工程建设项目联合验收确认书(样本)
工程建设项目联合验收确认书（样本）
注：本表一式两份，一份联合验收牵头部门存档，一份建设单位留存。
模板支撑系统验收单
模板支撑系统验收单 说明 模板支撑系统安装完成必须经验收合格方可浇捣混凝土，验收单采用JGJ59—99《建筑安全检查标准》提供的“模板支撑系统验收单”。 一、验收内容及要求 1.模板支撑施工方案 方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前，应进行安全交底。交底资料完整。 2.模板支撑材质要求 支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于ф48×3.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。 3.立柱模板支撑系统强度及稳定性 (1) 立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。 (2) 立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm,木杆接长按设计要求。 (3) 按施工组织设计要求，支撑高度为（）m时，立柱间水平撑设（）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（）m。立柱间距符合设计要求，纵向（）mm，横向（）mm。 4.木杆连接及扣件材料要求 支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩4.5～5N·m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑扎连接。 5.作业环境要求 2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。 二、验收组人员组成 1.技术科施工负责人； 2.安全科有关负责人； 3.模板搭设班组负责人； 4.钢筋作业班组负责人； 5.混凝土浇捣（泥工班组）负责人等有关人员组成。 三、模板支撑系统的验收交接 模板支撑作业班组长将验收合格的模板支撑系统移交给钢筋作业班组和混凝土浇捣作业（泥工）班组，双方交接签名认可。作业过程中，木工班组应派人监护。 四、模板支撑系统验收按检验批划分。
高支模验收表
. 建筑工程高大模板支撑体系安全验收表 施工单位浙江华厦建设集团有限公司工程名称中国（安化）黑茶大市场21~23#、27#楼工程建设单位安化盛世茶都黑茶大市场开发有限公司监理单位湖南建科工程项目管理有限公司 现场高大模板支撑系统□模板支撑高度超过8m；□搭设跨度超过18m；□施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m； 验收部位验收日期年月日序号项目验收要求验收结果 1 方案的执行高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行 2 基础下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置 3 底座钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm 处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM 4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书 5 立柱立柱间距900*900mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距 6 水平拉杆扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢 7 可调支托螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM 8 剪刀撑满堂模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向竖向剪刀撑，由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于1000MM，采用3个旋转扣件，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm 9 施工荷载模板自重0.30kN/m2，混凝土钢筋自重25.10kN/m3，施工活荷载4.50kN/m2 10 作业环境有可靠立足点,2m以上有操作台,区域内临边、洞口有防护措施,交叉作业有隔离防护措施 验收意见及参加人员 按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为： 施工单位： 监理单位：
模板支撑系统检查表
