医学英语课文翻译讲解学习

Unit One

Text A： Hippocratic Oath, The Medical Ideal

或许在医学史上最持久的,被引用最多次的誓言就是”希波克拉底誓言”.这个以古希腊著名医师希波克拉底命名的誓言,被作为医师道德伦理的指导纲领.虽然随着时代的变迁,准确的文字已不可考,但誓言的主旨却始终如一——尊敬那些将毕生知识奉献于医学科学的人，尊重病人，尊重医师尽己所能治愈病人的承诺。

作为被大家公认的”医学之父”,我们对希波克拉底知之甚少.他生活于约公元前460-380年,作为一名职业医师,与苏格拉底是同代人.在他的时代,他被推举为当时最著名的医师和医学教育者.收录了超过60篇论文的专著——希波克拉底文集,被归于他的名下;但是其中有些论文的内容主旨相冲突,并成文于公元前510-300年,所以不可能都是出自他之手.

这个宣言是以希波克拉底命名的，虽然它的作者依然存在疑问。根据医学历史权威的看法，这个宣言的内容是在公元前四世纪起草的，这使希波克拉底自己起草这个宣言成为可能。无论如何，不管是否是希波克拉底自己起草的（希波克拉底宣言），这个宣言的内容都反映了他在医学伦理上的看法。

作为代表当时希腊观点的唯一一小部分，希波克拉底誓言首次被写时并没有受到很好的欢迎。然而,在那远古时代结束时,医生们开始遵循誓言的条款。当科学医学在罗马帝国衰亡后遭受一显而易见的衰退时，这个誓言,连同希波克拉底医学的指示命令，在西方都几乎被遗忘是有可能的。正是通过东方坚持不懈的探索精神，使得希波克拉底医学信念和希波克拉底宣言得以在这一恶化的时期幸存下来，尤其是通过阿拉伯当局在医学上的著作。希腊医学知识而后在西方基督教复活是通过了阿拉伯文论著和原始希腊文的拉丁文翻译。

到17世纪后期，专业行为标准已经在西方世界建立。被专业组织通过的第一部医学伦理学的法典是由英国内科医生托马斯·珀西瓦尔(1740 - 1804)1794年编写的, 并在1846年被改编和通过了美国医学协会(AMA)。Thomas Percival提出的道德规范为职业医师提供了金标准，主宰着医生们服务他人时的道德权威和独立性以及医生对病人的责任，还有医生的个人荣誉。

种子已经被希波克拉底或者他的代笔者们所播种。

二战之后，由于在罪犯身上进行骇人听闻的医学实验而违反了医学伦理准则，23位来自行德国纳粹集中营的医生被判有罪。这一事件导致了纽伦堡宣言的诞生（1947），这意味着关于人类受试者的道德治疗的讨论的开启，概述了在医学研究中关于这些受试者权益的道德问题。这反过来导致1948年世界医学协会通过了维也纳宣言的宣誓。

誓言的重申一直是个问题。医学伦理相当复杂。他们必须平衡病人的期望、社会需求和禁忌、经济和政治现实以及并不断发展的医学和科学知识之间的关系。例如，当初的誓言要求无论在任何情况下患者都应得到治愈。然而，在双盲试验中使用安慰剂是在药物开发必不可少的，但却意味着医生没有试图进行治疗。而当初的誓言，也将禁止病人分流治疗。病人分流治疗用于战争或灾害时根据病人的生存机会优先进行治疗。对有或没有医疗保险的病人进行不同的医疗保健是不可能的。使用高剂量毒性药物进行化疗的某些危险形式将被禁止。最后，能够减轻身处无法治愈境地的病人痛苦的安乐死被当初的誓言所禁止。

因此，人们争辩自希波克拉底的时代以后,原始的希波克拉底誓言在一个发生了翻天覆地的社会经济、政治和道德变革的社会是无效的。这指引我们对誓言进行修改，使其更适合我们的时代。四个当今使用最广泛的版本是:日内瓦宣言（前文已提及）；迈蒙尼德的祷告；Lasagna宣言；修复后的希波克拉底宣言.虽然他们的措辞和内容不同,主要原则是一样的—

尽自己最大能力去治疗病人,永不造成故意伤害,和保护病人的私密—然而没有一条誓言要求各种神灵去惩罚一个违反了誓言的医生,除了恢复希波克拉底宣言

现在，大部分医学毕业生在走出校园进入社会从事医疗实践活动前都会向某种形式的医学宣言起誓.然而，这通常是一个与原来相似性很小的现代版本。尤其是在美国的一些医学院校结合其他的誓言和现代的规则，创建一个可行的伦理模式。与原来的不同，新的誓言不需要医生发誓才可以练习。相反，它是一个实践的代码和一个年轻医生进入专业和对治愈病人承诺的象征。

现在的问题是---为什么有这么多从古代流传下来的作品，能够在整个医学科学的发展历史中对医学实践过程产生如此深刻地影响。

德国人劳埃德这样评价希波克拉底：在西方世界，希波克拉底的名字一直就代表着一个典范。而这正恰恰是这个誓言所要表达的：一个理想的金道德标准代表了一条明确的分界线区分医治者和杀手，医生做出的保卫生命的承诺，以及永远不要故意夺走他人的生命。当事情出错时社会总是试图把责任推给医生，在这样的一个世界里，这个被维护的誓言，将不仅保护医生和病人，还保护他们的家庭和整个社会。

可以理解的是,正因为它已经太过时了，一些激进分子可能会要求在毕业典礼中将希波克拉底誓言移除。然而，即使在科技和医疗启蒙的当今时代，仍然需要道德和医学伦理方面的黄金标准（不管这听起来多么乌托邦）。不仅是为那些继承的医疗业务的人树立了一个榜样，而且也保护了那些在医疗实践的接收端中的人。原始誓言的修改是不可避免的。希波克拉底，一个在科学方法上一丝不苟以及在关于人和疾病的世界的观察很敏锐的人，毫无疑问会赞同那些为了跟上世界的发展的目的改变，但只要希波克拉底宣言的基本原则对医生和实践者仍然适用，它就会长期为人类所用，即便它的作者已经被遗忘。

