临床常用技术操作规程

目录

青霉素类药物过敏抢救操作规程 (1)

休克抢救操作规程 (3)

心肺脑复苏抢救操作规程 (6)

呼吸衰竭抢救操作规程 (15)

重症哮喘抢救操作规程 (17)

急性左心衰竭抢救操作规程 (20)

高血压急症抢救操作规程 (22)

上消化道大出血抢救操作规程 (24)

急性肾损伤/急性肾功能衰竭抢救操作规程 .. 27 药物中毒抢救操作规程 (32)

胸腔积液胸膜腔穿刺技术操作规程 (35)

心包穿刺技术操作规程 (40)

腹膜腔穿刺术操作规程 (44)

骨髓穿刺术操作规程 (49)

腰椎穿刺术操作规程 (53)

股静脉穿刺置管操作规程 (56)

颈内静脉穿刺置管操作规程 (61)

紧急环甲膜穿刺术操作规范 (64)

紧急经口气管插管术操作规范 (67)

三腔二囊管操作规范 (73)

紧急心脏电复律技术操作规程 (77)

青霉素类药物过敏抢救操作规程

一、立即停药，病人平卧。

二、立即皮下注射或肌注盐酸肾上腺素

0.5~1mg，小儿每次0.01~0.02mg/kg，必要时每10分钟重复一次。

三、迅速建立有效的静脉通道，尽早使用糖皮质激素：可用地塞米松10-20毫克静脉注射，甲基强的松龙100-500毫克加入5-10%葡萄糖溶液中静滴。

四、抗过敏药：异丙嗪25-50毫克，肌内注射，10%葡萄糖酸钙10-20毫升缓慢静注。

五、保持呼吸道通畅，保暖，吸氧。喉头水肿在使用肾上腺素及糖皮质激素后仍未缓解，立即行环甲膜穿刺术，必要时行气管切开；支气管严重痉挛者，雾化吸入β2受体激动剂（沙丁胺醇），氨茶碱0.25克稀释后缓慢静注，必要时行无创通气或有创机械通气辅助呼吸。

六、补充血容量。选用低分子右旋糖酐、代血浆、林格氏液或5%葡萄糖液等，注意输液的速度和量，必要时放置中心静脉导管或肺动脉漂浮导管行血流动力学监测指导补液。

七、血管活性药。经上述处理后，血压短期内仍低者，可静脉泵入肾上腺素或多巴胺、间羟胺等。

八、防治并发症。积极治疗可能并发的肺水肿、脑水肿、水电解质酸碱紊乱，肾脏和肠道损害，甚至心脏骤停。

九、在抢救同时，密切注意病情，如意识状态、血压、体温、脉搏、呼吸、尿量、肌力和一般情况等，根据病情变化采取相应的急救措施。

十、抢救成功后相关记录注明过敏情况并避免再次使用同类及有交叉过敏的药物。填写药物不良反应报告表。

休克抢救操作规程

一、迅速而有重点地进行病史的询问、体检，尽可能明确休克的原因，进行病因治疗。

二、吸氧、吸痰、保持气道的通畅：如出现喉梗阻，可行环甲膜穿刺术或气管切开；如严重呼吸困难或者循环很不稳定者尽早气管插管行辅助呼吸。

三、迅速建立有效的静脉通道：根据出血性休克或非出血性休克分别补充血容量，同时参考中心静脉压或者肺动脉嵌顿压的变化决定补液量。液体选用低分子右旋糖酐、代血浆、林格氏液或5%葡萄糖液以及血制品和蛋白等。注意心功能及输液速度和量。如非充血性心衰，下肢抬高。

四、观察尿量：记录每小时尿量，了解脏器灌注。

五、保温和降温：休克伴有低温者，需注意保温；高热者，需配合物理降温或药物降温。

六、缩血管药物与扩血管药物的应用：在容量适当的前提下，休克早期可应用缩血管药物如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等治疗因动脉血管收缩功能或心脏泵功

能衰竭引起的循环衰竭，以迅速提升血压，改善心、脑、肾等脏器的灌注。休克后期可选用扩血管药物及改善微循环药物如酚妥拉明、硝酸酯、莨菪碱类和丹参等，以改善微循环，改变组织缺氧。

七、肾上腺皮质激素的应用：肾上腺皮质激素对改善机体的反应能力，抑制机体对炎症的反应有一定价值，常用于过敏性、感染性和创伤性休克。常用氢化可的松200-500毫克/日，甲基强的松龙100-500毫克/日加入5-10%葡萄糖溶液中静滴或地塞米松20-40毫克/日,加入补液中,一般疗程为3天。

