呼吸内科前10种病诊疗常规之欧阳光明创编
呼吸内科前十种病诊疗常规
欧阳光明（2021.03.07）
一急性上呼吸道感染
二社区获得性肺炎肺炎
三肺脓肿
四支气管扩张
五支气管哮喘
六慢性支气管炎
七慢性肺源性心脏病
八呼吸衰竭
九胸腔积液
十气胸
急性上呼吸道感染
一、概述
是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌。临床常见有普通感冒、细菌性咽-扁桃体炎。
二、典型病史
1.普通感冒（俗称伤风）：以鼻烟部卡他症状为主要表现。喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。也可出现流泪，咽痛。全身症状轻，低热、轻微头痛等。
2.细菌性咽-扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39度以上。
三、典型体征
1.普通感冒：鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。
2.细菌性咽-扁桃体炎：咽部明显充血，扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。
四、常规检查
1.血常规
2.病毒抗体检查
3.鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查：包括细菌培养、病毒分离
4.胸部X线检查：除外肺部炎症性疾病
五、诊断依据
结合病史、鼻咽部的症状体征，血常规检查和胸部X线检查可做出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查可确定病因诊断。
六、鉴别诊断
1.流行性感冒：明显流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。
2.过敏性鼻炎：发病有明显的诱因，鼻腔黏膜苍白，鼻分泌物中嗜酸粒细胞增多。
3.急性传染病前驱症状：这些疾病有一定的流行季节和流行区密切观察，必要的实验室检查以区别。
七、治疗方案
1.一般治疗：休息、保暖、多饮水、足够热量。
2.对症治疗：解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物。
3.抗菌药物治疗：经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。细菌培养有结果根据药敏选择。
4.抗病毒药物治疗：利巴韦林、金刚烷胺和中成药成分可选用。
八、监测指标
1.体温变化
2.血常规变化
社区获得性肺炎
【诊断】
一、临床表现。
（一）典型表现
1．大多数起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、劳累诱因，老年人肺炎或有肺或全身基础疾病的肺炎起病隐匿、表现不典型。
2．发热。
3．咳嗽、咯痰：早期为干咳，渐转有痰，痰多脓性，咯血少见，肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰。
4．胸痛：病变累及胸膜时则呈针刺样痛；下叶肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。
5．全身症状：头痛、肌肉酸痛、乏力，或有恶心，呕吐、腹胀、腹泻。重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等。
（二）体检
1．急性病容，呼吸浅速，可有鼻翼扇动。不同程度的紫绀和心动过速。重症可出现感染性休克。
2．肺炎链球菌性肺炎常有口唇单纯疱疹。
3．早期胸部无异常体征或仅湿啰音，随疾病发展出现患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音、呼吸音降低、管状音和湿性啰音。老年人肺炎、革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎，多同时累及双肺，双下肺可闻及湿啰音。
二、检查
（一）血白细胞总数和中性粒细胞多升高。
（二）痰涂片镜检及培养有助病原诊断。
（三）免疫学和分子生物学方法可用于军团菌和支原体诊断。
（四）胸部X线检查
1．肺炎球菌性肺炎多表现为叶、节段片状阴影。
2．葡萄球菌肺炎常为肺多发性类圆形阴影，或空洞形成。
3．革兰阴性杆菌、病毒性、支原体性肺炎常呈支气管肺炎型且易形成多发性小腔。
三、诊断标准
（一）新近出现的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基础上症状加重，出现脓性痰。
（二）发热。
（三）体检发现肺实变体征或出现湿性啰音。
（四）WBC＞10.0×109，或＜4.0×l09，伴或不伴核左移。
（五）胸透或胸片出现片状，斑片状影像或问质改变，伴或不伴胸腔积液；除外了肺结核、以及肺栓塞、肺水肿、肺部肿瘤、某些非感染性间质性肺炎、Wegener肉芽肿、肺嗜酸性粒细胞浸润症等非感染性疾病。
以上1、2、3、4任一种情况加上5可诊断为肺炎。若符合社区获得性肺炎的定义可诊断。
【治疗】
一、对症治疗
可吸氧、化痰止咳、输液，有休克者抗休克。
二、抗菌治疗
先经验治疗，对可能的病原菌选择敏感抗生素，2～3天后视病情，必要时改换抗生素，并依病原菌资料选药。
肺炎链球菌：首选青霉素G；次选大环内酯类，林可霉素、一代头孢和氟喹诺酮类。耐青霉素者用二、三代头孢菌素。
流感嗜血杆菌：首选氨苄西林；其次选阿莫西林，产酶菌可用二、三代头孢菌素、舒他西林，阿莫西林/棒酸，氧氟沙星。
葡萄球菌：用青霉素G，一代头孢菌素，克林霉素，红霉素等大环内酯类。产酶的可用舒他西林、阿莫西林/棒酸或青霉素合用氨基糖苷类，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可选万古霉素或替考拉宁。
肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌：首选氨基糖苷类加哌拉西林；次选二、三代头孢，氟喹诺酮类，舒他西林。
军团菌：首选大环内酯类，如红霉素（一般静脉给药），合用利福平或多西环素。
支原体、衣原体：大环内酯类；氟喹诺酮类。
病毒性：可用抗病毒药，如病毒唑等。
肺炎疗程一般7～14天，金葡菌肺炎、军团菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜延长。
【疗效标准】
一、治愈症状体征及胸部X线阴影全部消失。
二、好转症状消失或减轻，胸部X线阴影部分吸收，诱因尚未解除。
三、未愈症状体征和胸部X线均无好转。
肺脓肿
一、概述
肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：
1.吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。厌氧菌为常见病原菌。
2.继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。肺部临近器官的化脓性病变也可波及肺部引起肺脓肿。
3.血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓播散到肺引起肺脓肿。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见。
二、典型病史
起病急骤，寒战、高热，可呈驰张热，39℃以上、咳嗽、胸痛。早期干咳→有痰→大量脓臭痰（腐臭味提示厌氧菌感染，无腐臭味不除外厌氧菌，因为微嗜氧菌、厌氧链球菌不产生腐臭味）。全身症状：精神萎靡、乏力、食欲不振。
三、典型体征
初期无阳性体征或病变部位听诊湿罗音；病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音，病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈胸腔积液体征。慢性肺脓肿可出现杵状指（趾）。
四、入院常规检查
1.血常规、尿常规、大便常规检查
2.感染性疾病检测
3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）
4.痰细菌培养+药敏实验
5.痰结核菌检查
6.血细菌培养+药敏实验
7. 心电图
8.胸部影像学检查（DR或CT）
9.气管镜检查
10.肝、胆、脾彩超
五、确诊的检查
1.血常规检查WBC：20-30 x 109/L,N：90%↑，核左移，中毒颗粒。
2.痰细菌培养+药敏实验
3.胸部影像学检查（DR或CT）
六、诊断依据
根据寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰病史；血白细胞总数及中性粒细胞显著增高；X线胸片示浓密的炎症阴影中有空腔、气液平面，可作出诊断。
七、鉴别诊断
1. 细菌性肺炎：X线胸片没有空洞形成
2.空洞性肺结核继发感染：病程较长，结核中毒症状，X线空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶。
3.支气管肺癌：X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，空洞周围少炎症浸润。
4. 肺囊肿继发感染：
八、治疗方案
1．抗感染
（1）首选青霉素：800万μ，每日二次静点
（2）甲硝唑、替硝唑0.4，每日一次静点
（3）如果青霉素过敏，可用头孢类药。
（4）如果是脆类厌氧药感染。克林霉素0.6～1.8g每日一次静点2．体位痰液引流
（1）祛痰药：氨溴索分散片30mg每日三次口服
（2）患者一般状好，发热不高者可体位引流排痰或者用纤维支气管镜吸痰。
3．外科治疗适应症：
（1）3—6个月未愈
（2）支气管阻赛
（3）疑有癌症者
（4）支气管胸膜瘘
（5）伴有支扩大喀血
九、住院期间的监测指标
1. 体温
2. 血常规
3. X线胸片
十、出院标准
1.体温、血常规正常
2.X线胸片炎症有吸收
十一、出院医嘱
1. 巩固治疗，抗生素疗程8-12周，直至空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。
2. 休息，加强营养。
3. 随诊。
支气管扩张
一、概述
是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。
二、典型病史
