osce问题汇总(1)

肾脏科

1、高钾血症的处理

轻症：去除原发病即可，包括停止补钾、停用高钾食物和药物，去除坏死组织和体内积血重症（血钾＞6.5mmol/L或出现相关心电图变化）：积极治疗，具体如下

1)对抗钾离子的心肌毒性：

心电监测下给予10%葡萄糖酸钙10ml静注（10~20min内），如心电图无明显改善或再次出现异常可重复一次。目的：稳定心肌激动电位，但不会降低钾离子度

2)促进钾离子向细胞内转移：

a)血糖＜14mmol/L，给予短效胰岛素6~12U加入5%~10%葡萄糖500ml中静滴，注

意监测血糖浓度

b)合并代谢性酸中毒的高钾血症患者，给予5%碳酸氢钠100~200ml缓慢滴注，关注

心功能变化和其他电解质紊乱（如低钙）

c)β2受体激动剂，如沙丁胺醇20mg雾化吸入

3)促进钾离子排泄：

利尿剂（首选袢利尿剂），阳离子交换树脂，血液透析。伴容量不足时可给予等渗盐水扩容增加尿量和钾离子排泄

2、SLE的诊断标准

1)颊部红斑：固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位

2)盘状红斑：片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩

性瘢痕

3)光过敏：对日光有明显反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到

4)口腔溃疡：口腔或鼻咽部溃疡，一般无痛性

5)关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个过更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液

6)浆膜炎：胸膜炎或心包炎

7)肾脏病变：尿蛋白>0.5g/24h或（+++），或管型

8)神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱

9)血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少

10)免疫学异常：抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性

11)抗核抗体ANA：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴

度异常

SLE分类标准的11项中，符合4项或以上者可诊断

3、肾性贫血的原因

肾性贫血指的是除外其他贫血原因，且血清肌酐≥176μmol/L的CKD患者合并的贫血，贫血晨读与患者肾功能损害程度呈正相关。

原因：

1）早期CKD患者最常见的贫血原因：合并营养不良，其中以缺铁性贫血最常见；

2）消化道出血、血液透析失血等引起的出血性贫血；

3）肾脏生成EPO不足；

4）尿毒症引起的骨髓微环境病变产生的造血障碍；

5）红细胞寿命缩短；

6）合并血液系统肿瘤。

4、糖皮质激素的副作用

1）库欣综合征：糖、盐、水、蛋白质、脂肪代谢紊乱

2）诱发或加重感染

3）诱发或加重溃疡

4）精神症状：提高中枢兴奋性

5）骨质疏松或无菌性股骨头坏死

6）影响创口愈合和儿童生长发育

7）肾上腺皮质萎缩或功能不全

8）类固醇肌病

9）反跳现象和戒断现象

10）其他：眼部并发症如眼压增高、青光眼、白内障等；诱发急性胰腺炎

5、尿路感染途径

1）上行感染：从尿道上行，大肠埃希菌最常见

2）血行感染：继发于机体其他部位的感染病灶，致病菌血行播散，常引起皮质感染，致病菌多为金葡菌；

3）淋巴感染：少见，来源于泌尿生殖系统邻近器官，致病菌经淋巴系统播散至泌尿生殖系统；

4）直接蔓延感染：泌尿生殖系统邻近器官的感染直接蔓延所致，或外伤直接带入

6、肾脏科常用免疫抑制剂

1)糖皮质激素

2)烷化剂：环磷酰胺CTX，氮芥

3)环孢素

4)霉酚酸酯MMF

补充：肾病综合征相关

1、概念：

大量蛋白尿（＞3.5g/d），低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）---必备两条

水肿，高脂血症---可有可无

2、并发症及治疗

1)感染：不主张常规使用抗生素预防感染，一旦发生感染选择无肾毒性的有效抗生素

2)血栓：当血浆白蛋白＜20g/L时常规应用抗凝剂，如普通肝素或低分子肝素，维持

APTT在正常的2倍，也可使用口服抗血小板药如双嘧达莫、阿司匹林

3)急性肾功能衰竭

4)蛋白质/脂肪代谢紊乱：优质蛋白饮食，应用调脂药

3、原发、继发类型及主要特点

原发性：

1）微小病变型肾病MCD：儿童好发，血尿和高血压少见，对激素治疗敏感（仅需足量单纯激素治疗）

2）膜性肾病MN：成人好发

3）局灶节段性肾小球硬化FSGS：青少年多见，确诊是常伴有高血压和肾功能损害，部分可由微小病变型肾病转变而来

4）系膜增生性肾小球肾炎MsPGN：我国原发性NS中最常见的病理类型，占30%，青少年好发，可分为IgA和非IgA型，对激素和细胞毒药物反应良好，50%以上经激素治疗后可完全缓解

