菌操作，指导产妇正确使用腹压，注意会阴的保护，在胎肩娩出后立即肌肉注射或静脉滴注催产素，加强子宫收缩。使用聚血盆正确的采集阴道出血量，以便能及时发现产后出血的先兆。 （3）第三产程胎儿娩出后要尽快结扎脐带，胎盘娩出后认真检查胎盘胎膜的是否完整、软产道有无裂伤，有要及时缝合。 1.3产后预防护理措施 产后24小时是产后出血发生的高危时期特别是产后2小时是出血发生的高峰期。应仔细观察产妇的生命体征、宫缩情况及阴道流血情况，注意观察侧切缝合处有无血肿，发现异常及时处理。离开产房前要鼓励产妇排空膀胱，鼓励母亲与婴儿早接触、早吸吮，坚持母乳喂养。准确收集和测量产后出血量，如产后2～4小时出血量超过100ml，应积极查找原因并积极处理。还要鼓励产妇早下床活动，促进子宫和肠蠕动的恢复。 2.护理措施 2.1积极止血，补充血容量快速建立2-3条静脉通路，使用静脉留置针或选用大针头，遵医嘱，正确使用各种抢救药物，一般在30分钟内能迅速补充血容量，纠正休克征象。如病情进一步发展，要通知血库备新鲜血液，对保守治疗无效的要及时做好子宫切除的准备。 2.2积极寻找产后出血的原因，根据不同的致病因素，及时有效地针对性地采取措施，并加强阴道出血量、子宫底部的高度、尿量等的观察以及生命体征的测量，使用吸氧、心电监测等相关技术。 2.3注意保暖、预防感染遵医嘱应用有效抗生素，产后每日用碘伏消毒会阴两次。根据不同季节采取适当的保暖措施，保证室温在24～26℃，防止受凉。 2.4提供心理支持，缓解恐惧心理护理人员要尽量鼓励产妇说出自己的感受，及时地给产妇及家属提供心理安慰和帮助，指导产妇加强营养和适当活动，做好哺乳指导和出院指导。 2.5加强基础护理和生活护理产妇发生产后大出血后经过抢救，使其面临体力差、活力无耐力，生活不能自理等问题。护士应保持产妇衣物、床单元的整洁干燥。保持环境和病室清洁，注意每天通风2次，每次1小时，避免产妇直接吹风。鼓励产妇进食高蛋白、高热量、高维生素、富含铁质的易消化汤类食物，积极纠正贫血，增强机体抵抗力。 2.6出院指导及健康教育出院前教会产妇掌握自我观察子宫复旧及阴道恶露情况，指导产妇有关加强营养和适量活动的自我保健知识，提供避孕指导，指导产妇产后42天禁盆浴、性生活，定期复诊，不适或有异常情况随诊，并发放24小时联系卡片。 【参考文献】 [1]郑修霞.妇产科护理学.[M].4版.北京:人民卫生出版社 ,2006,5 :154-158 [2]崔英善，程丽楠，崔文香.循证护理在预防我国产后出血中应用效果的Meta分析[J].中国实用护理杂志，2015，31（2）:123
浅谈产后出血的护理及预防措施
浅谈产后出血的护理及预防措施 目的总结产后出血的原因，正确及时诊断，处理原则，护理及预防措施。方法对21例产后出血的产妇的临床资料进行回顾性分析。结果产后出血是危及产妇生命的最主要原因，准确判断产后出血的原因。结论采取及时有效的治疗和护理措施，可大大降低产妇的死亡率，保证产妇的生命安全。 标签：产后出血；护理；预防措施 产后出血是指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 mL者。产后出血是分娩期的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡首位，其发生率占分娩总数的2%～3%，其中80%以上发生在产后2 h[1]。因为产后出血严重危及产妇的生命，所以我们医护人员必须能及时准确判断产后出血的原因和出血量，采取及时有效的治疗，给予产妇精心周到的护理，预防产后出血的发生，保证产妇的生命安全。现将我院从2011年1月1日～12月31日住分娩的产妇发生21例产后出血者的临床资料作回顾性分析，现报道如下。 1临床资料 2011年1月1日～12月31日，在我院分娩的产妇数为840例，其中发生产后出血的产妇21例，占分娩产妇总数2.5%。经阴道分娩者18例，剖宫产者3例。经产妇15例，初产妇6例。有流产史者8例，妊高征者2例，1例子宫次全切除者，见表1。 从表1可以看出，产妇分娩发生产后出血的主要原因，以子宫收缩乏力为主，其次为胎盘原因，再次为软产道损伤，凝血功能障碍者少见。本组中，发生胎膜残留导致的出血占3例，均有人工流产史。软产道损伤1例，为急产所致。