Unit 2 American Medical Education

1医学教育看来正处于一种长久动荡的状态中。自1900年代早期，有超过20篇来自研究机构、教育单位和专业特别小组的报道批评医学教育重视科学知识超过于对生命的理解，临床推理，实践技能和性格、同情心和诚实的发展。这种情况是怎么发生的，我们又能为此做些什么呢？在这篇发表在《Journal》上并介绍了一系列关于新医学教育文章中，我们总结出了上世纪以来在医学教育上发生的变化和描述了现在的挑战，并以此作为一个专业教育的关键目标的框架：传播知识，传授技能和灌输职业的价值观。

Abraham Flexner和美国医学教育

2将近一个世纪之前，Abraham Flexner，一个为提高教学的卡内基基金会的研究学者，对北美的医学教育进行评估，参观了当时在美国和加拿大办学的155所医学院校。他在1910年的报告，主要是面对公众，帮助改变了美国医学教育的形象。Flexner的报告的影响力源于他对医疗实践的科学依据的强调，他的调查的综合性以及他表达的信息对美国公众的吸引力。虽然医学教育的改革已经在进行中，但是Flexner的报告通过批评许多学校和老师的资质平庸和唯利是图，一些学校里不适合的课程和设备以及和德国的基于大学的医学教育系统对比不科学的职业准备的方法，加速了改革的进程。

3Flexner 的核心观念是形式分析推理，作为一种对自然科学的整体思考，应当在内科医师思维培训中被推从。这个观点在19世纪80年代得到了哈佛，密歇根大学以及宾夕法尼亚大学的倡导，但却是在约翰霍普金斯大学的教育项目中被充分诠释，这被felxner认为是医学教育的理想模式。除了医学教育科学的基础建立，flexner预想了在学术定向的医院的医学教育的临床阶段，富有思想的内科医师将会研究在病人护理上出现的问题，并教他们的学生做同样的事，对于flexner而言，研究不是终点，它重要是因为他导致更好的病人护理和教学，实际上他同意那句格言“多思考，少发表”。

20世纪的医学转型

4自Flexner日之后学术环境就已经发生转变。在学术医院，科研的重要性迅速超过教学，并且“不发表文章就要毁掉前途”的风气在美国大学和医学院校涌起，研究成果也变成评价能力的度量标准；教学、关护病人和从事广阔的公共健康课题被视为次级重要的活动。因此，当今教学附属于科研，同样也是美国在生物学问题上的医学教育的一瞥，代表了一个长期屹立的传统。

5除了教学和病人护理相关研究的重心转移，有关人类疾病研究过程的转变也促成了我们的这种现状。在20世纪上半叶，美国医学教育一个突出的特点就是调查与教学和病人护理的整合。教学、临床护理和调查这三者都是为彼此的目的而服务，因为大多数研究都是基于对临床病人的直接检查。因此，杰出的临床研究人员往往也同样是出色的临床医生或老师。然而，在1960年以后，随着医学研究的方向渐渐趋于分子化，大多数尖端调查中病人被忽视了，而专注于实验室研究也成为大多数有威信的科学项目所必需。临床老师们发现成为尖端研究者越来越难，同时越来越少的调查者能够像以往那样将他们深奥的临床知识和经验带到教学中去。

6不出flexner所料，过去的二十年间，愈发恶化的医疗环境再度给医学教育带来一系列的危害。奋斗于临床一线的教师由于与日俱增的压力，不得不拔高他们的临床工作效率，换而言之，他们需要通过治疗病患创收。导致他们迫于无奈，只得疏于临床教学。更糟糕的是，商业市场的残酷氛围侵蚀了大片医学学术中心。在医学生看来，学院的主管更强调的是产能，市场占有率，账本底线以及服务单位的角色，而不是预防保健，减缓病痛。医疗服务的商业性将威胁到医学的职责性，而医学生深受这一风气的误导

7因此我们面临的当前处境是：医学生还有住院医生经常被那些很少花时间看病人以及磨练他们临床技术（还有那些把医学实践当成他们职业生涯的次要活动）的教员传授临床医学知识，或是被那些在现代生物医学知识上不太熟悉（还有那些认为离开他们繁忙的实践转到教学没有得到或者得到很少学术方面的报酬）的老师传授知识。在任何一种情况下，许多的临床教师不再可能成为Flexner眼中所谓的临床医生的发掘者。

职业教育式的医学学习

8所有形式的职业教育的共同目标是为学生给他人熟练的、负责任的服务实践做准备。因此，培训专业人才必须掌握丰富理论和大量知识，但是，对他们付出的最终检测，将不是他们知道什么，而是他们能做什么。医学教育的目的是传输知识，传授技能，并在适当的平衡和综合的方式下灌输职业价值观。当代医学教育中知识，技能和职业价值观如何体现呢？

9正如Flexner所希望的那样,医学教育同化入大学文化深刻地影响了学生们应对医学知识基础的方式。理论上，在以无背景和价值中立形式上阐明的科学知识被看成是医学知识和理论的原始基础。这种知识基于基础科学；这种学术很少能充分地迎合成功的医学实践所要求的实践技能和不同的道德取向。然而，Flexner并没有想到这种知识会在制定临床决策的时候成为唯一的甚至是主导基础。在他发行报告后的15年内，Flexner也开始相信医学课程已经超过了医学科学的那一面却忽略了医学社会和人文的那一面。1925年他写到说“在美国，医学科学是年轻的、朝气蓬勃的、积极的，但是现在却悲哀的缺乏文化和哲学的背景。”当他看到他的这篇文章在一定程度上仍然使用，他无疑会感到失望。

10医学教育的道德方面要求学生和居民有一套关键的价值观和品质，从他们的心底里把病人的需要放在最前面。在一个时代以前，工作时间作为一个简单的代用品奉献给病人；现在，恰当的关心受训者的幸福和病人的安全要求有一个新的理解，这理解意味着要致力于自己病人。职业的价值观是在医学教育的过程中通过角色模范，提出期望，讲述故事寓言，和健康护理的环境的相互作用被不断的证实和制定，而不仅仅是在伦理课程和医患沟通。然而，专业的价值观正变得越来越难以让学习者理解，随着他们见证了那些未买保险的劳动者为获得健康护理所做的挣扎，在不同健康护理环境中昂贵技术的使用显著区别，以及他们的医学老

