样本-冠心病病人的临床处置
样本
冠心心衰的临床处置
【学习目标】
一、技能目标
1．熟练收集冠心病患者的资料。
2．学会根据收集到的具体资料判断疾病和护理问题。
3．根据判断熟练进行处置。
4．学会监测血压、吸氧。
二、知识目标
1．掌握冠心病病人病因、冠心病急症的临床表现、现场急救、用药注意事项、健康教育、护理要点。2．熟悉冠心病的临床表现、分型、特异性辅助检查、治疗原则；
3．了解冠心病的危险因素，冠心病的发病机制。
【任务描述】
患者，男，71岁，因反复胸闷气促心悸20余年，加重伴双下肢浮肿3天，来院就诊。
作为接诊医生，请对新病人进行接诊和临床处置。
【任务实施】
一、接诊及收集资料用心倾听，开放式引导，重视与患者沟通。
1.S(主观资料)：
⑴病史：于20余年前发现胸闷气促、心悸、头晕、无胸痛、无头痛、无恶心呕吐等不适，长期口服“欣康”等药物治疗，3天前出现双下肢浮肿，夜尿增多，胃纳减退。
⑵心理-社会状况：患者高中文化，（退休前办公室职员）退休人员，不锻炼。饮食口味偏重，常吸烟偶饮酒。性格内外型，自信心强，忍耐性好。无医疗费用顾虑，但担心疾病复发与出院后正常活动受限。五口之家，家庭关系和睦，邻里关系融洽。享受退休职工医疗保险。
2．O（客观资料）
⑴体格检查：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压 140/95mmHg，身高175cm，体重68.9Kg，肺部听诊有湿罗音，听诊心律绝对不齐，检查无明显异常，腹部检查未发现阳性体征。
⑵辅助检查：
①实验室检查：血常规示白细胞4.39*10^9/L，中性75.4%，大生化，甲状腺功能未见明显异常。
甘油三酯 3.50mmol/L，血清总胆固醇6.70mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)
1.0mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.52mmol/L。
②心电图检查：房颤心律。
③胸部X线检查：心影增大，B超检查检查正常。
二、A（评估）
1．目前该患者存在什么问题？在患者的陈述中，有哪些是与冠心病有关的危险因素？患者属于哪种类型？病情严重程度如何？
⑴目前该患者存在：冠心病（心衰、心律失常）。患者于短期内出现胸痛心悸气促，心率110次/分，律绝对不齐，心音强弱不一，伴双下肢浮肿、夜尿频多等，系病情危重的征兆。应首先采取一切有效措施控制心绞痛症状。
该患者存在以下危险因素：1）年龄，性别；2）摄盐量过多、饮酒；3）肥胖（BMI=27.76kg/m2）；4）高脂血症（甘油三酯 3.50mmol/L，总胆固醇＞6.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＞2.0mmol/L）；5）职业因素；6）家族倾向。
⑵患者属于冠状动脉作样硬化性心脏病（心力衰竭和心律失常型）。
依据如下：1）老年男性；2）有冠心病病史20年；3）加重伴双下肢浮肿3天；4）心电图检查：房颤心律；5）甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇增高，高密度脂蛋白胆固醇降低。
2．目前该患者主要存在哪些护理问题？
（1）舒适的改变（视力模糊、头痛）：与血压急剧增高有关。
（2）活动无耐力：与心力衰竭有关。
（3）知识缺乏：与平时症状轻微以致患者不重视疾病有关。
（4）潜在并发症（脑血管意外，心、肾功能衰竭）：与血栓掉落有关。
（5）有受伤的危险：与高血压头晕、眼底病变（视力改变）、降压药致血压过低有关。
（6）焦虑：与担心疾病的预后有关。
三、P（计划）－与患者协商，知情同意
1．一般治疗：
①体位：休息，提供一个安静的环境。避免不良刺激和不必要的活动，协助生活护理。
②吸氧，给予吸氧，保持呼吸道通畅。
③心理护理，稳定患者情绪。
④心电、血压、呼吸监护。严密监测血压，每5～10分钟监测血压一次。
⑤饮食指导：低盐、低脂饮食。
⑥每天称体重：比前一天增加0.5kg 说明心衰加重。
2．内科治疗：在于改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制纠正心衰和心律失常。
①纠正心衰，如地高辛、西地兰、利尿剂等。
②扩张冠状动脉的药物：如欣康。
③抗血小版聚集、抗凝药物：如阿斯匹林。
④血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如培哚普利。
⑤β受体阻滞剂：如美托洛尔（注意：心衰纠正有小剂量开始使用）。
⑥醛固酮受体拮抗剂：如螺内脂。
3．介入治疗。
4．外科治疗。
四、观察与护理
1．密切观察病情变化：监测生命体征，心电监护，观察有无呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰，突然胸骨后疼痛等心脏受损的表现；观察是否有头痛、头晕，精神状态、视力、语言能力、肢体活动障碍等急性脑血管疾病的表现；注意观察血压，是否出现低血压症状；注意观察是否有心前区、上腹部不适，警惕心绞痛的不典型发作。
2．正确记录出入量，注意尿量变化，水肿以及每日体重变化，及早发现钠水潴留。
3．注意观察效果、药物副作用。
（1）心衰治疗中有多种药物具有降压效果，如利尿剂、ACEI类药物等，若患者在住院期间，出现起床时突然出现眩晕、心悸、恶心、心率增快，测量血压为100/60mmHg，患者可能发生了体位性低血压。护士应协助患者平卧，并头低足高位。监测患者生命体征变化，指导患者离床时要缓慢改变体位（3个“半分钟”），防止血压骤降引起晕厥而发生意外。床边备椅凳及其他协助患者站立的辅助设备。要建议减少剂量或停药。
（2）培哚普利为ACEI类药物，其不良反应主要为干咳，若患者抱怨因干咳影响晚上不能入睡，要建议换药。
（3）应用β受体阻滞剂，会加重心衰、引起低血压、心动过缓、传导阻滞、糖代谢异常、诱发哮喘。应指导患者定期测量脉搏、监测EKG、血糖，注意是否出现药物不良反应；叮嘱患者按医嘱从小剂量开始服药，不可擅自加量，以免突然停药发生“停药综合征”。
（4）应用利尿剂，主要副作用是低钾，注意询问患者是否有四肢无力等，是否存在电解质紊乱。
（5）应用洋地黄类药物，最主要的反应是各类心律失常，若患者出现恶心，呕吐，心慌，乏力，以及心电图显示房室传导阻滞，ST段改变等，需注意是否是由洋地黄类药物过量引起。
五、健康教育
一、预防重于治疗: 如高血压、高血脂症、糖尿病等应及早治疗。
二、调整环境，学习放松心情，维持愉快平稳的心情。
三、养成每日运动的习惯，每次运动约20～60分为宜，可渐进增加。
(一)避免闭气用力活动，如举重、拔河、推重物等。
(二)运动时如有任何不舒服应立即休息(必要时先服药)。
四、均衡的饮食习惯及适当的热量控制(勿暴饮暴食)：采低盐、低胆固醇、低脂肪及高
纤维饮食为主。
五、维持正常的排泄习惯，避免便秘(避免闭气用力解便)
六、维持理想体重，理想体重算法: 男: (身高-80)xO.7±10% 女: (身高-70)x0.6±10%
七、禁烟并拒抽二手烟。
八、含酒精、咖啡因等刺激性饮料，匆过量饮用。
九、请随身携带「硝化甘油药片」及小卡片( 注明:紧急联络人、姓名、电话、疾病)，
胸闷、胸痛时立即舌下含服药片，当服药无效或发病时勿惊慌，应安静休息，争取