慢性咳嗽、大量脓痰和（或）反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。
三、典型体征
早期可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，慢性患者可伴有杵状指（趾），出现肺气肿、肺心病体征。
四、入院检查
1. 血常规、尿常规、大便常规检查
2. 感染性疾病检测
3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质）
4.动脉血气分
5.胸部影像学检查（DR或CT）
6.痰细菌培养+药敏
7.痰查结核菌
8.肺功能检查
9.心脏彩超（PDE）
五、确定诊断
根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺同一部位反复感染等病史，肺部听到固定、持续存在的湿罗音，结合童年有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史，做出初步诊断，进一步通过支气管造影和胸CT明确诊断。
六、鉴别诊断
1.慢性支气管炎
2.肺脓肿
3.肺结核
4.先天性肺囊肿
5.弥漫性泛细支气管炎
七、治疗方案
1.保持呼吸道引流通常：
（1）祛痰剂：氨溴索口服或静点。
（2）体位引流或支气管镜引流。
（3）支气管舒张药（氨茶碱或β2受体兴奋剂）
2．控制感染：根据痰培养细胞药敏结果选择抗生素。一般多为混合细菌感染，尽量选择广谱抗生素，如有厌氧菌感染给予甲硝唑或替硝唑。
3．手术治疗适应症：
（1）反复发生严重感染与咯血。危及生命的大咯血。
（2）病变不超过两个肺叶，或虽两侧病变，但主要在某一肺叶也可以手术。
4．咯血处理：
咯血每日超过600ml或每小时咯血在100ml以上者称为大咯血。大咯血有窒息、循环障碍或失血贫血的危险，对于久病体弱、年迈衰弱、咳嗽乏力者，即使小量咯血也可能造成窒息。有生命危险。（1）一般处理：绝对卧床休息。镇静、止咳。
（2）药物治疗：
⑴垂体后叶素为大咯血首选药物，使用方法：垂体后叶素12U加入10%葡萄糖或生理盐水30ml缓性静脉注射，（15分钟）然后用10～20U加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，每日3～4次。副作用有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便间及血压升高。
禁忌症：高血压、冠心病、妊娠。
⑵止血、凝血药物：酚磺乙胺、氨甲苯酸、立止血等。
八、住院期间监测指标
1、咯血、咯痰；
2、X线（DR或CT）。
3、血常规
九、出院标准
1、病情稳定
2、无咯血
十、出院医嘱
1、继续巩固治疗；
2、休息预防感染；
3、随诊。
支气管哮喘
一、概述
由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受阻，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
二、典型病史
发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。
三、典型体征
发作时胸部过度通气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。非常严重的哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。
四、入院常规检查
1.血常规、尿常规、大便常规检查
2.感染性疾病检测
3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质）
4.动脉血气分析
5.痰细菌培养+药敏实验
6.心电图检查
7.胸部影像学检查（DR或CT）
8. 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF 及其变异率测定。
五、确诊的检查
1.过敏原检查
2.肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF 及其变异率测定。
六、诊断依据
1．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。
2．发作时在两肺散在或满布哮鸣音，以呼气相为主。
3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解
4. 除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。
5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项：
（1）支气管激发试验或运动试验阳性。
（2）支气管舒张试验阳性。
（3）呼气峰值流速（PEF）日内变异或昼夜流动率≥20%。
符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
七、鉴别诊断
1.心源性哮喘：多有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史，阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，左心界扩大，心尖部可闻及奔马律。X 线胸片可见心脏增大，肺淤血征。
2.喘息型慢性支气管炎：有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。实际上为慢性支气管炎合并哮喘。
3.支气管肺癌：胸部X线、CT或MRI检查纤维支气管镜检查，常可鉴别。
4.变态反应性肺浸润：多有接触史，常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。
八、治疗方案
1.急性发作期治疗
（1）氨茶碱：氨茶碱0.1～0.2g日三次口服。较重时可用氨茶碱4～6mg/kg加20ml葡萄糖液中缓慢静滴（20～30min），继以维持量每小时0.6～0.8mg/Kg溶于液体中静滴。
（2）β2受体激动剂，口服博利康尼等。沙丁胺醇雾化吸入。（3）抗胆碱能药：溴化异丙托品（爱全乐）雾化吸入。
（4）茶碱类和β2受体兴奋剂无法控制症状时可用甲基泼尼松龙80～160ｍｇ/ｄ，氢化可的松400～1000mg/d或地塞米松10～20mg/d静滴。
（5）应用止咳、祛痰剂（沐舒坦或氨溴索）。
（6）选用适当的抗生素控制感染。
（7）吸氧。
2．重症哮喘（哮喘持续状态的治疗）
（1）糖皮质激素静注、静滴。
（2）茶碱类药物静注、静滴继而口服。
（3）β2受体激动剂吸入或口服。
（4）补液2000～3000毫升/日。
（5）吸氧。
（6）纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
（7）严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气。
3．缓解期治疗治疗目标：使病人恢复或接近正常的活动水平，提高生活质量，肺功能恢复或接近正常水平，减少对支所管扩张剂的要求。根据全球哮喘防治创议（GINA）提出三度四级治疗方案治疗。
九、住院期间的监测指标
1.血气分析
2.呼吸困难的症状
3.肺部体征
十、出院标准
1.最少(最好没有)慢性症状,包括夜间症状
2.哮喘发作次数减至最少
3.无需因哮喘而急诊
4.最少(或最好不需要)按需使用β2激动剂
5.没有活动(包括运动)限制
6.ＰＥＦ昼夜变异率<20%
7.ＰＥＦ正常或接近正常
十一、出院医嘱
1. 避免与危险因素的接触；
2. 坚持长期治疗；
3. 预防感染；
4. 定期随防。
慢性支气管炎
一、概述
慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其它已知原因的慢性咳嗽，可以诊为慢性支气管炎。
二、典型病史
患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长。
三、临床表现
症状：
1、咳嗽：分泌物聚积支气管内、粘膜充血水肿、异物刺激，晨起时较多，白天少，临睡前有阵咳；
2、咳痰：清晨较多---睡眠时蓄积痰液；副交感神经兴奋，分泌物增多；变动体位时痰多，偶有痰中带血，感染时为脓痰
3、喘息或气短：喘息性支气管炎时有喘息，哮鸣音，早期无气短，并发肺气肿时有不同程度气短。
体症：
1、早期可无异常体症；
2、急性发作期背部及肺底有干湿罗音，咳嗽后减少或消失，位置不固定；
3、喘息性可听到哮鸣音，呼气延长。
四、入院常规检查
1.血常规、尿常规、大便常规检查
2.感染性疾病检测
3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）
4.动脉血气分
5.胸部影像学检查（DR或CT）
6.痰细菌培养+药敏
7.痰查结核菌
8.肺功能检查
五、诊断依据
患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其它已知原因的慢性咳嗽，可以诊为慢性支气管炎。
分型：
单纯型---咳、痰
喘息型---咳、痰、喘，哮鸣音
分期：
急性发作期---一周内脓痰、发烧、痰量多，咳、痰、喘之一
慢性迁延期---咳、痰、喘迁延一个月以上
临床缓解期---症状缓解或消失，偶有轻咳，少量痰液，达二个月以上
六、鉴别诊断
1. 支气管哮喘：发病年龄多为幼年与青年，起病突然，为可逆性，无咳痰史
2. 支气管扩张：咳、痰反复发作，大量脓痰、反复咯血，罗音位于下部，位置较固定，杵状指趾。X-ray常见纹理紊乱，卷发样，确诊靠造影、HRCT
3. 肺结核：结核中毒症状，发烧、盗汗、乏力、消瘦、咯血；X-ray检查，痰查结核均可确诊
4. 肺癌：年龄40岁以上，多年吸烟者，刺激性干咳，痰中带血。X-ray块影，阻塞性肺炎，痰查瘤细胞、支气管镜可确诊
5. 矽肺（硅沉着病）及其他尘肺：职业。X-ray可见矽结节，肺门影大，网状纹理
七、治疗方案
1．急性发作期
（1）控制感染：选用敏感抗生素，根据痰培养+药敏结果静脉给药，感染控制后及时停用广谱抗生素，尽量选用窄谱抗生素。口服可选用利君沙、红霉素、罗红霉素、阿莫西林、头孢氨苄、左氧氟沙星、环丙沙星、复方新若明等，严重时可静脉用抗生素
（2）止咳祛痰：可选用氨溴索、富露施（乙酰胖胱胺酸）等。
（3）解痉平喘：可用氨茶碱和β2-受体激动剂、溴化异丙托品（爱喘
乐）。
（4）氧疗。