本组中无凝血功能障碍，所致的产后出血。其中有3例发生失血性休克，经及时抢救，均转危为安，痊愈出院。 2产后出血的临床表现 其主要表现阴道流血量过多及失血性休克等相应的症状，产妇出现面色苍白、出冷汗、口渴、心慌、头晕等一系列症状，也可出现怕冷、寒颤、打哈欠或表情淡漠、呼吸急促等休克症状，体征有血压下降、脉搏细速、子宫轮廓不清，触不到子宫底，按摩子宫时阴道有大量出血。 3产后出血的处理原则 针对出血原因，迅速止血，补充血容量，纠下失血性休克，防治感染[1]。评估产后出血量，评估失血量的方法有3种①称重法，②容积法，③面积法，在实际临床工作中，目测失血量往往只有实际出血量的1/2[1]。本组病例中，失血量在500～800 mL的有18例，800～1500 mL的有2例，1500 mL以上者有1例。
产后出血预防措施
产后出血的预防措施 产后出血是产科常见而且严重的并发症，危及到产妇的生命。产科出血是我国孕产妇死亡的首位原因，而其中绝大多数是产后出血。 定义：胎儿娩出后24小时内出血量≥500ml或产后2小时内出血量≥400ml者。 一、产后出血预防措施： （一）产前：通过系统围产保健、高危筛查，对有可能发生产后出血的疾病进行预防性治疗。 1、纠正贫血，提高对失血的耐受性。 2、及时发现和积极治疗妊高征。 3、积极治疗患有肝疾及凝血机能障碍的孕妇。 4、及时发现羊水过多、双胎、巨大胎儿、前置胎盘、胎盘早剥、多次刮宫史、肝病、血液病、子宫肌瘤等有出血倾向的产妇，并提前入院待产，制定合理的分娩计划。悯縞讀璣瓚细气锞宽础谭噴鸱懾猫惫谮殒复渦挚擻颯雋賾銻爐讫賡辇摄觊绎試灘泻萨鹘图鉈诫窮肿龀鹵癉顥雙赚窑癤耧枞卢虜鱒讽铕跸觅。 （二）产时：正确处理第三产程 1、产程时间：第三产程如无出血可等待20分钟，如有出血应随时徒手剥取胎盘。剖宫产时应尽量避免手取胎盘，等待自然宫缩，促使胎盘剥离后娩出。如超过5分钟仍未剥离时再手取。証頤紲瀨蓥讴鱼庐瘪闶携認貞給側伥鏟櫞怄堝润粮专钉觏幟顱钭鵬濫颞塊蚂鸢舣蘆詩银济炝锖雋薺戗濘顓缠镶課贅髏庐瑤躊椭帼颌輥鈺皑。 2、对有可能发生产后出血的高危孕妇及产程延长、宫缩乏力或急产者应在临产时配好血，并在产程中适时开放静脉。糞嶸櫪茕粮蓠疮絆貶锸铤怜随谙锄覯瀕劍躍別囈卢當檢虾閆償奂澆锷嚨纵凉巹鷦銻鴨炀绷轍筛弪頂膾罷濟镞葦铕赁诂橥袭坏撐猡鹤鹰鸿識。 3、正确娩胎盘：胎儿娩出后，应由台下助手将手放在子宫底部但不要揉压，当有子宫收缩，宫体上升伴少量阴道出血，脐带外露部延长时为胎盘剥离征象。助手在腹部轻压宫底使胎盘进入子宫下段，再在下腹部耻骨联合上方向上推子宫使胎盘进入阴道，此时助产者轻牵脐带使胎盘娩出。切忌在无宫缩时搓揉子宫或牵拉脐带。胎盘娩出后助手稍用力按摩子宫，接产者以旋转法娩出胎膜，防止断裂。軔撻鳩鯽鯗廚鸕闰舊垭胆墳兌珲嵝鋨請镟脑員霧凫鼋鈳氲贡仓崳猕响問砖禍离賾調鑼紳鐋浒廩赜饶逻额礪邏皑膃蚬賢钲蒇驰鑲谧撳戔贬氩。 4、胎儿娩出后，台下应作好预防性静脉注射宫缩剂催产素10u+10%葡萄糖20ml 或卡孕栓1mg肛门内，以促宫缩及胎盘的剥离。無颗蛮兑难轿韻买隴區韪殲阎雾嘸釤钒懾蓯墊决陳腻诗骥顰餒齦裤熒导絨冑熒讖苋幣琐躓繾爭黪癉鳆繢囀裣蹺議缀膑届霁惩愛砺畫鳇图鵓。 5、仔细检查胎盘胎膜是否完整。 6、提高接产技术，熟悉分娩机转，正确保护会阴。 7、正确处理产程，防止滞产、急产，宫缩乏力应除外头盆不称后加强宫缩。 （三）产后
产后出血预防与处理指南(2019)
产后出血预防与处理指南 作者：中华医学会妇产科学分会产科学组单位：来源：中华妇产科杂志产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，因此，有必要对该指南草案进行修订。中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南(2014)》。本指南在《产后出血预防与处理指南（草案）》的基础上进行了修订，主要参考WHO、国际妇产科联盟(FIGO)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。 产后出血的原因及其高危因素 产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表1。