急诊科护理常规1
急诊科护理常规1
急诊科护理常规
一、急诊科一般护理常规
（一）病室环境
1 ．病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。
2 ．根据病证性质，室内温湿度适宜。
（二）根据病种、病情安排病室，护送患者到指定床位休息。
（三）人院介绍
1 ．介绍主管医师、护士，并通知医师。
2 ．介绍病区环境及设施的使用方法。
3 ．介绍作息时间及相关制度。
（四）生命体征监测，做好护理记录
1 ．新人院患者即时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重1 次。
2、常规体温每日15:00测试一次。当日手术患者7:00、19:00各加试一次；手术后三天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。
3 ．若体温37 . 5 ℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次。
4 ．若体温38 ℃以下者，23:00和3:00可酌情免试；体温正常后连测三次，再改常规测试。
5 ．体温≤35℃者，可在35℃横线下面用黑色或蓝黑色笔书写“不升”两字，不与下次测试体温、脉搏相连。
6 ．危重患者生命体征监测遵医嘱执行。
（五）每日记录大便次数1 次。
（六）每周测体重、血压各1 次，或遵医嘱执行。
（七）协助医师完成各项检查。
（八）遵医嘱执行分级护理。
（九）定时巡视病房，做好护理记录
1 ．严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师并配合治疗。
2 ，注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时报告医师。
3 ．及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。
（十）加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。
（十一）根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。
（十二）遵医嘱准确给药。服药的时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察服药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。
（十三）遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。
（十四）预防院内交叉感染
1 ．严格执行消毒隔离制度。
2 ．做好病床单位的终末消毒处理。
（十五）做好出院指导，并征求意见。
二、高热护理常规
因外邪侵入肌表或机体内部阴阳失调而致的一种危急重症，以体温升高在39 ℃以上为主要临床表现。病位在表或在里。急性感染性发热和非感染性发热可参照本病护理。
（一）护理评估
1 ．生命体征。
2 ．伴随症状及生活自理能力。
3 ．心理社会状况。
4 ．辨证外感高热证（表证期、表热证期、里证期）、内伤高热证。
（二）护理要点
1 一般护理
( 1 ）按中医内科急症一般护理常规进行。
( 2 ）高热期间应卧床休息。
( 3 ）烦躁不安者，应实施保护性措施。
( 4 ）对于时行疫疠引发的高热，按呼吸道传染病隔离。
( 5 ）持续高热不退或汗出较多者应避风，及时更换衣被，用温水擦身，定时变换体位。
( 6 ）病情观察，做好护理记录。
1 ）体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安等情况。
2 ）神昏澹语、肢体抽搐等情况。
3 ）吐血、咳血、哑血、便血、溺血等情况。
4 ）高热不退、大吐、大泻等情况。
5 ）高热、喘促、不能平卧、汗出等情况。
2 ．用药护理汤剂一般温服，高热有汗烦渴者可凉服。服解表药后，宜饮少量温热开水或热粥，以助汗出。
3 ．饮食护理
( l ）饮食宜清淡、细软、易消化，宜食高热量、高蛋白、高维生素食物。多吃蔬菜、水果，忌食煎炸、油腻之品。
( 2 ）外感高热，宜进热汤，多饮温开水以助汗出。