八、纠正水电解质及酸碱紊乱：临床上常见低钠、低钾、低镁、高钾和代谢性酸中毒等，需针对不同情况作适当纠正。

九、抗感染：应积极抗感染治疗，尤其感染性休克患者，注意加强引流，及时留取相关的标本送检。

十、心功能很差不能代偿如无禁忌可行机械辅助循环。

十一、补充能量：注意营养支持，控制血糖。

十二、降低机体的氧耗：如避免烦躁、抽搐、心率过快，控制体温。

十三、防治各种并发症：积极治疗可能并发的肺水肿、脑水肿、消化道出血、急性肾衰竭、DIC、心律失常甚至心脏骤停，MODS。

心肺脑复苏抢救操作规程

一、成人基础生命支持（BLS）

1．立即识别和呼叫急救系统

如果发现患者突然倒地且意识丧失，施救者应立即拍打患者的双肩并呼叫患者，以判断患者的反应。一旦发现患者没有反应且无呼吸或呼吸几乎停止，施救者可判定患者发生心脏骤停，应在最短时间内启动急救系统，并立即进行CPR。

2．脉搏检查

检查脉搏时间不应超过10秒，如果在10秒内无法明确感觉到脉搏，应开始胸外按压。3．尽早开始CPR

先行胸外按压，再行开放气道和人工呼吸（C-A-B）。

（1）成人胸外按压：在胸骨下1/2中部进行有节奏的快速用力按压，为达到最好的按压效果，如有可能应把患者仰卧位放置在一个坚硬的平面上，施救者跪在患者右侧的胸部旁或站在床旁，一只手的掌跟放在患者胸骨中下部，然后两手重叠，手指离开胸部，双肩垂直于按压的双手，双臂伸直，借上身的重力来协助按压。按压速率每分钟至少100次，按压深度至少5厘米或者胸廓前后径的1/3，胸部按压和放松的时间大致相等。在每一次按压后要允许胸廓充分回弹。成人胸外按压:通气比例推荐为30:2。

（2）气道管理：对于没有头或颈部创伤的患者，应该使用仰头抬颏法保持气道通畅。如果怀疑有颈椎损伤，应使用双下颌上提法而不

能拉伸头部。当双下颌上提法不能保证气道通畅时仍应使用仰头抬颏法。

（3）人工呼吸：使用气囊面罩人工呼吸来供氧及通气。每次通气时间要在1秒以上；足够的潮气量以使得胸廓抬起；采用按压-通气的比率为30:2。

（4）使用除颤器进行早期除颤：现场仅一名施救者时，应先启动急救系统，如心电监护显示室颤，立即除颤，并立即进行胸外按压。当现场有两名及以上施救者时，一人应立即胸外按压，另一人迅速启动急救系统，并取来除颤器尽快除颤。按除颤器所标示的程序操作，在放电后立即继续胸外按压，2分钟后再判断是否除颤成功，以使按压中断的时间尽可能缩短。

二、高级心血管生命支持（ACLS）

1．气道管理和通气

建立气道的方法包括球囊-面罩、口咽通气管和气管插管等。SCA期间气道管理的最佳方法要根据施救者经验和患者具体情况而定，应权衡气管插管的利弊。紧急气管插管的指征：①对无意识的患者不能用球囊-面罩提供充足

的通气；②气道保护反射丧失。建立人工气道期间应避免长时间中断胸外按压。气管插管后每分钟给予通气8～10次，成人CPR时的潮气量约需500～600ml（6～7ml/kg），2L气囊的约1/3。人工-气道建立后的短时间内可给予100%纯氧。

2．SCA的高级处理

（1）致SCA心律失常的处理

1）室颤/无脉性室速：立即应用除颤器给予一次电击，能量双相波150J，单相波为360J。前-侧位是首选的电极位置，在不同情况下电极贴选择前-后、前-左肩胛下和前-右肩胛下位均是合理的。电击后立即从胸外按压开始继续进行CPR 2分钟，再检查心律，如需要可再次电击。如果电击后室颤终止，但稍后室颤又复发，可按前次能量再次电击。治疗室颤/无脉性室速期间，必须保证CPR的其他操作如胸外按压与人工通气和电除颤之间的有效协调。在准备除颤器时不要停止CPR的操作。当至少1次除颤和2分钟CPR后室颤/无脉性室速仍持续时，可给予肾上腺素或血管加压素。当室颤/无脉性室速对CPR、除颤和血管活性药均无反应时，