师与那些可以生产健康护理产品的公司的复杂联系，他们得出了这样的结论，这一结论是需要我们关注的。教授那些真实世界的复杂的问题是有困难的，但是实践者们需要去理解这些问题是怎么影响他们的病人以及怎样相互影响并最终提高，一个极其复杂破碎的系统去提供好的病人护理。

为21世纪培养医生

11我么可以做些什么去使那些必须通过医学教育来传授的医学知识、技能和价值观达到更好的平衡，为21世纪培养杰出的医生呢？怀揣着对医学知识的崇敬，我们所已了解的人们如何学习与现在的医学如何被教授之间的缺口将会被纠正。认知心理学已经证明医学事实和概念当在某些被用来教学、实践或评估的情境中也就是被真正应用实践时能被最好地回忆和投入使用。数十年的临床技能研究已经阐明了医生在评估症状和体征，选择和解释诊断性试验结果，并且综合数据制定临床评估和治疗计划时的思维方式。这些见解可以和老师与学生一同分享。

12 职业化的详尽的教育与有效的角色建模和对实践环境的潜在的课程的关注相结合，从而产生了一些基本原理。这些原理可以支持对专业教育彻底熟练的认识的发展。社会学家指出社会化和内隐性学习在职业态度和行为发展上的重要性。

13以评促学这一理论早已被研究。如果我们关注医学生和住院医生是否成为有技术的执业者、敏感且有同情心的治疗者以及知识渊博的技术人员，那么我们评价学者的方法必须超越知识，严格地评估操作过程的技能，判断力和对病人所尽的努力。自我评价，同行评价，学习者工作档案，临床推理的书写评价，标准的病人检查，口语考试和熟练的模仿操作都越来越多地被应用到对获得适当的职业价值的支持上。这些价值包括知识，推理和技能。严格地评估具有鼓励学习，塑造人生价值，强化能力和安慰公众的潜能。

14我们所知道的有效的干预并没有从研究环境转化到每天的病人护理中。越来越多的重点被放在循证训练，系统方法和质量改善上。在这些领域的进步需要有能力整合科学发现和特定环境的实验，从而继续改善临床实践的过程。连接这些过程的新范例正在出现，他们有潜力改革人们学习的方式和环境。

第三单元

疼痛的调节和控制

疼痛是定位于身体局部的一种不适感，它常被描述为与某种渗透的、组织破坏的过程（比如刺伤、烧伤、扭转、撕裂、压迫）相关，或者是与身体或情绪反应（比如恐惧、恶心、厌恶）相关；此外，任何中等或更高程度的疼痛往往伴随着焦虑以及渴望逃避或终止它的冲动。这些特质阐明了其双重性：感觉性与情绪性。尖锐的疼痛特异性的与某种行为唤醒或血压升高、心率加快、瞳孔扩大、血浆皮质醇升高等应激反应相关联。并且常伴有局部肌肉收缩（如肢体屈曲、腹壁僵直）。

疼痛的调节

相同强度的伤害在不同的情况下,对不同的人来说疼痛得感觉是很不同的.例如：运动员可以在承受严重的骨折时只感到轻微的疼痛，比彻（Beecher's）关于第二次世界大战的经典研究显示：一种对普通人来说难以忍受的疼痛却不会使许多处于战争中的士兵受到影响。此外，“这种处理将会减轻疼痛”的提示甚至能起到很好的镇痛效果（安慰剂效应）。但是另一方面，许多病人觉得很小的创伤（例如静脉穿刺）也会令人惊恐并且难以忍受，而且，即便在没有伤害性刺激时，对疼痛的预期也可以引起疼痛。“服用无活性的药物后疼痛将会加剧”的提示会加大个体对疼痛感知到的强度（反安慰剂效应）。

对疼痛的预期和其他心理变量对感知到的疼痛强度有非常大的影响，这一现象可以用调节痛觉传导通路活动的大脑回路来解释。其中有一条回路与下丘脑、中脑和髓质有关系，它通过下行通路选择性的控制脊髓痛觉传导神经元。

人类大脑成像研究已经证明这条疼痛调节通路减轻疼痛的效果与注意力、暗示和阿片类止痛药物有关系。而且，这条通路上的每个成分的结构都含有阿片受体，此受体对直接作用于该受体上的阿片类药物敏感。在动物身上，这种下行调节系统的损伤降低了具有全身作用的如吗啡一类的阿片类药物的镇痛效果。和阿片受体一样，这条疼痛调节通路上的核心成分还包括内源性阿片肽，比如脑啡肽和-内啡肽。

最有效的激活这个内源性阿片调停的调节系统方法是通过暗示疼痛减轻或者将强烈的情感从导致疼痛的事物中转移（比如处于严重的威胁中或者在一场体育竞技比赛中）。事实上，减轻疼痛的内源性阿片样物质在手术过程和被给予疼痛缓解的安慰剂的病人中释放.