时间送医救治。
十、定期返院复查，并按时正确服用药物。
【背景知识】
一、高血压的病因
高血压是一种以体循环动脉收缩压（SBP）和（或）舒张压（DBP）升高为特征的临床综合征它是目前临床最常见的心血管疾病。不仅患病率高，且可引起严重的心脑肾并发症，是冠心病和脑血管疾病的主要危险因素。1999年世界卫生组织和高血压联盟（WHO／ISH）将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，正常成人高血压：SBP≥140mmHg DBP≥90mmHg。
原发性高血压病因不明，流行病学研究发现与发病有关的因素有
1．年龄发病率有随年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高。
2．膳食因素膳食因素在高血压发病机制上起着十分重要的作用。食物成分中不仅有升压的因素，也有对抗升压的因素。目前研究中比较肯定的结果是：高盐摄入、大量饮酒、膳食中过多的饱和脂肪酸、不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值低均可使血压升高，而膳食中充足的钾、钙、优质蛋白可对抗血压升高。
3．体重体重是发生高血压的独立危险因素。肥胖与高血压的关系不仅仅取决于总体重，还与脂肪分布有很大的关系。向心性肥胖高血压患病率高。
4．遗传因素和家族聚集性父母均为血压正常者其子女患高血压的概率明显低于父母均有高血压者子女患高血压的概率。
5．社会心理因素不同社会结构、不同经济条件、职业分工及各种社会生活事件的影响与高血压的发生有关。城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性较大，长期生活在噪声环境中听力敏感性减退者患高血压也较多。高血压患者经休息后往往症状和血压可获得一定改善。此外与患者的性格特征也有关系。
二、高血压的临床表现
高血压患者的临床表现可从轻到重，临床表现与血压增高程度可不一致。
1．一般表现早期常无症状，有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状。
2．并发症
（1）心：左心室肥厚、扩大，最终导致充血性心力衰竭。
（2）脑：长期血压升高使血管硬化，可发生脑动脉血栓形成和小动脉的微动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。脑卒中在我国是高血压最常见的并发症。
（3）肾：可致进行性肾硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾功能损害。
（4）血管：严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂。
（5）眼底：病变可反映高血压严重程度。Ⅰ级，视网膜动脉变细，Ⅱ级，视网膜动脉狭窄动脉
交叉压迫；Ⅲ级，眼底出血，棉絮状渗出，Ⅳ级，出血或渗出物伴视乳头水肿。
3．高血压急症的临床表现
（1）高血压危象因紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药物等诱因，小动脉发生强烈收缩，血压急剧上升，可达260mmHg，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等症状。
（2）高血压脑病发生在重症高血压病人，由于过高血压突破脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，临床表现有严重头痛、呕吐、神志改变，较轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。
（3）恶性高血压1）发病较急骤，多见于中、青年。2）血压显著升高，舒张压持续>130mmHg。3）头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿(Ⅳ级)。4）肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴肾功能不全。5）进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。6）有上述表现，但无视乳水肿(Ⅲ级)时，称急进高血压。
三、高血压病分期
1．第一期血压达确诊高血压水平，临床无心、脑、肾损害征象。
2．第二期血压达确诊高血压水平，并有下列一项者（1）体检、X线、心电图或超声心动图示左心室扩大。（2）眼底检查，眼底动脉普遍或局部狭窄。（3）蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高。
3．第三期血压达确诊高血压水平，并有下列一项者；（1）脑出血或高血压脑病。（2）心力衰竭。（3）肾功能衰竭。（4）眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。（5）心绞痛，心肌梗塞，脑血栓形成。
四、辅助检查
1．血压的测量：测量血压是诊断高血压和评估其严重程度的主要依据。目前评价血压水平的方法有以下3种：诊所偶测血压、自测血压、动态血压监测。
2．常规检查常规检查项目是尿常规、血糖、血胆固醇、血甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分病人可根据需要和条件进一步检查眼底、超声心动图、血电解质等。（1）眼底检查：了解小动脉病损情况，以便对高血压病患者分级。高血压性视网膜病变能反映高血压的严重程度及客观反映周身小血管病变的损伤程度，眼底检查对临床诊断、治疗及估计预后都有帮助。（2）尿常规检查：了解有无早期肾脏损害，高血压是否由肾脏疾患引起，以及是否伴有糖尿病等。伴糖尿病或慢性肾病者每年至少查一次尿蛋白。（3）血液生化检查：帮助明确高血压是否由肾脏疾病引起，判断高血压对肾脏的影响程度，是否存在某些危险因素及合并症，如高脂血症、糖尿病、高尿酸血症等。（4）心电图：可诊断高血压患者是否合并左心室肥厚、左心房负荷过重以及心律失常。（5）超声心
动图（UCG）：UCG能更为可靠地诊断左心室肥厚，其敏感性较心电图高7～10倍。UCG还可评价高血压患者的心脏功能。
【知识拓展】
高血压诊疗新进展
中国高血压防治指南2005修订版要点如下：
1．血压水平分类和高血压定义：正常血压收缩压＜120mmHg和舒张压＜80mmHg；正常高值收缩压120～139mmHg和舒张压80～89mmHg；高血压收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg；1级高血压（轻度）收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg；2级高血压（中度）SBP 160～179mmHg或DBP100～109mmHg；3级高血压（重度）SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg；单纯收缩期高血压SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg；亚组：临界高血压收缩压140～149mmHg 和舒张压<90mmHg。