可给予胺碘酮。如果没有胺碘酮，可给予利多卡因。

2）无脉性电活动/心室停搏：立即进行CPR 2分钟，再重新检查心律，观察心律有无变化，如无变化继续循环进行上述抢救措施，应给予肾上腺素或血管加压素，不推荐使用阿托品。

（2）CPR期间的监测：应常规行心电、血压监测和脉搏血氧饱和度监测。

（3）SCA期间的给药途径：可选择的给药途径包括经外周静脉、骨髓腔、中心静脉和气管。在外周静脉穿刺失败后可选择经骨髓腔输液。最常用的穿刺部位为胫骨近端，进针部位在胫骨粗隆下1-3厘米。胫骨远端、股骨远端、肱骨远端和髂骨也可作为输液部位。

（4）SCA的常用药物：

1）肾上腺素：在ACLS期间，在至少2分钟CPR和1次电除颤后每3～5分钟应经静脉或骨髓腔注射一次1毫克肾上腺素。

2）血管加压素：可经静脉或骨髓腔应用一次血管加压素40单位替代第一或第二次剂量的肾上腺素。

3）其他备选的血管活性药：与肾上腺素相比，其他备选的血管活性药（去甲肾上腺素、苯肾上腺素）并不能提高存活率。

4）胺碘酮和利多卡因：胺碘酮可以用于对CPR、除颤和血管活性药治疗无反应的室颤或无脉性室速，能增加将病人送至医院进一步抢救的机会和比例。首剂为300毫克（或5毫克/公斤体重）经静脉或经骨髓腔内注射，用20毫升的5%葡萄糖溶液稀释后快速推注，随后电除颤1次，如仍未转复，可于10～15分钟后再次应用150毫克，如需要可以重复6～8次。在首个24小时内使用维持剂量，开始6小时内1毫克/分，后18小时为0.5毫克/分，总量不超过2.0～2.2克。如果没有胺碘酮，可使用利多卡因，初始剂量为1～1.5毫克/公斤体重静脉注射，如果室颤/无脉性室速持续, 每隔5～10分钟后可再用0.5～0.75毫克/公斤体重静脉注射，直到最大量为3毫克/公斤体重。药物应用不应干扰CPR和电除颤的进行。

5）碳酸氢钠和溶栓治疗：对SCA患者，不常规使用碳酸氢钠和溶栓治疗。用适当的有氧通气恢复氧含量、用高质量的胸外按压维持

组织灌注和心排出量，然后尽快恢复自主循环，是恢复SCA期间酸碱平衡的主要方法。大多数研究显示碳酸氢钠没有益处，甚至与不良预后有关，但当代谢性酸中毒是SCA病因等特殊情况下可以使用碳酸氢钠。溶栓治疗增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是SCA的病因时，可考虑经验性溶栓治疗。

（5）其它：SCA时不推荐常规使用起搏治疗。心前区拳击复律可用于终止血流动力学不稳定的室性快速性心律失常，但不应延误CPR和除颤。

三、SCA后的综合管理

1.气体交换的最优化：

患者氧合情况要用脉搏血氧饱合度测定仪持续监测。虽然在复苏的开始阶段可使用纯氧，但要逐步调整吸氧浓度到较低水平，维持脉搏血氧饱和度在94%～99%之间。确保输送足够的氧，也应避免组织内氧过多。当血氧饱和度为100%时，对应的动脉血氧分压可在80-500mmHg之间，因此当血氧饱和度达到100%时，应适当调低输入氧的浓度，以避免肺或其他脏器发生氧中毒。

2.心脏节律和血流动力学监测和管理：

应评估生命体征及监测心律失常复发。在自主循环恢复后、转运及住院期间都要进行连续心电监护直至患者稳定。如需要可以静脉使用血管活性药物如：肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素等，并逐步调整剂量使收缩压≥90mmHg，或平均动脉压≥65mmHg。

3.亚低温治疗：

亚低温治疗是唯一经过证实的能改善神经系统恢复的措施，在自主循环恢复后，对医生指令无反应的昏迷患者均可考虑使用。推荐降温到32℃～34℃并持续12～24小时。降低体温方法可采用冰毯、大量冰袋或输注等渗冷冻液体等方法。