和抑制疼痛一样，疼痛调节环路也可以增强疼痛.髓质中痛觉抑制和痛觉增强的神经元都投射到和控制脊髓的神经传导神经元。因为痛觉传导神经元可以被调节神经元激活，理论上在没有外周伤害性刺激引发一个疼痛信号是有可能的。事实上，人类功能性成像研究已经证明了在偏头痛中这条环路的活动增强了。这条促进疼痛的中枢环路可以解释疼痛可由暗示引发或者疼痛可因预期被增强这个发现，而且提供了一个理解心理因素怎样作用于慢性疼痛的框架。

治疗

治疗疼痛最好的办法就是去除病因；因此，尽管治疗可以即刻进行，但还是需要同步开始潜在的病因学治理，虽然有时防治潜在的状况可能不能马上缓解疼痛。此外，有些剧痛（比如术后、烧伤、外伤、癌症或镰刀形细胞贫血）必需迅速而有效地止痛，这时止痛药便是首选方法，但所有医生都应该熟悉其用法。

急性疼痛

阿司匹林，对乙酰氨基酚和其它非甾体类抗炎药，这些药物被归为一类是由于它们被用于相似的疾病而且有相似的作用机制。所有这些复合物都抑制环氧酶，而且除了对乙酰氨基酚，其余的都有抗炎作用，尤其是高剂量时。它们对于轻到中度的头痛和肌肉骨骼器官的疼痛特别有效。

因为环氧酶抑制剂对这些常见类型的疼痛有效而且不需要处方即可获得，所以到目前为止是应用最广泛的止痛剂。它们可以很好地从胃肠道吸收，而且不经常使用时只有很少的副作用。长期使用时，胃的刺激是阿司匹林和非甾体抗炎药的一种常见副作用，而且是最常见的对其给药剂量起到限制作用的一个问题。阿司匹林的胃刺激最剧烈，可以引起胃粘膜的糜烂和溃疡形成，从而引起出血和穿孔。由于阿司匹林不可逆地乙酰化血小板环氧酶从而抑制凝血过程，从而导致胃肠道出血的风险增加。较大的年龄和胃肠疾病的病史增加了阿司匹林和非甾体类抗炎药的风险。除了非甾体抗炎药众所周知的胃肠道毒副作用外，肾毒性对于因慢性疼痛而应用它们的患者来说也是一个显著的问题。有肾功能不全风险的患者尤其是使用慢性利尿剂而使肾血管容量明显收缩的患者和急性血容量减少的患者，应该密切监护。非甾体类抗炎药在有的个体也会升高血压。长期应用非甾体类抗炎药的治疗需要常规的血压监测，如果必需还要有高血压治疗措施作为辅助。尽管在大剂量摄入时有肝毒性，但是对乙酰氨基酚很少有胃的刺激而且也不影响血小板的功能。

一种胃肠外的非甾体类抗炎药—酮咯酸的引入，扩展了这一系列复合物在严重性疼痛控制中的应用。对于很多有严重的头痛和肌肉骨骼痛的患者来说，酮咯酸足够有效而且起效很快，可以用来代替阿片类药物。

慢性疼痛

管理慢性疼痛的病人是项智慧和情感上挑战。病人的问题往往很难或者不可能明确诊断，这样的病人往往要求医生大量的时间而且情绪通常躁狂不安。传统的寻求某种模糊的病变器官的医疗方法往往毫无帮助。另一方面，心理评估和基于行为疗法的治疗范例往往有帮助，特别是设立了多学科疼痛控制中心时。不幸的是，这样的方法在现在的医疗实践中仍未被大量使用，尽管它们是有效的。

有些因素会导致、维持或者恶化慢性疼痛。首先，当然，患者可能仅仅患有某种现时无法治疗的典型的疼痛性疾病。关节炎、癌症、慢性头疼、纤维肌痛和糖尿病神经病变都是这样的例子。其次，可能有某种继发于疾病但在疾病治愈之后持续存在的疼痛因素。这样的例子包括感觉神经损伤、交感输出神经活动和疼痛肌收缩反射。最后，各种心理状况会恶化甚至引发疼痛。

病人的药物史中有几处是需要给予特别注意的。因为抑郁症是慢性疼痛患者最常见的情绪障碍，患者应被问及他们的情绪，食欲，睡眠模式，以及日常活动。一个简单的标准化问卷调查，如贝克抑郁症量表，即可作为一个有用的筛选策略。重症抑郁是一种常见的，可治疗的，潜在的致命疾病，记住这一点是很重要的。

显著情感障碍导致患者慢性疼痛的苦诉的其他线索包括发生在多个不相关部位的疼痛；开始于儿童期或青春期的周期性但单独发生的疼痛障碍；开始于一次情绪创伤，如失去双亲或配偶的疼痛；肢体或性虐待的病史以及过去或目前的药物滥用。

在体检过程中，应特别注意病人是否保护疼痛部位，是否因疼痛刻意避免某些动作或姿势。发现机械因素的疼痛有助于诊断和治疗。对痛苦的区域，应检查深压痛，记录疼痛是局限于肌肉，韧带结构，或关节。慢性肌筋膜疼痛较为常见，且在这些患者中，深触诊常可发现肌肉中坚硬的结节，如同高度聚集的触发点。若于这些触发点行局部麻醉后疼痛缓解，则有助于诊断。疼痛若由神经性因素构成，需有神经损伤的证据，如感觉障碍，皮肤过分敏感，无力，肌肉萎缩，或深部肌腱反射消失。交感神经系统参与疼痛产生的证据包括存在弥漫性肿胀，皮肤颜色和温度的变化，与正常一侧相比过敏性皮肤和关节压痛。交感神经阻滞后疼痛缓解是诊断依据。

在开始治疗之前的一个评估长期疼痛病人的指导性原则是把情感和机体器官因素综合起来。把这些因素综合起来，而不是等器官的因素被排除之后才来考虑情感因素，有一部分原因由于对病人精神状态的评价并非是由于对病人主诉可信度的怀疑，因此可以提高病人的依从性。即使病人疼痛的器官原因可以找到，继续寻找其情感因素也不是为一个明智的选择。例如，一个伴随着骨转移疼痛的癌症病人，额外的疼痛可能是由于神经的破坏，同时也可能由于沮丧的情绪导致。最理想的治疗方案应当是把这些因素都考虑在内并进行治疗。

结论

医学的目的是保持和恢复健康，减轻痛苦。对疼痛的理解对于这些目标的达成都是必须的。因为疼痛被普遍认为是疾病的征兆，它已经成为了病人引起医生注意的最常见的症状。疼痛感受机制的作用就是保护机体以及维持稳态。它通过发现，定位，定性疼痛的潜在和组织破坏的过程来达到保护机体和维持稳态的作用。由于不同的疾病会产生具有特征性的组织破坏，破坏的程度，时间和病人主诉疼痛的定位都提供者重要的诊断线索。医生应视快速有效地为病人缓解疼痛为自身的责任。