2．缓解期：戒烟，加强体育锻练，免疫治疗可用转移因子。
八、住院期间监测指标
1．血常规
2．肺功能
3．影像学（DR或CT）
4．肺部体征
5．咳痰喘症状
6．动脉血气分
九、出院标准
1．症状与体征改善
2．肺功能好转
十、出院医嘱
1．巩固治疗
2．预防感染
3．必要时家庭氧疗
4．休息
5．随防
慢性肺源性心脏病
一、概述
是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。
二、典型病史
原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺心功能衰竭以用其他器官损害的征象。
三、典型体征
（一）肺心功能代偿期：查体有肺气肿体征；肺动脉高压（肺动脉第二音亢进）；右心肥大（三尖瓣区3级以上收缩期杂音，剑突下收缩期搏动）。
（二）肺心功能失代偿期（包括急性发作期）：（1）呼吸衰竭：表现为低氧血症，发绀，呼吸困难，心率加快，出现精神精神症状如反应迟钝、谵妄、抽搐、昏迷等。（2）心力衰竭：主要是右心衰，发绀，颈静脉怒张，肝大伴有压痛，下肢浮肿。
四、入院常规检查
1. 血常规、尿常规、大便常规检查
2. 感染性疾病检测
3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）
4.动脉血气分
5.胸部影像学检查（DR或CT）
6.痰细菌培养+药敏
7.痰查结核菌
8.肺功能检查
9.心脏彩超（PDE）
五、诊断依据
1. 肺、心功能代偿期：患者有咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难、乏力，急性感染时症状加重。查体可有发绀和肺气肿体征，心音遥远，剑突下心脏搏动增强三尖瓣区可出现收缩期杂音，提示右心室肥厚。
2. 肺、心功能失代偿期：呼吸困难加重，常有头疼、失眠、白天嗜睡、神志恍惚等肺性脑病的表现，查体明显发绀，球结膜水肿，皮肤潮红、多汗，腱反射减弱或消失，出现病理反射。
3. 辅助检查诊断标准
1）. X线标准：右下肺动脉扩张，横径≥15MM；其横径与气管横径比≥1.07；肺动脉段中度突出或其高度≥3MM；右心室增大。2）. 心电图标准：电轴右偏、额面平均电轴>+90、重度顺时钟向转位、RV+SV5>1.05MV及肺性P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，V1-V3导联呈QS，Qr，qr型，（需除外心肌梗塞）3）. 超声心动图标准：右室流出道内径≥30mm、右室内径≥20mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比值小于2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标。
六、鉴别诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：⑴典型的心绞痛、心梗病史；⑵左心衰、高血压、糖尿病、高血脂史；⑶心电图；⑷X射线、心电图、PDE等左室大表现。
2.风湿性心脏病：⑴风湿史和心肌炎史；⑵合并二尖瓣、主动脉瓣改变；⑶PDE
3.心肌病：⑴全心大；⑵无慢性呼吸道病史；⑶X-ray无肺高压表现
七、治疗方案
1.急性加重期(失代偿期)治疗：
（1）控制感染：是肺心病治疗中最重要的原则。参考痰培养和药敏结果选择抗菌素，在药敏结果之前，根据院外感染以革兰氏阳性
菌为主，院内感染以革兰氏阴性菌为主选择抗菌素，或选用兼顾两者的抗菌素。原则选用窄谱为主。
（2）保持呼吸道通畅：包括清除痰液，缓解支气管痉挛。
（3）氧疗：纠正乏氧和二氧化碳潴留，鼻导管或面罩吸氧，并发呼吸衰竭治疗见呼吸衰竭
（4）心力衰竭的治疗：肺心病心衰经积极有效的控制感染，改善缺氧纠正CO2潴留，配合适量的利尿剂，大部分心力衰竭均可得到控制。如果仍未见效，再考虑应用强心剂和血管扩张剂。强心剂的应用：1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得很好疗效而反复浮肿的心衰者。2）以右心衰为主要表现而无明显急性感染的病人。
（5）控制心率失常
（6）抗凝治疗
（7）加强护理工作：心肺功能监护，翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通气功能的一项有效措施。
2. 缓解期(代偿期) 治疗增强机体免疫力，去除诱因，减少或避免急性加重期的发生。
3. 肺性脑病的治疗
(1)去除诱因
(2)改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留
(3)呼吸兴奋剂的应用
(4)肾上腺皮质激素的应用
(5)积极控制感染，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，亦是主要措施。（6）机械通气。
八、住院期间监测指标
1.动脉血气分析
2.症状及体征
3.感染
4.心电图与PDE
5.肝肾功能
6.胸部影像学检查（DR或CT）
九、出院标准：临床好转指标为右心功能不全症状缓解、体征消失或减轻。
十、出院医嘱
1．防治基础病
2．家庭氧疗
3．休息
4．随诊
呼吸衰竭
一、概述
呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以至在静息状态下亦不能够维持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。根据病理生理和动脉血气可分为换气功能障碍缺氧性Ｉ型呼吸衰竭、肺泡通气不足性缺氧伴二氧化碳潴留的Ⅱ型呼吸衰竭、通气与换气损坏共存的呼吸衰竭。根据病理可分为急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性发作。二、病史
呼吸系统疾病病史。
三、体征
1. 呼吸困难
2. 精神神经症状：PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象。肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。
3. 循环系统表现：CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、多汗、血压升高；多数患者有心率加快；脑血管扩张产生搏动性头痛。
四、入院常规检查
1. 血常规、尿常规、大便常规检查
2. 感染性疾病检测
3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）
4.动脉血气分
5.胸部影像学检查（DR或CT）
6.痰细菌培养+药敏
7.痰查结核菌
8.肺功能检查
9.心脏彩超（PDE）
五、诊断
在平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下,动脉血气分压<60ｍｍＨｇ,或伴有二氧化碳分压>50ｍｍＨｇ,排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素,即为呼吸衰竭。
I型呼吸衰竭PaO2<60mmHg 不伴有二氧化碳升高，II型呼吸衰竭PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg；临床上II型呼吸衰竭患者还常见于另一种情况，即吸氧治疗后，PaO2>60mmHg，但PaCO2仍升高。
六、治疗
1.积极治疗引起呼吸衰竭的基础疾病，控制感染(选用高效广谱的抗菌素)；加强营养支持。常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物,以及多种维生素和微量元素的饮食。
2.建立通畅的气道在氧疗和改善通气之前,应保持呼吸道通畅,如用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部,将分泌物或胃内反流物吸出。痰液黏稠不易咳出,可用必嗽平溶液雾化吸人,或用支气管解痉剂扩张支气管,多翻身拍背。如上述处理效果甚微,则做鼻气管插管或气管切开,建立人工气道。
3.氧气疗法：(1)急性呼吸衰竭的氧疗:单纯缺氧的患者可给予较高浓度(35%～50%)或高浓度(>50%)的氧气,以纠正低氧血症,减少通气过度。对呼吸窘迫患者,大多需要尽早进行机械通气，须采用通气方法为呼气末正压通气或持续气道正压。缺氧伴二氧化碳潴留者大多需要机械通气氧疗。(2)慢性呼衰急性发作:①单纯缺氧患者一般吸入较高氧浓度可纠正缺氧;②缺氧伴二氧化碳潴留患者的氧疗原则为低浓度(<35%)持续给氧,应避免高浓度给氧而引起二氧化碳潴留乃至发生二氧化碳麻醉。(3)慢性呼衰缓解期的长期氧疗:当呼衰稳定3～4周,可进行长期家庭氧疗。通常经鼻导管吸氧,流量 1.5～2.5Ｌ/ｍｉｎ,持续吸氧时间不应少于15ｈ/ｄ,包括睡眠时间。
4.呼吸兴奋剂的应用：常用尼可刹米,以3～3.75ｇ加入500ｍＬ液体中,按25～30滴/min静脉滴注。若经4～12小时未见效或出现肌肉抽搐等严重副作用,则应停用。必要时,改换机械通气支持。
5.纠正酸碱失衡及电解质紊乱
1）呼吸性酸中毒：积极改善通气，促进二氧化碳排出。
2）代谢性酸中毒：以改善低氧血症为主，如代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，PH>7.20时，按下列公式补充碱性药物。