5）系膜毛细血管性肾小球肾炎MPGN（膜增生性肾小球肾炎）：肾小球肾炎中最少见的，半数患者有上呼吸道的前驱感染史，高血压、贫血、肾功能损害常见，常呈持续性进展。继发性：

1）乙肝相关性肾炎：临床表现为蛋白尿或NS，儿童青少年多见，膜性肾病为常见病理类型，其次是系膜毛细血管性肾小球肾炎

2）SLE：育龄女性，常有发热、皮疹、关节痛等多系统受损表现

3）糖尿病肾病：10年以上的糖尿病患者

4、激素治疗原则：足量，足疗程，缓慢减量，小剂量维持

5、免疫抑制剂并发症：

1)糖皮质激素：见上

2)CTX：骨髓抑制，肝损，兴县一直，出血性膀胱炎，胃肠道反应，脱发

3)氮芥：副反应多，如注射部位血管炎或组织坏死、严重胃肠道反应、骨髓抑制，临

床较少用

4)环孢素：肝肾毒性，引起高血压、高尿酸血症、牙龈增生、多毛症

5)霉酚酸酯：副作用少，如腹泻及胃肠道反应，偶有骨髓抑制

血液科

1、再障的临床表现、诊断和治疗

临床表现：①贫血（中、重度）；②皮肤黏膜出血（出血点、鼻出血、牙龈出血、月经过多等）；③感染；④一般无淋巴结、脾肿大

诊断：①外周血全血细胞减少；②骨髓增生不良，三系造血有核细胞均减少；③排除其他外周血全血细胞减少的疾病，如急性白血病，巨幼贫，阵发性睡眠性血红蛋白尿症等治疗：①支持治疗：广谱抗生素抗感染；输成分血

②非重症：雄激素+环孢素，可以考虑加上造血细胞因子

③重症：异基因造血干细胞移植HSCT；如果不是适用或者极重度患者，免疫抑制治疗：

抗胸腺细胞球蛋白ATG、抗淋巴细胞球蛋白ALT和环孢素

2、白血病的临床表现

1）正常骨髓造血功能受抑：发热（感染），出血，贫血

2）白血病细胞增殖侵润：

a)淋巴结、肝脾肿大

b)骨骼和关节：胸骨下端压痛（特异性）；其他部位骨骼、关节痛

c)粒细胞肉瘤（绿色瘤）

d)口腔和皮肤：牙龈增生、肿胀

e)中枢神经系统白血病：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、抽搐及昏迷

f)胸腺：前纵隔肿块

g)睾丸：多为单侧、无痛性肿大

h)其他：胸膜、肺、心、消化道、泌尿系统等

3、急、慢性溶血性贫血的鉴别和快速诊断

慢性：多为血管外溶血（单核巨噬细胞系统），发病慢，贫血、黄疸、脾肿大三大特征急性：多为血管内溶血（血液循环中），发病急，寒战、发热、头痛、四肢腰背痛、腹痛，随后出现血红蛋白尿，严重者休克。其后才出现黄疸和其他贫血体征

诊断：体征+红细胞破坏的检查+红系造血代偿性增生的检查

红细胞破坏：血游离胆红素↑，尿胆原↑，血中游离血红蛋白↑，尿血红蛋白（+），尿含铁血黄素（+），LDH↑

红系造血代偿增生：网织红细胞计数↑，骨髓红系造血增生，外周血涂片出现有核红细胞

4、急性白血病治疗：

1）抗白血病治疗：诱导缓解治疗→获得完全缓解CR→缓解后治疗

2）一般治疗：

a)紧急处理高白细胞血症：血细胞分离机（M3除外）+化疗

b)防止感染：隔离/层流病房、经验性抗生素

c)成分输血

d)防治代谢并发症（高尿酸血症、高磷血症、低钙血症等）：充分水化，碱化尿

液

5、淋巴瘤分期：

1）Ⅰ期：病变仅限于一个淋巴结区(Ⅰ)，或侵及单个结外器官局部受累(ⅠE)。

2）Ⅱ期：病变累及膈同侧2个或更多淋巴结区(Ⅱ)，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及同侧一个以上淋巴结区(ⅡE)。