Unit four

Text A： Outpatient management of Severe COPD

一个67岁的老人出现呼吸困难的症状并已持续7年。他从15岁开始抽烟并且保持每天一包。日益恶化的呼吸急促症状迫使他离开了自己的岗位，而在过去一年里，由于他所认为的支气管炎他曾两次寻求紧急救护。他的体格检查中听诊可发现明显的呼吸音减弱和呼气相延长的情况。肺量测定法显示有严重的呼吸阻塞（第一秒钟最大呼气量FEV1与最大肺活量FVC的比值为0.43；FEV1只有预测值的34%）。这个病例该如何处理？

The Clinical Problem

COPD最先出现的临床特征就是劳力性呼吸困难。开始时它是潜伏的，然而经过几年或者几十年一段时间，它会发展成为严重的功能丧失。其它一般的症状包括咳嗽、咳痰、哮喘和胸闷。患有严重的COPD的患者病情经常发生恶化，以致他们要去就诊甚至是住院治疗。慢性的血氧不足和高碳酸血症会引起肺高压和肺源性心脏病。患有严重COPD的患者同时也增加了其他系统疾病的风险，包括心血管疾病、骨质疏松、肺癌和抑郁。COPD代表了一个发展着的全球公众健康问题。在一项以人群为基础的、在多国实施的研究中，根据肺活量测定标准，大约10%的四十岁或者大于四十岁的被调查者发现存在至少中度的气流受限。在1970年到2002年间，由于COPD而导致的美国年龄标化的死亡率上升了103%，使得COPD

成为了第四个引起死亡的主要因素。其中妇女占了上升的大部分，并且女性COPD死亡率已经超过了男性的死亡率。随着COPD病情的恶化，医疗费用将会陡峭上升，其中大部分用于病情恶化的住院治疗。

Strategies and Evidence

History and Physical Examination

虽然慢性阻塞性肺病是随着年龄的增加更常见,但是所有报告慢性呼吸道症状,尤其是呼吸困难限制普通的活动的成年人中应考虑患有此病。吸烟是迄今为止已知的最重要的引起的慢性阻塞性肺病的原因，但是只有一小部分的吸烟者在临床上有重大疾病，其他环境因素,如暴露在各种工业灰尘和烟雾,也被确认与慢性阻塞性肺病有关。身体检查可显示桶状胸,吸气肋骨回缩,呼气相延长,和使使用辅助肌肉呼吸。但这些结果也有时在严重的疾病时却不能发现。

Spirometry and Other Testing

病史和体格检查提示可能是COPD，但不是气流阻塞的可靠提示因素；确诊需要通过肺活量的测定。但是有时候肺活量的测定不能起到作用，在很多情况下，不能获得肺活量的准确信息，以致于会导致误诊。使用气管扩张药后通过肺活量测定FEV1/FVC小于0.70。当气道阻塞出现的时候，其严重程度通过FEV1占预测正常的肺活量的比值来分级。要确定呼吸系统症状的原因是不是COPD引起的，必须要测定肺活量，但是评估疾病的总体的严重程度的临床标准，比如在特异性测试中呼吸减少的程度以及改善的程度，也需要用到肺活量的测定。

Smoking Cessation

肺健康研究是一项在轻到中度的慢性阻塞性肺疾病患者中进行的关于戒烟的随机试验。在此项试验中，戒烟不仅延缓了肺功能的下降，而且在长期随访过程中，降低了由于各种原因导致的死亡率。虽然类似的研究尚未在重度的慢性阻塞性肺疾病患者中开展，但有理由认为在慢性阻塞性肺疾病病程的各个阶段，戒烟都可以带来一些健康效益。针对慢阻肺病人的戒烟干预信息是有限的，所以在一般人群中行之有效的咨询与药物治疗相结合的方法也应该用于此类病人。

Bronchidilators

许多患有严重COPD的病人用了吸入性支气管扩张药后症状都得到缓解，短效β2受体拮抗药和一种短效抗胆碱药异丙溴托铵，可以单独用药也可以联合用药。长效支气管扩张

药现在应用广泛，但是应该提供一种短效的支气管扩张药供急救使用。很多病人倾向于选择沙丁胺醇而不是异丙溴托铵，应为沙丁胺醇起效更快。

Inhaled Corticosteroids

吸入性糖皮质激素同样被广泛地应用于COPD的处方。类似于长效的支气管扩张药，吸入性糖皮质激素减少了15-20%的恶化频率，同时改善了呼吸的健康状态，但作用仅仅是中等的。吸入性糖皮质激素和长效β2受体激动剂的联合应用相比于单独使用其中任一种药物使恶化率额外减少了约10%。

发音困难和上呼吸道鹅口疮是与吸入性糖皮质激素相关的最普遍的不良反应。它们亦与慢性阻塞性肺病病人肺炎患病风险增加有关，相当于每100个病人增加约3例。但是，此项观察报告的意义尚未明确，因为在诊断肺炎时，没有参考胸片结果，而且吸入性糖皮质激素的使用与增高的死亡率并没有联系。

Management of Exacerbations

COPD的急性加重对身体健康有不利的影响，还可能会导致不可逆性的肺功能丧失。大部分急性加重认为是由感染引起的，但是痰涂片和痰培养在COPD的指导治疗方面几乎没有帮助。

与安慰剂相比，抗生素在治疗COPD的急性加重中能够降低约50%治疗失败的风险。分组分析表明当出现咳嗽和脓痰时，抗生素治疗是最有效的。大多数关于研究抗生素疗效的试验，将一些经典抗生素的应用与安慰剂进行了比较。新型抗生素如大环内酯类和氟喹诺酮类是否更有效果仍不确定。早期门诊病人的抗生素治疗应根据费用、安全性以及当地恶化病人痰培养常见菌种耐药情况等方面的考虑。

如果是由进行性呼吸困难诱发的COPD恶化，应该鼓励患者增加短效支气管扩张剂的使用剂量。抗胆碱能支气管扩张药与β2受体激动支气管扩张药疗效相当，若两者合用并不能提高疗效。

