2017年医院感染管理手册
四川省复员退伍军人医院
医院感染管理工作手册
科室：
年度：
医院感染管理委员会编制
2017年1月
填表说明
1、本手册内容作为科室院感管理质量考核的依据，必须及时、如实、认真填写。
2、本手册按年度编制，每年一册，已填写完的手册由科室妥善保存备查。
3、各数据要有原始资料支撑，如院感质量自查得分，要有自查评分原始得分表，医院感染发病率要有院感病例登记，职业暴露要有职业暴露登记表，手卫生正确率和依从性要有手卫生观察表等，所有的原始资料都要妥善保存，以备查验。
4、科级院感知识培训每季度一次，每次培训可以包含多个内容，参加培训的人员必须实签名，培训课件可以以幻灯片的形式体现，培训院感相关法律法规、职责、制度、文件可以注明详见xx。
5、科级院感知识测试每半年一次，测试试卷另存备查，年终要对测试情况进行总结分析。
6、科室院感管理小组会议每季度一次，总结本季度科室院感管理情况，存在问题，改进措施，布置下季度科室院感管理工作重点，并记录。
7、如果有医院感染管理特殊情况需要记录，可以另外加附页。
医院感染管理小组成员信息一览表
院感职务姓名性别身份证号码学历职称行政职务组长
副组长
监控医生
监控护士
目录
序号内容页码
1 填表说明/医院感染管理小组成员信息一览表
2 医院感染风险评估清单
3 医院感染管理工作计划
4 医院感染知识培训计划
5 培训记录
6 院感知识知晓率抽查表
7 考核记录
8 演练记录
9 医院感染管理质量监控计划
10 病区医院感染质量考核自查表
11 科室医院感染管理记录
12 医院感染管理小组会议记录
13 院感科督导记录
14 医院感染监测清单
15 医院感染监测数据统计
16 手卫生依从性观察表
17 手卫生依从性和正确率总结分析
18 抗菌药物分级管理目录
19 抗菌药物使用情况统计
20 临床科室清洁消毒说明
21 科室清洁消毒工作安排
22 环境清洁消毒记录
23 紫外线灯管辐射强度监测记录
24 空气消毒记录
25 医院感染管理工作总结
26 院感反馈信息
27
2017年医院感染风险评估清单
科室：评估时间：
序号项目危险因素规避风险措施
备注：1、危险性评价是医院感染工作计划中的一部分，可以帮助科室评价和建立优先考虑和解决的院感问题，危险性评价每年至少进行一次，或当危险因素发生显著变化时进行。2、医院感染风险评估可以从环境（清洁消毒、建筑布局流程、工程修建），器械、产品，诊疗操作，手卫生和患者等方面进行。
2017年医院感染管理工作计划
科主任：护士长：
2017年医院感染知识培训安排表
序号计划
时间
培训内容培训对象
责任部
门
完成
时间
资料保
存
参考资料
1
第一
季度新版医院感染质量评价
标准
全院医务人员
院感科
各院感
管理小
组
院感科
各院感
管理小
组
本院2016年12月医
院感染质量评价标准
2
消毒和隔离技术及相关
知识培训全院医务人员
总务科相关人
员
《SIFIC医院感染预
防和控制临床实践指
引（2013年）》、
《SIFIC医院感染预
防和控制操作图解》
3
保洁员、护理员院感知
识培训全院保洁员、护理员
4
5
第二
季度手卫生知识和技能培训全院职工
院感科
各院感
管理小
组
院感科
各院感
管理小
组
《SIFIC医院感染预
防和控制临床实践指
引（2013年）》、
《SIFIC医院感染预
防和控制操作图解》
6 多重耐药菌管理培训
全院医务人员7 抗菌药物合理使用培训
8
9
第三
季度医院感染暴发报告和处
置培训
本科工作人员
院感科
各院感
管理小
组
院感科
各院感
管理小
组
《SIFIC医院感染预
防和控制临床实践指
引（2013年）》、
《SIFIC医院感染预
防和控制操作图解》
10
医务人员职业暴露及防
护培训
11 新进人员院感岗前培训
12
13
第四
季度传染病知识培训
全院医务人员
院感科
各院感
管理小
组
院感科
各院感
管理小
组
《SIFIC医院感染预
防和控制临床实践指
引（2013年）》、
《SIFIC医院感染预
防和控制操作图解》
14 医疗废物管理培训
15 标本采集运送规范
16
备注：1、2017年医院感染知识培训院、科一致，课件由院感科提供，科室培训包括但不限于上述内容；
2、表中空白为临时增加培训内容用，主要指科室根据本科室情况增加的专科院感培训内容，此课件由各科室自行准备。
一季度医院感染知识培训记录
时间：地点：主持：
主讲：记录：
参加人员：
培训内容：
现场抽问：
培训效果评价：
二季度医院感染知识培训记录
时间：地点：主持：主讲：记录：