医疗机构校验申请书(最新)卫健委

医疗机构校验申请书申请单位（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号

（医疗机构代码）

申请日期年月日中华人民共和国卫生健康委员会

登记号（医疗机构代码）

所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制

（7）股份合作制

隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属

（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

备注

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

校验结论登记事项

医疗机构校验归档、公告情况

实验室资质认证申请书

实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：主管部门名称（盖章）：

申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。1. ．填写页数不够时可用纸附页，但须连同正页编为第页，A4 2 页。共．主管部门是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主”3“ 管部门的此项不填）。．本《申请书》所选内划“□”√”4“ ．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。5 ．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。 6．

实验室概况 1. 1.1实验室名称：：址地：mail真邮编：：E-传：人机：负责电话职务：：手：手机：人电话：务职：联络：填）的此项不实验室是法人单位称21.所属法人单位名（若：地址 mailE-传真：邮编：责人：电话：负职务：：不填）主管部门的此项1.3主管部门名称（若无：地址 mail-E：传真邮编：话：负职务：责人：电：点验室设施特1.4实 □□多场所可临时固定□□移动别.5法类人1 室验人实.15.1独立法 □法人□人社团法□其他事业法人□企业）此项人实验室填.15.2实验室所属法人（非独立法 □□业法人其他企事社团法人□业法人□ 况及申请类型证书状 2. 证计认量2.1

扩项□复次首□查□其他□ 权＋授认证计2.2量 □查复□□项扩其他□首次收认证量.23计＋验 □扩□次首查复项□□他其 2.4获取证书情况：计量认证证书编号：证书有效截止日：证书有效截止日：授权证书编号：证书证书编号：有效截止日：验收申请资质认定的专业类别： 3. 实验室资源 4.： 4.1实验室总人数：名％；名，占术职称％；中级专业技高级专业技术职称名，占%，占％；其他名，占级初专业技术职称名 :情况4.2实验室资产；：万元固定资产原值台（套）仪器设数：备总 %资租用权状况：自有合产%%□□□ 2m面积验室总4.3实 222m：面积m温恒面积：m户外检验积检测室面：场地：）场所名称地点（适用时.44多

医疗机构校验申请书

附表1 批准文号字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期年月日附表7-1-1 填表说明 1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表7－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。 4、附表7－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。 5、附表7－2服务对象；填写要求同4。 6、附表7－2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表7－3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。 8、附表7－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的尬填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表7－3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表7－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表7－4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表7－4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。 13、附表7－4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表7－4－l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表7－4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表7－4－l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、

2019医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期：年月日

填表说明 ⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 ⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类代码证>的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。 ⒊表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒋表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒌表1服务对象填写要求同4。 ⒍表1法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况；诊所只需填写该诊所的主要负责人。 ⒎表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。 ⒏表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 ⒐表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10．表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11．表3-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12．表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13．表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员” 之和应大于等于表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14. 表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15．表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

广东省重点实验室评估申请书

广东省重点实验室评估申请书（格式）实验室名称： ____________________________________ （盖章）实验室主任： _____________________________________ 通讯地址： _______________________________________ 邮政编码： _______________________________________ 联系人： _________________________________________ 联系电话： _______________________________________ 传真电话： _______________________________________ E-mail地址： _____________________________________ 依托或主管单位： _________________________________（盖章）