Areas of Uncertainty

目前还不清楚肺活量测定法是否能保证诊断出COPD高风险却没有症状的人。然而国家肺健康教育计划提倡普及肺活量测定法在医学检验室(包括测试高风险者但没有呼吸道症状的人)以检验出COPD患者,一份由美国卫生健康研究与质量机构发布的基于证据的报告认为筛选高风险但无症状的人会提高整体成本,错误地把许多测试者认为有明显临床疾病,尽管临床结果只有轻微提高。在随机化试验中，在经肺活量的测试而确诊早期COPD的病人中戒烟率没有升高，这和那些没有经历测试的病人比较构成了一个对比。然而，在最近一个实验中，通过对比两种用于通知病人肺活量测定结果的方法——设立“肺的寿命”分级和单纯的报告FEV1对比——前者与在第一年内有更高的戒烟率有关，这表明如果把肺活量结果一个合适具体方式通知患者将会促进其去戒烟

COPD患者的疾病治疗任务还是不确定。COPD治疗病例的随机对照试验已经显示了有降低住院率的希望，但是这些证据还是不足以作出特别的推荐。肺康复能提高被被挑选病人的健康状况和运动能力，但是全国调查表明很少病人完成这样的计划，怎么使得益处得到最好的完成还是不清楚的。

Conclusions and Recommendations

小插图里所描述的病人有典型的COPD表现，通过肺活量的测定发现有严重的气流梗阻。在病人初次就诊的时候应该花大量时间去对病人进行启发教育，包括一些对其严重恶化的提示和症状的信息和提示治疗的需要。在治疗的方法中戒烟是最重要的因素而且应该在每次就诊的时候都予以强调，直到病人继续去吸烟。

他将会被（医生）治疗以一种长效吸入性的β2兴奋剂或者是一种长效的吸入性的抗胆碱药又或者是一种长效的吸入性的皮质甾类。由于他的病情很严重——加剧发展的COPD，所以用（上述）三种中的两种联合使用将会是比较合理的。急救时应该用速效支气管扩张药。即使症状没有消退，也应该叮嘱病人继续服用此药，因为这种药能降低严重恶化的危险。像所有病人一样，他应该接受吸入治疗的医嘱。

如果病人的动脉氧饱和度稳定在88%或更低的临床状态，那么对于长期的输氧就必须给予限定，保证每天不少于18个小时。在没有禁忌证的情况下，他必须每年接受流感疫苗接种，同时还有肺炎球菌疫苗接种。条件允许而且病人没有药物禁忌证的话，还需考虑给予肺功能恢复治疗。

Unit 5 病态肥胖者机器化Roux-en-Y 胃旁路手术

（用）腹腔镜的胃旁路手术（来治疗）病态肥胖是一个具有挑战性的手术。机器人技术的运用已经被证实减轻了技术上的难度和减少了在手术期间的发病率，主要是由于它促进胃空肠吻合的建设。机器人腹腔镜的胃旁路手术被报道过的，要么全自动的手工缝合胃空肠，要么死板地只在构建胃空肠吻合的时候辅助运用机器。一个完全地由钉子和手工结合的胃空肠吻合的机器人腹腔镜的胃旁路手术从来没有被报道过。

病态性肥胖是伴随着严重的社会和经济问题而出现的现代地方性医学难题。据统计，超过5%的美国人达到了病态性肥胖外科手术的标准。现在，手术是合理安全、长期持久减肥的唯一可行方案，它往往为肥胖人群所面对的由肥胖伴随产生的医学问题提供了超常的恢复。在众多类型的肥胖性手术里，Roux-en-Y胃旁路手术，自从被介绍成为一个公开的程序四十年来特别是成为一个受欢迎的腹腔镜手术后十年来，在临床实践中被高强度测试，65%的长期减肥率和令人印象深刻的对相关并发症的高治愈率使它被证实是一个治疗病态性肥胖可信赖的方法。全世界每年实施的Roux-en-Y胃旁路手术从2003年的95，257例上升到2008年的168，597例，这个数据几乎占据了肥胖性手术总数的一半。

病人和方法

连续九个病人实施全自动化Roux-en-Y胃旁路腹腔镜手术，胃空肠吻合时流行直线型机械性缝合和手工缝合并用。

外科技术

这个手术由用改进的达芬奇手术刀在胃小弯侧的低部开一个窗口开始。控制台的医生利用Cadiere钳使胃侧大网膜外展，而手术台的医生用标准的腹腔镜抓钳使胃外展。我们总是要努力尽量贴近胃壁，这样可以保护迷走神经干以免干扰胃排空。一旦窗口打开并能够进入小网膜囊，左侧的机械手从LW插入缝合器，接着胃的分离就开始了。通常情况下，在第一次打钉之后，左侧的机械手臂再次停驻，剩下的打钉工作由RW完成。所有的缝合钉同城都会利用合成的加固材料加固。当为制造胃小袋而做的胃分离完成时，注意力就转向制作空肠环。由于我们倾向于用结肠前的方式制造GJ，我们总是分离大网膜来缩短上下腹间的距离。手术台边的医生把大网膜的游离缘抓起使其离开中线，操作台的医生用Cadiere钳从对面抓起然后开始用和谐弯曲剪分离，当到达横结肠时，手术台医生抓起横结肠系膜，操作台医生在肠系膜根部确定第一个空肠环，然后开始量100cm为胆胰分支，Echelon 60mm缝线器用一个白色手臂装备分离开肠腔，空肠远端被抓起并送去胃小袋处然后用两条vicryl3-0留线固定。随着harmonic弧形剪刀的使用，胃、肠切开术有了创新性发展。左机械臂移除？手术台前外科医生用45mm endogia线形订书机缝补以建立后壁吻合术。随后，用1或两步vicryl 3-0手术缝线闭合胃、肠切开术中的卵圆形裂口。当吻合术完成，往鼻饲管灌入稀释的聚维酮溶液滴剂以检测它的不透水性，注意分支的建立。我们倾向于营养循环的长度为150cm，以提高吸收不良型手术的效果。当辨认出适当空肠循环，它与先前分离的空肠循环

