心理咨询室各种表格

第二小学心理预警记录表

姓名性别年龄班级

存

在

问

题

辅

导

记

录

辅

导

效

果

辅导教师辅导日期年月日

第二小学高危学生情况记录表

姓名性别年龄班级

学

生

问

题

辅

导

记

录

辅

导

效

果

辅导教师辅导日期年月日

第二小学教师心理援助记录表

教师

性别年龄

姓名

教

师

情

况

辅

导

记

录

辅

导

效

果

辅导教师辅导日期年月日

第二小学与教师沟通记录表

教师

性别年龄

姓名

交

流

问

题

交

流

记

录

总

结

辅导教师辅导日期年月日

第二小学与家长沟通记录表

学生姓名性别班级

家长姓名电话和学生关系

学生

存在

问题

交

流

记

录

总

结

辅导教师辅导日期年月日

第二小学班级心理辅导记录表

班级辅导教师

班级

存在

问题

辅

导

记

录

辅

导

效

果

备注

年月日

第二小学团体心理辅导记录表

团体辅导教师

团体

存在

问题

辅

导

记

录

辅

导

效

果

备注

年月日

第二小学征求意见表

年月日

意

见

或

建

议

参考问题1.您对我校的整体管理有什么意见或建议？

2.你对我校领导班子队伍建设有什么意见或建议？

3.你对我校建设和发展有什么意见或建议？

4.你对我校怎样提高教学质量有什么意见或建议？

5.你对我校各科室有什么意见或建议？

6.你认为我校最需要解决的问题有哪些？

7.其他方面的意见或建议。

第二小学学生心理健康档案

本人情况姓名性别出生

年月

本人照片学号

籍贯民族政治

面貌

系部班级寝室号

本人联系方式

家庭联系电话

家庭地址及邮编

家庭成员

情况

姓名年龄与本人关系工作或学习单位

心理健康状况1、人格完

整

6、自我评

价正确

综

合

评

价

1、健康状态

2、智力正

常

7、人际关

系和谐

2、不良状态

3、情绪健康8、心理行

为符合大

学生的年

龄特征

3、心理障碍

4、意志健

全

4、心理疾病

5、适应能

力强

预警状态：1、绿灯 2、黄灯 3、红灯

导致心理问题的主要原因

1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。

2、因早恋造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。

3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。

4、高考失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。

5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。

其它原因或备注：

心理健康

测评结果

组织单位测评时间测评方案测评结果及建议

对策及做法

1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。

2、启动心理干预机制，缓解心理危机。帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。

3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。弥补人格形成上的不足。

4、列为重点关怀对象，由学院或系相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。

5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。

6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导工作。

7、到心理治疗机构接受心理治疗。

其它重要建议及做法：

时间监控方式已采取的对策及做法本人心理状态改变情况监控过程

心理辅

导、咨询

记录

注意:请务必如实填写此表。

第二小学班级学生心理健康汇总表

班级：班主任：日期：年月日

姓名

心理健康状况

姓名

心理健康状况

健康

状态

不良

状态

心理

障碍

心理

疾病

健康

状态

不良

状态

心理

障碍

心理

疾病