年月填报

《广东省重点实验室评估申请书》填表说明 1、内容： 1、基本情况表 2、定量数据指标统计表 3、工作报告 4、附表 2、填表要求 1、《评估申请书》在填写前请仔细阅读《填表说明》。 2、编写工作报告时，请参考编写提纲。 3、按给定的格式填写《评估申请书》的全部内容。用A4规格复印纸打印，一式六份，连同电子版一起送交评估工作小组。其中有效证明材料只需一份。 4、实事求是填报，不是弄虚作假。一旦发现某个项目有虚假现象，即认定该指标项目得分为0分。 3、填写说明： 1、评估期限：限定年限，《评估申请书》中各项指标只统计评估期限内（2006~2009年）的数据。 2、依托单位指研究所或大学；主管部门指厅、局级以上部门。 3、人才队伍：（1）固定人员指在编人员。室内兼职人员按在各类工作（研究工作、技术工作、管理工作）的时间折算成各类工作的人年数。所里人员在实验室兼职按在实验室工作时间折算成人年数。固定人员配置栏目均取填表当年数值填入。（2）客座人员指来实验室进行开放课题研究或从事合作研究人员，不包括临时聘请的仪器设备维护人员，来室内使用仪器但不参加研究工作的人员。（3）固定人员和客座人员统计不包括在读研究生。（4）人年数计算方法：每人每年工作1800小时（即全年节假日外都在工作者）计算为1人年。 4、指标数量填写规定：各指标由实验室完全独立完成，数量为1，在数量栏填1；以实验室为主要完成的（实验室为项目主持单位或课题负责人），填0.75；实验室为合作者之一，填0.5；实验室为一般参加者之一，填0.25。 5、承担项目以当年合同下拨项目数计，对某项跨年度项目不能重复计入合计数。 6、一个成果若受两级奖励，填报最高者，不得重复填报。 7、技术转让和开发项目必须是由本实验室研究成果转化的。 8、国外刊物包括在香港和澳门地区发表的论文。国际核心刊物指《Science》、《Nature》或被Sci、Ei等重要文摘所收录的。

实验室申请书

申请书尊敬的团委老师：你好！我是电子科技协会的副会长胡文静。在此特别的感谢您们对协会工作的支持和肯定，电子科技协会是一个电子通信计算机于一体的协会。着重与培养电子方面的专业人才，培养其动手能力和创新思维。自协会成立来，为爱好电子专业培养了一批有一批专业基础比较扎实的学生。协会定期会开展专业电子基础知识的培训和开课，教学生一些操作，例如：焊接、电子组装、调试、电子小创作等……。协会不仅教学生一些专业知识，还要教学生一些生活中常用家电维修技能，例如：饮水机、电磁炉、电视、电饭锅、电风扇、吹风机、mp3、mp4等……。让学生理论与实践结合，达到学以致用的效果。协会每次举办电子设计大赛都是重视学生的创新和动手能力，为学院参加全国大赛提供专业人才。但是肩负如此重担子的电子科技协会至今仍然没有属于协会单独的实验室，每次上实践课搞活动都要申请教室，这影响了活动的顺利的开展，所以特向院领导申请宿舍8栋2楼的活动室作为以后电子科技协会单独的实验室。申请实验室的原因： 1，由于协会办公室是由电子科技协会、计算机协会、通信协会三个协会共用，人员数量多其环境比较吵闹，协会的工具器材、元件和制作的电子小创作不方便摆放在室内作为展览，只能放在柜子里。 2，若我们在办公室对干事会员进行授课及进行实践操作时，旁边正在开会，一方面打扰别人开会，二方面：会影响干事会员不能集中学习。三方面：别人正在办公室开会，我们正在这个时候急需一个安静的地方作实验室，这样双方都会受到诸多的影响。 3，又乱又吵闹又窄的办公室不能为干事会员营造一个安静舒适思考学习环境。我协会大部分会员都来自计算机系、电子系、通信系，他们都是为了学习电子专业技术基础才加入协会，也有一份大二同学都加入协会，但这种环境不利于他们干事会员学习。 4，宿舍8栋2楼的活动室安静，宽敞正适合干事会员学习思考分析电路，便于我们搞电子小创作和电器维修，同时便于技术交流、讨论。 5，我亲自去查看了宿舍8栋2楼活动室是一间空房，有电源插座、电风扇、室内宽敞、环境比较安静，适合做实验室最佳场地。申请实验室的目的： 1，为干事会员提供一个安静思考交流的学环境。 2，讲解了理论知识后及时动手操作，可大大加深对理论知识的理解，这样效果更佳。 3，干事会员在创作的漂亮的工艺作品及参加比赛的作品所有放在实验室作展览，也方便其他人来参观和下一届会员参观，以增强协会的名誉和对外展示协会的实力。给会员提供更优惠学习服务，增大会员对协会的满意度，提高协会在学校的声誉。 4，把实验室作为一个电器维修的地方，为协会提供经济来源，把是实验室打造成一个课外实验室基地，为更多的同学提供做实验最佳的机会。基于上述原因，也为了顺利达成目的，所以特向院领导申请宿舍8栋2楼活动室作为电子科技协会的实验室。望领导考虑一下我协会的申请。我们电子科技协会一定不负厚望，以更优异的成绩回报学校。