2．心血管危险性分层：采用心血管危险因素靶器官损害和有关的心、脑、肾、血管并发症情况联合对高血压患者进行绝对危险性水平分层，分为低危、中危、高危、极高危4种，分别表示不同的预后状况和降压治疗获得的绝对益处。高危与极高危患者的预后虽然较差，但降压治疗的获益却较大。
3．治疗策略：根据病史、体格检查和实验室指标首先确立患者的心血管绝对危险性水平，然后按危险性水平决定治疗措施，制定治疗计划。所有患者都应该改善生活行为。高危和极高危患者应实施降压药物治疗。中危患者3～6个月内或低危患者6～12个月内血压未获控制，也应实施降压药物治疗。血压控制目标值：在中、青年患者或合并糖尿病患者，小于130/85mmHg，甚至小于120/80mmHg；在老年患者，小于140/90mmHg。
4．健康的生活方式与行为：控制体重指数（BMI）小于或等于24；合理的膳食结构（每日食盐摄入小于6克，脂肪占总热量25％以下，蔬菜、水果、鲜奶补充钾和钙）；限制饮酒（乙醇量每日小于20～30克）和戒烟；增加体力活动和运动。
5．降压药物治疗原则：开始时使用小剂量以减少不良反应；采用合理的药物联合达到最大的降压效果；初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种不同类型降压药；尽可能使用长效降压药改善治疗依从性和减低血压变异性。目前用作一线治疗的降压药物，包括利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ拮抗剂。
6．长期治疗和随访：高血压患者应该长期有效控制血压并保持对治疗的依从性。
【小结】
完成该任务必须了解高血压的病因、临床表现、特异性的辅助检查，能针对性收集资料，并作出正确的疾病和护理问题的判断，按照轻重缓急护理先后次序进行相应的处置。
【练习题】
1．高血压的常见病因有哪些？
2．高血压防治指南2005修订版如何将血压分类及定义？3．降压药主要分哪几类？使用降压药要注意哪些事项？4．
冠心病出院健康指导
冠心病出院健康指导
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目录 1、冠心病出院健康指导 2、肺炎病人的健康指导 ３、慢阻塞性肺病的健康指导 ４、高血压病人的健康指导 5、脑梗塞病人的健康指导 6、高血压性脑出血的健康指导 7、肝硬化病人的健康指导 8、肺癌病人的健康指导 9、呼吸衰竭病人的健康指导 1０、心力衰竭病人的健康指导 １1、扩张性心肌病的健康指导 12、上消化道出血的健康指导 一、冠心病出院健康指导 1、饮食指导①,首先要控制能量的摄入,提倡吃复合糖类、如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及蔗糖,这类糖属于单糖，易引起血脂升高。另外每日三餐最好定时定量,避免暴饮暴食。 ②,清淡饮食,限制脂肪的摄入，特别是肥肉、动物内脏、蛋黄。血脂,胆固醇过高,血管内皮容易形成斑块，进而会引起心肌梗塞，中风。多吃新鲜蔬菜，水果。每天吃新鲜蔬菜不少于8两,水果2至4两。烹调时，尽量选用植物油,植物油含有较多的亚油酸,对增加微血管的弹性,防止血管破裂，防止冠心病并发症有一定的作用。 ③,多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品,如土豆、茄子、海带、莴笋。含钙高的食品:牛奶、酸牛奶、虾皮。少吃肉汤类，因为肉汤中含氮浸出物增加,能够促进体内尿酸增加,加重心、肝、肾脏的负担。 ④，限制盐的摄入量：每日应控制在６ｇ以下，即普通啤酒盖去掉胶垫后,一平盖食盐约为6g,这量包括烹调用盐及其他食物中所含钠折合成食盐的总量。适当的减少钠盐的摄入有助于降低血压，减少体内的钠水潴留。 ⑤,忌烟限酒。吸烟是引起冠心病的一个重要因素,吸烟者需立即戒烟。不饮烈性酒,可饮少量葡萄酒或者红酒。品茶忌浓茶,特别是睡觉前忌饮浓茶和咖啡,以免影响睡眠。 ⑥,增加食物中的膳食纤维含量，保持大便通畅，必要时可使用倾泻剂或开塞露,避免用力排便。 2运动指导运动对冠心病的重要性:适当的运动除了可以促进血液循环，降低胆固醇的生成外，并能增强肌肉、骨骼与关节僵硬的发生。运动能增加食欲，促进肠胃蠕动、预防便秘、改善睡眠。最好是做到有氧运动:如散步、慢跑、太极拳、健身操、和游泳都是有氧运
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识[2018年版我国麻醉学指南和专家共识]
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共 识（2017） 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术
期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的 心脏风险分级 惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于 5%].' 主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。* 术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
小儿先心病麻醉
小儿先心病麻醉 近年来，先天性心脏病（CHD）患儿的存活率有了引人注目地提高，这归因于诊断方法、对先心病病理生理的理解、麻醉、监测和外科技术的改进以及医药设备的进步。婴幼儿心脏手术可由于先心病病变的多样化以及手术操作的不同而较为复杂，其麻醉管理也可由于先天性心脏缺损在严重程度、解剖结构以及病理生理等方面的差异而具特殊性。 一、术前评估和准备 婴幼儿心脏病手术麻醉的安全实施和手术的成功与否，很大程度上取决于对心脏和非心脏畸形的认识以及术前必要的处理，在制定小儿先心病麻醉计划时，还应充分考虑小儿的生理与心理特性。 （一）术前评估 麻醉医师在术前访视时应对每一位先心病心脏手术患儿进行充分的评估，包括了解既往史、用药史（过去、目前），复习心脏检查资料，包括超声心动图、心导管检查和心血管造影资料等，作必要的体格检查并解答家属对麻醉的疑问。 术前评估重要的目的是识别先心病患儿最可能发生的问题，提示CHD严重损伤的指标有：动脉血氧饱和度＜75%；Qp:Qs＞2:1；左室流出道压力阶差＞50mmHg；右室流出道压力阶差＞50mmHg；PVR＞6 wood单位；红细胞增多，Hct＞60%。如患儿有其中任何一条，围术期即可能存在血流动力学的高危问题，如存在两条以上，在设计麻醉计划时应特别注意。如果患儿无上述情况，麻醉中血流动力学的问题相对较少。 （二）术前准备 1、术前禁食术前禁食的目的在于减少胃内容物返流误吸入肺的危险。近年来的研究表明，术前禁饮的时间可适当放宽至麻醉诱导前2～3小时，但固体食物仍应禁食6～8小时。术前禁食原则的这一变化，不但可减轻患儿的口渴和饥饿感，也降低了可能发生的低血容量和血液浓缩的危险。 2、术前补液由于脱水可能会引起血流动力学的潜在危险，特别是红细胞增多者，可因血液粘滞度增高而增加心脏作功。因此在紫绀型先心病患儿，如Hb
冠心病病人健康教育计划 (1)