（1）碳酸氢钠:5%的毫升数=(24-实测HCO3-)×体重(Kg)×0.2 ×1.66(5%碳酸氢钠1.66 3）纠正代谢性碱中毒：补充氯化钾，或精氨酸等。 4）纠正电解质紊乱：以低钾低钠、低氯最常见。 6．呼吸机辅助通气 七、住院期间监测指标 1.血常规 2.动脉血气分 3.胸部影像学检查（DR或CT） 4.痰细菌培养+药敏 胸腔积液 一、概述 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积 液。 二、典型病史 呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽。结核性胸液多见于年青人，中年以上患者应警惕恶性胸液，各种原发病所致胸液往往有各种原发病症状。 三、典型体征 少量积液时体征不明显,中至大量积液时,患侧胸廓饱满,触觉语颤减弱,局部叩诊浊音,呼吸音减弱或消失,可有气管、纵隔健侧偏移。 四、入院常规检查 1. 血常规、尿常规、大便常规检查 2. 感染性疾病检测 3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等） 4.动脉血气分 5.胸部影像学检查（DR或CT） 6. 结核抗体检查 7. 肿瘤标记物检查 8．胸腔B超胸水定位 五、确诊检查 1.胸部影像学检查（DR或CT） 2.胸腔积液化验检查，包括常规、生化、LDH、ADA、肿瘤标记物检查、查结核菌、查肿瘤细胞、细菌培养+药敏实验 六、特殊检查 胸腔穿刺术，为明确积液性质抽取积液进行化验。可能的并发症有，胸膜反应、出血、并发气胸，上述反应要向患者或家属交待并签字。 七、诊断及鉴别诊断 根据症状体征结合胸部影像检查明确积液不难，但临床上需要区别渗出液和漏出液，寻找胸腔积液的原因。 渗出液和漏出液的鉴别 渗出液漏出液 外观：草黄色稍浑浊透明清亮 比重：大于1.018 小于1.016-1.018 细胞数：大于500 小于100 粘蛋白(RIVALTA)+ — 蛋白量：大于30g/L 小于30g/L 蛋白胸/血大于0.5 小于0.5 LDH：大于200U/L 小于200U/L LDH胸/血：大于0.6 小于0.6 TB与CA鉴别 TB CA 年龄：年轻老年 临床：TB表现 CA表现 影像检查：TB表现 CA表现 胸液外观：草黄色较多血性 胸液TB菌：20%阳性阴性 胸液癌细胞：阴性阳性 胸液CEA：＜10μg/L ＞20μg/L 胸液ADA：＞100U/L ＜45U/L 治疗经过：良好不好，胸液生长快 八、治疗方案 1．病因治疗：漏出液治疗原发病后可吸收 2．结核性胸液： a.抗结核药 b.抽胸液每周1-2次，首次＜600ml，以后每次＜1000ml。抽液时应注意胸膜反应，出血，并发气胸，上述反应要向患者或家属交待并签字。 c.全身毒性症状重、胸液多时加用激素 3．恶性胸液： a.反复抽胸液 b.量多时或生长过快时胸腔闭式引流 c.营养支持：白蛋白、血浆等 d.全身化疗（根据情况） e.胸腔内注射化疗药物 4．胸膜反应：头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现。 处理：1、停止抽液 2、让患者平卧 3、0.1%肾上腺素0.5ml 4、监测血压，防止休克 5．复张后肺水肿：剧咳、气促、咳大量泡沬痰，双肺满布水泡音，PaO2↓,x线表现呈肺水肿征。 处理：1、吸氧 2、糖皮质激素 3、利尿剂 4、控制液体入量 5、监测病情及酸碱平衡 6、必要时机械通气 九、住院期间监测指标 1．临床症状与体征 2．胸腔B超胸水定位 3．胸部影像学检查（DR或CT） 十、出院标准 4．痊愈临床症状消失;Ｘ线胸片或Ｂ超显示胸水已吸收持续1周以上。 5．好转临床症状缓解;胸片或Ｂ超显示胸水量减少。 十一、出院医嘱 1．休息 小儿腹泻 【诊断标准】 1．根据大便性状和次数判断。根据家长和看护者对患儿大便性状改变(呈稀水便、糊状便、黏液脓血便)和大便次数比平时增多的主诉作出腹泻病诊断。 2．根据病程分类。急性腹泻病：病程≤2周；迁延性腹泻病：病程为2周～2个月；慢性腹泻病：病程>2个月。 3．对腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。 （1）脱水程度的分度与评估： 脱水程度 轻度脱水中度脱水重度脱水 丢失体液占体重5% 占体重5%～10% 占体重10%以上 精神状态稍差萎靡或不安极度萎靡，重症病容 皮肤弹性尚可差消失（捏起皮肤回复≥2秒） 唇舌粘膜稍干燥干燥干燥 前囟眼窝稍有凹陷凹陷明显凹陷 尿量稍少明显减少极少甚至无尿 四肢暖稍凉厥冷 脉搏正常快快而弱 血压正常正常或下降降低、休克 （2）尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。 4.根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因。急性水样便腹泻患者(约占70%)多为病毒或产肠毒素性细菌感染，黏液脓性、脓血便患者(约占30%)多为侵袭性细菌感染。有条件尽量进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。 5.对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。 【入院指征】 腹泻病患儿如出现下列情况之一者需住院治疗： 1.腹泻病并频繁呕吐； 2.腹泻病并中度以上脱水，并且不能口服补液或口服补液失败者； 3.腹泻病并病毒性心肌炎； 4.腹泻病并中度或重度蛋白质-热能营养不良。 【入ICU指征】 1.重度脱水； 2.严重的酸碱失衡及电解质紊乱； 3.并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔； 4.并发中毒性心肌炎； 5.并发严重的肝功能损害； 6.出现抽搐、昏迷等中毒性脑病的症状。 【住院检查】 1.常规实验室检查 （1）血常规：细菌感染性腹泻时白细胞总数和中性粒细胞比例升高 （2）大便常规：侵袭性感染时，粪便常规检查可见红、白细胞，细菌性痢疾时还可见吞噬细胞。真菌感染性肠炎，粪便中科找到菌丝。阿米巴痢疾，粪便可检查出阿米巴滋养体。 （3）尿常规呕吐明显者尿中可检出酮体 2.特殊实验室检查 （1）血电解质检查和血气分析可反映出是否存在酸碱失衡及电解质紊乱。 （2）肝、肾功能及心肌酶病毒性肠炎常有ALT、AST、CK、CK-MB等升高。 （3）必要时测粪便还原物和pH值。 （4）病原学检测：①粪便涂片观察是否有真菌孢子和菌丝、寄生虫卵，暗视野观察霍乱弧菌，革兰氏染色观察细菌的性质，粪便细菌培养及细菌药敏和血清型鉴定；②粪便病毒检测可用电镜观察病毒颗粒，粪便病毒抗原检测、病毒核酸检测和病毒分离。 感染性疾病科工作职责 1.参与制订、修改医院有关医疗质量的各项规章制度；制订本科室 的管理办法；具体负责组织实施、监督、检查本科室的各种医疗管理制度贯彻执行情况，并参与医院抗菌药物临床应用管理工作。 2.制订本科室出入标准、常见疾病的诊疗常规、操作规程，并具体 组织培训、实施、监督、检查和总结。 3.优化科室医疗流程，提高工作效率和工作质量。 4.定期检查本科室的医疗质量、工作运转和指标完成情况。分析存 在的问题，采取相应的措施和对策。对不能解决的问题及建议及时反映给医务科、院领导。 5.定期组织全科人员进行业务学习，运用国内外医学先进经验，结 合本科室特点，开展科室新技术、新业务。 6.把好质量关，运用现代管理理论进行全程质量控制，减少差错， 杜绝事故，确保医疗安全。 7.做好出院患者随访工作并做好记录，指导患者功能锻炼，达到较 好的治疗效果，避免医疗纠纷。 8.不断总结临床实践经验，积极开展科研工作。 9.负责科室进修实习医师的安排、教学及考核工作。 10.负责教育科室人员树立良好的医德医风，改善服务态度，改进医 疗作风，全心全意为人民服务。 11.门诊及专家门诊：负责本科室门诊疾病的诊治，开展知识宣教。 12.积极参与公共突发卫生事件的抢救治疗工作。 13.按医院有关规定及时上报本科有关医疗质量资料。 14.积极参加医院组织的医疗活动和监督检查。 15.完成医院交代给的政府指令性任务及其他工作。 16.定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识培训，并按照医院 安排对全院进行培训。培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等。 17.对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。 18.对患者进行传染病甄别，并采取及时、正确的救治措施。 19.认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理， 所有物品、区域的标识与标志明确、清除。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。 20.严格按照?医院感染管理规范?和?消毒技术规范?对感染性疾病科 的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊疗、护理一个患者和接触污物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和（或）消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热患者提供口罩。 21.认真贯彻执行?传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?， 指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病报告时限和内容要求，及时、 内科诊疗常规考试题(A卷) 科室：姓名：成绩：一、单项选择题（每题1分，共20分）（1～3题共用题干）男，45岁。发热、咳脓痰1周，胸片右下背段浸润阴影，用青霉素治疗体温稍下降，但痰量增多，为脓血痰，有臭味。胸片大片浸润阴影中出现空腔。1.治疗中需加用（B ）A.红霉素 B.甲硝唑 C.卡巴克洛（安络血） D.祛痰药E.阿米卡星2.治疗2周后，病人临床症状明显改善，胸片空腔缩小，抗生素总疗程一般宜持续（ E ） A.2周 B.3周 C.4周 D.6周 E.8周 3.如果作体位引流，应采取的体位是（ E ） A.头低仰卧位 B.右侧卧位 C.左侧卧位 D.坐位 E.头低俯卧位（4～6题共用题干）男性，14岁。晨跑后突感左胸闷、胀痛，气促出冷汗。查体：神志清楚，面色苍白，唇发绀，呼吸26次／分，左上肺叩诊呈鼓音，呼吸音消失，心率110次／分，律齐。4.最可能的诊断是（D ）A.心绞痛B.胸膜炎 C.带状疱疹 D.自发性气胸 E.肋间神经炎 5.对上述患者，为明确诊断最佳检查应选择（ B ） A.血常规 B.胸片 C.胸部B超 D.胸部CT E.胸部磁共振 6.为缓解患者上述症状，最佳紧急处理为（ D ）A.氧疗B.抗生素治疗 C.给予镇静剂 D.抽气减压 E.给予强心剂 （7～10题共用题干）老年患者，两年前诊断肺心病，一周来咳嗽、咳痰、喘息加重，双下肢水肿，体检：肺内多量湿性啰音，心率100次／分，肝肋下2.5cm，双下肢水肿。白细胞计数及中性粒细胞分类均增高，血气分析：pH7.335，PaO2 50mmHg，PaCO2 78mmHg，HCO3 34mmol／L. 7.该患者目前不存在下列哪种并发症（ E ） A.肺部感染 B.心力衰竭C.呼吸衰竭 D.呼吸性酸中毒 E.