重点学科重点实验室引进人才申报书

附件1编号重点学科重点实验室引进人才申报书申报人（中文）（英文或拼音）申报单位联系人联系电话（办公）（手机）填表日期年月日湖北省海外高层次人才引进工作专项办公室制填表说明一、请按照填写要求逐项填写，不得空项。二、申报人指拟引进的海外高层次人才。三、申报单位即用人单位。四、请用人单位确定一名从事申报工作的人员为联系人。五、照片。近期小两寸免冠证件照。六、教育经历和工作经历。请按时间顺序简要、完整描述申报人的学习和工作经历，日期具体到月份。七、本人承诺。请申报人本人签字，不得代签。如申报人在国外无法签字，可另附承诺书和签字。八、身份证件。中国籍人士应填写居民身份证号码。外籍人士请填写护照号码，并注明签发国家。九、国内(外)住址栏。填写申报人在国内(外)的永久性居住地址，应写清城市、街道、小区、楼号、邮编。十、国内(外)联系电话。包括住宅电话、手机号码、办公电话等。应注明国内(国际)长途区号。十一、电子邮件。应填写申报人的有效电子邮箱。十二、用人单位意见。请用人单位按要求填写推荐理由及提供的支持条件，并请主要负责人签字，盖单位行政公章。

十三、有关部门意见。请按要求填写，并签字、盖章。重点学科由省教育厅填写，重点实验室由省科技厅填写。十四、专家评审意见。由各平台牵头单位组织专家对申报人进行评审后填写，请明确提出是否通过评审的意见。十五、本申报书以纸质形式运转，申报书和附件材料分别装订，申报书一式15份并报送电子文本，附件材料1份。附件材料主要包括：个人资质证明(最终学历证书、身份证件、海外任职的证明材料)、专家推荐信、知识产权权属证明、个人业绩材料及其它佐证水平与能力的材料等复印件。姓名中文性别照片外文出生日期19年月日出生地省（区、市）县（市）国籍最终毕业院校及专业、学历中文英文回国前工作单位及职务中文英文拟（现）任职单位及职务（岗位）教育经历（从本科填写）学位（加注英文）时间国家院校专业

实验室资质认定申请书(2011年)下载

附件2：实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：主管部门名称（盖：章）申请日期：

福建省质量技术监督局编制填表须知 1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 4．本《申请书》所选“□”内划“√” 5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况 1.1 实验室名称：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：电话：手机：联络人：职务：电话：手机： 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.4 实验室设施特点：固定□临时□可移动□多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 2.申请类型及证书状况 2.1计量认证首次□扩项□复查□其他□ 2.2计量认证＋授权首次□扩项□复查□其他□ 2.3计量认证＋验收

首次□扩项□复查□其他□

2.4 获取证书情况：计量认证证书编号：证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日： 3.申请资质认定的专业类别： 4.实验室资源： 4.1实验室总人数：名高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占 % 4.2实验室资产情况: 固定资产原值：万元；仪器设备总数：台（套）产权状况：自有□ % 租用□ % 合资□ % 4.3实验室总面积 m2 检验室面积： m2温恒面积： m2户外检验场地面积： m2

医疗机构校验申请书【模板】

医疗机构校验申请书申请单位XXXX有限公司（李XX）（章）法定代表人李XX （章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制

填表说明 1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。 2、医疗机构代码按照有关规定填写。 3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、服务对象：填写要求同4。 6、法定代表人：XXX构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、在诊疗科目代码前用划“√”方式填报。 8、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、在每项空格中填写相应项目的人数。 11、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国卫生部制