冠心病病人健康教育计划 冠心病又称冠状动脉性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化或痉挛使官腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。临床常见为心绞痛型和心肌梗塞型。 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的。暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合症。其特点为胸骨后部压榨性疼痛感觉，可放射至心前区和左上肢，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油可解除。体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等为诱发因素。 心肌梗塞是冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致心肌坏死。主要表现有持久的胸骨后或心前区剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、大汗、烦躁不安等，含服硝酸甘油无效，严重者可发生心律失常、休克或心力衰竭，甚至危及生命。 【心理指导】 1．保持良好心态。因精神紧张、情绪激动、焦虑不安等不良心理状态，可使体内儿茶酚胺释放增多，心率加快，心脏负担加重，诱发和加重病情。 2．对心肌梗塞的病人，克服焦虑、恐惧等情绪更为重要。因为疾病的危急症状使病人产生频死感，再则进入重症监护室与亲人的隔离，多种仪器、设备的影响都使病人极度紧张、恐惧、焦虑，故护士应从多方面指导病人，改变这不良的心理状态，让病人暂不考虑工作、家庭繁杂事物，使心情完全放松，安心治疗，以最佳心理状态，渡过危险期。 【饮食指导】 1．心绞痛病人饮食亦以清淡、易消化、低盐、低脂、低胆固醇饮食，避免暴饮暴食。2．心肌梗塞病人前3天进食流质，待症状减轻后逐渐改为半流、软食、普食。进食不宜过饱，因为进食不易消化的食物或进食过多可增加胃肠道血流量而使心脏负担加重。 3．戒烟酒。 【休息、活动指导】 严格按照医务人员指导休息与活动 1．心绞痛发作时立刻休息，发作频繁者卧床休息。 2．心肌梗塞病人必须保持环境绝对安静，严格限制探视和不良刺激。 3．帮助急性心肌梗塞病人制定康复计划（见附表）。 【护理方法指导】 保持大便通畅，不要用力大便。因用力排便时腹压增高，使回心血量增加，加之屏气、用力，使心脏耗氧量增加、负担加重。心肌梗塞病人更应积极预防便秘。可用开塞露、缓泻剂等，必要时可行温盐水低压灌肠，使大便易于排出。 【用药指导】 1．硝酸甘油是缓解心绞痛的首选药。应指导病人正确的用药方法：如心绞痛发作时可用短效制剂1—2片舌下含化，通过唾液溶解而吸收。1—2分钟即可开始起作用，约半小时后作用消失，嘱病人不能吞服，如药物不易被溶解，可轻轻嚼碎继续含化。 2．应用硝酸脂类药物时告诉病人可能出现头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸，继续用药数日后可自行消失。为避免体位性低血压所引起的晕厥，病人应平卧片刻，必要时吸氧。3．对长期服用β受体阻滞剂如氨酰心安、倍他乐克时，应嘱病人不能随意突然停药或漏服，否则会引起心绞痛加剧或心肌梗塞。因食物能延缓此类药物吸收，故应在饭前服用。用药过程中注意监测心率、血压、心电图等。 4．急性心肌梗塞的容栓治疗。如静滴尿激酶，宜在15—30分钟内快速滴入。在用药过程中及用药后，若有出血倾向，如皮肤出血点、鼻衄等，及时报告医护人员。 5．静脉输液过程中，如输低分子右旋糖酐扩容、抗心律失常的利多卡因等药物时，应严格
(整理)冠心病麻醉处理的若干问题
冠心病麻醉处理的若干问题 中国医学科学院阜外心血管病医院李立环 冠心病人的麻醉前用药 理想的麻醉前用药应使病人 ?入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心 ?心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10% ?无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状 麻醉前用药处方： ?适量的镇静或安定药 ?参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 ?劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主 ?不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药 ?术前心率偏快者，应加大β—阻滞药的药量 ?血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量 ?心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 ?心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考 ?心绞痛发作时伴有心率增快，应加大β—阻滞药的用量 ?如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量 ?心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通道阻滞药 β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则 ?手术模式，在CPB下完成手术还是off-pump ?术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管 ?off-pump下手术，加大β—阻滞药的用量 ?术毕气管拔管，应加大β—阻滞药和钙通道阻滞药的用量 ?美托洛尔为脂溶性，个体间生物利用度差异显著 ?阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔 ?尼菲地平（nifedipine）不适于单独作麻醉前用药 ?地尔硫卓为首选药物，应注意剂量个体化 冠心病人围术期循环动力学的管理 原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血 避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素： ?心肌氧耗的影响因素： –心肌收缩力 –心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响
冠心病病人的麻醉
