髋关节护理

髋关节脱位患者的护理

一、引言

本病是一种严重损伤，因为髋关节结构稳固，必须有强大的外力才能引起脱位。在脱位的同时软组织损伤亦较严重，且常合并其它部位或多发损伤。因此患者多为活动很强的青壮年。一般分为前，后及中心脱位3种类型。脱位后股骨头位于Nelaton线（髂骨前上棘与坐骨结节连线）之前者为前脱位。脱位于该线之后者为后脱位，股骨头被挤向中线，冲破髋臼而进入骨盆者为中心脱位。三种类型中以后脱位最为常见，这种损伤应按急诊处理，复位越早效果越好。

二、病因及发病机制

1.髋关节后脱位较前位常见，多为高能量创伤暴力所致。受伤时髋关节处于屈髋屈膝位，受到来自前方的暴力，如此时髋关节处于中立位或外展位，常造成单纯后脱位。如处于轻度内收位往往合并髋臼后上缘骨折。

2.髋关节前脱位较少见。当膝关节受到外展暴力冲击时，股骨大转子与髂骨相碰，或股骨颈顶在髋臼前缘上，均构成力的支点。若外展暴力继续作用，股骨头可冲破前下方关节囊而发生前脱位。脱位后股骨头位于闭孔处者，称闭孔脱位；股骨头位于耻骨处者，称耻骨脱位。

三、临床表现

外伤后患髋肿痛，活动受限。其中：

后脱位，患髋屈曲，内收、内旋、短缩畸形。

前脱位，患髋伸直外展外旋畸形。

中心脱位，患肢短缩畸形，髋活动受限。

四、检查方法

1、X线检查：

X线平片是诊断髋部脱位，骨折的最基本方法，大部分的髋关节脱位X 线片都能正确显示，但是，髋关节结构复杂，前后结构重叠，虽然大多数髋部骨折X线片均能确定骨折的有无，但难以显示骨折的确切程度，确切部位，移位的确切方向以及与关节囊的关系，且股骨头向后半脱位，髋臼后缘骨折，关节内小的骨折碎片，臼顶骨折，髋臼或股骨头小的撕脱骨折等X 线平片均易漏诊。

2、常规CT：

常规CT 对大多数的髋关节脱位均能做出正确的诊断，较X 线片其优势在于能清楚的显示脱位的方向与程度，更重要的是它能清晰准确地显示髋关节内是否有碎骨片的存在，这一点直接决定着患者的治疗方案与预后，如果嵌入的关节内碎骨片不能及时发现与清除，随着时间的延长，患者股骨头缺血坏死率，创伤性关节炎的发生率明显上升。

3、3D -CT ：

CT 的三维重建最大的优点在于立体地显示了关节的表面，图像逼真，并且可以任意角度旋转图像而获得最佳

暴露部位，但3D -CT 本病也有不足之处：

①在髋关节的三维重建过程中，3D -CT 可出现“假骨折”征。

②三维重建空间分辨率差，重建过程中容易丢失图像的细节，移位不明显的线样骨折( < 2 mm) 不易显示。

③对关节内碎骨片亦可出现漏诊。

五、诊断要点与鉴别诊断

诊断要点：

1.有明显外伤史。

2.患髋肿，痛，活动受限。

3.患髋屈曲内收，内旋畸形，或外展外旋畸形。

4.X线拍片：可见脱位，或合并髋臼骨折。

髋关节脱位临床上分为三型：后脱位，前脱位，中心型脱位。中心型脱位因损伤部位的病理改变主要为髋臼骨折，因此常有人将其列为骨盆骨折，前，后脱位的区分以股骨头位于尼拉通氏线的前后为标准，其中以后脱位为常见，其发生率为前脱位的10～20 倍。

鉴别诊断：

因髋关节的解剖结构稳定，脱位常需强大外力，因此脱位时多合并其他部位多发损伤，也因此易被漏诊，误诊，尤其多发生在一些复杂伤中，如合并四肢多发骨折，颅脑损伤，或同侧股骨干骨折者，而单纯髋关节脱位漏诊，误诊者虽少有报告，临床上常需与股骨颈骨折鉴别。