3）Ⅲ期：膈上下均有淋巴结病变（Ⅲ)，可伴脾累及(ⅢS)，结外器官局限受累（ⅢE）或二者皆有(ⅢES)。

4）Ⅳ期：广泛性或播散性侵犯1个或更多的结外器官，同时伴有或不伴有淋巴结的侵犯。肝脏或骨髓只要受累及均属Ⅳ期。

另外，分期还按症状分为A、B两类，即：A：无症状。B：有症状①无原因的发热38度以上，连续3天以上者，且无感染原因；②盗汗；③6个月内体重下降>10%。

消化科

1、肝性脑病的诱因：

1)门体侧支分流

2)消化道大出血

3)高蛋白饮食

4)低钾性碱中毒

5)低血容量与缺氧

6)感染

7)手术

8)镇静催眠类药物

9)便秘

2、肝性脑病的分期：

Ⅰ前驱期：轻度性格改变和行为异常

Ⅱ昏迷前期：意识错乱、嗜睡障碍、行为异常、腱反射亢进、肌张力增强、扑翼样震颤存在、可出现肝臭

Ⅲ昏睡期：昏睡和精神错论为主，尚可唤醒，各种神经体征加重

Ⅳ昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤无法引出，肌张力下降，瞳孔散大

3、胃癌的癌前病变和癌前疾病

胃癌的癌前病变：①肠型化生②异型增生

胃癌的癌前疾病：①慢性萎缩性胃炎②胃息肉③慢性胃溃疡④残胃炎⑤胃粘膜巨大皱劈症

4、肝硬化临床表现和并发症

1）代偿期肝硬化：食欲减退、乏力、消化不良、腹泻，也可无症状

2）失代偿期肝硬化：

症状：出现腹水，食欲减退、乏力、腹胀、腹痛、腹泻、体重减轻、出血倾向、内分泌失调（男性乳房发育，女性闭经，糖尿病）

体征：慢性肝病面容，面色黝黑，面部毛细血管扩张，蜘蛛痣，肝掌，男性乳房发育，胸、腹部静脉显露（水母头），黄疸，可有不规则发热，肝脾大。移动性浊音阳性。

3）、并发症：

a)食管胃动脉破裂出血

b)自发性细菌性腹膜炎

c)原发性肝癌

d)肝肾综合症

e)肝肺综合征

f)肝性脑病

g)门静脉血栓形成

5、肝癌的并发症

1）肝性脑病

2）消化道出血

3）肝癌结节破裂出血

4）继发感染

呼吸科

1、抗结核药物及其副作用：

异烟肼H：周围神经炎，偶有肝功能损害

利福平R：肝功能损害，过敏反应

链霉素S：听力障碍，眩晕，肾功能损害

吡嗪酰胺Z：胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛

乙胺丁醇E（抑菌剂）：视神经炎

使用原则：①早期②联合③坚持全疗程规律性服用④适宜剂量

2、COPD治疗

稳定期：戒烟，支气管扩张剂（抗胆碱能药物，B2受体激动剂，茶碱），去痰药物，长期家庭氧疗，长期吸入糖皮质激素（对合并哮喘的患者有肯定的效果

急性期：确定病因及严重程度，支气管舒张药，控制性吸氧，抗生素，糖皮质激素

3、菌阴肺结核的诊断标准：

4项中符合3项：①典型肺结核临床症状和X线表现②临床可排除其他非结核肺部疾病

③PPD阳性或血清抗结核抗体阳性④诊断性抗结核治疗有效

4、PPD结核菌素试验：

取PPD 5IU 0.1毫升试剂注射于左前臂内侧上中1/3交界处皮内，72小时后检查反应情况：1)若注射部位有针眼大的红点或稍有红肿，硬节直径小于5mm，则为阴性反应，表明