冠心病病人的麻醉 随着社会老龄化，冠心病发病率明显增加。据统计约2/3的65岁以上老年人可伴发冠心病，1990年据Mangano统计1000病人中冠心病发病率为80.2%。因此，冠心病人施行非心脏手术在老年心脏病人中占多数。其他心脏病施行非心脏手术相对较少。 一、麻醉和术前病情估计 （一）心功能估计 根据纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，心脏病人心功能可分为四级：Ⅰ级为无症 状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；II级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、 心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动将会增加不适感。若心功能为Ⅰ－II级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障，Ⅳ级则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大，Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获 得改善。由于心功能分级的量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此还应采用多因素分析进行全面估价。 （二）心脏危险指数 Goldman 等把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联 系起来，依据各项因素对结局影响程度分别用计分表示，从而提供了术前评估围手术期病人 的危险性、心脏并发症和死亡率。表1为Goldman等提出的多因素心脏危险指数（Cardiac Risk Index CRI）共计9项，累计53分。由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。 其后，Zeldin等作了前瞻性研究，证实多心脏危险指数的实用价值，且阐明了心功能与心 脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关，两者联合评估可有更大的预示价值。从表2中可看出累计分数>13－35分，相当临床心功能Ⅲ级，术前若进行充分准备，
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基
本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
冠心病患者的健康教育
冠心病患者的健康教育 发表时间：2011-05-13T10:35:44.207Z 来源：《中外健康文摘》2011年第3期供稿作者：解梅香[导读] 目的提高冠心病患者对疾病的认知性和对治疗的依从性。 解梅香（湖北省荆门市第二人民医院湖北荆门 448000） 【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2011）3-0166-02 【摘要】目的提高冠心病患者对疾病的认知性和对治疗的依从性。方法对住院的冠心病患者进行健康教育，内容包括病因、临床表现、危险因素、防治措施、配合治疗的方法。结果通过对患者进行健康教育，病人增加了对疾病的认识，出院后遵医嘱服药，定期复查，改正不良的生活方式，减少并发症的发生。结论深入开展冠心病患者的健康教育，明显提高了患者的生活质量。【关键词】冠心病健康教育 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病。随着人民生活水平的提高，冠心病的发病率呈上升趋势，且冠心病的发病年龄日趋年轻。它是一种需终身治疗的疾病。有资料表明，许多冠心病患者并不是死于疾病的本身而是死于对自己健康的无知和不健康的生活方式[1]。对冠心病患者除药物治疗外，给患者以健康指导也非常重要。我科从2008年10月-2009年10月对128例冠心病患者实施健康教育，收到了良好的效果。现报告如下： 1 临床资料 本组病例为2008年10月-2009年10月住院的冠心病患者。男86例，女42例,年龄最大84岁，最小36岁，平均年龄60岁，均符合冠心病的诊断标准。 2 健康教育的方法 采用健康讲座、图片和宣传资料的发放、利用黑板报、公休座谈会、各种护理操作的间隙向病人及家属进行冠心病有关知识的宣传，指导患者的生活方式。 3 健康教育的内容 3.1疾病知识教育了解冠心病的发病原因、临床表现、治疗原则、防治措施及预后。 3.2心理指导冠心病是终身性疾病，需长期治疗。患者易产生焦虑、恐惧、失望等心理，病人思想负担重。护士与病人接触时应注意观察其言谈举止，分析其心理状态，及时给予心理安慰和鼓励，使病人正确对待疾病，学会自我放松，稳定情绪，保持乐观平和的心态，积极地配合治疗。建立良好的家庭环境，给患者提供心理支持，使患者认识到保持心理健康对疾病的重要性，加强自我的心理调节能力。 3.3饮食指导冠心病患者应低盐、低脂、低胆固醇饮食。告诉患者食盐的摄入量每天控制在5g以下。冠心病病人要限制脂肪的摄入，特别是暴饮暴食突然增加胃肠道及胆胰负担，增加代谢及应急反应使冠状动脉突然痉挛诱发急性心肌梗死。禁食含胆固醇高的食物。适当增加粗纤维食物，多吃水果蔬菜、豆制品、鱼类及含维生素丰富的食物，使患者自觉控制饮食，充分认识到合理饮食是预防治疗冠心病的主要手段之一。 3.4运动指导冠心病患者在力所能及的情况下应鼓励适量运动。尤其是步行、慢跑、太极拳、骑自行车、家务劳动等有氧活动。坚持有规律的有氧运动，有利于冠状动脉侧支循环的建立，提高心肌供血储备，运动耐力的增加，减少心肌缺血。根据病情和爱好，指导病人选择合适的运动方式、运动强度、运动时间和运动频率。要嘱咐病人遵循从轻到重、循序渐进的原则。不主张晨起大量运动。可以在上午、下午、傍晚进行适量运动，避免餐后剧烈运动，运动宜适度而持久。 3.5戒烟限酒冠心病患者要彻底戒烟限酒。吸烟会促进冠状动脉粥样硬化发生，从而加速冠心病患者病情进展和引起心脏病发作。许多国家研究显示：经常在进餐时少量或中度饮酒对心血管系统有保护作用，可减少冠心病危险因素；而过量饮酒则明显增加心血管事件和总死亡率[2]。故冠心病患者不宜过量饮酒。 3.6注重冠心病的危险因素冠心病最重要的危险因素有高血脂、高血压、高血糖、肥胖。要防治冠心病，必须要控制血脂，积极早期服用降脂药。控制血压，冠心病伴高血压应将血压控制在140/90mmHg。有糖尿病及肾功能损害者应降至130/80mmHg。要严格控制血糖，肥胖者要减肥，尽量保持标准体重以减轻心脏负担。冠心病患者一定要保持大便通畅，防止便秘，因过度用力排便易导致心衰。 3.7用药指导指导患者遵医嘱用药。患者住院期间经过药物治疗病情稳定后要继续服药维持治疗。患者出院后也应遵医嘱服药。护士要细心向病人讲解抗凝药、降脂药、扩管药是冠心病常用的药物，详细告诉病人药物的药理作用、服药方法、不良反应等。须严格执行医嘱，要经常观察血压作为用药的依据，加强自我监护和自救能力。 3.8出院指导病人外出时随身携带写有姓名、性别、有冠心病史、家人电话的卡片，随身携带硝酸甘油、速效救心丸等急救用品，以防急用。定期门诊回访，复查心电图及有关检查。注意休息，保持情绪稳定，保证充足的睡眠，保持大便通畅。 4 讨论 通过对冠心病患者开展全面、细致的健康教育，提高了病人和家属对疾病的认知性和对治疗的依从性，治疗效果满意，使患者树立了正确的健康观念，主动改变不良的生活方式和控制发病的危险因素，有效地减轻或延缓冠心病的发展，提高生活质量。 参考文献 [1]李薇，陈哲.冠心病病人健康教育两种方法的对比性研究[J].中国实用护理杂志 , 2004，20（2）：56. [2]吴立玲，李丽.饮酒与心血管疾病[J].生理科学进展，2002，33(4)：376-380.