所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。 产后出血的定义与诊断 产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥ 1 000 ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比，妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量(kg)x7%×(1+40%)，或非孕期体质量(kg)x10%。 常用估计出血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态； (3)休克指数法，休克指数=心率／收缩压(mm Hg)，见表2；(4)血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10g/L，出血量为400~500 ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度>150 ml/min;3h内出血量超过总血容量的50%：24h内出血量超过全身总血容量。 产后出血的预防 （一）加强产前保健
产后出血的预防及护理
产后出血的预防及护理 作者单位：679100 云南省腾冲县人民医院通讯作者：庞娟 产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位，临床上产后出血是指产后24 h内出血超过500 ml以上者，但以胎儿娩出后2 h内出血最多。而导致产后出血的主要原因是产后子宫收缩乏力。临床上多采用按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔填塞等多种方法控制出血。当治疗无效危及产妇生命时，最后以切除子宫来控制出血。因此，重视和做好胎儿娩后2 h内出血的观察和护理，对于降低产后出血的发生率及减少因产后出血而引起的并发症具有重要意义。标签：产后出血；预防；护理doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.01.071为探讨产后出血的预防及护理对策，减少产后出血的发生率，本文选择2008年1月~2008年12月在笔者所在医院分娩的3158例产妇进行回顾性分析。产后2 h内出血量 超过500 ml的158例，占分娩总数的5003%。通过严密观察、仔细分析，同 时采用输血、输液、应用宫缩剂等处理，产后出血量明显减少，现报告如下。1临床资料本院2008年1月～2008年12月經阴道分娩(包括臀助娩、臀牵引、胎吸、产钳)总数为3158例，产后2 h内出血量达到或超过500 ml 的158例，占 分娩总数的5003%。其中，因为宫缩乏力引起出血的117例，占产后出血总数的74%，因胎盘滞留引起出血的22例，占产后出血总数的139%，软产道损伤引起出血的11例，占产后出血总数的69%，凝血功能障碍引起出血的8例，占产后出血总数的50%。观察方法是在胎儿娩出后置无菌方盘于产妇臀下，测定出血量。2预防及护理 21妊娠期加强产前检查，早期发现贫血并治疗纠正，对高危妊娠的孕产 妇嘱其住院分娩。 22分娩期加强分娩监护，用降压镇静药要适宜，以免过量影响子宫收缩， 加强产妇心理护理，注意休息与饮食。 23产后 231严密观察子宫收缩与阴道流血情况在观察出血的同时，要注意观察 产妇的全身情况，如面色、皮肤、血压、脉搏等，防止有内出血存在而外出血并不多的情况。同时要认真倾听产妇的主述，观察会阴情况，防止会阴血肿。注意
-产后出血护理常规
