常用护理风险评估量表
一． 常用护理风险评估
1． 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 10
5 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走 15 10 5 0 10．上下楼梯
10
5
-
2． 自理能力分级及得分范围
3． Barthel 指数评定量表细则
1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）
5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助
3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）
5=可自己独立完成；0=需他人帮助
4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天
10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）
10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）
15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）
自理能力等级 重度依赖
中度依赖
轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围
小于或等于40 41-59 60-99 100
需要护理程度
完全不能自理，全部需他人照护
部分不能自理，大部分需他人照护
极少部分不能自理，部分需他人照护
完全能自理，无需他人照护
9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的
辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口
头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不
能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完
全依赖他人
10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；
5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助
或完全依赖他人
4.坠床/跌倒危险因素评分
危险因子分数
最近1年曾有不明原因跌倒经历 1
意识障碍 1
视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青
光眼、眼底病、复视）
1
活动障碍、肢体截瘫 3
年龄（≥65岁） 1
体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间
要卧床或坐倚）
3
头晕、眩晕、体位性低血压 2
服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静
安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止
痛药
1
住院中无家人和其他人员陪伴 1
5.坠床/跌倒伤害程度分类
级别特征举例
严重度1度不需要或只需稍微治疗与观
察伤害程度擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤
严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板
等医疗或护理的处置或观察
伤害程度扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等
严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害
程度骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等
6.Braden评分简表
项目1分2分3分4分
感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题
7．Braden压疮危险预测表（详表）
因素
评分
1分2分3分4分评分
1..感觉
机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限
对疼痛刺激
没有反应（没
有呻吟、退缩
或紧握）或者
绝大部分机
体对疼痛的
感觉受限
非常受限
只对疼痛刺
激又反应，能
通过呻吟和
烦躁的方式
表达机体不
适，或者机体
一半以上的
部位对疼痛
或不适感感
觉障碍
轻度受限
对其讲话有
反应，但不是
所有时间都
能用言语表
达不适感，或
者机体的1-2
个机体对疼
痛或不适感
感觉障碍
未受限
对其对话有
反应，机体对
疼痛或者不
适的感觉未
缺失
2.潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度持续潮湿
由于出汗、小
便等原因皮
肤一直处于
潮湿状态，每
当移动患者
翻身时就可
发现患者的
皮肤是湿的
非常潮湿
皮肤经常但
不是总处于
潮湿状态；床
单位每班至
少换1次
偶尔潮湿
每天大概需
要额外换2
次床单
极少潮湿
通常皮肤是
干的，只要按
常规换床单
即可
3.活动能力
躯体活动的能力卧床不起
限制在床上
局限于倚
行走能力严
重受限或没
有行走能力；
不能承受自
身的重量和
（或）在帮助
下坐倚或轮
椅
偶尔行走
白天子啊帮
助或无需帮
助的情况下
偶尔可以走
