杂物电梯验收检验报告(空白)

杂货电梯定检自检报告【范本模板】

杂物电梯
定期检验自检报告
注册代码
使用单位
使用场所
自检日期年月日公司名称
自检报告填写说明
1、本报告格式适用于杂物电梯定期检验前的检查。

2、检验依据：《杂物电梯监督检验规程》
《杂物电梯》（JG135)
《电梯安装验收规范》（GB10060）
3、项目自检结论为“合格”的,在“自检结果"栏中填写“√”;结论为“不合格”的,
在“自检结果"栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“自检结果"栏中填写“/"。

要求测试数据的项目应填写实测数据,测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合《杂物电梯监督检验规程》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写，亦可电脑打印，填写内容应完整。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维修保养单位分别保存.
信息表
注：1。

带“※”项为重要项.
2.带“△”项2001年6月1日之前出厂的设备，不检验，按无此项处理。

杂物电梯自检报告范本【范本模板】

装有多台杂物电梯和对重的井道：在运行部件之间,应在井道的下部装设一个垂直隔障。隔障应从井道底部水平面以上不大于0.3m起,向上高度不小于2.5m，
若相邻电梯运行部件间距小于0.3m时,隔障应贯穿整个井道高度，宽度应满足要求。
`
2.3
额定载重量大于250kg，设计上若允许检修人员抵达轿顶时,轿顶应设非自动复位的红色停止开关、照明装置和电源插座,并有相应标志.
c。至少应在端站层门上安装能自动复位的紧急开关锁装置。
4。4
每个层应具有符合要求的电气安全装置。层门的锁闭应满足下列要求：
a。如果一个层门打开，电梯应不能正常启动;
b.轿厢正常运行或未停止在开锁区内时，层门应不能打开。
4.5
垂直滑动层门的门扇应该固定在两个独立的悬挂部件上。
4.6
呼梯、楼层显示信号、到站钟等系统功能有效,信号批示正确,动作无误。
mm
5.9
对重下端与缓冲器距离
mm
6
底坑
6.1
a。底坑应设固定照明装置
b.底坑不得有污水和杂物
底坑
c.若底坑深度大于1。6m时，应设爬梯。
6.2
底坑应设有停止电梯运行、非自动复位的红色停止开关及电源插座.
6。3
曳引驱动的杂物电梯，轿厢和对重下应设缓冲装置
6.4
a。限速器绳应用张紧轮张紧.
b。张紧轮或其配重应有导向装置
1.4
控制柜内电气元件标志和导线端子编号或接插件编号应清晰，并与技术资料相符.电气元件工作无异常。
1.5
(1）在机房（罩）中,每台杂物电梯应单独装设主电源开关，并有易于识别且与驱动主机和控制柜相对应的标志。（2）该开关操作机构应能从机房(罩）入口处方便、迅速地接近。（3）该开头不应切断下列供电电路。