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒8.关于该患者的治疗，下列哪项不恰当（E ） A.控制感染 B.保持呼吸道通畅 C.氨溴索祛痰 D.持续低流量吸氧 E.5％碳酸氢钠纠正酸中毒9.根据上述血气分析结果本患者应属于下列哪种酸碱平衡失（A ）A.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒B.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒C.呼性酸中毒代偿 D.呼性酸中毒失代偿 E.代谢性碱中毒10.根据上述结果，最首要的治疗是下列哪项（ C ） A.氧疗 B.呼吸兴奋剂C.人工通气 D.积极控制感染E.应用利尿剂（11～14题共用题干）女性，20岁。反复发作性呼吸困难、胸闷、咳嗽3年，每年春季发作，可自行缓解。此次已发作1天，症状仍持续加重，体检：双肺满布哮鸣音，心率88次／分，律齐，无杂音。 11.该患者的诊 眼科常见病诊疗常规 一、白内障 （一）术前检查和准备 1. 眼科入院常规检查 2. 验光（双眼） 3. 测双眼角膜曲率（电脑测量、手动测量相互参照，必要时可参考角膜地形图测量结果） 4. 眼科A/B 超检查 5. 根据验光（包括对侧眼）和A 超测量结果确定拟植入的人工晶体度数（注意A 常数） （二）入院医嘱 长期医嘱： 眼科护理常规 三级护理 普食 盐酸左氧氟沙星眼液0.1ml 点术眼4/ 日 裂隙灯检查1/日 临时医嘱：裂隙灯检查、视功能检查、散瞳查眼底、间接检眼镜检查、角膜曲率、医学影像工作站、血常规、凝血四项、尿常规、血糖、胸正位片、心电图、 （三）术前交待要点 1. 手术的目的是摘除混浊的晶体，植入人工晶体，提高视力。 2. 如同时伴有眼底病和其它眼病，术后视力提高不理想或不能提高。 3. 有可能不合适放人工晶体，最多见的原因是后囊破裂、悬韧带断裂，术中医生根据情况植入不 同类型的人工晶体或不植入人工晶体。 4. 可能继发青光眼、视网膜脱离、角膜水肿失代偿和交感性眼炎，瞳孔可能变形。 5. 手术中若晶体核沉入玻璃体中，需尽快行玻璃体切除手术。 6. 术后如有晶体后囊混浊，影响视力者需激光治疗或再次手术。 7. 有继发眼内感染的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍极少数病人由于严重的感染，不仅 视力丧失，重者还可能丧失眼球。 8. 极少数有眼内驱逐性出血的可能，导致术中眼压突然增高，不能缝合切口，严重者甚至需要当 场摘除眼球。 9. 术后人工晶体发生排斥反应或偏位，甚至脱落。 10. 术后可能仍有屈光不正，需要配带眼镜才能达到最好视力。 11. 若人工晶体脱落或偏位严重，继发青光眼、视网膜脱离、眼内炎等，需二次手术。 12. 术中和术后发生麻醉和心脑血管意外或全身其它意外危及生命。 （四）术前医嘱： 拟于明日X时X分在局麻下行X眼白内障囊外摘除术及人工晶体植入术 冲洗结膜囊 剪睫毛 冲洗泪道 托吡卡胺眼液0.1ml点X眼1次/10分钟X 6次术前1小时 （五）术后处理： 1. 术后3天每天换药，检查术眼视力，观察前房的炎症反应情况，有无前房出血和晶体皮质 残留，虹膜有无后粘连，人工晶体位置有无偏斜，玻璃体是否混浊，眼底有无病变，眼压是否正常。 2?术后全身使用抗菌素3?5天，局部抗菌素和糖皮质激素点眼3?4周。 内科诊疗常规 一、原发性高血压 高血压是指以动脉收缩压和(或)舒张压增高伴有心、脑、肾和视网膜器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。本病可能系多种发病因素和复杂的发病机理所致。对于迄今原因尚未完全清楚的高血压称为原发性高血压。【病史采集】 1. 对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。入院后24小时之内必须完成住院病历记录。 2. 病历采集的内容应该包括: (1)血压升高的时间和水平; (2)以往高血压治疗的效果和副作用; (3)可能影响血压控制的神经精神和环境因素; (4)家族史; (5)是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史; (6)体重状况、运动量、饮食状况; (7)其它药物服用史。 【体格检查】 1(初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次; 2(发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压; 3(行心、肺、腹部检查; 4(行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在; 5(必要行神经系统和眼底检查。 【实验室检查】 包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG、必要腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。 【诊断】 根据1978年WHO高血压专家委员会制定的高血压诊断标准和我国1964年兰州会议对我国高血压诊断修改和方案，1974年北京会议收缩压考虑年龄因素，规定高血压诊断标准如下: 1(凡舒张压持续超过12.0Kpa(90mmHg)者,不论其收缩压如何,均列为高血压。 2(凡舒张压持续在11.3Kpa,12.0Kpa(85,90mmHg)者,列为高血压可疑。 3(老年高血压诊断标准按1992年WHO标准，因我国未制定这方面标准。 65岁以上:确定高血压SBP,21.3Kpa(160mmHg)或DBP,12.0Kpa(90mmHg) 单纯性收缩期高血压: SBP18.6,21.3Kpa(140,160mmHg)或DBP,12.0Kpa(90mmHg) 【治疗原则】 1(凡舒张压在90,100mmHg无症状者:非药物治疗，观察4周。 2(凡舒张压在观察4周未测得,95mmHg者:药物+非药和治疗。 3(降压治疗一般要求血压控制在135/85mmHg以下，对于重度高血压、老年高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全的患者，血压控制在140,150/90,100mmHg即可。 药物治疗简单的导向: 1(以舒张压增高为主，收缩压不高者--以血管扩张剂为首选; 2(血压高，伴有浮肿者--以利尿剂为主; 3(舒张压与收缩压均增高者--β或a阻滞剂+血管扩张剂; 4(血压增高伴有心率增快者--β阻滞剂为主; 5(难以控制的高血压--采用二种或三种药物联合应用。 【疗效标准】 常见疾病诊疗常规(心脏外科) 【室间隔缺损诊疗常规】 一、入院评估 （一）病史采集要点：对于疑诊室间隔缺损的病例在病史采集中应明确以下几项： 1、首次就诊原因、时间、当时的诊断、随后的治疗和检查经过； 2、和正常儿童比较是否经常出现上呼吸道感染的情况，感染是否容易治疗， 是否并发过心衰； 3、平时或哭闹时是否出现过口唇紫绀； 4、母亲怀孕3个月内是否有病毒性感冒和/或使用药物的情况； 5、尽量了解并搜集院外检查资料作为辅助诊断参考资料 （二）体格检查要点：在体格检查中要求重点记录以下几点体征的情况： 1、杂音的位置范围、性质、强度、震颤情况、传导情况； 2、肺动脉第二音的高低情况，是否分裂； 3、心界的大小； 4、有无胸廓畸形； 5、口唇及甲床的颜色； 6、肝脏是否增大； 7、四肢血压情况； 8、双肺是否存在啰音； 9、能够反映儿童发育情况的指标，如身高、体重、囟门的闭合情况，智力发 育情况等。 （三）诊断与鉴别诊断要点 先天性心脏病是室隔缺损主要与一下疾病进行鉴别诊断，诊断及鉴别诊断依 据主要是病史中的重点问题和体格检查中的阳性体征，超声心动图的诊断可 以是最终诊断依据。 1、房间隔缺损 2、心内膜垫缺损 3、动脉导管未闭或主—肺动脉间隔缺损 4、轻度肺动脉瓣狭窄 对于室间隔缺损的最终诊断要求具体到以下内容： 1、明确室间隔缺损的诊断，而且是否合并其他畸形； 2、明确室间隔缺损的部位、大小 3、室间隔缺损处的分流方向 4、肺动脉高压是否存在以及程度 二、术前准备 （一）目的 1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭； 2、继发肺动脉高压的患者给与吸氧治疗，必要时应用扩血管药物； 消化内科常见疾病诊疗常规 消化内科常见疾病诊疗指南 消化道出血 消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。 【出血部位及病因的诊断】 常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物;大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便。(注意与咯血及服中药鉴别) 2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。(注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关) 上消化道出血的常见原因有:消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。 下消化道出血的主要病因:结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。【出血量的判断】 1.消化道出血量微量――便潜血阳性，黑便――50,70ml，柏油便 ――200ml ，呕血――250,300ml 2.全身情况头晕、口渴、心慌等，出血量约,400ml出现周围循环衰竭，出血量,1000,1500ml称上消化道大出血。 3.24h后Hb下降1g约失血400ml。 【活动性出血的判断】 持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb继续下降，肠鸣音亢进。 【诊疗流程】 一、上消化道大出血的诊疗流程 强调行急诊胃镜检查(发病24h内行胃镜检查)山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。 1.一般急救措施积极补充血容量、输血。 2.食管静脉曲张破裂出血的治疗 (1)药物:垂体后叶素0.3,0.4U?min持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血后垂体后叶素0.1,0.2U?min维持3,6d;生长抑素(包括施他宁)250ug静注后250ug?h 维持72;奥曲肽100ug静注后25ug?h维持72h。 (2)生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。 (3)视肝功情况选择急诊手术。 (4)必要时使用三腔二囊管压迫。 3. 非食管静脉曲张破裂出血的治疗 (1)下鼻胃管;灌注止血药。 (2)药物:HRA、PPI、立止血。 2 (3)内镜下止血。 (4)保守治疗无效者急诊手术。 二、下消化道出血的诊疗流程 首先要排出上消化道出血，行胃镜检查，再行肠镜检查，有活动性出 血,1.0ml?min行血管造影加栓塞治疗。必要时手术探查加术中内镜检查。 贲门失弛缓症 【诊断要点】 ●病毒性肝炎 ●肝炎后肝硬化 ●肾综合征出血热 ●流行性乙型脑炎 ●流行性腮腺炎 ●流行性感冒 ●麻疹 ●水痘、带状疱疹 ●猩红热 ●细菌性痢疾（简称菌痢） ●霍乱 ●流行性脑脊髓膜炎（简称流脑） ●败血症 ●感染性休克 ●手足口病诊疗指南(2013年版) ●人感染H7N9禽流感诊疗方案 传染病常用防治及抢救技术 医院内感染的防治 ●抗菌药物的临床应用 ●肾腺皮质激素在传染病中的应用 ●人工肝支持系统在重症肝炎中的应用 ●隔离与消毒 ●传染病预防接种 传染病常用诊疗技术 ●肝脏穿刺活体组织检查术 ●肝脏穿刺抽脓术 ●胸腔穿刺术 ●腹腔穿刺术 ●腰椎穿刺术 ●深静脉穿刺置管操作规范 病毒性肝炎 [诊断] （一）基本要点： 1．近期内出现的持续数天以上的乏力、纳差、厌油、腹胀、恶心，或伴有茶色尿等，而无法用其他原因解释者。 2．肝肿大，肝区叩痛，可伴有巩膜、皮肤黄染。 3．肝功能异常，血清ALT升高，且不能以其他原因解释者。 （二）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎诊断要点： 1，甲型肝炎： (1)发病前1个月左右(2～6周)曾接触甲肝病人，或到过甲肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。 (2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。 (3)血清抗- HAVlgM阳性，或急性期、恢复期双份血清抗- HAVlgG滴度呈4倍或4倍以上升高，或免疫电镜在粪便中见到27 nm甲肝病毒颗粒。 2，乙型肝炎： (l)半年内接受过血及血制品治疗，或不洁注射、针灸、穿刺、手术等，或与乙肝病人或乙肝病毒携带者有密切接触史。婴幼儿患者其母常为HBsAg阳性者。 (2)具备基本要点l、3两条或2、3两条。 (3)血清HBsAg、HI3eAg、抗HBc – IgM.1-IBV DNA任何一项阳性者。 3．丙型肝炎： (1)半年内接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤。 (2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。 (3)血清抗- HCV或HCV RNA阳性。‘ 4．丁型肝炎： (1)必须是乙肝患者或乙肝病毒携带者。 (2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。 (3)血清HDVAg、抗- HDVlgM或HDV RNA阳性。 5．戊型肝炎： (1) 2个月前曾接触戊肝病人或到过戊肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。 (2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。 (3)血清抗- HEV或HEV RNA阳性，或 免疫电镜在粪便中见到27—34 nm颗粒。 注：①乙、丙、丁型肝炎病程超过半年或原有HI3sAg携带史本次出现肝炎症状，或虽无肝炎病史但根据症状、体征（肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等）、化验及B超检查综合分析的慢性肝病改变者可诊断为慢性肝炎。 ②起病类似急性黄疸型肝炎，但有持续3周以上的梗阻性黄疸，且排除其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。 （三）重型肝炎诊断要点： 康复科诊疗常规 1 脑卒中 【概述】 康复住院标准经急性期临床药物治疗和/或手术治疗(一般约2-4周)后,生命体征相对稳定,但有持续性神经功能障碍,或出现影响功能活动的并发症,影响生活自理和回归家庭、社会,并符合下列条件: 1、神经学症状不再恶化; 2、不出现需手术处理的病情变化; 3、无其它重要脏器的严重功能障碍; 4、CT等影像学检查未见病情变化。 【临床表现】 临床表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。脑中风包括缺血性中风(短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞)、出血性中风(脑出血、蛛网膜下腔出血)、高血压脑病和血管性痴呆四大类。 【实验室及其他检查】 (一)一般检查 1、三大检查常规。 2、常规血液生化检查,尿细菌检查。 3、心电图检查、腹部B超检查。 4、胸片及相关部位X线检查。 5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。 6、神经电生理检查(含运动诱发电位)检查。 7、心、肺功能检查。 (二)选择性检查 1、脑脊液检查 适应症:疑有颅内感染,颅内高/低压或脑脊液循环功能障碍等情况。需要了解脑脊液理化性质,观察颅内压力变化时。 2、TCD检查 适应症:需要了解颅内血管闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液变化等情况及颅内压增高的探测等。 3、脑电图、脑地形图检查 适应症:(1)需要明确癫痫诊断时,(2)需协助其它颅内占位和颅内感染诊断时,(3)出现意识障碍时,(4)需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。 4、头颅CT和MRI检查 适应症:(1)入院时需进一步明确诊断,(2)病情发生变化,有加剧或再次出血、梗死等迹象时,(3)合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时,(4)其它情况需要CT和MRI检查才能明确诊断时。 5、诱发电位检查 适应症:需鉴别诊断及判断预后时。 6、心脏彩超、颈部彩超检查 适应症:脑卒中疑为心血管疾病引发时。 7、心、肺功能检查 适应症:疑有心、肺功能减退时,需了解患者运动负荷情况,以指导制定合理的运动处方。 【诊断】 符合上述临床表现和实验室及其他检查者 【治疗】 一、临床治疗规范 (一)临床常规治疗 1、基础病治疗:高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等治疗; 2、延续性临床治疗:调节血压、颅压,改善脑供血、脑社经营养、对症支持治疗等; 呼吸内科前十种病诊疗常规 令狐文艳 一急性上呼吸道感染 二社区获得性肺炎肺炎 三肺脓肿 四支气管扩张 五支气管哮喘 六慢性支气管炎 七慢性肺源性心脏病 八呼吸衰竭 九胸腔积液 十气胸 急性上呼吸道感染 一、概述 是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌。临床常见有普通感冒、细菌性咽-扁桃体炎。 二、典型病史 1.普通感冒（俗称伤风）：以鼻烟部卡他症状为主要表现。喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。也可出现流泪，咽痛。全身症状轻，低热、轻微头痛等。 2.细菌性咽-扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39度以上。 三、典型体征 1.普通感冒：鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。 2.细菌性咽-扁桃体炎：咽部明显充血，扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。 四、常规检查 1.血常规 2.病毒抗体检查 3.鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查：包括细菌培养、病毒分离 4.胸部X线检查：除外肺部炎症性疾病 五、诊断依据 结合病史、鼻咽部的症状体征，血常规检查和胸部X线检查可做出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查可确定病因诊断。 六、鉴别诊断 1.流行性感冒：明显流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。 2.过敏性鼻炎：发病有明显的诱因，鼻腔黏膜苍白，鼻分泌物中嗜酸粒细胞增多。 3.急性传染病前驱症状：这些疾病有一定的流行季节和流行区密切观察，必要的实验室检查以区别。 七、治疗方案 1.一般治疗：休息、保暖、多饮水、足够热量。 2.对症治疗：解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物。 3.抗菌药物治疗：经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。细菌培养有结果根据药敏选择。 4.抗病毒药物治疗：利巴韦林、金刚烷胺和中成药成分可选用。 八、监测指标 1.体温变化 2.血常规变化 社区获得性肺炎 【诊断】 一、临床表现。 （一）典型表现 1．大多数起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、劳累诱因，老年人肺炎或有肺或全身基础疾病的肺炎起病隐匿、表现不典型。 2．发热。 3．咳嗽、咯痰：早期为干咳，渐转有痰，痰多脓性，咯血少见，肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰。 4．胸痛：病变累及胸膜时则呈针刺样痛；下叶肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。 5．全身症状：头痛、肌肉酸痛、乏力，或有恶心，呕吐、腹胀、腹泻。