一段路；每天
大部分时间
在床上或倚
子上度过
经常行走
每天至少2
次室外行走，
白天醒着的
时候至少每2
小时行走2
次
4.移动能力
改变/控制躯体位置的能力完全无法移
动
在没有帮助
的情况下不
能完成轻微
的躯体或四
肢的位置变
动
严重受限
偶尔能轻微
地移动躯体
或四肢，但不
能独立完成
经常的或显
著的躯体位
置变动
轻度受限
能经常独立
地改变躯体
或四肢的位
置，但变动幅
度不大
不受限
能独立完成
经常性的大
幅度的体位
改变
5.营养
平常的食物摄入模式非常差
从来不能吃
完一餐饭，很
少能摄入所
给食物量的
1/3；每天能摄
入2份或2份
以下的蛋白
量（肉或者乳
制品）；很少
摄入液体；没
有摄入流质
饮食，或者禁
食和（或）清
流质或静脉
输入＞5天
可能不足
很少吃完一
餐饭，通常只
能摄入所给
食物量的
1/2；每天蛋白
摄入量是3
份肉或者乳
制品，偶尔能
摄入规定食
物量，或者可
摄入略低于
理想量的流
质，或者是管
饲
足够
可摄入供给
量的一半以
上，每天4份
蛋白（肉或者
乳制品）；偶
尔会拒绝食
物，如果供给
食物通常会
吃掉，或者管
饲或全胃肠
道外营养
（TPN）能达
到绝大部分
的营养所需
非常好
每餐能摄入
绝大部分食
物，从来不拒
绝食物，通常
吃4份或更
多的肉类和
乳制品，两餐
间偶尔进食，
不需要其他
补充食物
6.摩擦力和
剪切力
已成为问题
移动时需要
中等量到大
量的帮助；不
可能做到完
全抬空而不
碰到床单；在
床上或者椅
子上时经常
滑落，需要在
大力帮助下
重新摆体位；
痉挛、挛缩或
躁动不安通
常会导致摩
擦有潜在问题
躯体移动乏
力，或者需要
一些帮助；在
移动过程中，
皮肤在一定
程度上会碰
到床单、椅子
约束带或其
他设施；在床
上或椅子上
可保持相对
好的位置，偶
尔会滑落下
来
无明显问题
能独立在床
上或椅子上
移动；具有足
够的肌肉力
量，在移动时
能完全抬空
躯体；在床上
或椅子上总
能保持良好
的体位
备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。轻度危险：15~18分；重度危险：13~14分；高度危险：10~12分；极度危险：≤9分。2.申报对象：(1)总分≤12分的患者；（2）压疮患者。
8.2007美国压疮顾问小组（NPUAP）
分期临床表现
可凝的深部组织损伤 1.局部皮肤完整但可出
现颜色改变，如紫色或
褐红色，或导致充血的
水疱；与周围组织比
较，这些受损区域的软
组织可能有疼痛、硬
块、黏糊状的渗出、潮
湿、发热或冰冷；
2.厚壁水疱覆盖的黑色
伤口床进展可能更快；
3.足跟部是常见的发生
部位
4.伤口恶化很快，即使给
予积极的处理，病变可
迅速发展，致多层皮下
组织暴露。
Ⅰ级 1.在骨隆
突出的
皮肤完
整，但伴
有压之
不褪色
的局部
性红斑；
2.与周围
相邻组
织比较，
有疼痛、
硬块、表
面变软、
发热或
者冰凉；
3.此期表
示处于
“危险
状态”
Ⅱ级 1.真皮部分缺失；表现浅的开
放性溃疡，伴有粉红色的伤
口床；也可表现一个完整的
或破裂的血清性水疱。
2.无腐肉或瘀伤
Ⅲ级全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨
头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组
织缺失的深度不明确
Ⅳ级 1.全层皮肤组
织缺失，伴有
骨、肌腱或肌
肉外露，伤口
床的某些部
位有腐肉或
焦痂；常有潜
行或窦道；
2.有可能造成
骨髓炎，可以
直接看见或
触及骨头/肌
腱
不可分期 1.全层皮肤组织缺失，但是溃疡底部有腐肉
覆盖，或者伤口焦痂附着；
2.只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤
口床，才能准确评估压疮的真正深度、确
定分期；
3.足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、
完整但没有发红或者波动感）可以作为人
体自然地（生物学的）覆盖而不被去除
9.压疮的护理及护理措施
1.皮肤护理(1)使用中性/温和的清洁剂清洁身体皮肤；(2)
使用乳液维持皮肤滋润；（3）使用皮肤保护
膜及保护粉；（4）保持床单位、衣物的清洁、
平整；（5）使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，
及时更换；（6）正确摆放管道，预防管道压
迫
2.体位与活动(1)定时翻身或更换体位（至少q2h）;(2)建立
翻身卡；（3）坐轮椅至少每15-30分抬豚一
次；（4）床头抬高＜30°；（5）侧卧＜30°；
（6）指导/执行肢体主动/被动运动
3.使用辅助用品（1）骨突部位予防护；（2）足部避免受压；
（3）使用软枕、翻身垫及其他辅助支托；（4）
使用辅助器具（移位板、翻身单）搬运患者4.使用辅料（1）使用水胶敷料，如溃疡贴、安普贴等；
（2）使用泡沫类敷料；（3）其他敷料或产品5.患者及家属健康教育（1）指导压疮防护目的及方法；（2）指导翻
身、肢体活动及防护用品的使用方法；（注意
营养摄入
10.早期预警评分
3 2 1 0 1 2 3
呼吸频率
（次/分）
≥36 31-35 21-30 9-20
SPO2 (﹪)＜85 85-89 90-92 ≥93
体温（℃）≥39 38-38.9 36-37.9 35-35.9 34-34.9 ≤33.9 收缩压
（mmHg）
≥200 100-199 80-99 70-79 ≤69
心率(次/
分)
≥130 110-129 100-109 50-99 40-49 30-39 ≤29
意识反应（AVPU）正常对声音
有反应对疼痛
有反应
无反应
备注：A＝正常；V＝对声音有反应；P＝对疼痛有反应；U＝无反应