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和
患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
最新冠心病病人的麻醉
冠心病病人的麻醉
冠心病病人的麻醉 随着社会老龄化，冠心病发病率明显增加。据统计约2/3的65岁以上老年人可伴发冠心病，1990年据Mangano统计1000病人中冠心病发病率为80.2%。因此，冠心病人施行非心脏手术在老年心脏病人中占多数。其他心脏病施行非心脏手术相对较少。 一、麻醉和术前病情估计 （一）心功能估计 根据纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，心脏病人心功能可分为四级：Ⅰ级为无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；II级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动将会增加不适感。若心功能为Ⅰ－II级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障，Ⅳ级则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大，Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获得改善。由于心功能分级的量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此还应采用多因素分析进行全面估价。 （二）心脏危险指数 Goldman 等把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联系起来，依据各项因素对结局影响程度分别用计分表示，从而提供了术前评估围手术期病人的危险性、心脏并发症和死亡率。表1为Goldman 等提出的多因素心脏危险指数（Cardiac Risk Index CRI）共计9项，累计53分。由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。其后，Zeldin等作了前瞻
性研究，证实多心脏危险指数的实用价值，且阐明了心功能与心脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关，两者联合评估可有更大的预示价值。从表2中可看出累计分数>13－35分，相当临床心功能Ⅲ级，术前若进行充分准备，心功能改善成Ⅱ级或早Ⅲ级，麻醉和手术安全性就可提高。若累计值超过26分，心功能Ⅳ级，麻醉和手术必然存在较大危险，围手术期死亡的病人中半数以上发生于此组。值得注意的是在总计数值53分中有28分如表1中的3，5，6，7项通过适当的术前准备或暂缓手术等待病情获得改善后才可能可减少麻醉和手术危险性。 (三)心电图、运动试验和动态心电图 1．常规心电图心脏病人术前常规心电图检查可以正常，如冠心病人休息时常规心电图至少有15％在正常范围。但多数病人存在不同程度的异常，如节律改变（房早、室早或房颤）、传导异常和心肌缺血表现（T波平坦或倒置及ST段压低）等，不仅可作为术前准备与治疗的依据，且有助于术中、术后处理和鉴别由于代谢、电解质紊乱以及其他系统病变引起心电图改变的参考。 2．运动试验运动增加心率、每搏量、心肌收缩性和血压，引起心肌氧需量增加。因此，可作为围手术期病人对应激反应承受能力的估计。最大心率与收缩压乘积（RPP）可粗略反应病人围手术期的耐受程度。在心电图平板运动试验，若病人不能达到最大预计心率的85％即出现明显ST段压低，围手术期心脏并发症发生率高达24.3％。而病人运动可达预计快速心率，且无ST段改变者，心脏并发症发生机会仅6.6％。心电图运动试验时出现ST段压低，反应心内膜下心肌缺血，而ST段升高则提示跨壁心肌缺血或原心肌梗死区室壁运动异常。血压下降常表示存在严重心脏病应即终止试验。运动试验心电图阳
(完整版)冠心病的护理及健康教育
冠心病的护理及健康教育 时间：2013年02月21日 地点：会议室 主讲：张晓玲 参加人员：内科全体护士 定义： 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 本病可分为5种临床类型：隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭和心律失常型、猝死型冠心病。上述5种临床类型可以合并出现，现仅就心绞痛型和心肌梗死型予以阐述. 病情观察 患者发作心肌缺血常有胸前区的压迫感、针刺感、疼痛、心慌、心悸，眩晕、胸闷、气短、乏力、四肢酸软、血压不稳等症状。要进行心电监护，定时监测血压、心、率、心律、血氧饱和度。注意观察神志、呼吸、心率、血压等体症的变化，同时密切观察患者胸痛的性质、程度、部位、发作频率、持续时间及用药后的反应。特别注意有无血压下降及心率、心律的变化及疼痛缓解情况，发现异常及时通知医生处理。 护理措施 1、立即停止一切活动，就地休息或卧床休息，取舒适体位，注意保暖。
2、安慰病人，及时解除紧张情绪，以减少心肌耗氧量。 3、必要时给氧，以4-6L/min为宜。 4、指导病人舌下含服硝酸甘油或消心痛等药物，若服药后3-5min仍不缓解，可再服一片，必要时按医嘱微泵注射硝酸甘油，要根据血压调整滴速，嘱病人及家属不可擅自调节滴速，以免发生低血压。用药后可出现颜面潮红，头胀痛，跳痛，心悸等副作用，如疼痛不缓解，应通知医师，并描记心电图。 5、帮助分析诱因，采取措施，予以防止（指导病人避免诱因）指导病人日常生活中注意各种预防性的保护措施：如避免过劳：绝对不搬重物，适当体育活动，避免激烈比赛等；陶冶性格，克制不良情绪；避免暴饮暴食，尤其进食大量高脂高热量饮食；避免寒冷刺激，以诱发冠脉痉挛；保持大便通畅，必要时使用缓泻剂；戒烟酒，不饮浓茶咖啡；洗澡要特别注意，饱餐或饥饿不宜洗，注意水温勿过冷过热，时间不宜过长。 6、坚持按医嘱正确服用抗心绞痛的药物，防止再次发作，注意药物不良反应。 7、严密观察疼痛的部位、性质、持续时间、用药效果等，严密观察bp、心率、心律变化，警惕心梗的先兆，必要时给心电监护。 一般护理 恢复期或缓解期的病人仍需充分休息，居室应清静，避免噪声；可适当活动，如床旁洗漱、如厕等，但不能做剧烈运动，要避免疲劳。心肌缺血症状发作时，应嘱患者停止活动，卧床休息，也可坐位休息。有发绀、呼吸困难表现时应给予吸氧。
缺血性心脏病病人的麻醉管理