产后出血护理常规 产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量超过500mL者称为产后出血，80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1～2周。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。产后出血的发病率占分娩总数的2%～3%，由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。 病因 产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。四大原因可以合并存在，也可以互为因果。 1.宫缩乏力 是产后出血最常见的原因，占70%。正常情况下，胎儿娩出后，不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血。常见的因素有：①全身因素：产妇因对分娩过度恐惧而极度紧张，尤其对阴道分娩缺乏足够信心则可以引起宫缩不协调或宫缩乏力。此种情况在临产后可能需要使用镇静剂及麻醉剂等将引增加产后宫缩乏力而引起产后出血；②产科因素：产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭，或产程过快，均可引起子宫收缩乏力；羊水过多、巨大儿及多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差，多次分娩而致子宫肌纤维受损，均可引起子宫收缩乏力。子痫前期（重度）、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力；③子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤等。 2.胎盘因素 占产后出血原因的20%左右。根据胎盘剥离情况，胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。可能与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内引起胎盘滞留；宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，也可以致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔。如胎盘滞留妨碍正常宫缩则引起产后出血，且血块多聚于子宫腔内，进而引起宫腔增大致宫缩乏力，如果不及时处理则形成恶性循环并导致严重后果；胎盘粘连发生的原因主要与操作手法不当有关。如胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血过多；也可由于既往多次刮宫或宫腔操作使，使子宫内膜损伤而易引起胎盘粘连或植入。 3.软产道裂伤 软产道裂伤包括会阴、阴道及宫颈及子宫下段裂伤。常见因素：外阴组织弹性差，外阴、阴道炎症改变；急产、产力过强，巨大儿；阴道手术助产；软产道检查不仔细，遗漏出血点。缝合、止血不彻底等。 4.凝血功能障碍
产后出血预防与处理指南(2014)
产后出血预防与处理指南(2014) 作者:中华医学会妇产科学分会产科学组单位: 来源:中华妇产科杂志编者: 中华妇产科杂志2014-10-10 阅读2414 当前评论:0条我要评论字号:T|T 产后出血就是目前我国孕产妇死亡得首位原因。绝大多数产后出血所导致得孕产妇死亡就是可避免或创造条件可避免得,其关键在于早期诊断与正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南(草案)》,对指导产后出血得临床诊治工作、降低其所导致得孕产妇死亡率发挥了重要作用。 产后出血就是目前我国孕产妇死亡得首位原因。绝大多数产后出血所导致得孕产妇死亡就是可避免或创造条件可避免得,其关键在于早期诊断与正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南(草案)》,对指导产后出血得临床诊治工作、降低其所导致得孕产妇死亡率发挥了重要作用。近年来,有关防治产后出血得研究取得不少新得进展,因此,有必要对该指南草案进行修订。中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论,在广泛征求意见得基础上,推出了《产后出血预防与处理指南(2014)》。本指南在《产后出血预防与处理指南(草案)》得基础上进行了修订,主要参考WHO、国际妇产科联盟( FIGO)、加拿大、美国与英国关于产后出血得诊断与治疗指南以及最新得循证医学证据,并结合国内外有关得临床经验, 旨在规范与指导全国妇产科医师对产后出血得预防与处理。 