二、创伤评估
1.CRAMS创伤评分法
项目程度评分
循环毛细血管再充盈正常，收缩压
＞100mmHg
毛细血管再充盈延迟，或收缩
压力为85-100mmHg
毛细血管无再充盈，或收缩压
＜85mmg 2 1 0
呼吸正常
呼吸费力、表浅或呼吸频率＞
35次/分
无自主呼吸
胸腹部均无腹痛
胸或腹有压痛
连痂胸、板状腹或深的胸腹穿
透伤2 1 0
运动正常
对疼痛刺激有反应，但菲去大
脑强直
对疼痛刺激无反应，或去大脑
强直2 1
语言正常（对大切题）
语言错乱、语无伦次2 1
发音听不懂或不能发音0
附：5个项目的得分相加，以总分（10）区别创伤轻重：＜7分为重伤，≥7分为轻伤。
2.修正创伤计分（RTS）
呼吸频率（次/分）（R）计分收缩压
(mmHg)(SBP)
计分昏迷评分
（GCS）
)计分
10-29 4 ＞89 4 13-15 4
＞29 3 76-89 3 9-12 3
6-9 2 50-75 2 6-8 2
1-5 1 1-49 1 4-5 1
0 0 0 0 3 0
RTS=GCS+SBP+R
RTS为生理指标评分，伤情越重，分数越低，为国内外创伤专家所公认的适用于院前和院内的创伤评分表，既可检伤分类又可预测患者结局。
总分为0-12分，分值越低，其死亡率越高。
4.烧伤面积估算（新九分法）
部位占成人体表﹪占儿童体表﹪
头颈发部
面部
颈部3
3 9
3
9+（12-年龄）
双上肢双上臂
双前臂
双手7
6 9×2
5
9×2
躯干躯干前
躯干后
会阴13
13 9×3
1
9×3
双下肢双臀
双大腿
双小腿
双足5*
21 9×5+1
13
7*
9×5+1-（12-年龄）
成年女性的臀部和双足部各占6﹪
护理分级及自理能力评分
自理能力评估 1、护理分级标准解读 2、自理能力评估 3、Barther指数评定量表 4、临床应用 护理分级标准的关键点 1、分级依据：自理能力分级 2、工具：用测量日常生活活动能力（ADL）的Barther指数得分，确定自理能力等级 3、将病情和自理能力共同作为判断病人护理级别的依据 护理分级标准内容 1、范围：本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求；本标准适用于各级综合医院 2、术语和定义 a、护理分级：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。 b、自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。 c、日常生活能力（ADL）：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。 d、Barther指数：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在1-100分。
3、护理分级： A、护理级别：依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理 B、分级方法： a、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级 b、根据患者Barther指数总分，确定自理能力等级 c、根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级 d、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级 C、分级依据 a、符合以下情况之一，可确定为特级护理； 1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护室患者； 2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； 3、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 b、符合以下情况之一，可确定为一级护理； 1、病情趋向未定的重症患者； 2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 3、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者； 4、自理能力重度依赖的患者 c、符合以下情况之一，可确定为二级护理； 1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力
护理风险评估标准
护理风险评估标准 量表总分23分，最低6分，分值越低发生压疮的危险性越高，18分以上提示没有危险，15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。 （二）“长海痛尺”评定 0-10数字疼痛量表（NRS)和描述疼痛量表（VRS)疼痛量表，在实际应用过程中，不够准确。“长海痛尺”克服了两种量表在临床使用中的局限性，将NRS 和VRS 两种有机结合在一起，用VRS 对NRS 的刻度进行解释、限定，使病人更容易接受，结果相对准确，减少疼痛评估 （三）、跌倒、坠床风险评估量化标准 1、年龄：90岁1分，80岁2分，70岁或＜10岁3分，＜70岁4分。 2、意识状态：躁动1分，意识模糊2分，昏迷3分，清醒4分。 3、活动能力：（肢体活动力下降、偏瘫、步态不稳等），根据病情从重到轻分1、2、3、4分。 4、基础疾病:（头昏、贫血、体位低血压等），根据病情从重到轻分1、2、3、4分。 总评分＜16分 高危 16-24分 中危 ＞24分低危 （四）、管道脱落风险量化标准 1、意识状态：躁动1分，意识模糊2分，昏迷3分，清醒4分。 2、咳嗽、呕吐：根据病情从重到轻分1、2、 3、4分。 3、活动度：根据病情从重到轻分1、2、3、4。 总评分＜6分 高危 6-10分 中危 ＞10分低危 （五）、烫伤风险量化标准 1、年龄：90岁1分，80岁2分，70岁3分，＜70岁4分。 2、皮肤感觉差：根据程度从重到轻分1、2、 3、4分。 3、意识状态：深昏迷1分，浅昏迷2分，模糊3分，清醒4分。 总评分＜6分 高危 6-10分 中危 ＞10分低危