杂物电梯质检报告

杂物电梯质检报告1. 引言本报告旨在对杂物电梯进行质检，并提供相关的质量评估和建议。

杂物电梯是一种用于运送各种杂物和货物的特殊装置，其质量和安全性对于保障运输的顺利进行至关重要。

2. 背景杂物电梯是在现代物流领域中广泛使用的设备之一。

它的主要功能是运送各种杂物和货物，从而提高效率和便利性。

然而，由于长时间使用和各种外界因素的影响，杂物电梯的质量可能会有所下降。

因此，定期进行质检以确保其正常运作和安全性是非常重要的。

3. 质检过程3.1 检查外观首先，我们对杂物电梯的外观进行了检查。

确保电梯的外壳完好无损，并检查有无明显的划痕或破损。

同时，还要检查电梯门的开关和密封性能，确保其正常运作。

3.2 功能测试接下来，我们进行了功能测试，包括电梯的上升、下降、停止和开关门等操作。

我们通过模拟实际使用情况，测试电梯在各个方面的功能是否正常。

同时，还需确保电梯的运行速度和平稳性符合安全标准。

3.3 安全性评估安全性是杂物电梯质量检查的重要部分。

我们检查了电梯的紧急停止装置，以确保在紧急情况下能够迅速停止电梯的运行。

此外，还对电梯的载重能力进行了评估，确保其能够承受设计范围内的负荷。

最后，我们还对电梯的防护装置进行了检查，以确保用户的安全。

4. 结果与建议4.1 结果总结根据我们的质检结果，杂物电梯在外观方面表现良好，没有明显的破损或划痕。

功能测试中，电梯在上升、下降和停止等方面表现正常，速度和平稳性也符合安全要求。

在安全性评估方面，电梯的紧急停止装置和载重能力都符合标准，防护装置也能保障用户的安全。

4.2 建议尽管杂物电梯在质检中表现良好，但我们还是建议进行定期的维护和保养，以确保其长期的高效运行。

此外，建议对电梯的控制系统进行定期更新和升级，以适应不断变化的运输需求。

5. 总结通过本次质检，我们对杂物电梯的质量进行了全面评估，并提供了维护和升级的建议。

杂物电梯作为一种重要的物流设备，其质量和安全性对于保障物流运输的顺利进行至关重要。

杂物电梯自检报告--年检(2023版)

XXXXXXXXX公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX 报告编号：(公司如果有规定填写，没有的取消）曳引驱动杂物电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXXX公司XXXXXXXXX公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX 说明1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。

2、检验依据TSGT7006《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》TSGT5002《电梯维护保养规则》3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSGT7006《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。

为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米版式距边界页眉15毫米页脚17.5毫米XXXXXXXXX公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX XXXXXXXXX公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX 信息表。

杂物电梯定期检验自检报告

DC-DTZJBG09-2014-1/0杂物电梯定期检验自检报告（参考模板）设备注册代码使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号维修保养单位维修任人检验人员检验日期年月日北京市东城区特种设备检测所制填写说明一、填写要求1、本报告适用于杂物电梯的定期检验。

2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人或授权人（须有授权书）、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。

施工人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。

4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。

“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。

必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。

5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。

6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。

7、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，序号6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；序号6.8⑵的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；标有“★”的项目，如此次修理改造又未涉及，可以不检验。

8、除条文序号2.7⑶、2.9、5.4、7.6、7.7外适用于曳引驱动杂物电梯；除条文序号2.7⑶、2.9、7.5⑵、7.6、7.7外适用于强制驱动杂物电梯；除条文序号2.6、2.8、7.5⑵外适用于液压杂物电梯。

9、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。

二、管理要求1、本报告须由施工单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、施工单位存档，永久保存。

杂物电梯-自检报告--年检(2017版)

报告编号： ( 企业假若有规定填写，没有的撤消）曳引驱动杂物电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXXX企业说明1、本报告合用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。

2、查验依照TSG T7006 《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》TSG T5002 《电梯保护养护规则》3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应依据设备实质状况分别填写“切合”、“不切合”和“无此项”。

4、查验所用计量用具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、查验条件应切合TSG T7006 《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》的规定。

6、无有关人员署名、未填写查验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或许用黑色钢笔、署名笔填写，笔迹应工整，如作改正，改正处应有改正人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备查验机构、使用单位和平时维保单位分别保留。