填表说明 1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。 2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂性）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4.附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5.附表14-2服务对象；填写要求同4. 6.附表14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10.附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11.附表14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12.附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”、“中药人员”、 “西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员” 及“其他人员”之和。 14．附表14-4--1具有医疗、教学或利研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 1 5．附表14-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表14-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

示范文本-实验室资质认定(计量认证)申请书

示范文本实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：××工程检测有限责任公司主管部门名称（盖章）：申请日期：2×××年××月××日国家认证认可监督管理委员会编制

填表须知 1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 4．本《申请书》所选“□”内划“√” 5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况 1.1 实验室名称：××有限责任公司试验室地址：××市×××路40号邮编：530011 传真：1234567 E-mail：abc@https://www.360docs.net/doc/9e4256056.html, 负责人：×××职务：主任电话：1234567 手机：123456789联络人：×××职务：主任电话：1234567 手机：123456789 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：电话： 1.4 实验室设施特点：固临时□可移动□多场所□1.5 法人类别 1.5.1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法其他□ 1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 2.申请类型及证书状况 2.1计量认证首扩项□复查□其他□ 2.2计量认证＋授权首次□扩项□复查□其他□ 2.3计量认证＋验收

医疗机构校验申请书59070

批准文号字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表14－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。 4、附表14－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。 5、附表14－2服务对象；填写要求同4。 6、附表14－2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表14－3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。 8、附表14－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的尬填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14－3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表 14－4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14－4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，

医疗机构校验申请表

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。 3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。 8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。 16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

实验室资质认定申请书(2011年)下载

附件2：实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：主管部门名称（盖章）：申请日期：福建省质量技术监督局编制

1.实验室概况 1.1 实验室名称：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：电话：手机：联络人：职务：电话：手机：1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.4 实验室设施特点：固定□临时□可移动□多场所□1.5 法人类别 1.5.1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 2.申请类型及证书状况 2.1计量认证首次□扩项□复查□其他□ 2.2计量认证＋授权首次□扩项□复查□其他□ 2.3计量认证＋验收

首次□扩项□复查□其他□

2.4 获取证书情况：计量认证证书编号：证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日： 3.申请资质认定的专业类别： 4.实验室资源： 4.1实验室总人数：名高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占% 4.2实验室资产情况: 固定资产原值：万元；仪器设备总数：台（套）产权状况：自有□% 租用□% 合资□% 4.3实验室总面积m2 检验室面积：m2温恒面积：m2户外检验场地面积：m2 4.4多场所名称地点（适用时）：

湖南省重点实验室申报书

湖南省重点实验室申报书湖南省科学技术厅制年月实验室名称：研究领域：申请单位：单位负责人：联系人：联系电话：申请日期：（公章）

填表说明 1．本申报书适用范围：为申请组建湖南省重点实验室而设计。 2．本《申报书》是申报湖南省重点实验室的必要材料之一。申请单位应根据申报表的要求认真填写，并打印出完整申请书。申请书可以复印，但每份需加盖公章。本申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无此项内容时填“无”，数据统一取小数后2位。 3．申报单位及实验室名称必须填写全名。 4．本申请书填好后与可行性研究报告、附（表）件资料统一装订，一试10份； 5．所有资料一律按A4标准大小提供（原件除外），另外还需要提供一试2份《申报书》及《可行性研究报告》的软盘（Word2000格式）。 6．所有上报资料必须在规定时间内提交到湖南省科学技术厅发展计划处。7．封面项目编号：由受理单位统一填写，填写方式“HNSYS-200×—××”。8．本表中的术语含义请认真阅读《湖南省重点实验室管理暂行办法》。9．本表中依托单位指重点实验室的组建单位，主管单位指依托单位的行政主管单位，推荐单位指市、州科技局和省级行业行政主管单位等。 10．主要附件材料包括： ——推荐的重点实验室主任和主要研究人员职称、学历 ——主要研究课题、成果材料； ——现有主要设备仪器清单； ——申报单位上年度通过审计的财务报表； ——政府科技计划拨款通知单、技术服务收入证明； ——联合组建的重点实验室必须提交联系组建协议书。