常用护理_风险评估量表
常用护理风险评估 3. Barthel指数评定量表细则
5.营养 平常的食物摄入模式 6.摩擦力和 剪切力非常差 从来不能吃完 一餐饭，很少 能摄入所给食 物量的1/3 ;每 天能摄入2份 或 2 份以下的 蛋白量（肉或 者乳制品）； 很少摄入液体； 没有摄入流质 饮食，或者禁 食和（或）清 流质或静脉输 入〉5天已成 为问题 移动时需要中 等量到大量的 帮助；不可能 做到完全抬空 而不碰到床单； 在床上或者椅 子上时经常滑 落，需要在大 力帮助下重新 摆体位；痉挛、 挛缩或躁动不 安通常会导致 摩擦 可能不足 很少吃完一餐 饭，通常只能 摄入所给食物 量的1/2 ;每天 蛋白摄入量是 3 份肉或者乳 制品，偶尔能 摄入规定食物 量，或者可摄 入略低于理想 量的流质，或 者是管饲 有潜在问题 躯体移动乏力， 或者需要一些 帮助；在移动 过程中，皮肤 在一定程度上 会碰到床单、 椅子约束带或 其他设施；在 床上或椅子上 可保持相对好 的位置，偶尔 会滑落下来 足够 可摄入供给量 的一半以上， 每天4份蛋白 （肉或者乳制 品）；偶尔会 拒绝食物，如 果供给食物通 常会吃掉，或 者管饲或全胃 肠道外营养 （TPN）能 达 非常好 每餐能摄入绝 大部分食物， 从来不拒绝食 物，通常吃4 份或更多的肉 类和乳制品， 两餐 间偶尔进食， 不需要其他补 充食物 到绝大部分的 营养所需 无明显问题 能独立在床上 或椅子上移动； 具有足够的肌 肉力量，在移 动时能完全抬 空躯体；在床 上或椅子上总 能保持良好的 体位 备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。轻度危险：15~18分；重度危险：分；高度危险：10~12分；极度危险：w 9分。2?申报对象：（1）总分w 12分的患者; 压疮患者。13~14 (2)
医院感染风险评估表
医院感染风险评估表
____________科2014年医院感染风险评估表 危害的识别 危险性评价 评 价 积 分 准备程度 = 准 备 积 分 总评 价积 分 （评 价积 分× 准备 积 分）可能性打分 × 结果严重度 = 需要准备 × 准备完毕 高中低无很高高中低无高中低难中易 3 2 1 0 4 3 2 1 0 3 2 1 1 2 3 医疗有关的感染 手术切口感染 心血管手术SSI 创伤骨科手术SSI 关节骨科手术SSI 开颅手术SSI 普外手术SSI 妇科手术SSI 产科手术SSI 门诊手术SSI 仪器使用相关感染 血管导管相关感染 导尿管相关感染 呼吸机相关肺炎 多重耐药菌（MDROs） 2
MRSA VRE 产ESBL革兰阴性菌 PDRPA PDRAB 呼吸系统相关的 TB 流感 水痘 环境有关的 侵入性霉菌感染 基建/装修 其它与院感有关的项目 手卫生依从性 隔离卫生的依从 医院感染的报告 暴发的预防与调查 医护人员乙肝疫苗注射率 血源性感染的防护 血源性感染的控制 突发事件的准备 所需要准备程度：分数（score）等级(Rating) ≤2 低 3-5 适中 ≥6 高 注意：所有需要准备应对的医疗机构感染危险度评估得分应至少达2分 3
4 _________科感染管理风险因素评估单 目标评估 存在风险 风险因素 重点环节 （感染源、感染途径及易感人群） 患者、医务人员、医疗器械、医院环境（空气、物表、地面、围帘、床间距）、药物、辅助检查、探视者、感染源不明 1. □医务人员着装及防护 2. □手卫生依从性和正确率 3. □入室探视者的依从性 4. □层流设备的维护、通风、温度、湿度控制 5. □有创操作管理、无菌技术操作、无菌物品及器械管理 6. □患者病情、住院时间、侵入性治疗及辅助检查等 接触传播、飞沫传播、空气传播、气溶胶的形成、医疗器械（侵入性操作）等 重点人群 （年龄、 疾病、治疗） 高龄>75岁、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等 1. □输血、吸氧、气管切开、吸痰、呼吸机、 气管插管、留置尿管、深静脉置管、胃管、各种引流管等 2. □体位、气溶胶及管道冷凝水污染、声门下分泌物下流 3. □低血压、缺氧、酸中毒、活动不便 4. □自身菌群失调、机体抵抗力下降 5. □应激状态
常用护理风险评估量表
一． 常用护理风险评估 1． 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 10 5 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走 15 10 5 0 10．上下楼梯 10 5 - 2． 自理能力分级及得分范围 3． Barthel 指数评定量表细则 1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可） 5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助 3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等） 5=可自己独立完成；0=需他人帮助 4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天 10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下） 15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐） 自理能力等级 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围 小于或等于40 41-59 60-99 100 需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护 极少部分不能自理，部分需他人照护 完全能自理，无需他人照护