本报告格式为介绍格式，维保单位也可自行编制，可是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。

为保证每页内容的完好性，建议进行以下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米版式距界限页眉15毫米页脚毫米信息表设备品种产品编号制造单位名称使用单位名称使用单位代码设备使用地址单位内编号改造单位名称重要维修单位名称保护养护单位名称应抢营救电话额定载重量kg层站门数层站型号制造日期使用登记证编号需填写详尽，如： XXX路 XX号 XXXX酒店安全管理人员及其联系电话改造日期年月日重要维修日期年月日资质同意证明文件TS33资质有效期年月日维保联系人及其联系电话额定速度m/s 门开门方式□自动；□手动开门方向□中；□左；□右；□垂直设备控制方式技术参数开门方向控制柜型号限速器型号安全钳型号□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动驱动主机型号门锁型号悬挂装置□钢丝绳；□ 钢带根数× 直径×（mm）备注使用单位技术资料审察项目文件资料内容目睹资料审查结果(1)使用登记资料，内容与实物符合(2) 安全技术档案，起码包含 1.1 、 1.2 、项所述文件资料〔 1.2 的(3) 项和 1.3 的(4) 项除外〕，以及监察查验报告、按期查验报告、平时检查与使用状况记录、平时保护养护记录、年度自行检查记录或许报告、运行故障和使事故记录等，保留完满（ 2012 年 7 月 1 日前已用1.1 、 1.2 、经达成安装、改造或重要维修的，单项所述文件资料若出缺点，应该由使用单位位联系有关单位予以完美，可不作为本项审察特种设备使用登记证（ 2017 年 8 月 1 日前投入使用的设备为使用注册登记表）制造资料（制造同意证明文件；整机型式试考证书；产质量量证明文件；各样主要安全零件的型式试验合格证书以及限速器的调试证书 ( 假若有）；电气原理图；安装使用保护说明书；其余必需的资料）安装资料（安装同意证明文件和安装见告书；施工方案；机房及井道的部署图或许土建工程勘察图；施工过程记录及自检报告；更改设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重要维修资料（改造或重要维修同意证明文件和见告书；改造或重要维修的清单及施工方案；加装或许改换的安全保护装置或许主要零件产质量量证明文件、型式试考证书以及限速器的调试证书 ( 如发生改换 ) ；施工过程记录以及自检报告；改造或许重要维修质量证明文件等）资料结论的反对内容）；监察查验报告和按期查验报告平时检查与使用状况记录；平时保护养护记录；年度自行检查记录或许报告运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包含事故与故障的应急举措和营救预电梯运行管理规章制度案、电梯钥匙使用管理制度等(4)与获得相应资格单位签署的平时保护养护合同维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5)依照规定装备的电梯安全管理人员的特种管理人员资格证明设备作业人员证自查结论经自查，本电梯的使用资料完齐整全，切合 TSG T5001 《特种设备使用管理规则》和TSG T7006《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。

杂物电梯安装验收自检报告

NO.杂物电梯安装检验自检报告使用单位：设备代码：设备名称：设备类型：杂物电梯设备型式：施工类别)安装、改造、重大维修：(施工单位：自检单位：检验日期：项意事注，定）制T7006-2012本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG1.适用于杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验。

、本报告书适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。

2、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认，上述单位应3对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。

、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔。

4需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

、“检验结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的5可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。

“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。

、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单位进行整改，6由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。

、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。

7、自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本报告副本备8存。

-1-杂物电梯安装检验自检报告规格型设备名制造单制造日产品编施工单（安装、改造、维修施工类施工单位许可证编使用登记编安装地使用单维护保养单设额定速额定载重m/k技控制方层站参检201T700《电梯监督检验和定期检验规则——TS依声级钳型电流绝缘电阻万用自照度钢直游标卡测力主仪塞转速钢卷秒设线钢角检质检员□不合□合结经自检，电梯制造和施工质量符合国家有关强制性标准及安全技术规范的求，符合我公司施工质量标准，符合施工合同中有关施工质量的条款要求施对于新安装电梯，组成电梯的所有部件，均为该电梯制造单位出厂的合格部质量件或已通过该制造单位的质量认可。

杂物电梯年度自检报告

杂物电梯年度自检报告尊敬的业主：为了确保杂物电梯的安全运行，提供一个安全舒适的乘梯环境，根据相关法规要求，我公司在每年的年度自检中对杂物电梯进行了全面检查和评估。

现将本次年度自检报告如下：一、检查总结杂物电梯自检工作于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日进行。