1.申报单位基本情况

2.拟组建重点实验室基本情况

《医疗机构校验申请书》

附表14 批准文号：字〔〕第号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（主要负责人）：（章）登记号（医疗机构代码）： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期：年月日

中华人民共和国卫生部制附表14-1 填表说明 1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2. 医疗机构代码；按照卫统发〔2002〕第117号文件《卫生部关于下发〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。 3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7. 附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8. 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表14-3 只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并

于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11. 附表14-4-1职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12. 附表14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”及“其他人员”之和。 14. 附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应该填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”措尚评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财务人员除外。 16. 附表14-4 其他人员；措原在大专院校、中专学过数学、物理、化学等非专业卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表14-4 康复治疗治疗人员措从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

实验室计量认证申请书范本

示范文本实验室资质认定申请书实验室名称：（盖章） XXX工程中心实验室主管部门名称：（盖章）申请日期：二0一一年八月三日国家认证认可监督管理委员会编制填表须知 1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 4．本《申请书》所选“□”内划“√” 5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。 1.实验室概况 1.1 实验室名称： XXX工程中心实验室地址：XXXX梨花街206号邮编:553400 传真： E-mail：负责人：李XX 职务：主任电话： 55XXX 手机：139XXX 联络人：王XX 职务：技术负责人电话：56XXX 手机：139XXX 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真： E-mail：负责人：职务：电话：

1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail: 负责人：职务：电话： 1.4 实验室设施特点：固定临时□可移动□多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法人其他□ 1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 2.申请类型及证书状况 2.1计量认证首次扩项□复查□其他□ 2.2计量认证＋授权首次□扩项□复查□其他□ 2.3计量认证＋验收首次□扩项□复查□其他□ 2.4 获取证书情况：计量认证证书编号：证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日： 3.申请资质认定的专业类别：化学分析试验 4.实验室资源： 4.1实验室总人数： 12名高级专业技术职称 2名，占 17 ％；中级专业技术职称 7 名，占58 ％；初级专业技术职称 3 名，占25 ％,其他0 名，占 0 %。 4.2实验室资产情况:

医疗机构校验申请书样本

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称张三西医诊所（章）法定代表人张三（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) （写医疗机构执业登记证书上的登记号码）申请日期2013 年 5 月 1 日中华人民共和国卫生部制

实验室资质认定申请材料

实验室法人代表或负责人声明作为法人代表或负责人，现声明如下：本实验室已经依法设立或注册，保证独立、客观、公正地从事检测工作，对此承担相应的法律责任；并承诺不从事与检测项目有关的产品开发、推广、咨询和经营等活动。本实验室具有固定的工作和检测场所；拥有与本实验室确立了合法劳动关系、且与所开展的检测工作相适应的专业技术、管理人员；具有能够独立调配使用的固定或可移动的检测设备及设施。本实验室遵守中华人民共和国有关实验室资质认定的法律法规，按照规定的规范或准则建立了管理体系并有效实施，具备对检测质量进行有效控制的能力，并开展了符合要求的内部质量体系审核和管理评审。在此我保证本实验室所提交资质认定申请材料均为真实信息。上述声明如不符合要求此产生的一切后果由本实验室承担。实验室名称（盖章）法定代表人或负责人（签名）：年月日

实验室资质认定申请书实验室名称：（盖章）主管部门名称：(盖章) 申请日期：年月日

山东省质量技术监督局编制

填表须知 1．本申请书要用签字笔填写或计算机打印，字迹要求清晰、规范。 2．填写页数不足时，可用A4纸添加续页，但需连同正页编共X页,第X页。 3．“主管部门”指实验室的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项可不填）。 4．本申请书附表一“项目名称”栏，在填写有关产品（标准或规范规定的项目，能够100%检测）或产品参数（标准或规范规定的项目，不能100%检测）之后，按照有关规定，有的实验室可按照检测方法标准填写检测方法。 5．本申请书在所选“□”内打“√”。 6．本申请书需经检验机构法定代表人或负责人签名有效。 7．本申请书适用复查、初审和扩项的资质认定申请。