护理风险评估五表合
护理风险评估五表合 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】
住院患者风险评估及预防措施记录单（成人）科室床号：床姓名性别：□男□女住院号 入院时间年月日入院诊断
月日① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥?发生?未发生 月日① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥?发生?未发生 月日① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥?发生?未发生 月日① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥?发生?未发生 轻度疼痛（1－3分）做好观察： 中度疼痛（4－6分）每班至少评 估1次，医嘱给予止痛药治疗， 重度疼痛（7－10）每小时评估1 次，遵医嘱给予止痛药药治疗。 疼痛分值及处理措施记录在护理 记录上。 项目防范措施 1.行走需要帮助或使用辅助或步态不稳4分； 2.意识模糊或躁动或痴呆/重度依赖/患两种以上疾病（血压异常、低血糖、心理行为异常、抽搐、中度贫血、产后或术后）各3分 3.嗜睡/仅能床上活动/中度依赖/年龄≥65岁或≤12岁/患一种疾病（血压异常、低血糖、心理行为异常、抽搐、中度贫血、产后或术后）使用麻醉药或降压药或利尿剂或降糖药或导泻剂/入院前3个月有跌倒史各2分； 4.昏睡或昏迷/轻度依赖/床栏或呼叫器有故障各1分Ａ.安全指导（宣教、保持地面无水渍无障碍、光线充足，使用床栏，锁住床轮子） Ｂ.严格交接班，加强巡视，挂预防跌倒标识、留陪，用药后加强观察。 Ｃ.告之患者及家属可能跌倒的原因，日常用物及呼叫器放于可及处 Ｄ.遵医嘱给予肢体固定 评估日期符合项目评分预防措施预防结果护士签名月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生 月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生 月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生 月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生 月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生
临床常用护理评估量表
住院患者营养风险筛查及干预表 年龄 住院患者营养风险筛查及干预表
2
基本生活活动能力(BADL)评估护理单 科室姓名性别年龄诊断床号住院号
Ｂartｈel指数评定说明 4
疼痛评估护理单 科室姓名性别年龄诊断床号住院号 疼痛分类:□急性□癌性疼痛□慢性非恶性疼痛(>6个月) □伤口□手术切口 评估时机:发生疼痛或者加重时;医疗处置时,至少每班评估一次;第一次给药或相关措施后,至少间隔30分钟再次评估,若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分(1岁以下≧４分),需再次告知医师处理,并至少30分钟评估1次;评分３—4分(1岁以下2—3分),至少每班评估1次;评分＜3分(1岁以下＜2分),每天评估１次、 评估工具:根据患者疼痛情况选择合适得疼痛评估方法与工具。
疼痛部位(数字1-４5代表疼痛得部位) 疼痛强度(表1、表２用于患者自评,表3用于护士观察评估; 同一个患者最好固定采用某一种评估工 具; 多部位同类疼痛可用部位代码/分值标示,如②／5) 表1、面部表情疼痛量表:适合3岁以上得儿童及成人 0 2 ４ 6 ８ 10 无痛有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛 表2、数字评定量表(NRS):适用于6岁以上得儿童及成人 ０:无痛;1—３:轻度疼痛(睡眠不受影响);4—6:中度疼痛(睡眠受影响); 7—1０:重度疼痛(严重影响睡眠) 表3、FLＡＣC量表:适用于２个月到7岁得儿童及不能言语得成年人(各项分数相加为得分) 分值 项目 0 1 2 面部微笑或无特殊表情 偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿 交流 经常皱眉,下颚颤抖或咬紧 下颚 腿放松或保持平常姿势不安、紧张、维持不舒服得姿势踢脚、腿部拖动 活动 安静躺着,正常体位,轻 松活动 扭动、翻来覆去、紧张身体痉挛,成弓形、僵硬 哭叫 没有哭泣(清醒或睡眠 中) 呻吟、啜泣、偶诉疼痛 一直哭泣、尖叫,经常诉疼 痛 可安慰满足,轻松 可被抚触、拥抱、谈话分散注意 力 难于被安慰 疼痛问题示例(护理人员借鉴,以供参考) 疼痛问题示例疼痛问题示例疼痛问题示例 部位哪儿疼？到哪儿? 强度疼得多厉害? 加重什么会让疼痛变得更厉害? 性质就是什么样得感 觉？ 疼痛时间就是时有时无呢？还就是总疼？缓解怎么才能让它疼得轻一些呢? 重症监护疼痛评估工具
常用护理风险评估量表
常用护理风险评估 1.巴塞尔指数评定量表 3. Barthel指数评定量表细则