重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等。 （二）体检 1．急性病容，呼吸浅速，可有鼻翼扇动。不同程度的紫 神经内科诊疗常规 ————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期： 神经内科门诊诊疗常规 初诊各项目要填写：年龄,性别，科室, 日期, 联系方式,过敏史 1、详细询问病情、疾病史、家族史,并详细记录。 ２、体检:内科系统必要体检，神经系统体检,并详细记录，要求条理清楚,重点突出。对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生(主治医生以上医生必须给予指导)，并做相应的辅助检查。对于病情较重的患者要交代病情,需要留诊观察时应与急诊室医生或住院部医生联系。如初步判断为急性脑卒中患者，立即进入绿色通道。 ３、诊断:能明确诊断的要写明;待诊的患者应有初步印象,进一步辅助检查,并向患者交代病情。 4、处方:针对性要强，用药要简单；检查要遵循从便宜到贵，从无创到有创。 复诊填写就诊日期 1、询问病情变化，服药后有无不良反应,并做记录。 2、将有关辅助检查报告单粘在病历上,并记载在病历中。 3、体检：相应的内科系统必要体检,神经系统阳性体征变化。并详细记录。对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断或收治入院。 4、诊断:三次就诊应给与明确诊断。 5、处方：根据病情变化及服药后反应调整用药。 急性脑血管病诊疗常规 急性脑卒中诊疗流程： 短暂性脑缺血发作(TIA) 一、诊断 （一）诊断标准 １、T ＩＡ 的诊断标准 （1)起病突然,持续时间短,通常５-２0 分钟或更长,可反复发作，但症状24 小时内恢复; (２)头部影像学检查无责任病灶； （3）症状恢复后无神经系统定位体征。 2、颈内动脉系统ＴI Ａ 的常见症状 可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语,有时出现偏瘫对 急性 急性 <4.5 急性脑卒中初步筛查 TIA 内科保守 头部 蛛网膜 内科保守治疗， 有颅 符合急不符合 NIHSS <10,R NIHSS>10,RACE>5, 4.5-8 H （后循环可延长至 基底节区中等 量以上出血（壳核出血>30ml;丘 脑 出 内分泌科常见病诊疗常规 甲状腺机能亢进 【诊断要点】 ①病史：起病一般缓慢，少数可在明显精神创伤或感染后突然发病；存在甲状腺激素分泌过多所致的高神经精神应激症群（如神经过敏、精神紧张、情绪激动、急躁易怒、多言失眠等）、高代谢症群（食欲亢进、喜凉怕热、低烧乏力、多汗、腹泻）以及月经失调、阳萎、周期性麻痹等其他功能紊乱。 ②体格检查：消瘦，皮肤潮湿，手细颤，腱反射亢进；收缩压高、脉压大，心动过速、心音亢进、收缩期杂音、早搏等；单侧或双侧突眼；甲状腺肿大。 ③辅助检查：血清总T3、T4和FT3、FT4增高；血清促甲状腺激素释放(TSH)兴奋试验阴性；TSAb、TRAb测定阳性。 【入院指征】诊断明确、病情较重，或伴有感染，或疑有危象者。 【入院检查】 血常规、尿常规、血电解质、血脂------ 2日内完成 心电图、X线检查、B超------3日内完成 TSH、T3、T4、FT3、FT4 ------ 10日内完成 根据病情选择检查项目： TSAb、TRAb测定 甲状腺同位素扫描 【治疗原则】 1.一般治疗 调节全身功能状态，进行心理治疗。口服安定片2.5mg，3次／日。脉率＞100次／分时，口服安定片10～20mg，3次／日。 2.抗甲状腺药物治疗 常用药物有他巴唑、甲亢平，治疗量30～40mg／日；甲基（丙基）硫氧嘧啶300～400mg ／日。维持量各为5～10mg／日及50～100mg／日。应用过程中应注意药物过敏、肝功能损害及血白细胞减少情况。 【疗效标准】 ①治愈：症状、体征消失，甲状腺功能恢复正常。 ②好转：临床症状明显改善，甲状腺功能恢复正常或接近正常。 ③未愈：经充分治疗，未能到到好转指标者。 疼痛科常见疾病诊疗常规 【偏头痛】 1. 诊断依据： （1）常于青春期起病，女性居多。 （2）发作性搏动性头痛为主，也可呈胀痛; 以一侧头痛为主，也可全头痛; 间歇性反复发作，起止较突然，间歇期如常人，病程较长。 （3）多伴有恶心、呕吐等明显的植物神经症状。 （4）脑电图检查偶有轻度或中度异常，脑成像及其它辅助检查均无异常。 2. 治疗常规： （1）药物治疗：阿司匹林、麦角胺、尼莫地平、卡马西平等药物。 （2）物理治疗：超激光星状神经节照射，每日1次，7日为1个疗程; 3. 三叉神经阻滞、枕神经阻滞等。 【带状疱疹】 1. 诊断依据： （1）发病初期常伴有全身不适、微热、倦怠、食欲减退等，3~5日后在神经痛 的部位出现疱疹。 （2）沿神经走行分布的单侧性疼痛，呈束带状，多为烧灼样、割裂样剧痛。 （3）疼痛区域皮肤先有潮红，继而出现成簇的粟粒至黄豆大小疱疹，逐渐增多， 沿受累神经支配皮肤区域排列成带状，该处皮肤痛觉过敏。 （4）带状疱疹消失后仍留有剧烈疼痛，持续6月以上者，为慢性疱疹后神经痛。2. 治疗常规： （1）药物治疗： 1）止痛：可用芬必得、曲马多、加巴喷丁，吗啡等。 2）抗病毒：可用阿昔洛韦、板兰根、阿糖胞苷等。 3）抗感染：可用抗生素。 4）其它药物：如干扰素、强的松（短期小剂量）、维生素等。 （2）疱疹出现后，注意避免抓破、感染，局部可外搽龙胆紫药水，或口服抗生素。 （3）物理治疗：激光等。 （4）神经阻滞：视病变部位行相应的椎间孔神经阻滞、椎旁交感神经阻滞、 星状神经节阻滞、肋间神经阻滞、硬膜外阻滞（单次或留管连续用药）、皮下置 管接PCA（病人自控镇痛）。 【肩关节周围炎】 1. 诊断依据： （1）多发于50～60岁，40岁以下者少见，女性多于男性（3:1），左侧多 于右侧或双侧同时罹患。 （2）肩关节疼痛、僵硬，以钝痛为主，偶可呈剧烈锐痛，疼痛部位深邃， 按压时反而减轻，夜间疼痛加重。 （3）肩关节周围压痛，压痛点多集中在肩峰下、喙突下方胸大肌止点、大 肾 内 科 常 见 病 诊 疗 常 规 肾内科 2015-07-01 目录 一、慢性肾衰竭诊疗常规 二、急性肾功能衰竭诊疗常规 三、急性肾小球肾炎诊疗常规 四、继发性肾小球肾病的诊疗常规 五、尿路感染诊疗常规 六、急进性肾小球肾炎诊疗常规 七、慢性肾小球肾炎诊疗常规 八、肾病综合症诊疗常规 九、血液透析诊疗常规 一、慢性肾衰竭诊疗常规： 【概述】 慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。慢性肾脏病如果不能进行有效治疗，最终将进入到肾脏病终末期而必须依赖肾脏替代治疗。 【诊断要点】 1、主要表现：在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生肌酐清除率下降，尿浓缩、稀释功能减退。若病情发展至”健存”肾单位不能适应机体最低要求时，尿毒症症状就会逐渐表现出来，且症状复杂，可累及全身各个脏器。 1）泌尿系统表现：部分儿童患者和大部分成年患者可出现不同程度的水肿，可有腰酸困痛，排尿困难，尿潴溜，夜间尿量常多于日间尿量，尿量逐渐减少甚或尿闭等症状。 2）消化系统表现：可出现食欲不振，恶心欲呕，口有尿臭味，口舌糜烂，严重时可有恶心呕吐，不能进食，消化道出血等症。 3）精神神经系统表现：精神萎靡、疲乏、头晕、头痛，可出现下肢痒痛或”不安腿”综合征(下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适)，晚期出现嗜睡、烦躁、谵语，甚至抽搐、昏迷。 4）心血管系统表现：常有高血压，心力衰竭，心律紊乱。严重者可出现心包积液，甚至发生心包填塞。 5）造血系统表现：贫血常为首发症状，晚期多有皮下瘀斑，鼻衄、齿衄甚或发生呕血、便血、血尿等出血倾向。 6）呼吸系统表现：呼出的气体有尿味，易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。 7）皮肤表现：皮肤干燥、脱屑，部分患者皮肤较黑，呈弥漫性黑色素沉着。也可有白色“尿素霜”沉着，并刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤瘙痒。 8）电解质平衡紊乱：①低钠血症和钠潴留：表现疲乏无力，表情淡漠，严重时恶心呕吐，血压下降；反之，钠的摄入过多则会潴留体内，引起水肿，高血压，心力衰竭等。②低钙、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进：幼年病人会产生佝偻病，成人则出现肾性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症及转移性钙化等。③代谢性酸中毒：有轻重不等的代谢性酸中毒，表现疲乏软弱，感觉迟钝，呼吸深长，甚至昏迷。 9）免疫系统功能低下，易继发感染。 10）可以出现水肿、高血压、贫血、腰痛等体征。 2、检查 1）尿蛋白：随原发病不同而有较大差异。可有轻度至中度蛋白尿和少量红细胞、白细胞和管型，尤其是蜡样管型。尿比重低或等张，多固定在1.010～1.012。2）血常规：血红蛋白(HGB)常<80g/L，红细胞比容(HCT)常<30%，血小板偏低或正常。 3）血清生化检查：血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)早期可不高，晚期明显升高。内生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min。血肌酐>133μmol/L。血浆蛋白正常或降低。电解质测定可出现异常，可有血钙偏低而血磷升高，血钾、血钠可高、可低或正常。血pH或二氧化碳结合力(CO2CP)降低，轻者在22.0～16.0mmol/L；重者可降至4.5mmol/L以下。 4）肾功能测定：肾小球滤过率(GFR)、内生肌酐清除率降低，尿浓缩稀释试验均减退。核素肾图、肾扫描等亦有助于了解肾功能。 6）其他检查：泌尿系X线平片或造影、B超，有助于病因诊断。 【临床分期】 心血管内科疾病 第一章冠心病 第一节稳定型心绞痛 【概述】 稳定型心绞痛是在冠脉狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。 【临床表现】 一、多数的情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。