( 3 ）鼓励患者多饮水及果汁饮料，亦可选用芦根汤、淡盐水等以养阴增液。4.情志护理内伤发热多病程长，患者常有烦躁、焦虑等情绪改变，安慰患者树立信心，提高对自身疾病的认识，积极配合治疗。
5 ．临症护理
( l ）发热恶寒重、头痛、四肢酸痛、无汗者，遵医嘱给予背部刮疹痧以助退热。( 2 ）壮热者，遵医嘱用物理降温、药物降温或针刺降温。
6 ．并发症护理（高热惊厥）
( l ）患者出现抽搐时，应立即使其平卧，头转向一侧，解开衣领及腰带，用牙垫或包有纱布的压舌板置于上下齿之间，防止舌咬伤，有义齿者应取下。加用床挡，防止坠床。
( 2 ）针刺人中、合谷、太冲、涌泉，或用10 ％水合氯醛15 一20 ml 灌肠或应用其他镇静药，解除抽搐。
( 3 ）注意保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸人。
( 4 ）保持病室安静，避免声、光等各种刺激。
（三）辨证施护
1 ．外感高热
( 1 ）表证期
l ）室内空气清新，光线充足，通过发汗来退热，但发汗不能太过，应以微微出汗为佳。
2 ）中药宜温热服，在服药后给热粥或热姜糖水饮用，以助药力，并稍加盖被使之汗出。
3 ）忌冷敷、酒精擦浴、扇风等，不利于驱邪降温。
4 ）饮食以清淡易消化、营养丰富的流质饮食为佳。
( 2 ）表热证期
l ）室内空气清新，光线柔和，注意通风，室内温度不宜太高。
2 ）配以必要的物理降温，如温水擦浴、冰块冷敷等，防止热极生风。
3 ）饮食以清淡流质为主，并辅以各种新鲜的瓜果汁液以生津解热。
( 3 ）里证期
l ）辅以各种物理降温法，及时降温防变。若出现皮肤冷而体温反而上升时，可采用酒精浸泡桂枝、细辛、肉桂、生姜、红花、白芷、防风等药加温擦浴，因酒精可以使皮肤毛细血管扩张而达到降温的目的，中药可以温经通络，通利血管。忌发汗退热，因发汗可以伤津耗气，使热邪更甚。
2 ）将口服中药的第三煎，或用清热泻火通便的中药做保留灌肠，此法既有利于排出毒素减轻中毒症状，又可通过直肠的吸收起到抗菌消炎、清热凉血的作用。
3 ）配合针刺合谷、曲池、大椎、风府等穴，或用十宣、少商穴点刺放血。
4 ）当热结肠胃出现便秘、腹胀或疼痛拒按时，应及时用大黄、芒硝、玄参、麦冬等中药煎汁灌肠通便以泻火排毒退热。
5 ）当热盛伤津耗气，突然出现出汗肤冷、四肢不温、脉微细无力时，是正不胜邪，阳气衰微的表现，应选用人参、附子急救回阳。
6 ）饮食忌油腻、辛辣刺激之品，多食新鲜蔬菜、水果及营养丰富的流质食物，注意补充水分。
2 ．内伤高热
( l ）保持室内空气清新，阳光充足，温湿度适宜。
( 2 ）应注意心理护理，多与患者沟通，消除患者的悲观、抑郁等不良情绪，取得患者配合，争取早日康复。
( 3 ）忌用物理降温法，以防伤风助邪或继生外感，也忌各种发汗为主的退热药法，以防汗出过度而致伤阴亡阳。
( 4 ）对阳虚患者，应防寒保暖，多给高热量饮食，忌滋腻寒湿之物。对阴虚患者，应防热保阴，多食生津养阴的食物，少用温燥辛辣之品，忌烟酒。
( 5 ）对汗出较多的患者应勤换衣被，注意皮肤的护理。
（四）健康指导
1 ．保持心情舒畅，怡养情操，利于康复。
2 ．注意病愈初期的休养，避免过劳、适当活动。注意保暖，慎风寒，以免复感外邪。
3 ．饮食宜清淡、少油腻、易消化。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油腻之品，忌烟酒。
4 ．根据自身条件进行适当的体育锻炼，以增强机体抗病能力。
5 ．积极治疗原发病。
6 ．坚持遵医嘱服药、治疗，定期到门诊复查。
三、神昏护理常规
因多种疾病引起心脑受邪，窍络不通，神明被蒙所致。以神志障碍为主要临床表现。神昏，临床上有轻重之别，一般分为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦由轻至重的四个层次。病位在脑。意识障碍可参照本病护理。
（一）护理评估
1 ．生命体征、神志、瞳孔的变化。
2 ．既往史、现病史和服药史。
3 ．生活方式、排泄状况。
4 ．心理社会状况。
5 ．辨证热毒内陷证、痰浊内闭证。
（二）护理要点
1 ．一般护理
( l ）按中医内科急症一般护理常规进行。
( 2 ）保持呼吸道通畅，患者取去枕仰卧位，举颌仰额位。有呕吐者头偏向一侧，以防窒息。随时吸出咽喉部分泌物及痰涎。
( 3 ）中暑神昏患者，应将其放置在阴凉通风的病室；烦躁不安者，加床档或用约束带妥善约束，防止发生意外；有义齿者应取下；抽搐者用牙垫或包有纱布的压舌板置于上下齿之间，防止舌咬伤。
