首次护理记录单(外科)

首次护理记录单（外科）

记录时间：年月日时分责任护士签名：审核时间：年月日时分审核人签名：

普外科护理部工作计划

精心整理 2019年普外科护理部工作计划在 13***课时。通过授权的方式，鼓励护士参与科室管理，几乎每个护士都直接负责一项的科室管理内容，激发护士的工作积极性。支持和鼓励护士的继续学习。有护士进行学历的继续教育，作为护士长，在工作安排上尽量给予方便。同时鼓励护士进行英语的学习，科室组织外科齐教授进行授课，帮助护士提高英语水平。带教暂缺的情况下，能发挥科室护士的积极性，共同来承担学生的带教工作，各种小讲课获得了学生的好评，同时也提高了科室护士的教学能力。

安排**护士外出参加*。三、工作管理按照医院要求，进行楼层的成本核算管理。固定了每周供应室领物数量。按照医院要求，进行收费的规范管理。规范管理科室财务和物品，定期检查。进行楼层的物品放置调整，使楼层环境更整洁。重申科室的排班及换班制度，促进护士按规范换班。根据病人情况，提供合适的护理人力，保证护理效果和人力的合理安排。 13 1 2 等。 3、积极参加科研小组的活动，有1－2篇论文发表。 4、积极支持和参与护理部各项工作。【篇二】一、20XX年努力的方向： 1、规范患者治疗执行的流程；将患者的各种治疗：肌注、静滴、口服、雾化吸入、灌肠、腹腔冲洗引流、鼻饲、测血糖、采集血标本、检查等各种治疗项目，制成治疗卡，查对后挂在患者的床头，护士在患者的床边一一核对执行，

在交接班的时候，交接班护士可以再次查对核实患者各项治疗的执行情况，同时护士长在巡视病房的时候也可核对检查护士执行治疗的情况，杜绝患者治疗遗漏或者差错的发生。 2、细化药物过敏阳性患者的流程：1）注射头孢或青霉素前，必须由医生下达头孢或青霉素或氨苄青霉素皮试医嘱，做皮试的时候必须携带肾上腺素1mg，并询问患者药物过敏史，有过敏使者不做皮试；2）停药24小时以上或更换药物批号或药物时，必须重新做过敏试验，过敏试验液的配制、皮内注射的剂量及判断结果应该准确无误；3）处理医嘱打印输液卡及转抄到治疗单的时候，在首次执行医嘱的时候，必须查对文字记载的阴性皮试结果后，方能转录治疗单和打印输液卡，然后再给患者执行治疗。4）对于头孢皮试或青霉素皮试阳性的患者或有过敏史的患者，护士必须完全按成以下工作：1.在患者的床头插入头孢皮试或青霉素阳性的标记牌，有过敏史的患者应标记自诉青霉素阳性；2. 7.在皮 3 4 会： 1 2 3 士的工作职责及流程。④学习普外科专科护理理论和技能。⑤学习为患者做健康教育并实施整体护理。毕业2~3年的护士的培训要求：独立完成科室各项护理工作，熟练掌握专科护理的知识，掌握普外科管理制度和工作要求，熟练掌握普外科基本监护理论和技术，能按要求独立完成常见危重症监护工作，能够配合急危重症患者的监护和抢救，逐步达到护师的水平。护士长每两周根据科室患者护理上碰到的难已处理的问题提出护理学习的题目，由全体护士查阅资料，并记录学习笔记，熟悉内容，在科室继续教育时，进行讨论，制定两名护士负责回答大家提出的问题，每个护士都要提问，并由护士长对读书笔记的内容在晨会时提问，使护士对常见的护理问题及核心制度、工作流程、应急情况等通过读书笔记的形式来学习，不断强化，提高护士的综合处理能力

护理记录单

护理记录单 The latest revision on November 22, 2020

CSICU护理记录单模板手术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色//肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、术，术毕返 ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离开监护室。自动放弃出院:患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16时离开监护室。死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。呕吐:患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。 IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104mmHg左

护理记录单

附件5 护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断第页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。（二）病情发生变化、需要监护的患者。二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。三、填写内容（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。（二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（六）血氧饱和度。根据实际填写数值。（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。（八）出入量。

1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

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首次护理记录单模板

附件四川省家庭病床管理服务规范（试行）家庭病床是基层医疗卫生机构为符合住院条件,适宜在家庭环境下进行检查、治疗和护理的患者，因生活不能自理或行动不便，根据医疗需要在其家庭设立的病床。家庭病床服务是基层医疗卫生服务的重要组成部分，是提高基本医疗卫生服务可及性的重要举措。为进一步规范家庭病床管理和服务，提高基层卫生服务质量，参照原卫生部《家庭病床暂行工作条例》有关规定，结合四川工作实际，制定本规范。一、服务机构要求（一）服务机构家庭病床服务机构主要为基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院。（二）基本条件 1.基层医疗卫生机构申请开展家庭病床服务应具备以下条件：（1）经卫生健康部门批准，具有相应执业资质的基层医疗卫生机构。（2）与医疗保障部门签定基本医疗保险定点机构协议。