备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。 轻度危险：15~18分；重度危险： 分；高度危险：10~12分；极度危险：w 9分。2?申报对象：（1）总分w 12分的患者; 压疮患者。 5.营养 非常差 可能不足 足够 非常好 平常的食物 摄入模式 6.摩擦力和 剪切力 从来不能吃 完一餐饭，很 少能摄入所 给食物量的 1/3 ;每天能 摄入2份或 2 份以下的蛋 白量（肉或者 乳制品）；很 少摄入液体； 没有摄入流 质饮食，或者 禁食和（或） 清流质或静 脉输入〉5天 已成为问题 移动时需要 中 等量到大 量的帮助；不 可能做到完 全抬空而不 碰到床单；在 床上或者椅 子上时经常 滑落，需要在 大力帮助下 重新摆体位； 痉挛、挛缩或 躁动不安通 常会导致摩 擦 很少吃完一 餐饭，通常只 能 摄入所给 食物量的 1/2 ;每天蛋 白摄入量是 3 份肉或者乳 制品，偶尔能 摄入规定食 物量，或者可 摄入略低于 理想量的流 质，或者是管 饲 可摄入供给 量的一半以 上，每天4份 蛋白（肉或者 乳制品）；偶 尔会 拒绝食 物，如果供给 食物通常会 吃掉，或者管 饲或全胃肠 道外营养 （TPN ）能达 到绝大部分 的营养所需 每餐能摄入 绝大部分食 物，从来不拒 绝食物，通常 吃4份或更 多的肉类和 乳制品，两餐 间偶尔进食， 不需要其他 补充食物 有潜在问题 躯体移动乏 力，或者需要 一些帮助；在 移动过程中， 皮肤在一定 程度上会碰 到床单、椅子 约束带或其 他设施；在床 上或椅子上 可保持相对 好的位置，偶 尔会滑落下 来 无明显问题 能独立在床 上或椅子上 移动；具有足 够的肌肉力 量，在移动时 能完全抬空 躯体；在床上 或椅子上总 能保持良好 的体位 13~14 (2)
护士常用各种量表
护士常用各种量表 注：GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时，应分测3个项目并计分，再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，见上表。GＣＳ量表总分范围为３－１５分，正常为１５分，总分低于７分者为浅昏迷，低于３分者为深昏迷。若ＧＣＳ评分为３－６分说明病人预后差，７－１０分为预后不良，１１－１５分为预后良好。应用ＧＣＳ评估病伯反应时，必须以最佳反应计分。
肌张力分级 肌张力分级几级 改良的Ashworth分级标准 0级：正常肌张力。 1级：肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。 1+级：肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。 2级：肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。 3级：肌张力严重增加:被动活动困难。 4级：僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动 肌力分级 肌力如何分级 根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级： 0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。 Ⅰ级可见肌肉轻微收缩。 Ⅱ级肢体能在床上平行移动。 Ⅲ级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。 Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力的运动。 Ⅴ级肌力正常，运动自如。
心功能分级标准 美国心脏病协会（NYHA）1994年第九次修订。 ①心脏功能Ⅰ级：患有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（为心功能代偿期）； ②心功能Ⅱ级（轻度）：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状；感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。（Ⅰ。心力衰竭）； ③心功能Ⅲ级（中度）：患有心脏病，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（Ⅱ。心力衰竭）； ④心功能Ⅳ级（重度）：患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重（Ⅲ。心力衰竭）。
住院患者跌倒风险评估与护理指导意见
ZDYJ-005住院患者跌倒风险评估与护理指导意见 防范与减少患者跌倒意外事件是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。山东省护理质控中心现就住院患者跌倒风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。 一、定义及相关概念 （一）跌倒指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。 （二）跌倒伤害指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，根据美国美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）做出的分级定义如下： 1.无：没有伤害。 2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。 3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或
