内分泌科常见疾病诊疗指南甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症

一、概述

甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是指由于多种病因导致甲状腺激素分泌过多，引起机体高代谢状态，临床表现为心动过速、多食、消瘦、畏热、多汗、易激动及甲状腺肿大等症群的一组疾病的总称，故通常所指的甲亢是一种临床综合征，而非具体的疾病。

随着人们生活和工作节奏的不断加快，近年甲亢的发生在明显增多。我国一组流行病学调查表明，总发病率为3%，女性是4.1%，男性为1.6%。本病可发生于任何年龄，从新生儿时期到老年人均可能患甲亢病，而最多见于青年及中年的女性。甲亢病因多种，其中以Graves病(GD)最常见，约占所有甲亢患者的85%，其次为结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢。

二、临床表现

GD的典型表现可分为下列三大症群：甲状腺激素分泌过多症候群；甲状腺肿及眼征。值得注意的是老年患者的临床表现常不典型。

1、甲状腺激素分泌过多症候群

(1)高代谢症候群：病人常出现怕热、多汗、体重下降、肌肉萎缩等症状。

(2)精神、神经系统：注意力分散、情绪激动、失眠好动，甚至出现幻觉、狂躁等。舌和双手平举向前伸出时有细震颤。

(3)心血管系统：心悸、气促是大部分甲亢患者的突出主诉。突出的临床表现为持续性心动过速，休息或睡眠时心率仍高于正常，系本病的特征之一。亦可出现心律失常，以房性早搏最常见，其次为阵发性或持续性房颤。严重甲亢可出现收缩压升高、舒张压降低和脉压增大。

(4)消化系统：表现为食欲亢进，大便次数增加，甚至呈顽固性腹泻。

(5)肌肉骨骼系统：主要表现为肌肉软弱无力。

(6)生殖系统：女性患者常有月经稀少，甚至闭经。男性多阳痿。

2、甲状腺肿：不少患者以甲状腺肿大为主诉，甲状腺呈程度不等的弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动；质软、无压痛，久病者较韧。肿大

程度与甲亢轻重无明显关系。有时可在甲状腺上、下叶外侧触及震颤，及听到血管杂音。（详见甲亢图-1与甲亢图-2：甲状腺肿大）

3、眼征：大致分为两种类型，一类由甲亢本身所起，系由于交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致，又称为单纯性突眼；另一类为GD所特有，为眶内和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致，又称为GD眼病或浸润性突眼。

单纯性突眼：(1)眼球向前突出，突眼度一般不超过18cm；(2)瞬目减少（Stellwag征）；(3)上眼睑挛缩，睑裂宽(Dalrymple征)，向前平视时，角膜上缘外露；(4)双眼向下看时，上眼睑移动迟缓(von Graefe征)；(5)向上看时，前额皮肤不能皱起(Joffroy征)；(6)两眼内聚减退或不能(Mobius征)。

浸润性突眼的临床分级如下(美国甲状腺病协会)：(1)0级，无症状或体征；(2)1级，仅有体征，无症状，突眼度在22cm以内；(3)2级，软组织受累，有症状和体征，如结膜充血水肿，畏光、流泪等；(4)3级，突眼度>22mm；(5)4级，眼外肌受累（复视）；(5)5级，角膜受累（溃疡）；(6)6级，视神经受累，视力下降。

4、实验室检查

(1)血清游离甲状腺素（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：不受血中TBG变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。其敏感性和特异性均明显高于TT3、TT4。为现在现在诊断甲亢的主要指标之一。

(2)血清总甲状腺素（TT4）与总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：是判定甲状腺功能基本的筛选指标。受TBG等蛋白量和结合力的影响。

(3)TSH测定：用IRMA（免疫放射法）法测定的sTSH和用ICMA（免疫化学发光法）法测定uTSH的灵敏度非常高。TSH的波动较T3、T4更迅速而显著，尤其对亚临床型甲亢和亚临床甲减的诊断有重要意义。对甲状腺疾病的诊断来说，TSH的测定已成为目前最常用、最可靠和最有临床意义的检测项目。

(4)甲状腺摄131I率：正常值：3小时及24小时值分别为5%-25%和20%-45%，高峰在24小时出现。甲亢者：3小时＞25%，24小时＞45%，且高峰前移。

(5)甲状腺自身抗体测定：

未经治疗的GD患者血TSH受体抗体(TRAb)阳性检出率可达80%-100%，有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发亦有价值；还可作为治疗后停药的重要指标。因Graves病是自身免疫性甲状腺病的一种，所以也可同时出现甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性。

上述为甲状腺功能亢进症典型的临床表现与实验室检查改变。此外，临床中还存在着一些特殊类型的Graves病，如下。

1、甲状腺危象：是在原有甲亢的基础上突然发生致命的加剧，病死率极高。危象的发生是由于久患甲亢而未及时治疗控制，又外加手术，放射碘治疗后，妊娠，严重的应激等诱因所致。临床表现：(1)发热，体温超过39℃；(2)脉搏超过140次/分，伴心律失常或心力衰竭；(3)烦燥不安，大汗淋漓，脱水；

(4)意识障碍，谵妄、昏迷；(5)明显的消化道症状如恶心、呕吐、腹泻。死亡原因多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿及严重水电解质的紊乱等。因病死率高，需紧急抢救。

2、甲状腺功能亢进性心脏病：约占甲亢的10%-22%，临床表现为心脏增大、严重心律失常或心力衰竭。以老年甲亢和病史较久未能良好控制者多见。其特点为甲亢完全控制后心脏功能可完全恢复正常。

3、甲亢性肌病：可分为四种。

急性甲亢性肌病：起病急，在数周内可出现说话和困难，发音不准，并可导致呼吸肌瘫痪，威胁生命。

慢性甲亢性肌病：起病慢，多见，早期累及近端肌群和肩或髋部肌群，其次是远端肌群，患者往往诉进行性肌无力，尤其是在登楼、蹲位起立或是梳头时困难。

甲亢伴周期性麻痹：多见于亚洲地区的年轻男性。发作时常伴血钾过低。

甲亢伴重症肌无力：主要累及眼部肌群，有眼睑下垂，眼球运动障碍和复视，晨轻暮重。对新斯的明有良好反应。

4、胫前粘液性水肿

早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫红色