六、治疗要点

1.刚脱位的治疗

（1）后脱位的复位方法①问号法（Bigelow's法）在腰麻下，病员仰卧，助手固定骨盆，髋、膝屈曲至90度，术者一手握住患肢踝部，另一前臂放在腘窝处向上牵引，开始先使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨），然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位（助手可协助将股骨头推入髋臼）。因为复位时股部的连续动作呈“？”形，似一问号，故称“问号法”复位，左侧后脱复位时，股部的连续动作如一个正“问号”，反之，右侧后脱位为一反“问号”。②提拉法（Allis法）患者仰卧，助手的动作和术者的位置同上法，复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至90°，使髂股韧带和膝屈肌松弛，然后一手握住小腿向下压，另一前臂套住膝后部向上牵拉，使股骨头向前移位接近关节囊后壁破口，同时向内外旋转股骨干，使股骨头滑入髋臼，助手可同时将股骨头向髋臼推挤复位。复位时常可听到或感到一明显响声。此法比较安全。③复位后的处理固定复位后可用单侧髋人字石膏固定4～5周（或平卧用砂袋固定患肢使呈轻度外展内旋位），以后可架拐早期活动，但患侧不能负重，待6～8周后，进行X线检查，显示无股骨头坏死时再负重走路。④手术复位的适应证手法不能复位，应考虑及时手术复位。髋臼上缘大块骨折，须

手术复位并作内固定。

（2）前脱位治疗原则同前，仅手法方向相反，复位后处理亦同。

（3）中心脱位宜用骨牵引复位，牵引4～6周。如晚期发生严重的创伤性关节炎，可考虑人工关节置换术或关节融合术。

2.髋关节陈旧性脱位

因髋臼内充满纤维瘢痕，周围软组织挛缩，手法复位不易成功。可根据脱位时间、局部病变和伤员情况，决定处理方法。脱位未超过三个月者，或试行手法复位。先行骨牵引1～2周，将股骨头拉下至髋臼缘，再在麻醉下试行轻缓手法活动髋关节，以松解粘连，获得充分松动后再按新鲜脱位的手法进行整复。但切忌粗暴，以免发生骨折。手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位。对关节面破坏严重者，可根据患者职业决定做髋关节融合术或人工关节置换术。七、常用护理诊断/问题、措施及依据

（一）、护理诊断/问题：

1.有体液不足的危险

与外伤后出血有关。

2.疼痛

与损伤、牵引有关。

3.有周围组织灌注异常的危险

与神经血管损伤有关。

4.有感染的危险

与损伤有关。

5.躯体移动障碍

与骨折脱位、制动、固定有关。

6.潜在并发症

脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合症、关节僵硬等。（二）、护理措施

1.术前护理

①心理护理

患者意外致伤，常常自责，顾虑预后，易产生焦虑。应给予耐心开导，介绍治疗方法，并给予悉心照顾，以减轻或消除心理问题。

②功能康复

复位后在皮牵引固定下行双上肢及患肢踝关节的活动。三日后进行抬臀练习。单纯髋关节前、后脱位，去除皮牵引后，用双拐练习步行。但2-3个月内患肢不负重，以免缺血的股骨头因受压而塌陷；中心型脱位，肢体完全负重宜在4-6个月后。

2.术后护理

①若伤口渗血过多，应及时更换敷料，保持干燥。

②伴有骨折的患者，维持股骨踝上牵引，外展中立伫6-8周。

③伴有神经、血管损伤的患者，要经常观察血运、感觉、运动恢复情况。

3.并发症护理

便秘：

①重建正常排便型态：定时排便，注意便意，食用促进排泄的食物，摄取充足水分，进行力所能及的活动等。

②在早餐后协助患者排便。因在饭后，尤其是早餐后，由于肠蠕动刺激而产生多次的胃结肠反射。

③给患者创造合适的环境（如用屏风或布帘遮挡）、充足的时间排便。

④利用腹部环状按摩协助排便。在左腹部按摩，可促进降结肠上端之粪便往下移动。

⑤使用甘油栓塞肛，刺激肠壁引起排便反应并起局部润滑作用，以协助和养成定时排便的习惯。

压疮：

原则是防止组织长时间受压，立足整体治疗；改善营养及血循环状况；重视局部护理；加强观察，对发生压疮危险度高的患者不但要查看受压皮肤的颜色，而且要接触质地。

具体措施为：卧床患者每2-3小时翻身1次，有条件的可使用特制的翻身床、气垫床垫、智能按摩床垫等专用器具；对长期卧床或坐轮椅的患者，在骨隆突处使用衬垫、棉垫、气圈，有条件者可使用减压帖等，以减轻局部组织长期受压；