护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。 4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。 5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。 二、评估工具及风险分级 （一）青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》（见附件一）进行评估，总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。 （二）儿童（≤14岁）使用《Humpty Dumpty跌倒风险评估量表》（见附件二）进行评估，评分7～11分为低风险，≥12分为高风险。 三、评估时机 （一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 （二）再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估： 1.病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。
常用护理_风险评估量表
一．常用护理风险评估 1．巴塞尔指数评定量表 项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1．进食10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣10 5 0 - 10 5 0 - 5．控制大方 便 6．控制小便10 5 0 - 7．入厕10 5 0 - 8．床椅转移15 10 5 0 9．平行行走15 10 5 0 10．上下楼梯10 5 0 - 2．自理能力分级及得分范围
3． B a r t h e l 指数评定量表细则 1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可） 5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助 3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化 5=可自己独立完成；0=需他人帮助 自理能力等级 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围 小于或等于40 41-59 60-99 100 需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护 极少部分不能自理，部分需他人照护 完全能自理，无需他人照护
妆等） 4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周）10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失 禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10 分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协 助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全 依赖（不能坐） 9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的 辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或 口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助 （不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞ 米）；0=完全依赖他人 10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人 4.坠床/跌倒危险因素评分
留置导管护理风险评估表
XXX医院留置导尿护理风险评估表 科室：床号：姓名：住院号：入院日期：分类管道种类分 评估日期（月日）及得分管 值 道 Ⅰ类胸管；T 管；脑室、硬膜外、硬膜风 下引流管；气管插管；心包、纵膈险 评 引流管 3 2 Ⅱ类深静脉导管、三腔管、切口引流管、 估 造瘘管、肠营养管；导尿管、其他 Ⅲ类输液管、胃管、氧气管 1 意识 谵妄 3 评分嗜睡、意识模糊、昏睡 2 昏迷 1 其他幼儿、不配合者 2 既往有自行拔管经历者 2 总评分： 1.置管前向病人及家属解释操作的目的、作用、 所带来的不适及自行拔管的危害性。告知拔管的 时机，消除恐惧心理，取得病人合作。 2.加强监护，必要时使用保护性约束。 预防 3.遵医嘱应用镇静剂。 措施 4.妥善固定各种管路，标志明确。 5.对气管切开、插管不适引起焦虑不安的病人， 与其进行有效沟通，了解病人需求。 6.加强巡视，做好交接班。 7.指导病人正确带管活动，以免不慎管路滑脱。 预防效果未发生管路滑脱 发生管路滑脱 护士签字 护士长签字：患者或家属知情签字： 注： 1.将导管风险等级分及患者意识状态评分分值相加，总评分≥ 4 分值确定为重点护理、监控对象，由责任护士填写《留置导管护理风险评估表》，报告护士长，在患者床头挂“防导管滑脱”标识牌，实施护理措施，加强重点监控。 2.此表初始评估后，每天评估1-2 次或根据患者病情变化随时评估。 3.一旦发生导管滑脱，立即通知医生，采取相应护理措施，同时启动导管滑脱护理应急预案，并填 写《护理不良事件报告表》24 小时内报告护理部。
4.患者转科时此表随护理记录一并移交转入科室继续填写，出院后科室保存。