自检过程中，我公司派出专业技术人员对杂物电梯进行了仔细检查，包括电气系统、机械系统、安全装置等方面的功能和性能。

通过检查，我们发现并纠正了一些问题，同时也发现了一些潜在风险，并采取适当的措施进行了处理。

二、检查内容1. 电气系统在电气系统检查中，我们对电梯驱动系统、控制系统、照明系统和报警系统等进行了细致的检查。

通过测试，我们确认电梯的各项电气设备工作正常，符合相关标准和规范要求。

2. 机械系统机械系统是保证电梯正常运行的关键部分。

我们对电梯的轿厢、导轨、绳吊系统以及紧急制动装置等机械部件进行了全面检查。

结果显示，电梯机械系统无异常，各项部件工作正常。

3. 安全装置安全装置是保障乘客安全的重要措施，我们对安全装置的正常运行进行了检验。

包括安全门、限速器、过载保护装置、紧急停止装置等。

经过测试，所有的安全装置均工作正常，可以确保乘客在乘梯过程中的安全。

三、问题及处理措施在本次年度自检中，我们发现并纠正了一些问题，同时对潜在风险采取了适当的预防措施。

具体情况如下：1. 问题处理a. 发现了一处机房内电缆接线松动的情况，存在一定的安全隐患。

我们立即对该处电缆进行了维修和固定。

b. 发现轿厢照明灯泡亮度不足，无法提供充足的照明，我们及时更换了灯泡，确保轿厢内照明明亮。

c. 发现驱动系统的一处轴承磨损严重，导致噪音较大。

我们立即更换了该处轴承，确保电梯的正常运行和乘客的安全。

2. 预防措施针对潜在风险，我们采取了以下预防措施，以提升电梯的性能和安全性：a. 加强定期维护保养工作，包括润滑轴承、调整导轨等，确保各项部件的正常运行。

b. 提供详细的乘梯安全须知，加强用户的安全意识，避免不当操作造成的事故发生。

QR-752-09杂物电梯竣工报告

杂物电梯
竣工验收报告
电梯型号
使用单位
安装单位
检验日期
嘉兴市奥通电梯有限公司
填表说明
1、本验收报告适用于额定载重量不大于500㎏，额定速度不大于m/s的杂物电梯的验
收检验。

2、本记录各检验方法和结论判定按《杂物电梯监督检验规程》、《杂物电梯》（JG135-2000）、《电梯安装验收规范》（GB10060-1993）中有关条款执行。

3、检验环境：
电网供电电压波动不大于±7%；
机房空气温度保持在5～40℃之间。

4、本原始记录应用钢笔填写，字迹工整，不得随意涂改。

5、本原始记录中带“△”号的为重点检验项目。

重点项目、一般项目必须全部合格，可
判为合格。

对不合格项出具整改通知单，进行定期整改，经复检合格可判为合格。

6、本原始记录中有测试数据要求的项目，应在“检验结果”和“整改结果”栏中填写实
测数据；无测试数据要求的分别用“√”、“×”和“／”表示“合格”、“不合格”和“无此项”如需特殊说明的，可在“检验结果”和“整改结果”栏中简要说明。

7、本原始记录共8页，无检验员的签字无效。

8、判为安装不合格的电梯，需全面调试修复后，再次报请技术监督局验收。

杂物电梯安装自检报告书
检验内容
表1技术资料查阅记录
（注：该表中数据若有整改记录，则填写格式为：整改前数据/整改后数据）
附录：轿厢底面积与额定载重量关系图
整改记录。

杂物电梯施工检验报告

杂物电梯施工自检报告
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。

2、检验依据
TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
杂物电梯设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合
格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
的规定。

6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按
照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。

7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

共7页第7页
共7页第7页
技术资料审查
共7页第7页
共7页第7页
共7页第7页
注：
共7页第7页。

杂物电梯新安装自检报告样板【范本模板】

杂物电梯
新安装自检报告
报告编号
使用单位
自检日期
编制审核批准
公司
说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检.
2、检验依据
TSG T7006—2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
GB725194—2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》
电梯相关设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/"分别表示“合格”、“不合
格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内.
5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电
梯》的规定.
6、对于改造和重大维修的电梯,对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按
照本报告进行检验,其他项目按照定期检验的要求进行检验,并在备注栏加以必要的说明。

7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。

9、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

信息表
使用单位技术资料审查
施工单位技术资料审查
施工单位自检项目与结果
附录1 层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm)。

TSGT7006-2012杂物电梯监督检验报告

报告编号:杂物电梯监督检验报告（格式）使用单位：设备代码：设备名称：设备类型：杂物电梯设备型式：施工类别：（安装、改造、重大维修）施工单位：检验机构：检验日期：（印制检验机构名称）注意事项1.本报告依据《杂物电梯监督检验和定期检验规则》( TSGT7006-201)2 制定，适用于杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验。

2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。

4.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。

5.受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起 15日内，向检验机构提出书面意见。

检验机构地址：邮政编码：联系电话：杂物电梯监督检验报告报告编号:共页第页注B—1检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号〔如1、1.1、(1)丨与《杂物电梯监督检验和定期检验规则》(TSG T7006-2012)附件A《杂物电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法》中的条文序号一致。