产后出血得原因及其高危因素 产后出血得四大原因就是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素与凝血功能障碍;四大原因可以合并存在,也可以互为因果;每种原因又包括各种病因与高危因素,见表1。所有孕产妇都有发生产后出血得可能,但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意得就是,有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小得产妇等,即使未达到产后出血得诊断标准,也会出现严重得病理生理改变。 产后出血得定义与诊断 产后出血就是指胎儿娩出后24 h内,阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml; 严重产后出血就是指胎儿娩出后24 h内出血量≥ 1 000 ml;难治性产后出血就是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫得严重产后出血。 诊断产后出血得关键在于对出血量有正确得测量与估计,错误低估将会丧失抢救时机。突发大量得产后出血易得到重视与早期诊断,而缓慢、持续得少量出血与血肿容易被忽视。出血量得绝对值对不同体质量者临床意义不同,因此,最好能计算出产后出血量占总血容量得百分比,妊娠末期总血容量得简易计算方法为非孕期体质量( kg) x7%×( 1+40%),或非孕期体质量(kg)x10%。 常用得估计出血量得方法有:(1)称重法或容积法;(2)监测生命体征、尿量与精神状态; (3)休克指数法,休克指数=心率／收缩压(mm Hg),见表2;(4)血红蛋白水平测定,血红蛋白每下降10 g/L, 出血量为400~500 ml。但就是在产后出血早期,由于血液浓缩,血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得注意得就是,出血速度也就是反映病情轻重得重要指标。
产后出血的预防和 护理
产后出血的预防和护理 发表时间：2011-06-23T11:19:53.237Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第5期供稿作者：慈爱字1慈丽君2王军华3 [导读] 育龄妇女孕期保健知识的普及，农村及低收入妇女住院分娩率的提高，我县孕产妇死亡率大大减少。 慈爱字1慈丽君2王军华3 【关键词】产后出血；护理 【中图分类号】R416【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)05-0070-01 随着国家医疗保健制度的完善，育龄妇女孕期保健知识的普及，农村及低收入妇女住院分娩率的提高，我县孕产妇死亡率大大减少，但仍时有发生。究其原因主要为产后出血、妊娠合并心脏病、羊水栓塞、产褥感染，其中产后出血居其首位。产后出血是指产后2小时内失血量超过400 ml或24小时内失血量超过500 ml称为产后出血［1］。成功地控制产后出血，降低其发病率和死亡率的关键在于，及早预防和制 定适时正确的治疗、护理方案，确保孕产妇的生命安全。现将我院在产后出血方面的护理经验分析报道如下。 1临床资料 2003年1月～2009年12月我院产科共收治产妇3812例，产后出血34例，产后出血发生率(0.89 %)。产后出血的原因为：子宫收缩乏力27例（占产后出血的79.41%），软产道损伤3例（8.82 %），胎盘残留或植入2例（5.88 %）；产时羊水栓塞抢救无效死亡1例（2.94%）；心理紧张、焦虑、恐惧因素1例（2.94 %）。根据处理方法不同，将3812例分为两个时期进行分析：2003年1月-2007年12月共分娩1997例，发生产后出血30例，产后出血发生率1.50 %，这一时期我院主要以严密观察产程进展，给予缩宫素静滴，胎儿胎盘娩出后按摩子宫，严密观察阴道流血量和生命体征等护理措施预防产后出血。2008年1月-2009年12月共分娩产妇1815例，发生产后出血4例，产后出血发生率0.22 %，无死亡病例。