近端通过缝线连接，侧侧吻合器的肠切开术保持开放？？右机械臂再次移除，插入带有白色笔芯的echelon 60mm线形订书机来进行后壁的吻合。接着，用1或两步vicryl 3-0手术缝线缝合肠切开术的接口。最后，把肠系膜和petersen缺陷缝合，手术就完成了。

结果

病人资料组由平均年龄为40+-11.6的8名女性和一名男性组成。手术前的平均体块指数是45.3+-4.7kg/m2.术前合并症包括3个糖尿病肥胖病人，一个有睡眠呼吸暂停综合征，一个有高血压，以及2个有明显骨骼肌疾病的病人。

机器对接的平均时间是16.3+-3.3分钟，而手术时间是平均197.2+-12.3分钟。术后早期发病率和死亡率是零。根据我们的方案，所有的病人都在术后第四天出院了。术后早期没有复发，但有一个病人发生了胃肠道狭窄而接受了两次内镜扩张术。

这9个病人术后一年平均体重减轻率是79%+-15%。

讨论

肥胖表现了一个严重的公共健康问题。它的发病率持续增长，而且尽管每年的肥胖症手术治疗执行的数量在增加，但仍没达到需求。Roux-en-Y胃旁路手术在1967年由Mason和Ito提出并已经成功地通过了关于它的对于治疗病理性肥胖症的功效和长短期安全性。尤其当它通过Wittgrove et al而作为一种微创手术而流行之后。由于更少的术后疼痛和更不频繁的术后肺和伤口问题，这种手术被病人更好地耐受。尽管这样，但总是有一个巨大的障碍,阻碍了这个手术可用性的指数的上升：腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术是一个在技术上要求很高的手术。它要求先进的腹腔镜技术，在不同的腹部腔中进行解剖，包括横结肠系膜的上下。缝合胃肠道的吻合端，还有体内的打结。通过对达文西机器手臂外科系统地推介，现在似乎这些问题中的大部分已经得到解决。另外，机器允许了外科医生以一个很舒服的姿势坐在控制台边上操纵这些仪器，提供了一个三维的视觉，它的手臂不需面对疲劳问题，因为在腹壁上的转矩，它们有更多的自由去模仿人类腕关节的移动，还有电脑控制系统把人类正常的手颤过滤掉。

使用机器可能的缺点包括触觉缺失。这种感觉实施在组织上压力有多少的缺失，被报道过会增加在肠道操纵期间肠子的撕裂的危险。我们没有遭遇过这样的问题但是任何达文西的使用者都必须在脑里承受这个（问题的出现）。另一个问题同样上升，主要是由于外科医生不熟悉达文西，要学习新技术的曲线和设立系统的时间而增加了手术时间的可能性。在使用达文西的19个机器人袖子胃切除术和9个腹腔镜的胃旁路手术这方面被报道之后，我们认识到时间不是一个问题。积累的经验使拼接时间很快下降到15分钟以下。另外一些作者报道过拼接时间甚至能少于6分钟。我们也注意到，考虑到长期结果，手术本身并不消耗更多的时间或者甚至比我们标准的腹腔镜胃旁路手术更短而不用任何妥协。

Unit Six

Text A：gender, climate change and health性别、气候变化与健康

“从全球经济的健康到我们孩子的健康，气候变化影响着社会的各个方面。它关系到我们的井水和自来水，也关系到餐桌上的饭菜和当今我们几乎每天都要面对的主要挑战的核心。”

--------潘基文，联合国秘书长有证据表明在面对诸如洪水，干旱和热浪等极端事件时，男女受到的负面健康影响不同。当灾难给每个人带来苦难时，自然灾害一般会造成更多的女性死亡，或者女性的死亡年龄小于男性。这些差异与灾难的严重程度成比例，也与妇女在受灾国家的相对的社会经济地位相关。如在那些妇女的社会经济和政治地位很低的国家，这种影响是最强烈的。而在那些妇女和男人有着相似的地位的国家，自然灾害对男人和女人的影响几乎相同。

一个针对147个国家的资料研究指出，男女之间的生理差异无法解释上述的不同，而社会基准或许可以提供一些补充解释。同一个研究也通过观察在自然灾害及其后续中的死亡率发现一些女孩和成年女性特有的弱势，他们发现自然灾害所降低的女性的预期寿命比男性的要多。由于一般女性的预期寿命比男性要高，自然灾害实际上缩小了大部分国家的男女预期寿命之间的差距。该研究还指出对目前的预期寿命的性别差距的影响与灾难的严重程度是成比例的：重大灾难对于女性的预期寿命会产生更严重的影响（相对男性而言）。此研究证实对于预期寿命的性别差距的影响与妇女的社会经济地位呈负相关。此研究强调了女性对自然灾害的社会构建性和性别特异性弱点，而这正构成了每日的社会经济模式的整体性，也导致了灾难相关的女性死亡率高于男性。

1.变暖与潮湿

变暖和越发湿润的气候所带来的许多具体影响是可以被预期到，或者在某些情况下，可以被观察到。模型研究指出，气温升高2度可能引起南亚、东南亚、撒哈拉以南非洲谷物粮食产量减产5%~20%，显著加剧营养不良和不良健康结果（特别是儿童的身心发展）。据估测，在许多城市人口中，气温升高2℃会使每年热浪造成的死亡率升高大约两倍。在中国,气温每升高2℃会使水蜗牛的地理分布增加50%~100%，由此带来的血吸虫的潜在传播会威胁到数以百万计的人们。缘于阿拉斯加沿海的最近经验显示水温升高1℃，超过一个重要的阈值，就会使得整个夏天贝类中细菌增殖进而引起食客肠胃炎发生率增加。