（3）配备家庭病床患者需要的基本医疗服务设备、足够的药品。（4）具有与所提供服务匹配的团队，建立有详细的医疗卫生服务管理制度，具有一定的应对突发事件的能力和预案。（5）遵守卫生健康、医疗保障部门的有关规定。 2.设备要求（1）开展家庭病床服务应配备适应工作需要的小型、便于携带的诊断、检查、治疗的器材，包括出诊包、急救箱、便携式心电图、便携式氧气袋（筒）等。出诊包主要包括听诊器、注射器、血压计、体温计、手电筒、压舌板、便携式血糖检测仪、换药包（消毒包）、医疗垃圾袋等。急救箱包括常用急救药品和急救用品。（2）视患者需要配置的换药器材、简易康复设备（如电针机、中频机）、中医康复治疗用物、超声雾化机及与所开展服务项目相关的器材等。（3）各种器材应符合医疗标准GB15980、GB15981要求。（4）各种设备、器材应保证处于良好状态，定期消毒。 3.人员配置要求（1）家庭病床医生：具有医师资格证书、医师执业证书，经全科医师培训或通过卫生健康部门组织的家庭病床医生培训并取得结业证书，至少具有2年从业经历。

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。（十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。（十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例 2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。 1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。四、出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。 1、样例患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥

护理记录单模板最新版

常用护理记录模板一、脑梗塞 1、入院护理记录：患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0 级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。 2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。 1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。 4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。 5级：正常肌力。二、冠心病 1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。 2、日常护理记录单：患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。三、慢性支气管炎： 1、入院护理记录：患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性

护理记录单书写内容及要求

护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。 (2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。 (4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。 (7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的

内容记录。 (8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。 (9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

护理记录单

护理记录单书写指南

护理记录单书写指南护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录容包括： 1.（1）患者病情变化及其处理 2.（2）护理措施执行情况 3.（3）医嘱执行情况 4.（4）效果观察护理记录单分为文字式表格式各医院或专科可根据情况予以选用（一）护理记录书写容 1，首次护理记录单 5.首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。 6.患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。 7.由责任护士在本班时间完成。 8.责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。 ..

首次护理记录单容包括： ?个人资料 ?护理评估 ?住院告知 ?护理重点 ?其它病程护理记录 9.病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。 10.由责任护士书写病程护理记录主要容包括 11.病情观察和评估 12.护理措施 13.效果评价护理措施可以分类为 14.技术性护理措施 15.生活照顾性护理措施 16.心理护理措施 17.健康教育措施 18.向患者交代的有关注意事项 19.健康教育执行情况 ..

20.患者或家属对护理工作的要求等查房、会诊护理记录 21.护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度 22.在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录 23.护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。（四）手术护理记录（1）术前护理记录： 24.重点记录对病情的观察 25.术前准备与核对情况 26.术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况 27.术前用药和特殊病情变化等（2）术后护理记录 ?重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间 ?麻醉清醒状态 ?生命体征 ?伤口情况 ?术后体位 ..

手外科护理_常规

外科一般护理常规 1按新入院护理常规。 2 按病情、医嘱实行分级护理。 3 病室保持清洁、整齐、安静、舒适、安全，室内空气新鲜，光线充足。 4 在病情允许的前提下，给予易消化、高热量、高蛋白、多维生素饮食。急入院病人，无医嘱前禁食。 5 入院时测体重一次，以后每周测体重一次。 6入院时测血压一次，以后每周测血压一次。特殊情况按病情医嘱测量。 7 入院三天内，每天测体温、脉搏三次，如体温正常者可每天测一次，如体温在37.5摄氏度以上者，每天测三次，体温在38.5摄氏度以上者，每四小时测一次，体温在39摄氏度以上者，按高热护理常规护理，凡物理降温后30分钟，要测量一次，按规定记录填写。 8 每天准确记录24小时大便次数，三天无大便应报告医生，作通便处理。 9 按病情、医嘱准确记录出入量，并观察呕吐物、引流液、分泌物的性质及颜色。 10新入病人要写护理记录，但病情变化，随时记录。 11定期给予一般护理病人床上浴、床上洗头、修剪指（趾）甲，二三级护理病人予以协助督促。 12每周更换床单、枕套一次，定期更换被套，衣服每1－2天更换一次，保持床上整齐清洁，无碎屑皱折，被褥污湿随时更换。 13经常深入病房巡视病人，危重及一级护理病人应每15－30分钟巡视一次，严

密观察病情变化，注意分泌物、排泄物和伤口情况，观察治疗效果和药物副作用，发现异常立即报告医生。 14及时准确地执行医嘱，做好重病人护理，对危重、休克、高热、禁食、鼻饲、大手术后等病人做好口腔护理和皮肤护理，定时翻身、拍背，以预防肺部并发症和褥疮。 15协助各种检验标本收集和进行各种特殊检查的准确，备好各种抢救物品及药物。 16经常与病人沟通了解病人心理、思想动态，针对不同心理反应进行细致有效的心理护理，病情危重者，应注意做好家属的工作。 17接到病人出院医嘱后，指导病人办理出院手续，停止一切住院医嘱。 18出院时应向病人作出院指导，并书写出院护理记录。