缺血性心脏病病人的麻醉管理 广西壮族自治区人民医院麻醉科南宁530021 胡彦艳 缺血性心脏病人非心脏手术的死亡率约为一般人群的2至3倍,而既往有心肌梗塞的病人,术后发生心肌梗塞的危险性为既 往无心肌梗塞病人的50倍。所以对缺血性心脏病的发病原因、麻醉前评估，如何采用合理的麻醉方法和技术，减少围术期并发症和病死率尤为重要，本文就此做简要的总结。 1 缺血性心脏病的发病原因 缺血性心脏病是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求 之间不平衡而导致的心肌损害，其原因很多，但主要有以下三点。1．1冠脉供血不足 主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄和闭塞，约占 缺血性心脏病的90%左右。主动脉关闭不全或狭窄、休克时，因 舒张压过低，也可引起冠脉供血不足。此外，血液携氧量减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低(2,3-DPG缺乏)，以及血液粘稠度增加和血流减慢（红 细胞增多症、高脂血症）都可影响冠脉血流。 1.2 心肌耗氧量增加 1．2．1 心率 当心率在50～200次/分的范围波动时，心肌耗氧量（MVO2）随心率的平方增加而增大，超过200次/分时，MVO2增大更多。另
外，心率过快，舒张期缩短，势必减少冠脉的灌流。 1．2．2 心肌壁张力 根据Laplase定律，张力＝室内压×心室半径/2心室厚度，心肌壁张力越大，MVO2越高。因此任何使室内压或心室扩张的因 素如主动脉狭窄、主动脉压升高和心功能不全，都可使MVO2增大。当主动脉压在80～120mmHg时，血压每升高50％，MVO2相应增大50％，当血压超过150mmHg时，MVO2增大的幅度明显增大。故控 制血压是减轻心肌缺血的重要措施。但血压过低又会影响冠脉的血流。如何控制好血压也是我们麻醉中的难点。 1．2．3 心肌收缩性 任何能提高心肌收缩力和收缩速度的因素如交感神经兴 奋、儿茶酚胺增高，都可使MVO2增加。反之，任何减弱心肌收缩力和减慢收缩速度的因素如迷走神经兴奋、β－受体阻滞剂，都可使MVO2降低。 1.3 综合因素 缺血性心脏病的发生主要是以上的原因，另外还有肌纤维 的长度、激活能、基础代谢率等一些因素。 2 缺血性心脏病的检查和监测 2.1 心电图 常规十二导联心电图是术前和术后监测经济实用的方法， ST段有意义的抬高、降低或出现病理性Q波等，可直观预测围术期心肌缺血。心电图运动试验可估计围术期病人对应激的反应
冠心病中医药健康管理方案
新成社区卫生服务中心冠心病中医药健康管理方案冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，中医称为胸痹。冠状动脉供应心脏自身血液，冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗死的一种心脏病。冠心病的主要临床表现是心肌缺血、缺氧而导致的心绞痛、心律失常、严重者可发生心肌梗死危及生命。冠心病已成为当今危害我国人民健康和生命的主要疾病。对于冠心病的诊断，目前国际上没有统一的标准，冠状动脉造影检查是其一项“金标准”，但行此有创检查者还是少数，更多的冠心病的诊断需要依据病史、临床症状、辅助检查结果进行综合判断，这也给冠心病的健康管理提出更高要求。 1 冠心病的一级管理 1.1 一级管理对象对有心血管病危险因素存在，但尚未确诊冠心病人群采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，并维持稳定，以减少冠心病的发病率、死亡率与致残率［。目前，已经确认的冠心病危险因素达300种以上。主要因素分为不可变因素（如年龄、性别、心血管疾病家族史等）和可变因素（如高血压、高血脂、吸烟、缺乏体育锻炼、饮食等）。对可变因素的干预重点在于改善血管内皮功能，防止血管内皮溃疡面形成，阻止脆弱的动脉粥样硬化斑块形成血栓，减慢动脉粥样硬化的进展。而干预方式除了药物治疗以外，更多的危险因素需要生活方式和行为干预。冠心病的一级管理即危险因素的管理。 1.2 一级管理措施 1.2.1 戒烟临床研究显示，吸烟能增加患者心血管疾病死亡率50％，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。对于所有冠心病高危人群及患者，均需详细询问吸烟史。对于这个危险因素的控制多用于发病前的预防性措施，对高危人群及患者宣传吸烟的危害，协助其完全戒烟并且避免被动吸烟。已有一些行为及药物治疗措施，如尼古丁替代治疗等，可以协助其戒烟。 1.2.2 适量运动运动应尽可能与多种危险因素的干预结合起来，成为冠心病高危人群及患者综合治疗的一部分。目前有资料显示，运动锻炼能减轻患者症状、改善运动耐量，减轻同位素显像的缺血程度及动态心电图上的ST段压低［6］。以症状限制性有氧运动为主，运动方式有步行、慢跑、骑自行车、游泳等。每次20~30 min，逐渐延长至40~60 min左右，每周4~5次，以
冠心病的健康宣教
冠心病的健康宣教 一、冠心病的一级预防，即危险因素的干预： 危险因素包括男性、中老年人、有家族史、吸烟（10支／日）、高血压、高血脂、重度肥胖（超重30％）、有脑血管或周围血管阻塞既往史。其中，高血压、高胆固醇及吸烟被认为是冠心病最主要的3个危险因素。除性别、年龄和家族史外，其它危险因素都可以预防和治疗。 二、预防冠心病的措 施： 戒烟限酒，低盐低脂，宜消化，每周最多只吃三个鸡蛋。多吃水果及蔬菜，饮食要均衡。盐量低可以降低血压（每日≤6g），减少冠状动脉病的危险。经常运动，但必须以渐进的方式来开始实行你的运动计划。控制高血压、高胆固醇血症和糖尿病。定时检查身体并遵照医嘱。 三、饮食习惯与冠心病有何关系： 不良的饮食习惯可以导致脂质代谢紊乱，从而形成动脉粥样硬化，导致冠心病的发生。 四、气候变化与冠心病有何关系： 气候寒冷的天气或冬春季节，冠心病心绞痛和心肌梗塞的发病率就会增加。三个与冠心病有关的最优因子为：气温、日变差（相邻两日的日平均气温之差）和平均风速。 在高发季节里，冠心病患者应注意御寒保暖，减少户外活动。
五、冠心病病人在冬春季节中要注意什么： (1)除坚持服用冠心病的常用药物外，还要备好保健盒、氧气等 急救药品。 (2)及时卧床休息，并及时到医院检查、治疗。 (3)坚持参加力所能及的体育锻炼，如户外散步、太极拳、气功 等。天气变化时，注意保暖。 (4)避免疲劳、紧张、情绪激动。 (5)提高皮肤的抗寒能力，同时要积极防治上呼吸道感染。 六、老年冠心病患者的康复锻 炼： 运动量宜从轻量级开始，逐渐增加活动量，以达到或接近梗死前的活动度为准。步行是最方便的运动方式。尽量避免奔跑、纵跃，气温高时，或湿度高的情况下，应暂停运动锻炼。 七、怎样早期发现冠心病: （１）劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，紧缩 样疼痛向左肩、左上臂放射，持续３-５分钟，休息后自行 缓解者。 (２）体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解者。 （３）出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛等。 （４）饱餐、寒冷或看惊险影片时出现胸痛、心悸者。
冠心病健康知识宣教