这一时期我院采取：①加强孕前、孕期检查，强化健康意识，医务人员对于孕产妇加强监护管理；②加强心理护理；③实行亲情陪伴分娩，严密观察产程进展，对第三产程进行积极管理；④产后出血正确有效的抢救；⑤做好产后护理；⑥降低剖宫产率。通过两个时期产后出血发生率和死亡率比较，后一时期产后出血发生率明显降低，表明我院产后出血的预防与护理措施切实可行。 2预防护理措施 2.1产前预防护理措施：①详细询问妊娠分娩史、既往史、家族史。定期产前检查，对一些高危妊娠的患者应早期发现，早期治疗，提前入院观察。②正确估计胎儿大小、胎方位及骨盆情况。通过熟练的“四步触诊”法及确切的数据测量,准确评估胎儿大小、胎方位、骨盆大小及产道有无异常等，初步决定分娩方式。 2.2产时预防护理措施：①做好心理护理，建立良好的护患关系。助产人员以良好的服务态度热情接待产妇，了解产妇的心理特征，宣教分娩过程及不良情绪对分娩的影响，并根据产妇的心理变化、文化层次，适时地、有针对性地做好心理护理，增强分娩信心，消除因恐惧、紧张、焦虑等不良情绪而造成的宫缩乏力、产程延长，降低难产率。②提供安全、舒适的待产环境，全面做好生活护理。对产妇进行分娩宣教的同时，说明饮食与休息对分娩的影响，为产妇提供一个宁静、优美、舒适的环境，及时给产妇喂饭喂水，对呕吐严重不能进食者及时开放静脉通道补充液体，降低体力消耗，利于宫缩。③科学管理产程：产妇入院后全面查体，了解产力、产道、胎儿及三者间的协调关系，严密观察产程，熟练掌握产程的观察要点，提高综合判断异常产力的能力，以协助医生及时纠正；合理应用催产素并严密监护产程进展；接产过程中如发现产妇出现无原因的寒战、打哈欠、呛咳等异常表现,立即拟羊水栓塞用地塞米松10mg加入小壶葡萄糖液静滴以防后继羊水栓塞发生来不及抢救导致产妇死亡［4］；接产时正确保护会阴，宫口未开全时，不应做阴道分娩的助产术，以防软产道裂伤；胎盘娩出后，正确按摩子宫，检查胎盘、胎膜是否完整，对有流产史及妊娠早期有阴道流血者更应注意，防止胎盘、胎膜残留，仔细检查软产道，对急产、手术助产、妊高征、软产道异常患者更应注意是否有软产道裂伤；对存在可能导致产后出血因素的产妇，在胎儿后肩娩出后，立即予催产素10U静注并继以5%GS液500ml加入催产素20U静滴［4］，并做好输血准备。 2.3产后预防护理措施：①严密观察宫缩情况。产后出血多发生在分娩后2h内。因此，助产人员应严密观察宫底高度，子宫软硬度，膀胱是否充盈。严密观察阴道流血量，同时注意有无内出血的临床表现。②密切观察生命体征变化。产妇产后较疲劳，易入睡，往往忽视自身流血情况，助产人员应主动观察血压、脉搏、阴道流血量的多少，产妇的表情是否淡漠，皮肤是否湿冷，有无口渴、打哈欠、恶心、呕吐等。③做好与病房护士的交接工作，产妇产后在产房观察2h，如一般情况尚好，生命体征正常，阴道流血少量，方可将产妇送回病房。对存在产后出血危险因素的产妇，应详细交待病情、用药及观察要点，以做到环环相扣，达到预防为主的目的。④正确测量出血量，失血超过400ml者，应开放静脉及早补充血容量，其效果远较发生休克后再补同等血量为好。⑤胎儿娩出后即刻母儿早接触，早期哺乳可刺激子宫收缩，预防产后出血。 2.4产后出血的抢救：产后出血直接危及产妇的生命安全，抢救必须争分夺秒。①及时通知医生，以明确出血原因,针对原因迅速进行止血。②密切监测血压、脉搏、呼吸、皮肤颜色、表情等生命体征变化。掌握和识别产妇大出血休克的一些症状，如：眩晕、胸闷、呼吸急促、冷汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等。若产妇有明显休克征象，产妇置中凹卧位、正确保暧，并迅速建立2～3条静脉通道，在紧急情况下可行静脉切开术，以保证输液、输血的进行，防止DIC的发生。临床能否积极补充血容量是抢救出血性休克的关键，在积极应用晶体液和胶体液以后，均需要输血治疗，合理使用各种成分血液制品，以提高抢救的成功率。③保持呼吸道通畅，有效及时地吸氧，观察氧疗效果。④视病情掌握正确的静脉输液速度，快速输液的同时要注意产妇的自觉症状，以免输液过快、过多而导致急性肺水肿。 2.5产后护理产后出血多发生在2小时内，故产后2小时内专人守护，严密监测产妇血压、脉搏，观察子宫收缩、阴道流血量、膀胱充盈等情况，观察无异常后方可送回病房。 