手术操作编码ICD-CM-维护版操作说明

附件1

手术操作编码ICD-9-CM-3（2017维护版）操作说

明

手术操作分类是医院病案信息加工、检索、汇总、统计的主要工具之一。在医疗、教学、科研和运行管理等方面，手术操作分类编码同疾病分类编码具有同等重要的作用。为深化医疗卫生体制改革，推行按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)收付费，落实有关编码和术语等基础性工作，我委组织制定了《手术操作编码（ICD-9-CM-3）2017维护版》（征求意见稿）。现将有关事项说明如下：

一、ICD-9-CM-3维护版的制定

我国自上世纪90年代起引进美国版ICD-9-CM-3在临床使用，并且持续更新，目前已经翻译到2011版。由于缺乏有效的维护机制，现行手术操作编码不能满足医学技术发展与临床实际需要，因此各省（区、市）、各医院在国家版4位码后根据自身需求增加了位数，进行了扩展。然而各医院扩展规则不统一、随意性较大，造成手术操作编码全国不统一，影响住院病案首页数据质量，导致DRGs分组器不能识别或误读而影响分组准确性。

本着贴近临床、客观、准确反映临床手术操作实际情况的原则，以北京、上海、广东三省市目前使用的ICD-9-CM-3为蓝本，参考其它省市或医院使用的ICD-9-CM-3字典库，经专家组匹配、研究讨论形成了国家ICD-9-CM-3维护版（以下简称“维护版”）。在国家ICD-9-CM-3维护版的制定过程中，专家们全面梳理了北上广三个版本的字典库，逐行比对条目编码、手术操作名称、备注，并依以下规则进行整合：

1.三个版本编码与手术操作名称相同的，全部纳入维护版。

2.三个版本编码相同，手术操作名称不同的，同一亚目（前4位码）各地增加的不同细目，逐项讨论，专家达成共识的条目纳入维护版。

3.手术操作名称相同，编码不同的，则将类目不准确的编码予以剔除，在使用中增加或维护。

4.对于一些可能产生歧义、未达成专家共识的条目，予以删除，在使用中增加或维护。

5.本版本使用7位编码，使用6位编码的单位需要首先在第4位以后增加一位“0”，升级为7位码，然后用此代码与本版本字典库匹配。例如：上海版的项目00.0101 头和颈部血管治疗性超声，我们截取前4位00.01，增加一位“0”，再补上原最后两位“01”，升级为00.01001.

二、ICD-9-CM-3维护版在DRGs中的应用

DRGs指依据住院病案首页的疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、疾病严重程度等信息，按临床过程相似、消耗资源同质的原则将病例分入若干组进行管理的体系。住院病案首页数据是DRGs分组的主要数据来源和分组依据。

DRGs的分组路径为：先依据病案首页中的疾病主要诊断编码分到某一主要诊断分类（Major Diagnostic Category，MDC）；再按照病案首页中的手术操作编码分为相近的诊断相关分组（Adjacent Diagnosis Related Groups，ADRGs）；最后，结合病案首页中的年龄、性别、有无合并症（其他疾病诊断编码）和并发症(其他疾病诊断编码)，及其严重程度等其他因素，按照临床过程一致性和医疗资源消耗相似性的原则，最终将所有病例分为几百个DRGs。

住院病案首页中的手术操作编码（ICD-9-CM-3）是直接用于DRGs分组的核心信息，

是区分ADRGs的重要依据。因此，主要手术操作的选择和编码对分组的准确性至关重要。

三、ICD-9-CM-3维护版维护机制和工作流程

统一手术操作编码是统一数据标准、实现数据交互与共享的前提条件，目前制定的国家ICD-9-CM-3维护版，可以满足各地实施DRGs支付工作的迫切需要。在应用过程中，国家病案质控中心将定期进行修订和补充，确保手术操作编码紧跟医疗服务，与临床和当代医学同步发展，不断完善，以便更好地为健康信息服务。遵循以下规则：（一）国家卫生计生委医政医管局负责发布标准、规范、组织专家和指导实施。各省级卫生计生委医政医管处负责落实本省DRGs相关疾病分类与手术操作编码维护、病案首页质量控制等基础性工作。

（二）国家病案质控中心（设在北京协和医院）负责统一维护和定期发布疾病分类与手术操作编码，组织全国病案首页质控工作。负责疾病分类与手术操作编码培训工作。

（三）各省级病案质控中心负责与国家病案质控中心进行业务对接，明确联系人，承担辖区内疾病分类与手术操作编码管理、维护和病案首页质控工作。

（四）各医疗机构加强病案首页填报管理，规范临床诊疗和诊断行为，确保病案首页质量。

（五）编码维护机制及流程

1.各医疗机构在使用疾病分类与手术操作编码过程中发现的问题及时上报省级病案质控中心。

2.省级病案质控中心负责收集汇总疾病分类与手术操作编码使用中出现的问题，组织专家进行讨论甄别，将问题的解决方案及时反馈医疗机构，对于不能解决的问题上报至国家病案质控中心。

3.国家病案质控中心受理各省提交的各类问题，组织专家进行论证讨论，统一对疾病分类与手术操作编码的维护与更新，并定期发布。

问题

地方解决方案

一般技术问题

转达上级解决方案

增加编码

或复杂问题解决方案

问题定期发布更新

图1 编码问题维护流程