后果

2003年的欧洲热浪中女性死亡率高于男性。欧洲大部分的研究显示无论在相关性和绝对性方面，女性死于热浪的风险高于男性。可能有一些生理原因可以解释年纪较大的女性有更大的风险。社会因素在热浪带来的负面影响的风险中起到了重要的决定作用。例如在美国，年老的男性在热浪中似乎比女性更加危险，这一点在1995年七月的芝加哥事件中尤为明显。这一弱势可能是缘于年老的男性在社会中的独立。社会联系作为降低热浪死亡率的保护因素的重要性的证据是基于在美国进行的病例对照研究提出的。在法国巴黎，未婚男性的热浪相关风险比已婚男性更高。由于男性更可能在炎热气候中活动，这也许使其中暑死亡的危险性更大。

一些研究把目光投向了气象条件与妊娠子痫的发病率之间的联系，并且发现了在以低温、高湿度或强降雨为特点的气象条件下，发病率会升高，在雨季的前几个月升高尤为明显。科威特的一项研究发现妊娠高血压的发病率在气温很高而湿度最低的六月是最高的。与之相反，先兆子痫真正的发病率在低温高湿度的十一月变高。另一个在津巴布韦南部省份进行的研究评估出孕期高血压并发症的发病率并且观察到那一年的先兆子痫的发病率的独特改变。这些改变与降水的季节变化、旱季末期和雨季首月的发病率升高相符合。观察到的在气候变化与先兆子痫发生的关系引出了先兆子痫的病理学新问题。有解释认为这可能是湿度和气温作用于血管活性物质生成的影响。旱季和雨季通过其对农业产量的影响可能也会影响营养状况并在女性的病理生理中发挥作用。

2. 洪水和暴雨

洪水是最普遍的气候灾害之一，对人类的健康构成了多种威胁。然而，目前只有有限的系统性的关于洪水对健康影响的研究。从仅有的一些可用的研究显然可以看出，洪水对于妇女的间接影响会对她们的健康和社会生活带来严重的负面影响。而人们对于洪水给男性带来的影响还知之甚少。

后果

在孟加拉国的西南地区，洪涝（当地地下水位上升）因其健康后果已成为迫切的问题。妇女往往是家庭的主要照顾者，肩负着管理和烹饪食物，收集饮用水，照顾家庭成员和牲畜的重任。因为这些职责，他们经常花时间在水浸的房舍和其他处所。研究表明，内涝严重影响

了在受水浸的社区的妇女的健康状况。因为管井经常受到污染，妇女被迫停留在（受灾的）社区和饮用不卫生的水。孕妇在孤立和湿滑环境中行动不便，因此往往被迫留在室内。当地医护人员已报道，由于不洁水的使用，有越来越多的妇科问题出现的趋势。因为男性往往走出这片地区去寻找工作，他们通常并没有如同他们的女性家人一样被影响。因此水涝已在孟加拉国沿海地区的妇女和男子之间引起不同的健康影响。

在关于英格兰洪水泛滥对人们健康的影响的研究中，发现妇女在洪水泛滥最严重时期所承受的（痛苦）比男性明显要多。定性研究表明，这是由于妇女对于整个家庭比男性负有更主要的责任，并且可能要投入更多感情，而且通常对照顾孩子以及长辈负有更主要责任，同时还得想方设法让家庭回到洪水之前的正常状态。妇女同时还得比男性要承受更多的紧张、焦虑、沮丧等情绪，还得在灾难之后寻求药疗帮助。

3. 干旱

气候变化对水循环系统的影响在世界各地已非常明显，甚至即使将来有了控制温室气体排放的协议后仍会有几十年的加速影响。如，干旱在某种程度上带来了社会动荡，食品的不安全和长久的健康问题，损坏甚至摧毁与此相关的生计。在干旱、半干旱、半湿润地区，干旱已经对当地人口的幸福感和健康构成了威胁。除此之外，干旱还与燃料、食品、水资源的短缺、冲突、大规模迁徙、贫困的加剧、火灾的增加，燃料获取困难及获得卫生保健受限有关。少数可及的研究指出了干旱对男性和女性的不同影响。

缺水与霍乱和腹泻发生率的上升相关，在儿童与老年人中间尤为突出，其原因是由于人们通常牺牲卫生习惯来换取更加充裕的供水需求，例如饮水和烹饪。这包括了腹泻疾病的上升——造成欠发达地区儿童死亡的一个主要原因。在非洲、亚洲和拉丁美洲的城市内有将近半数居民已成为因水资源和公共卫生设施的匮乏所带来的疾病的受害者。

后果

一项在越南宁顺关于干旱管理的研究显示，64%的受访者认为反复发生的灾难对男女影响是有差别的，74%的受访者认为女性比男性更加严重地受到干旱影响源于对水不同的需求。随着每次干旱造成的损失，女性得从更远的水源处取水。因为附近的水资源短缺，妇女们不得不走很远的路去取饮用水。她们同时要做饭、打扫卫生、带孩子和拾柴，这使得她们每天都必须承受庞大的体力劳动。

燃料的短缺增加了负责拾柴妇女的工作量；目前大约有24亿人口依赖生物燃料烹调与取暖，在全球气候变暖加剧的同时，大大增加了患慢性阻塞性肺气肿的危险性，增多了呼吸道症状的出现，进一步损害肺功能，影响人类健康。

失去收入和相关债务的压力升级为人们的一系列心理健康问题、绝望和自杀。有经验主义证据指出在澳大利亚的男性当中干旱和自杀之间有着一定的联系。对澳大利亚农民的这种负面健康影响被认为与他们乡村男性的固有特征，即禁欲主义及损害健康行为有关。在印度也有同样情况存在，在持续半干旱地区干旱期过后有自杀案件增多的一系列报道。

公平和社会正义在不承认男女之间的强弱势差别及其他造成弱势存在的众多因素差别的前提下，是不可能实现的。承认这些差别存在是应付环境变化对男女不同健康影响的尝试中的必不可少的组成。性别敏感的相关研究对于更好地从整体上理解气候变化，特别是极端事件对健康的影响是很必要的。我们迫切需要去收集、分析和报告相关的数据，这些数据是按年龄和性别分列的，据此，也应采用容许进行彻底性别分析的其他分层。我们需要去建立一个两性平等的、便利的、可以覆盖最穷人群的卫生系统，从而解决妇女和男子整个生命周期中的特别的健康需求。

Unit seven

What is social medicine?