注B—2:条文序号为 1.1 〜1.4、2.1 〜2.5、2.6、2.8、2.10、2.11 > 3.1 〜3.8、4.1 〜4.7、5.1、5.2、 5.5、6.1〜6.9、7.1〜7.5的检验项目(共45项)，适用于曳引驱动杂物电梯；条文序号为1.1〜1.4、2.1 〜2.5、2.6、2.8、2.10、2.11、3.1 〜3.8、4.1 〜4.7、5.1 〜5.3、5.5、6.1 〜6.9、7.1、7.2、7.4、7.5 (1)的检验项目(共45项)，适用于强制驱动杂物电梯；条文序号为1.1〜1.4、2.1〜2.5、2.7、2.9、2.10、2.11、3.1 〜3.8、4.1 〜4.7、5.1、5.2、5.4、5.5、6.1 〜6.9、7.1、7.2、7.4、7.6、7.7的检验项目(共46项)，适用于液压杂物电梯。

杂物电梯验收检验自检报告

设备地点：报告编号：杂物电梯安装验收自检报告使用登记证号使用单位整机编号设备名称设备类型检验类型安装验收检验自检日期xxxxxxxxx电梯有限公司说明1.本报告依据国家质量监督检验检疫总局《杂物电梯监督检验规程》[2003版]制定，适用于各电梯公司监督检验后验收自检使用。

2. 本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。

3.使用本报告时，可打印填，也可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。

报告项目填写不得涂改，涂改三处以上报告无效。

4.使用本报告做监督检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”并对检验结果作出“检验结论”。

5.本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由电梯维修人员负责填写。

结论用语“合格”、“不合格”。

6.本报告书中要求测量数据的项目（有█标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。

凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。

7.自检报告检验合格：杂物电梯检验项目全部符合检验要求。

8.不合格的杂物电梯，须经施工单位整改。

自检或复检合格方能申报验收检验。

9.审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报检验”，“同意检验结论，需要整改”。

10.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。

可提供复印件，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。

注：本报告由保定市特种设备监督检验所统一编制，各电梯公司可参考选择使用。

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杂物电梯验收检验报告和杂物电梯定期检验报告格式

杂物电梯验收检验报告和杂物电梯定期检验报告(格式)杂物电梯验收检验报告和杂物电梯定期检验报告№:杂物电梯检验注册代码使用单位检验机构检验日期国家质量监督检验检疫总局制注意事项1.本书适用于杂物电梯检验.本书应由计算机打印输出或用钢笔填写,字迹应工整,涂改无效.3.本书一式三份,由检验机构,安装单位和使用单位分别保存.4.本书无检验,审核,批准的人员签字和检验机构的检验专用章或公章无效.5.受检单位对检验结论如有异议,应在收到检验之日起15日内,以书面形式向检验机构提出.杂物电梯检验№:共3页杂物电梯验收检验报告和杂物电梯定期检验报告积334.2轿顶停止开关及照明装置344.3※单入口等无轿门轿厢的入口保护装置354.4.1※安全钳设置364.4.2※井道底部空间设计375.5.1※悬挂钢丝绳或链条选用及钢丝绳磨损情况385.1绳端固定续№:共3页第3页序号项类项目编号检验项目检验结果结论395.5.2链条与链轮啮合405.3※卷筒上钢丝绳保留长度及绳槽偏角415.4※钢丝绳直径比425.5钢丝绳张力调节436.层门6.1层,轿门地坎距离446.2门扇与门扇,门套间隙456.3层门运行状况466.4.1※门锁及啮合476.4.2※紧急开锁装置486.5※层门联锁保护496.6悬挂机构506.7呼梯按钮,楼层显示,到站钟516.8铭牌及标志527.底坑7.1底坑环境537.2※底坑停止开关和电源插座54 7.3.1附加缓冲器557.3.2轿厢,对重缓冲装置567.4限速器绳的张紧轮578.功能试验8.1※曳引试验588.2※安全钳试验598.3※制动试验608.4※超载试验9.其它注:带"※"项为重要项目.№:杂物电梯定期检验注册代码使用单位检验机构检验日期国家质量监督检验检疫总局制注意事项1.本书适用于杂物电梯的定期检验.本书应由计算机打印输出或用钢笔填写,字迹应工整,涂改无效.3.本书一式二份,由检验机构和使用单位分别保存.4.本书无检验,审核,批准的人员签字和检验机构的检验专用章或公章无效.5.受检单位对检验结论如有异议,应在收到检验之日起15日内,以书面形式向检验机构提出.杂物电梯定期检验№:共2页。