冠心病健康知识宣教 1.常见的冠心病有哪些症状？ （1）心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3～5分钟，常发散到左侧臂部、肩部、下颌、咽喉部、背部，也可放射到右臂。不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆，所以一旦发现应立即到医院就诊. （2）心肌梗塞型：梗塞发生前一周左右常有前驱症状，如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛，伴有明显的不适和疲惫。梗塞时表现为持续性剧烈压迫感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。疼痛部位与以前心绞痛部位一致，但持续更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能缓解。发现这种情况应立即就诊。 （3）无症状性心肌缺血型：很多患者有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，甚至有些患者在心肌梗塞时也没感到心绞痛。 （4）心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，如气紧，水肿，乏力等， （5）猝死型：指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。 2.怎样早期发现冠心病? （1）劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3～5分钟，休息后自行缓解者。 （2）体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解者。 （3）出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛等。 （4）饱餐、寒冷或看惊险影片时出现胸痛、心悸者。 （5）夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适者；熟睡、或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解者。 （6）性生活或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适。 （7）听到噪声便引起心慌、胸闷者。 （8）反复出现脉搏不齐，不明原因心跳过速或过缓者。
冠心病出院健康指导
目录 1、冠心病出院健康指导 2、肺炎病人的健康指导 3、慢阻塞性肺病的健康指导 4、高血压病人的健康指导 5、脑梗塞病人的健康指导 6、高血压性脑出血的健康指导 7、肝硬化病人的健康指导 8、肺癌病人的健康指导 9、呼吸衰竭病人的健康指导 10、心力衰竭病人的健康指导 11、扩张性心肌病的健康指导 12、上消化道出血的健康指导 一、冠心病出院健康指导 1、饮食指导①，首先要控制能量的摄入，提倡吃复合糖类、如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，这类糖属于单糖，易引起血脂升高。另外每日三餐最好定时定量，避免暴饮暴食。 ②，清淡饮食，限制脂肪的摄入，特别是肥肉、动物内脏、蛋黄。血脂，胆固醇过高，血管内皮容易形成斑块，进而会引起心肌梗塞，中风。多吃新鲜蔬菜，水果。每天吃新鲜蔬菜不少于8两，水果2至4两。烹调时，尽量选用植物油，植物油含有较多的亚油酸，对增加微血管的弹性，防止血管破裂，防止冠心病并发症有一定的作用。 ③，多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品，如土豆、茄子、海带、莴笋。含钙高的食品：牛奶、酸牛奶、虾皮。少吃肉汤类，因为肉汤中含氮浸出物增加，能够促进体内尿酸增加，加重心、肝、肾脏的负担。 ④，限制盐的摄入量：每日应控制在6g以下，即普通啤酒盖去掉胶垫后，一平盖食盐约为6g，这量包括烹调用盐及其他食物中所含钠折合成食盐的总量。适当的减少钠盐的摄入有助于降低血压，减少体内的钠水潴留。 ⑤，忌烟限酒。吸烟是引起冠心病的一个重要因素，吸烟者需立即戒烟。不饮烈性酒，可饮少量葡萄酒或者红酒。品茶忌浓茶，特别是睡觉前忌饮浓茶和咖啡，以免影响睡眠。 ⑥，增加食物中的膳食纤维含量，保持大便通畅，必要时可使用倾泻剂或开塞露，避免用力排便。 2运动指导运动对冠心病的重要性：适当的运动除了可以促进血液循环，降低胆固醇的生成外，并能增强肌肉、骨骼与关节僵硬的发生。运动能增加食欲，促进肠胃蠕动、预防便秘、改善睡眠。最好是做到有氧运动：如散步、慢跑、太极拳、健身操、和游泳都是有氧运动。适当做力所能及的运动，运动量要循序渐进，适可而止以及持之以恒。运动量要按本人实际情况而定。 1）进行运动的注意事项：①外出运动时请随身携带硝酸甘油或者速效救心丸，身体不适时应立即停止运动（如出现胸闷胸痛请立即含服，如病情较重请立即至医院就诊或呼叫120）。勿过量或太强太累，要采取循序渐进的方式来增加活动量。 ②注意周围环境气候：夏天：避免中午艳阳高照的时间；冬天：要注意保暖。 ③运动时，尽量穿着舒适吸汗的衣服。运动场所选择安全场所：如公园、学校，勿在巷道、
25 冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识 （2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本
原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
冠心病病人的健康教育
冠心病的健康小知识 赣南医学院第一附属医院心内科 1．休息：起居有常，应早睡早起，避免熬夜工作，临睡前不宜看紧张、恐怖的小说和电视。保持身心愉快，因为精神紧张、情绪波动可诱发心绞痛，不能暴怒、惊恐、过度思虑以及过度高兴，可以养成养花、养鱼等良好习惯以怡情养性，调节自己的情绪。疼痛发作时应立即停止一切活动，环境允许时可采用坐位或卧床休息，保持安静直到胸痛消除。 2．活动：运动过少的生活方式是冠心病的重要危险。运动应根据各人的身体条件、兴趣爱好选择，如打太极拳、骑自行车、散步、慢跑等。量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。注意劳逸结合，应避免过重体力劳动或突然用力，不要劳累过度。 3．饮食原则：低脂肪、低胆固醇、低盐、高蛋白质、高维生素、多不饱和脂肪酸、多种粗纤维的食物，少量多餐，切忌暴饮暴食。 可以随意进食的食物：谷类：米、面；豆类：黄豆、绿豆、赤豆、及豆制品；蔬菜：各种绿色蔬菜；菌藻类：香菇、黑木耳；水果及瓜类：橙、梨、香蕉、苹果、西瓜等。（注：糖尿病人除外） 少吃或不宜吃的食物：动物脂肪：猪油、羊油、奶油等；肥肉：各种动物的肥肉；其它：脑、内脏、蛋黄、鱼子、目鱼、鱿鱼、贝壳类等。 4．自我保健：控制情绪，戒烟限酒，保持大便通畅，按时按量服药，不可随便减量或不吃，保持血压的稳定，定期门诊随访。外出旅游时要随身携带应急卡（我是一名冠心病病人，万一发现我行动异常或难以自主很可能是心绞痛或心肌梗塞发作，请您尽快从我的上衣口袋内取硝酸甘油或速效救心丸一片塞入我的舌下，并尽快送我到就近的医院或向１２０呼救，同时通知我的家人，他们会很快赶到，拜托了，好心人。姓名--年龄--电话--地址--血型--适宜短途旅游，不宜爬山、划船、游泳）。外出旅游要在春末、初秋季。地点应环境优美、空气新鲜、人员较少，并且必需有人陪护。 经管护士： 经管医生： 护士长：黄海燕