模板工程验收表 工程名称1#、2#、3#楼架体名称十三层墙、柱、梁、板、梯搭设高度验收日期 序号验收内容验收要求验收结果 1 施 工 方 案 专项施工方案 砼输送安全措施 计算准确，验收签字，符合要求 有具体的砼输送安全措施 符合要求，计算准确 有砼输送安全措施 2 支 撑 系 统 支撑计算书 支撑安装 计算准确，符合要求，绘制图纸 按图纸进行安装 计算准确，符合要求，绘制图纸 按图纸进行安装 3 立 杆 稳 定 立杆材料 立杆垫板 纵横向支撑 立杆间距 用φ48钢管，符合设计要求 长4米，宽20CM，厚5CM 扫地杆一道，中间一道 间距70CM，符合要求 用φ48钢管，符合设计要求 长4米，宽20CM，厚5CM 扫地杆一道，中间一道 间距70CM，符合要求 4 施 工 荷 载 施工荷载 荷载堆放 1000KG/M2 不集中堆放，不超荷载 不大于1000KG/M2符合要求 整齐、分散、有序、堆放
序号验收内容验收要求验收结果 5 模 板 存 放 大模板存放 模板堆放 堆放整齐，不超高，有可靠的安 全措施。 不超高堆放，堆放整齐 堆放整齐，分类堆放 堆放整齐，不超高堆放 6 支 拆 模 板 警戒措施 拆模申请 砼强度报告 有警戒线、标志，设专人监护 必须有拆除申请报告 有砼强度报告 设警戒线、标志，设专人监护 有拆除申请报告 有砼强度报告书 7 运 输 道 路 宽度 走道垫板 满足使用荷载，两边设防护栏杆 长4米，宽20CM，高5CM木板顺 向铺设。 满足使用要求，设栏杆 达到使用要求，材质好。 8 作 业 环 境 孔洞及临边防护 垂直作业防护 按安全标准进行防护 设置可靠的隔离防护措施 有临边作业专项防护措施 有可靠的隔离防护措施 验收签字搭设负责人：使用负责人：安全负责人：项目负责人： 验 收 结 论 模板搭设符合JGJ59-11安全标准要求，可以使用。 技术负责人： 年月日
模板支撑体系检查验收及使用一般规定
模板支撑体系检查验收及使用一般规定 ㈠模板支撑检查、验收要求 1、支撑系统搭设前，应由项目技术负责人组织对需要处理或加固的地基、基础进行验收，并留存记录。注：模板支撑体系搭设必须做到样板先行，样板分为两部分，第一部为地下人防或车库部分，第二部分为标准层首层。样板必须报安全生产部验收后方可进行下步施工。如不进行报验的作业班组或劳务分包单位将给予停工并进行处以2000-5000元罚款。 2、模板支撑投入使用前，应由项目部组织验收。项目经理、项目技术负责人和相关人员参加模板支架验收。 3、模板支撑验收应根据专项施工方案，检查现场实际搭设与方案的符合性。施工过程中检查项目应符合下列要求： 1）立柱底部基础应回填夯实； 2）垫木应满足设计要求； 3）底座位置应正确，自由端高度、顶托螺杆伸出长度应符合规定；4）立杆的间距和垂直度应符合要求，不得出现偏心荷载； 5）扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等设置应符合规定，固定可靠； 6）安装后的扣件螺栓扭紧力矩应达到40~65N?m。抽检数量应符合规范要求； ㈡模板支撑使用要求 1、模板支撑系统在使用过程中，立柱底部不得松动悬空，不得任意拆除任何杆件，不得松动扣件，也不得用作缆风绳的拉接。
2、当模板支撑基础或相邻处有设备基础、管沟时，在支架使用过程中不得开挖，否则必须采取加固措施。 3、施工中应避免装卸物料对模板支撑架产生偏心、振动和冲击。 4、砼浇筑过程应符合专项施工方案要求，并确保支撑系统受力均匀。混凝土浇筑过程中，应均匀浇捣，不得超高堆置，不得采用使支模架产生偏心荷载的混凝土浇筑顺序；作业层上的施工荷载应符合设计要求，不得超载；采用泵送混凝土时，应随浇捣随平整，混凝土不得堆积在泵送管路出口处。 5、模板支撑高度超过4m时，柱、墙板与梁板混凝土应分二次浇筑。柱、墙板混凝土达到设计强度75%以上方可浇筑梁板混凝土。 6、支撑系统搭设、拆除及混凝土浇筑过程中，应设专人负责安全检查，发现险情，立即停止施工并采取应急措施，排除险情后，方可继续施工。 7、在放置布料杆部位应进行单独加固处理。 ㈢梁板模板高支撑架搭设要求 1、搭设上层排架时，地面混凝土强度必须大于1.2N/㎜2且下层模板支撑系统不得拆除；尤其对支撑高度大于8米部位。 2、支撑架搭设时必须先放出梁边线，然后按照排架立杆布置图布置立杆。立杆要求纵横成行，剪刀撑、横向斜撑搭设必须随立杆、纵向和横向水平杆等同步搭设，各底层斜杆下端必须支承在混凝土面上。 3、排架搭设的纵、横立杆间距严格按照附图尺寸布置，步高不大
工程竣工验收应提交的资料
1、工程质量保证体系审查表 2、图纸会审纪要 3、地基验槽纪录 4、地基、基桩检测报告 5、地基及基础分部工程质量验收报告 6、主体结构分部工程质量验收报告 7、建设工程基础分部验收备案表 8、建设工程主体分部验收备案表 9、建设工程分部（专业）工程验收备案表 10、建设工程单项（附属）工程验收备案表 11、防盗门合格证及性能检测报告 12、防水工程抗渗试验记录及防水材料合格证、检验报告 13、回填土密实度检测报告 14、管道水压试验记录 15、系统（生活给水）消毒清洗记录 16、绝缘测试记录 17、接地（避雷、保护）电阻测试记录 18、装饰工程水泥进场检验报告 19、装饰工程材料检测报告 20、建筑物外墙饰面砖粘结强度试验 21、楼地面工程砂浆（砼）试块强度报告 22、建设工程（单位工程）竣工验收申请报告 23、工程质量评估报告 24、设计文件质量检查报告 25、建筑工程消防验收意见书 26、民用建筑工程室内环境污染检测报告 27、环保部门检查出具的“认可使用文件” 28、建设工程项目施工安全评价书 29、施工图设计文件审查批准书 30、提请规划部门检查、出具“竣工认可文件” 31、施工企业质量管理评价手册 32、分户检查表
