重症医学科护理常规

南宁市中医医院

第一节ICU危重病人系统监护常规

一、心血管功能的监护常规

【监测指标】

1、脉率、心率、心律、呼吸和血压。

2、心功能级别。

3、动态心电监护观察各类心律失常，传导障碍、心肌损害、心肌梗塞。

4、有条件时进行血流动力学监测右心房压（RAP）1-10mmHg，肺动脉压（PAP）15-30/5-15mmHg，平均压10mmHg，肺动脉嵌顿压（PAWP）。

5、中心静脉压（CVP）6-12cmH2O

6、血氧饱和度（SPO2）

【护理监测】

1、准备好各种监测设备

2、简要解释各种监测设备的必要性。

3、按监测要求为病人摆好舒适的体位。

4、创造一种安全信任的环境。

5、及时发现心律失常、阿-斯综合征、心脏破裂、肺栓塞、感染及静脉炎等并发症的症状表现，做好相应的急救措施。

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二、呼吸功能监测常规

【监测指标】

1、血气及酸碱值测定

2、动脉血酸碱度正常值：7.35-7.45

3、动脉血二氧化碳分压正常值:35-45mmHg

4、标准碳酸氢和实际碳酸氢22-27mmol/L。

5、缓冲碱血浆正常值：42mmol/L 全血正常值：48mmol/L

6、碱剩余0±3mmol/L

7、动脉血氧分压正常值：80-100mmHg

8、血氧饱和度正常值：95%-100%

【护理监测】

1、呼吸形态的改变呼吸困难及呼吸频率、节律和深浅度。

2、神志变化有无烦躁不安、意识模糊等表现。

3、观察周围循环状态皮肤色泽、有无发绀等。

4、监测动脉血气分析值变化。

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三、肾功能监测常规

【监测指标】

1、尿量24小时总尿量1000-2000ml，多于2500ml称多尿，少于400称为少尿，24小时尿量少于100ml称无尿当每小时尿量少于30ml时，多为急性肾功能不全。

（1）血尿素氮正常值2.9-6.4mmol/L

（2）血肌酐正常值83-177umol/L

（3）内生肌酐清除率正常值80-120ml/min/1.73m2

（4）血β2微球蛋白正常值1.5mg/L

（5）肾小球滤过率以确定肾小球功能

2、肾小球功能

（1）尿渗透压禁水8h后测正常值600-1000mmol/L

（2）晨尿比重平均为1.021 每次尿比重均在1.010-1.021,说明肾小球浓缩功能极差.

（3）尿糖(-)

（4）尿β2微球蛋白正常值小于0.2ug/ml

（5）尿浓缩稀释功能24h尿总量1000-2000ml,昼夜尿量比为3-4：1，夜尿量不超过750ml，单次尿最高比重与最低比重之差应大于0.008

【护理监测】

1、动态监测病人24小时出入量，特别是尿量。

2、动态观察病人的呼吸、血压、水肿情况。

3、监测病人的水、电解质和酸碱平衡。

4、动态监测病人的钙、磷及血红蛋白的变化。

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四、中枢神经系统功能的监测常规

【监测指标】

1、生命体征、意识、瞳孔的变化及气道阻塞情况。

2、肢体活动、感觉、反射病理征及头痛呕吐的观察。

3、颅压监测

（1）腰椎穿刺测压正常成人侧卧位颅内压为70-180mmH2O

（2）颅内压监护脑室内压及硬膜下压监测。颅内压应保持在15mmHg 以下。

（3）脑内微透析监测。

4、监测病人的电生理指标：脑电图。

5、CT

6、MRI

7、脑血流监测

【护理监测】

1、动态观察病人的意识、生命体征、瞳孔大小和对光反射等。注意有无脑疝的前驱症状。

2、提供安静、舒适安全的环境，避免刺激。

3、保证监护仪的正常运转，备好急救物品。

4、根据病人的不同情况，选用不同的沟通方法。

5、严格观察病情变化，早期发现和及时处理并发症。