一般护理记录单书写规范

1 一般护理记录单书写规范 1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00 和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。 1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2 天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5 天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5 天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5 天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2 次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。 1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录

单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5 摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。 1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。 1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1 行，顶格写T36 ，打4 个空格键后记录P72 ，依次类推，第2 行空2 格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。 1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5 年。2 记录中存在的问题 2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的影响，机械的执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态。 2.2护理理论知识不扎实，检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少，缺乏实质性内容记录。这主要是部分护士毕业后不钻研业务，凭着学校里

护理记录书写规范

护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。日间、夜间均用黑色水性笔记录。 (一)适用范围 (二) (三) 1. 按每2 2. 3. 4.血压的测量频次要求,并记录在护理记录单上。 QD:06:00 BID：06:0014:00 TID：06:0010:0014:00 QID:06:0010:0014:0020：00 Q4H:06:0010:0014:0018:0022:0002:00 Q6H:06:0012:0018:0000:00

Q8H:06:0014:0022:00 Q12H:06:0018:00 QN:22:00 (四)记录内容与要求 1．眉栏部分眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断。转科/转床的填写格式：在眉栏 2.1行及 3. 4.浅昏迷；6. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 危重患者均需记录24小时出入量。一般患者遵医嘱记录。 (1)入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。遵医嘱“记24小时出入量”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml，实际记录时写成“氯化钾组510ml”即可；肌注庆大霉素8u，写成“肌注2ml”即可；静脉注射安定10mg，写成“静注2ml”即可；单次1ml以下的注射量可不予以记录；进食稀饭200ml,写成“稀饭200ml”即可。 (2)出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：小便，大便，呕吐物，各种引流液等。除记录毫升

护理记录单书写规范

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。日间、夜间均用黑色水性笔记录。 (一)适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》，危重患者使用《危重护理记录单》。ICU患者填写“ICU护理记录单”。产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。新生儿使用《新生儿护理记录单》。 (二)基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。记录时间应当具体到分钟。 (三)记录时限与频率要求 1.病重（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。 2.非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。 3.对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者，

首次护理记录单妇科

首次护理记录单(妇科) 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/ID号：入院日期时间：职业：民族/宗教：婚姻状况：□已婚□未婚□离异教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车过敏史：□无□有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他：）□不明确医疗费用支付方式：□自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他：一、护理评估意识状态：呼之□能应□不应；对答□切题□不切题饮食：□自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难：□无□有口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：；吞咽困难：□无□有睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：醒后疲劳感：□无□有排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他：排便：□正常(：次/天) □便秘（1次/ 天）；□腹泻□失禁□造瘘□其他：四肢活动：□自如□无力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫生活能力：□自理□协助(□进食□个人卫生□如厕) □不能自理皮肤黏膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□水肿（□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ）□其他：语言沟通：最常用语言：□普通话□广州话其他；语言表达：□清楚□含糊□失语嗜好：□无□吸烟（支/天）；嗜酒：（两/天）□其他：药物依赖/吸毒：□无□有，名称：情绪状况：□平稳□紧张□抑郁□其他：二、专科护理评估月经情况：□末次月经：年月日，月经失调：□痛经□绝经□未来潮□其他：避孕方法：□无□药物□上环□结扎□避孕套□安全期□其他：腹痛：□无□有，部位：□其他：阴道流血：□无□有，（□少许□月经量□多于月经量）颜色：性状：阴道异常分泌物：□无□有，（□血性□脓性□水样：量：ml ，□其他：）

护理记录单书写模板

护理记录单书写模板科室：___________ 年度：___________ 护理质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。 2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。

3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。 5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。 6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。 7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。护理质量控制与持续改进制度（一）护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护

理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。（二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。（三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。（四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。（五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院信息科进行奖惩。

《护理记录单》样式及填写说明

《护理记录单》样式及填写说明护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期第页本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。 (二）病情发生变化、需要监护的患者。二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。三、填写内容 (一)意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。（二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 (三）脉搏。单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 (四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 (五）血压。单位为毫米汞柱(mｍＨg）,直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 (六)血氧饱和度。根据实际填写数值。（七）吸氧。单位为升／分(L／min）,可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。１.入量：单位为毫升（ｍl),入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。 (十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 (十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。四、书写护理记录相关的注意事项（1)书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态，对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2)护理病程记录中,要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是

医疗护理记录簿书写要求规范

包头市九原区医院医疗护理记录书写规范一、护理记录书写的基本要求 1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。 2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。 5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。 6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。 7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。 8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名。

9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。修改应保持原记录清晰、可辨。 10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。 12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。二、各种护理记录单书写要求（一）体温单体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。 1、内容：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。 2、记录要求：（1）住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。页码即为住院周数。日期栏、首页第一日写“—年—月—日”，其余日期自动生成。（2）入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记录在体温单40-42℃之间，纵向顶格书写，时间用大写，使用24小时时间

《护理记录单》样式及填写说明

护理记录单第页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

（八）出入量。 1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。四、书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不