一、结构实体资料 1、图纸会审记录 2、质量、安全监督交底记录 3、地基处理资料 4、地基验槽记录 5、基桩检测报告 6、主体结构分部工程质最验收报告 7、钢筋后锚固抗拔检测报告 8、水泥出厂合格证明、进场检验报告 9、砖出厂合格证明、进场检验报告 10、钢材出厂合格证明、进场检验报告 11、钢材连接试验报告，焊条(剂)、连接出厂合格证 12、砼、砂浆配合比通知单，砂、石检验报告 13、砼试块试验报告、砼抗渗试验报告 14、砼同条件养护试块试验报告 15、砂浆试块试验报告 16、砼、砂浆强度评定表 17、沉降观测记录 18、钢筋保护层检测报告及处理意见 19、板厚检查表 20、设计变更通知单、工程技术核定单、材料代用签证单 21、停、复工通知单及整改完成报告 22、质量问题（事故）处理资料 二、工程建设各方责任主体行为资料 建设单位： 1、房地产开发公司资质证书 2、建设工程质量安全监督证书 3、建筑工程施工许可证 4、建设工程规划许可证（通知） 5、建设工程委托监理合同 6、施工图设计文件审查意见及设计回复意见 7、建设工程施工图设计文件合格批准书 勘察、设计单位: 1、单位资质 2、省外企业入川备案登记 监理单位: 1、单位资质 2、外地监理公司入攀登记
模板支撑系统验收记录表(样本)
模板支撑系统验收记录表 工程名称：大华南湖公园世家上河西区三施工部位：B8五层 施工单位：上海名华工程建筑公司37处支撑材料：钢管 序号验收项目验收要求检点记录结果 1 施工方案方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系数设计计算、审批手续 齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整 查安全资料有经审批的方案内容齐全，有 交底记录 2 支撑材质支撑立柱材质：采用钢管，钢管外径不得小于Φ48×3.5的钢管,无严重 锈蚀、裂纹、变形 现场检测30根立 杆 钢管壁厚、外径合格率100%， 满足要求 3 立柱稳定立柱底部的垫块材料，按施工组织设计要求，应采用5mm厚方木做垫 木 现场检查均采用>500mm厚木方做为垫 块 按施工组织设计要求，支撑高度为（5）M时，立柱间水平撑设（4） 道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（6）M。立柱间距符合设计要求， 纵向（0.9）㎜，横向（0.9）㎜ 查方案与实物 （纵、横距各30 点） 立杆纵距<900㎜，横距<900 ㎜，有四道水平支撑 立杆接长杆接头应错开检查现场立杆接 头数50个 相邻立杆接头均错开,间距为 500mm~1000mm 4 立杆连件 及扣件支撑立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝，麻绳等绑扎； 采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M，钢管支撑接长，应采用对接， 不准绑接 测扣件力矩50点立杆采用对接连接，扣件紧固 力矩均大于50N·M 5 作业环境2M以上高处支撑作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善查现场有操作架验收意见： 验收人员： 验收日期技术负责人技术总工程 师 搭设班组 负责人
模板支撑系统验收记录表 工程名称：大华南湖公园世家上河西区三施工部位：B7一层 施工单位：上海名华工程建筑公司37处支撑材料：钢管 序号验收项目验收要求检点记录结果 1 施工方案方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系数设计计算、审批手续 齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整 查安全资料有经审批的方案内容齐全，有 交底记录 2 支撑材质支撑立柱材质：采用钢管，钢管外径不得小于Φ48×3.5的钢管,无严重 锈蚀、裂纹、变形 现场检测30根立 杆 钢管壁厚、外径合格率100%， 满足要求 3 立柱稳定立柱底部的垫块材料，按施工组织设计要求，应采用5mm厚方木做垫 木 现场检查均采用>500mm厚木方做为垫 块 按施工组织设计要求，支撑高度为（4.5）M时，立柱间水平撑设（3） 道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（6）M。立柱间距符合设计要求， 纵向（0.9）㎜，横向（0.9）㎜ 查方案与实物 （纵、横距各30 点） 立杆纵距<900㎜，横距<900 ㎜，有三道水平支撑 立杆接长杆接头应错开检查现场立杆接 头数50个 相邻立杆接头均错开,间距为 500mm~1000mm 4 立杆连件 及扣件支撑立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝，麻绳等绑扎； 采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M，钢管支撑接长，应采用对接， 不准绑接 测扣件力矩50点立杆采用对接连接，扣件紧固 力矩均大于50N·M 5 作业环境2M以上高处支撑作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善查现场有操作架验收意见： 验收人员： 验收日期技术负责人技术总工程 师 搭设班组 负责人