对使用夹板的患者需经常调整夹板位置、松紧度、衬垫等。若患者在夹板固定后出现与骨折疼痛性质不一样的持续疼痛，则有可能形成了压疮，应立即报告医生给予松解、调整固定以解除局部受压。

每日用温水擦浴2次，以保持皮肤清洁；抹洗擦干皮肤后外敷“肤疾散”或痱子粉以润滑皮肤；对瘫痪肢体与部位勿用刺激性强的清洁剂且勿用力擦拭，防止损伤皮肤；对易出汗部位（腋窝、腘窝、腹股沟）随时擦拭，出汗多的部位不宜用肤疾散等粉剂，以免堵塞毛孔。

下肢深静脉栓塞：

①评估危险因素，以便有的放矢地采取预防措施

手术：与手术种类、创伤程度、手术时间及术后卧床时间密切相关。其中下肢骨关节较大手术属高危因素。

年龄：随着年龄的增加，发病率明显升高。80岁较30岁的发病率可增加30倍。

制动：长时间卧床、固定姿势状态下发病机会增加。卧床2周的发病率明显高于卧床3日的患者。

既往史：既往有静脉血栓形成史者的发病率为无既往史者的5倍。

②预防

活动：卧床患者至少每2-3小时翻身1次，被动锻炼每4小时1次。手术患者术后抬高双腿60，可使股动脉平均最高血

流增加33%，利于静脉回流。同时鼓励早期下床活动。

穿弹性长袜：加压弹力长袜可减少静脉淤滞和增加回流，降低末端腓肠静脉血栓。

间歇外部加压：使用间歇外部加压装置能迅速挤压足部静脉，增加血流速度。

静脉穿刺时注意：尽量避开下肢尤其是下肢的血管，保证一次性穿刺成功，减少不必要的股静脉穿刺。

坠积性肺炎：

鼓励患者有效咳嗽及咳痰，积极协助深吸气，在呼气约2/3时咳嗽，反复进行，以解除呼吸道阻塞，使不张的肺重新膨胀。如患者无力咳嗽时，可用右手示指和中指按压气管，以刺激气管引起咳嗽；或用双手自患者上腹部压到下腹部，以加强膈肌反弹的能力，协助咳嗽咳痰；翻身按摩叩击背每

2小时1次，痰液粘稠不易咳出时行雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，利于引流。

八、健康指导

1.向病人介绍有关疾病治疗和康复知识，给予安慰和鼓励，以减轻紧张心理，主动配合治疗和护理。

2.注意保持有效固定，坚持功能锻炼。固定期间，进行关节周围肌肉的舒缩活动和未固定关节的主动活动；去除固定后，逐渐加大关节活动范围。以主动锻炼为主，切忌被动手法强

力拉伸关节，以免加重关节损伤，同时配合物理治疗，促进关节功能恢复。

3.向病人交代出院注意事项，若有肢体感觉异常等情况立即就诊。

九、预后

很难精确估计髋关节脱位或脱位并关节内骨折的预后。有一个总体趋势：随访时间越长，髋关节功能越差。一般认为下列因素和疗效关系较为密切：(1)髋关节单纯脱位或脱位伴髋臼外唇骨折者，疗效较好；(2)髋臼负重部位骨、股骨头骨折者，疗效较差；(3)早期及时治疗者疗效好，反之效果差；(4)与股骨头和髋臼的软骨、软骨下骨折的损伤部位和程度呈正关系；(5)骨折复位良者，发生创伤性关节炎的机会相对少或轻；（6）股骨头突入髋臼于骨盆腔内者疗效差。