家庭医师入户随访记录表

集里街道太平桥卫生院

出院病人家庭医师入户随访记录表患者姓名：年龄：联系电话：住址：出院诊断：

出院时间：回访时间：责任医师：目前病情：

有何需要建议：

集里街道太平桥卫生院

出院病人家庭医师入户随访记录表患者姓名：年龄：联系电话：住址：出院诊断：

出院时间：回访时间：责任医师：目前病情：

有何需要及建议：

集里街道太平桥卫生院家庭医生契约服务记录单姓名：性别：年龄：住址：村组身份证号：联系电话：

基本信息学历：婚姻：职业：既往史：家庭史：

体查身高：体重：腰围：呼吸：心率：体温：血压：血糖：

症状：

其他：

用药指导

健康干预吸烟：/ 饮酒：/ 运动：/ 饮食：/ 辅助检查：

其他：

转诊：

其

他

记

录

或

建

议

服务团队签名：

服务对象签名：服务记录时间：

出院病人家庭医师入户随访记录表20本家庭医生契约服务记录单10本