有以下特点： （一）部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内侧或颈部。 （二）性质：为压迫性、紧迫性或烧妁性的常伴有濒死的恐惧感。 （三）诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。 （四）持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3～5分钟内可消失。 （五）缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。 二、体征：平时一般无体征，发作时可有心率增快，血压升高，焦虑出汗，有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。 【辅助检查】 一、心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法。 （一）静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。 （二）发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。 （三）心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST段水平型下移≥0.1mv并持续2分钟为阳性标准。 （四）动态心电图：出现患者活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图有助于帮助诊断。 二、放射性核素心肌显像（ECT）：静息时心肌缺血区在运动后可显示灌注缺损。 三、冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。 四、其他： （一）多排螺旋X线计算机断层扫描血管造影（CTA）。 （二）心脏超声显像，发现心室壁节段性运动障碍。 【诊断和鉴别诊断】 一、诊断：根据症状、体征、含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素、发作时心电图、冠脉造影结果等即可作出诊断。 二、鉴别诊断：应与心肌梗死、肋间神经痛、心脏神经官能症或消化系统疾病鉴别。 【治疗】 一、发作时的治疗：发作时休息立即可缓解症状。舌下含化硝酸甘油，数分钟可缓解症状。可考虑应用镇静药物。 二、缓解期的治疗： 可修改编辑 临床疾病诊疗规范及诊疗技术操作规程 普二科 2015-4 目录 第一篇临床疾病诊疗规范….. 第一章胃、十二指肠疾病….. 第一节胃、十二指肠溃疡…… …… 第二篇临床诊疗技术操作规程 第一节腹腔穿刺术 ….. 第一篇临床疾病诊疗规范 第一章胃、十二指肠疾病 第一节胃、十二指肠溃疡 【概述】 胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病，是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性进程。对“内科治疗无效”、出血、穿孔和幽门梗阻患者多施行胃大部切除术。幽门螺杆菌（HP）感染的治疗使抑酸治疗后溃疡痊愈，一年后溃疡复发从未治疗HP感染的40%降至5%。 【临床表现】 1.反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 2.胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓解； 3.十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解； 4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。 【主要检查】 （一) 体格检查： 1.全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大； 2.注意有无胃蠕动波和胃震水音； 3.胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限； 4.上腹部是否可触及肿块。 （二) 实验室检查： 1.血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血； 2.肝肾功能、电解质、血糖； 3.必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。 （三）器械检查： 1.胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查； 2.X线钡餐检查； 3.手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。 【诊断要点】 （一）根据病史和体征； （二）胃镜检查发现粘膜溃疡； 【鉴别诊断】 1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎； 2．胃肿瘤； 3．胃或十二指肠憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性胆囊炎胆石症。 【治疗要点】 （一）非手术治疗： （1）抑酸药物； （2）胃粘膜保护剂； （3）抗幽门螺杆菌。 （二）手术治疗： 神经内科诊疗常规 2000年11月23日 神经内科门诊诊疗常规 ●初诊各项目要填写：门诊号，科室，日期 1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。 2、体检：血压和内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚， 重点突出。对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必须 给予指导），并做相应的辅助检查。对于病情较重的患者要交代病情，需要留诊观 察时应与急诊室医生联系。 3、诊断：将明确诊断写在右下部，待诊的患者应有初步印象。 4、处方：针对性要强，用药要简单，无关的药不开。 ●复诊 3、 -询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。 2、将有关辅助检查报告单粘在病历上，并记载在病历中。 3、体检：如血压高应复测血压，相应的内科系统必要体检，神经系统阳性体征变 化。并详细记录。对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断。 4、诊断：三次就诊应给与明确诊断。 5、处方：根据病情变化及服药后反应调整用药。 ●取药 3、 -写明诊断，病人是否来诊，有无病情变化。 2、将所取药物写在病历上（如页有所取药物，可写取药同上）。 3、3-6个月患者必需复诊一次。 脑血管病诊疗常规 短暂性脑缺血发作（TIA） 一、诊断 （一）诊断标准 1、TIA的诊断标准 （1）起病突然，持续时间短，通常5-20分钟，但症状24小时内恢复，一般神经功能缺损也恢复。 （2）常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。 2、颈内动脉系统TIA的诊断标准 可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。上述症状在24小时内完全消失。 3、椎基底动脉系统TIA的诊断标准 表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。 （二）辅助检查 发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。 检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找TIA病因。 （三）鉴别诊断 肛肠科常见病诊疗规范 ——痔（混合痔） 痔是指肛垫病理性肥大、移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱垂、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。 中医病名：痔 （1）症状： ①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。 ②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。 ③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。 ④肛门疼痛有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。 （2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。 具备以上第（2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。 2．西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会且肛肠分会和中围中西医结合学会肛肠分 会联合制定的“痔临床诊治指南”。 痔分为内痔、外痔和混合痔。 内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位； 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类； 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。 （1）临床表现 内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。 外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。 （2）检查方法 ①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。 ②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维儿科诊疗常规
感染性疾病科工作职责
内科诊疗常规考试题1
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