2.6降低剖宫产率降低剖宫产率是当今产科医护人员共同关注的问题。剖宫产后的患者，除子宫出血外尚有伤口出血，产后出血的危险更大，止血困难。因此必须掌握好剖宫产适应征，做好剖宫产术患者的术前、术中、术后的观察与护理，尽可能地降低剖宫产率，预防产后出血。 参考文献 [1]乐杰.妇产科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.224 235 ［2］郑修霞，夏海鸥.妇产科护理学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2004.67
正确处理第三产程预防产后出血
正确处理第三产程预防产后出血（PPH） 严重的产后出血是全世界孕产妇死亡最重要的因素。超过一半的孕产妇死亡发生在产后24小时内，其中过度出血是主要原因。每一个妊娠妇女在分娩时都面临着致命性出血的风险；贫血妇女更易受到这种威胁，因为他们可能连中等量的失血都不能耐受。每一个妇女都需要严密的观察，必要时还要保持产后一定阶段的稳定状态。 在回顾可收集的证据基础上，FIGO（国际妇产科联合会）和ICM（国际助产士联合会）认为：积极干预第三产程，有利于减少产后出血（PPH）的发生率、失血率以及输血的需要。应该对产妇提供第三产程的积极干预，因为它可以减少由于子宫收缩乏力引起的产后出血。 第三产程积极干预的目的：在于促进子宫收缩以利于胎盘娩出、避免子宫收缩乏力以预防PPH。 通常的措施包括： 1.应用子宫收缩药物 2.有控制的脐带牵引 3.在胎盘娩出后适当按摩子 每一位产科工作者必须具备实施第三产程积极干预的知识、技术和重要的判断能力，并且能够得到必需的材料和设备。在这点上，国际专业学会具有致力于以下工作的重要的协作性责任： 1.提倡熟练的分娩接生； 2.向组织内的所有成员普及这一声明并促进它的实施； 3.对公众进行预防和治疗产后出血必要性的充分教育； 4.在全国产科、医学期刊、时事通讯、因特网上公布指南； 5.寻求立法对产后出血预防和治疗提供保障；
6.适时将第三产程的积极干预纳入到国内诊疗常规和临床指南； 7.将第三产程积极干预编入所有熟练助产工作者的上岗前和在职教育课程中； 8.与国家药物经销商、政策决策者和供应商合作，保证充足的子宫收缩剂和注射设备的供应； 一、如何使用子宫收缩剂 1.在胎儿娩出的1分钟内，触摸腹部排除另一个或多个胎儿的存在，给予缩宫素10u肌肉注射。缩宫素在注射后2-3分钟即可起效，副作用较小，可以用于所有患者，所以被列为所有子宫收缩剂的首选。 2.如果没有缩宫素，可以应用其他子宫收缩剂，如麦角新碱肌肉注射，或米索前列醇400-600ug口服。当无法保证缩宫素注射剂和麦角新碱的安全用药和适当储存条件时，可考虑口服米索前列醇600ug。 3.需要适当储存的子宫收缩剂： ①.麦角新碱：2-8℃避光保存，避免冻结； ②.米索前列醇：密封容器中室温保存； ③.缩宫素：15-30℃保存，避免冻结； 4.必须提供这些药物的副作用说明。 警告！对子痫前期、子痫或高血压患者禁止使用麦角新碱。 如何进行控制性脐带牵引 1.在接近会阴处钳夹脐带（当健康新生儿娩出后，脐带搏动停止时）并用一只手握住。 2.在控制性脐带牵引时，将另一只手置于耻骨上方提供对抗压力固定子宫。 3.保持脐带轻微的张力并等待一次强有力的宫缩（2-3分钟）。
产后出血的预防及护理 (2)
产后出血的预防及护理 目的了解产后出血的原因和影响因素，并提出相应的预防和护理对策。方法收集2008年1月~2010年12月在笔者所在医院妇产科分娩发生产后出血的60例产妇的临床资料，回顾性分析总结产后出血的原因。结果导致产后出血原因有，宫缩乏力45例（75%），胎盘因素9例（15%），软产道裂伤5例（8.3%）,凝血功能障碍1例(1.7%)。结论加强围产期保健，早期发现高危因素，做好分娩期各产程的护理可预防和减少产后出血的发生。 标签：产妇；产后出血；预防；护理 产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量超过500 ml，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位，其发病率占分娩总数的2%~3%［1］。