7001-2023杂物电梯定期检验自检报告

电梯维护保养年度自检报告 --曳引驱动杂物电梯
使用单位名称：
设备档案号：
单位内编号：
设备使用地点：
填写说明及要点
1.“控制方式”填写可以使用的代号：
2.自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”，不合格项填写“×”、并备注说明具体情况，无此项填“/”,不得空项。

有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明；
3.近一年度修理情况栏填写上一年内发生的修理行为，未发生的填“/”，若发生修理的用简单文字说明，如：“更换控制柜、驱动主机”；
4.杠改时应由自检人员或审核人员在杠改附近空白处签名并标注杠改日期（应为自检日期）或加盖维保单位公章（不需标注日期），不得使用涂改液进行涂改。

5.自检报告必须有自检结论，维护保养单位自检人员和审核人员的签字，并加盖维护保养单位公章或检验专用章，否则本报告书无效。

6.本报告可以打印或采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。

曳引驱动杂物电梯年度自检报告。

杂物电梯年度自行检查报告

杂物电梯年度自行检查报告使用单位名称：
设备注册代码：
设备代码：
使用登记证编号：
单位内编号：
自检日期：
设备二维码编号：
编制审核批准
说明
1、本报告适用于杂物电梯的年度自行检查。

2、检验依据
TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1号修改单和第2号修改单)
TSG T5002-2017 《电梯使用管理与维护保养规则》
电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1号修改单和第2号修改单)的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

信息表
使用单位资料自查表维保单位年度自检报告表。

2017杂物电梯模板2

（2）如果杂物电梯采用垂直滑动门且其服务位置与层站等高，可用固定在层站上的自动搭接地坎取代护脚板，自动搭接地坎应当满足下述要求：
①层门开启时，自动移动到服务位置；在层门关闭作用下收起；□
②宽度不小于轿厢入口宽度；□
③长度不小于开锁区域的一半加50mm或者轿底至层门地坎的距离加20mm；□
④无论轿厢在何位置，都与轿底有不小于20mm的重叠。□
（2）每个层门的闭合都应当由电气安全装置来验证，如果滑动门是由数个间接机械连接的门扇组成，则未被锁住的门扇上也应当设置电气安全装置以验证其闭合状态。□
29
7
试验
7.1
轿厢空载，以额定速度或者检修速度下行，进行限速器－安全钳联动试验；对于采用悬挂装置断裂或者安全绳触发的轿厢安全钳，轿厢空载，模拟悬挂装置断裂或者安全绳被触发的状态进行试验。限速器、安全钳动作应当可靠。
对于液压杂物电梯，应当在与轿厢行程上端对应的柱塞位置设置一个极限开关，该开关应当在柱塞接触到其行程终端缓冲停止装置之前动作，并且在柱塞与其行程终端缓冲停止装置接触期间保持动作状态。□
10
3.7底坑设施与装置
(1)底坑底部应当平整，不得渗水、漏水□；
（3）对于人员可进入的井道，底坑内应当设置停止装置和2P+PE型或者以安全持低电压供电（当确定无须使用220V的电动工具时）的电源插座。□
15
4.5轿厢入口
（1）轿厢入口处设置的挡板、栅栏、卷帘以及轿门等，应当配有用来验证其关闭的电气安全装置。□
（2）轿门运行时不得出现脱轨、机械卡阻或者在行程终端时错位。□
16
4.6
如果对重（平衡重）由重块组成，应当可靠固定。
17
4.7（2）
轿厢上应当装设一个在轿厢安全钳动作以前或者同时动作的电气安全装置。

3-B06-01 杂物电梯定期检验报告

大兴安岭地区特种设备检验研究所QR-3-B06-01
注意事项
1. 本报告书适用于杂物电梯的定期检验。

2. 本报告书应由计算机打印输出或用钢笔填写，字迹应工整，涂改
无效。

3. 本报告书一式二份，由检验机构和使用单位分别保存。

4. 本报告书无检验、审核、批准的人员签章和检验机构的检验专用
章无效。

5. 受检单位对检验结论如有异议，应在收到检验报告之日起15 日内，
以书面形式向检验机构提出。

2007年07月版第2页共5页
大兴安岭地区特种设备检验研究所
DXR-3-B06-01
2007
年 07 月版第3页共5页
杂物电梯定期检验报告
报告编号№：共 3 页
第 1 页
检验日期：
下次检验日期：
大兴安岭地区特种设备检验研究所DXR-3-B06-01
续报告№：
2007年07月版第5页共5页。