4.PCI：

当SCA的原因为急性ST段抬高性心肌梗死时立即采用PCI。

5.病因治疗：

针对各种导致SCA病因如低血容量、低氧血症、任何病因的酸中毒、高钾/低钾血症、严重的低体温、中毒、心脏压塞、张力性气胸、及冠脉栓塞或肺栓塞等进行治疗。

6. 控制血糖：

对于SCA后自主循环恢复成人患者，应将血糖控制在8～10mmol/L之间。

7.神经学诊断、管理及预测：

有条件可行脑电图、诱发电位、神经影像学对神经功能进行评价，但其意义仍不明确。在昏迷且未经过亚低温治疗的成人患者中，SCA72小时后仍无瞳孔对光反射及角膜反射是预后恶劣的可靠指标。

呼吸衰竭抢救操作规程

一、保持呼吸道通畅

1.排除口鼻咽喉部异物或舌根后坠等产生机械性阻塞的因素。

2.慢阻肺患者及哮喘患者可应用β2受体兴奋剂、M胆碱能受体阻断剂及黄嘌呤类药物解痉平喘。

3.必要时环甲膜穿刺术或气管插管、气管切开建立人工气道。

二、氧疗

1.缺氧伴有二氧化碳潴留时，需持续低流量吸氧，吸氧浓度一般小于30％。但当低氧严重时先提高吸氧浓度纠正低氧。

2.缺氧不伴或仅有轻度二氧化碳潴留时可提高吸氧浓度（大于30％，但一般小于50％）。

3.方法：

鼻导管给氧：氧流量与吸氧浓度大致呈如下关系：吸氧浓度（％）＝21＋4×氧流量（L/min）；鼻塞给氧：可避免导管插入鼻腔所产生的不适刺激；可调氧浓度面罩给氧。

三、增加通气量

1.呼吸兴奋剂：如嗜睡者可先静脉推注尼可刹米1支（0.375毫克），继以5-10支（1.875-3.75毫克）加5％葡萄糖溶液500毫升中以25-30滴/分钟静脉滴注。

2.呼吸机辅助呼吸：无创或者有创机械通气。对昏迷、呼吸不规则、气道分泌物多、明显腹胀及严重低氧和合并多器官功能损害的应开放气道有创机械通气，并应用适当的PEEP，根据血气及时调整呼吸机参数。

四、控制感染，加强引流。

五、水电解质酸碱失衡的处理。

六、支持疗法：积极进行营养支持，病情许可时尽早利用胃肠道。

重症哮喘抢救操作规程

一、重症哮喘指支气管哮喘急性发作，症状呈进行性加重,支气管极度痉挛导致严重的

呼吸困难，呼吸窘迫，以呼气流速的下降为特征。常因接触致敏原等刺激物或治疗失败所致，病情加重可在数小时或数月内发生，少数患者可在数分钟内进入危重状态，抢救不及时可导致死亡。

二、严密监护：密切观察病情变化，对病人的生命体征作连续监测，记录出入量，并作动脉血气、电解质、肝肾功能等动态测定。积极纠正低氧，正确使用氧疗，二氧化碳潴留的患者应避免过高氧浓度吸入。

三、迅速解除支气管痉挛

1.持续雾化吸入，以加压氧气或压缩空气为动力雾化吸入β2受体激动剂或M胆碱能受体阻断剂。

2. 应用磷酸二酯酶抑制剂，氨茶碱

0.25-0.5克加入5%的葡萄糖500毫升缓慢滴注。每日总量不超过1.2-1.5克.或0.5-0.75克加入生理盐水稀释成50毫升，24小时维持静脉泵入，监测氨茶碱血药度在10-15μg/毫升。

3.肾上腺皮质激素。激素具有提高β受体对拟肾上腺素内药物的效应，抑制α受体作用，稳定细胞溶酶体膜，提高腺苷环化酶及抑制磷酸二酯酶的作用，对抗释放生物活性物质，抗炎，抗过敏等作用。对哮喘有明显的疗效，是抢救重症哮喘的重要药物，主张及早用药，短期大剂量使用副反应不多。①甲基强的松龙：1毫克/公斤体重（或40-240毫克），静注，3-4次/日，共用2-3天。②琥珀酸氢化可的松：400-1000毫克/日，2-3天。

四、机械通气

1.对常规治疗效果不佳，病情进行性恶化，出现极度呼吸困难、意识障碍或进行性低氧和二氧化碳潴留的应及时行机械通气。

2. 先作气管插管或切开，清除气管内分泌物，然后接呼吸机治疗。应用适当的PEEP。

3. 呼吸困难但缺氧及二氧化碳潴留都不

是非常严重，神清且自主呼吸规则的可行无创通气。

五、去除诱因

1.加强呼吸道管理，积极控制感染，按时服药。

2.纠正水电解质酸碱紊乱。

3.防治其它并发症。