因此预防和控制产后出血仍然是产科医护工作者的一项重要工作。笔者对2008年1月~2010年12月60例发生产后出血患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨产后出血的预防措施和护理方法，现报道如下。 1临床资料 2008年1月~2010年12月在笔者所在医院妇产科分娩发生产后出血的60例患者，其中经产妇24例，初产妇36例；未做产前检查的5例；分娩方式：剖宫产8例，顺产52例；子宫切除1例；高危因素5例。 2结果 60例产妇发生产后出血的原因分别为：宫缩乏力45例（约占75%），胎盘因素9例（约占15%），软产道裂伤5例（约占8.3%），凝血功能障碍1例（约占1.7%），60例产妇均治愈康复出院，达到护理评价标准。 3讨论 3.1产妇发生产后出血的原因分析本调查结果显示，引起产后出血的原因首位还是子宫收缩乏力，产妇过度焦虑至产程延长、巨大儿、绒毛膜羊膜炎，硫酸镁的应用与宫缩乏力有关［2］。其次胎盘原因（胎盘粘连、胎盘滞留、胎盘植入等），阴道助产及剖宫产时，由于手术的创伤或止血不彻底，加之操作时间的延长，均可增加出血量，而使产后出血增多［3］。软产道损伤、凝血功能障碍（如，血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血）等均可导致产后出血。 3.2预防 3.2.1重视产前保健加强孕前及孕期保健，有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在早孕时终止妊娠，做好计划生育宣传工作减少人工流产［1］。建立孕妇的孕检档案，发现有妊娠合并症给予积极的对症处理。
预防产后出血目标和指标
目的:1、预防产后出血的发生。 2、提高产后出血的抢救成功率。 目标与指标: 1，建立完善的抢救组织,协调各方面的关系,为抢救工作的顺利进行提供保证。 2，做好产前,产时的监测,及时发现导致产后出血的高危因素,及时给予恰当的预防,治疗措施对减少产后出血有重要的意义。 3，产房的工作人员认真细致的观察产程就是预防产后出血的重要的一环。 4，产科的工作人员必须掌握各种急救常规,急救技术,急救设备与仪器的使用。 5，加强与孕产妇之间的沟通,满足其合理化的要求,并做好心理及生活护理。 策略与方案: 1，加强孕期保健,对多产妇,曾有人流刮宫史,本孕疑前置胎盘或胎盘早剥,疑巨大胎儿,双胎,羊水过多等有产后出血因素的产妇,临产后应严密观察产程,做好输液输血的准备。 2，严密观察,正确处理产程,以免产程延长。加强生活上的照顾,注意心理护理,关心鼓励产妇,解除其思想顾虑,使产妇精神愉快,有利于产程的进展。 3，正确接产,注意保护会阴,避免出头出肩过急。所有的手术操作应轻快准确,注意避免损伤软产道。胎儿娩出后及时使用催产素。
4，正确处理第三产程,注意胎盘剥离的征象,,未剥离前切忌粗暴揉捏子宫,强拉脐带。胎盘娩出后要详细检查,如有不全及时清理子宫,注意出血量,及时补液输血。如胎儿娩出后阴道出血或胎盘不能及时娩出的,即徒手剥离胎盘,遇胎盘植入的,可行子宫切除。 产后应及时排空膀胱,按摩子宫,促宫缩排出积血。 5，做好产后2小时的观察护理,产后出血多发生在产后2小时内,应严密观察血压,脉搏与阴道出血的情况,10—15分钟按摩子宫一次,促进宫缩,出血多时应及时处理。鼓励产妇进食,饮水与排尿,新生儿在30分钟内进行母婴皮肤接触,帮助吸引乳头,可促进子宫收缩,减少出血。 方案的实施 1，产前监测:产前检查时注意识别高危因素,对高危孕妇加强管理,专案管理,定期检查,对过去有凝血功能障碍史的孕妇要定期检查凝血功能。 2，产时监测:(1)第一产程要密切注意观察产程,胎心音,宫缩的情况,定期肛查,了解宫口扩张与胎先露下降的情况,利用产程图,及时发现与处理异常产程。如需手术助产或剖宫产时做好一切术前准备与预防产后出血的准备。使用催产素要专人瞧守,严密监测。(2)第二产程要密切注意胎心音的变化与科学接生,注意保护会阴,防止软产道裂伤。胎儿娩出后立即在产妇臀下放置聚血盆至产后2小时,以便计算出血量,会阴侧切口的出血以纱布压迫,其出血量亦应计入产后出血总量。(3)第三产程注意识别胎盘娩