( 4 ）四肢厥冷者，注意肢体的保暖，严防冻伤、烫伤。伴有肢瘫者，保持肢体功能位，定时翻身。
( 5 ）遵医嘱留置导尿，记录24 小时出人量。
( 6 ）加强口腔、眼睛、皮肤护理。可用盐水或中药口腔护理；不能闭目者，覆盖生理盐水湿纱布；保持皮肤清洁，定时翻身、拍背，预防压疮的发生。
( 7 ）病情观察，做好护理记录
1 ）遵医嘱设专人护理，做好危重患者护理记录。
2 ）密切观察生命体征及神志、瞳孔、面色、肢温、汗出、二便等情况，出现异常，立即报告医师，配合抢救。
3 ）出现昏迷程度加深、高热、抽搐、呕吐、出血、黄疽等，立即报告医师，配合抢救。
2 ．用药护理
( 1 ）严格按医嘱用药。
( 2 ）中药汤剂宜温服。
3 ．饮食护理
( l ）要保证供给足够的营养和水分。神昏初期可从静脉补充营养和水分，2 一3 天后仍神昏不醒，可采用鼻饲法供给营养。
( 2 ）鼻饲饮食宜清淡易消化，如米汤、果汁、牛奶、豆浆、鸡蛋等。
( 3 ）患者恢复吞咽动作后，改用口服进食。
4 ．情志护理患者若清醒之时，易产生恐惧、紧张、求生等心理变化，应为患者创造一个安全、舒适的治疗与康复氛围，避免不良的精神刺激。
5 ．临症护理
( 1 ）气息急促、面色青紫、肢体抽搐者，应遵医嘱给予吸氧，随时吸出气道的分泌物。
( 2 ）神昏高热者，遵医嘱给予针刺治疗。
( 3 ）脱证亡阳者，遵医嘱迅速给药、注意保暖。
( 4 ）突然昏迷、口噤手握、牙关紧闭者，遵医嘱针刺人中等穴。
( 5 ）谵语狂躁、大便秘结者，遵医嘱鼻饲中药通便，必要时灌肠。
( 6 ）尿潴留者可按摩膀胧区域或遵医嘱行导尿术。
6 ．并发症护理
( 1 ）肺炎咳嗽
1 ）保持病室空气新鲜流通，温度适宜，每日紫外线消毒。减少探视，防止交叉感染。
2 ）按时翻身叩背，刺激患者咳嗽，使痰液排出。痰液黏稠者可给予雾化吸人，必要时用吸痰器。
3 ）进食清淡易消化饮食，多饮水，保持大便通畅。
4 ）每日口腔护理至少2 次，充分保持日腔清洁。
( 2 ）淋证
1 ）注意多饮水，饮食可多食赤小豆粥、冬瓜汤清热利湿通淋之品，也可用白茅根、车前子、木通煎水代茶饮，忌油腻、肥甘、辛辣之品。
2 ）注意保持会阴部清洁。若留置导尿管，应严格执行无菌操作，每日消毒尿道口2 次，更换尿袋，必要时行膀恍冲洗。
3 ）观察小便的色、质、量，如有异常及时报告医生。
( 3 ）压疮
l ）保持床铺平整，清洁干燥，1 一2 小时翻身一次，在骨突处用红花酒精按摩，并用气圈、海绵垫托扶，保证足够的营养。
2 ）大小便失禁者应及时更换床单，并经常用温开水擦洗臀部、背部，女患者要冲洗会阴部，保持局部清洁干燥。
3 ）对汗多的患者，出汗后要用毛巾及时将汗擦干，更换汗湿的衣被。
4 ）宜进食高蛋白、高维生素、高热量易消化食物。
（三）辨证施护
1 ．热毒内陷证
( 1 ）腹满便秘者，可用增液承气汤口服或保留灌肠。
( 2 ）患者出现抽搐时，应立即使其平卧，头转向一侧，解开衣领及腰带，注意保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸入。
( 3 ）守护在患者身旁，防止碰伤、坠床，但不可强按，以免损伤。
( 4 ）针刺或指掐人中、素髎、十宣、涌泉等穴。
( 5 ）高热时每小时测量体温1 次，若体温持续不降，可采用物理降温法降温；若体温骤降，为病情转危，应准备抢救。
( 6 ）汗出过多时应及时擦干，更换湿衣、湿被，保持皮肤清洁、干燥，防止压疮。
( 7 ）如为时疫瘟病，还应注意隔离防止传染。
2 ．痰浊内闭证
( l ）呕吐的患者，头偏向一侧，及时清理呕吐物，防止误吸。
( 2 ）若呕吐频繁不止，呈喷射状，且呕吐物为咖啡色或呕血，为病情转危，应准备抢救。( 3 ）搬者癖涎雍盛，喉中痰鸣者，应设法帮助其排痰，以免阻塞气道，影响呼吸。
( 4 ）痰液黏稠者，可给子雾化吸人，必要时给于吸痰。
（四）健康指导
1 ．保持情绪稳定乐观，避免各种诱发因素。
2 ．平素起居有常，作息定时，避免过劳。
3 ．注意饮食调摄，做到饮食有节，进食清淡、营养丰富、易消化之品，忌食肥甘、油腻、生冷、烟酒之品。保持大便通畅。
4 ．积极防治有关的感染性疾病；加强原发病如高血压、动脉粥样硬化症、糖尿病等的治疗，避免药物中毒，预防中暑、烫伤等意外。
5 ．根据自身的具体情况，采取适当的体育锻炼。