无结核菌感染。若受试者处于原发感染早期，尚未产生变态反应，或正患严重结核病，机体已丧失反应能力，或受试者正患其他传染病，在此类情况下，均可暂时出现假阴性反应

2)若注射部位硬节直径≥5mm，但<20mm，为阳性反应。阳性反应表明机体对结核杆

菌有变态反应，过去曾感染过结核，但不表示有病。曾接种过卡介苗的人也呈阳性反应。

3)若硬节直径≥20mm或<20mm但注射部位反应较强烈出现水疱或坏死，为强阳性反

应，表明可能有活动性感染，应进一步检查是否有结核病。

试验目的：①流行病学调查或接触者随访②检查阳转者③协助诊断，非确诊试验

5、结核菌素实验假阴性的原因

1）急性病毒感染或疫苗注射；2）免疫抑制性疾病或药物；3）营养不良；4）结节病；5）肿瘤；6）其他难治性感染；7）老年人迟发过敏反应衰退症

内分泌

1、甲亢危象诊断及治疗：

诊断：

1）高热≥39℃，大汗淋漓，皮肤潮红，使用一般解热措施无效

2）心率≥160bpm，易出现快速性心律失常，尤其是房颤和房早

3）消化系统症状：恶心呕吐，腹痛腹泻

4）中枢神经系统：焦虑烦躁，嗜睡

5）实验室检查：血清T3、T4升高，FT3、FT4增高更明显；水电解质紊乱

治疗：

1）去除诱因

2）支持治疗：监护心、肾、脑功能，纠正水电紊乱，补充葡萄糖、热量和维生素

3）对症治疗：吸氧、应用镇定剂、积极物理降温

4）特殊治疗：

（1）抑制TH合成：丙硫氧嘧啶PTU和甲巯咪唑

（2）抑制TH释放：PTU服用后1-2h服用复方碘液，如碘过敏则用碳酸锂

（3）抑制T4转化：PTU、碘剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素

（4）降低血TH浓度：血透、腹透、血浆置换

5）甲亢的常规治疗：危象控制后，选择适当治疗方案，防止再次发生

2、Cushing的分类及鉴别：

分类：

外源性皮质醇增多症：应用激素

内源性皮质醇增多症：

—ACTH依赖性：Cushing病，异位ACTH综合征，异位CRH综合征

—非ACTH依赖性：肾上腺皮质瘤/癌，ACTH非依赖性大结节样肾上腺增生，原发性色素结节性肾上腺病

—假性Cushing综合征

鉴别：

地塞米松抑制试验：看皮质醇是否被抑制

小剂量：1mg鉴别下-垂-肾轴（不被抑制）or单纯肥胖（被抑制）

2mg确诊

大剂量：8mg鉴别ACTH依赖（被抑制）or不依赖（不被抑制）

CRH兴奋试验：注CRH，查血ACTH、血F，库欣病（被兴奋）or 异位ACTH（不被兴奋）

3、GD的诊断：

1）甲亢（必要）

2）甲状腺弥漫性肿大（必要）

3）伴浸润性突眼（TAO）

4）TgAb、TSAb、TPOAb、TSHRAb（+）

5）胫前粘液性水肿

4、糖尿病药物类型与机制：

1）磺脲类SU：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素

2）双胍类：恢复胰岛素对腺苷环化酶的抑制，减少肝糖异生，促进组织利用摄取糖，改善糖代谢

3）噻唑烷二酮类：增强胰岛素对外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗

4）葡萄糖苷酶抑制剂：竞争性抑制小肠粘膜刷状缘的糖酶，抑制糖类分解，降低餐后血糖

5）非SU促胰岛素分泌剂：瑞格列奈、那格列奈

6）其他口服降糖药：GLP-1、DDP-4抑制剂抑制食欲，促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌

7）胰岛素

5、酮症酸中毒临床表现和治疗

临床表现：多饮、烦渴多饮服、乏力加重。2～4天后失代偿期，食欲减退、恶心、呕吐，

伴头痛、烦躁、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味；进一步发展，严重失水，尿量减少，眼球凹陷，血压下降，四肢厥冷；晚期，各种反射迟钝消失，最终昏迷

治疗原则：①胰岛素治疗②充分补液③纠正电解质紊乱④纠正酸中毒⑤其他治疗：休克、心衰、心律失常、脑水肿、肾衰等

心脏科

1、急性心衰的治疗×10

A 抢救措施

1）体位：取座位，双脚下垂，减少回心血量

2）吸氧

3）镇静：吗啡

4）利尿：强效攀利尿剂，速尿

5）扩血管：硝普纳、硝酸甘油

6）正性肌力药物

多巴酚丁胺、多巴胺、磷酸二酯酶抑制剂（米力农）、毛花苷丙。

7）支气管解痉：地塞米松、氨茶碱（急性心梗禁）

8）其他：血压袖带四肢轮流结扎。

9）主动脉球囊反搏

10）机械通气

B 针对病因治疗

急性冠脉综合征合并急性心衰：PCI、溶栓

急性心脏机械并发症合并急性心衰：外科手术

去除病因及诱因：高血压、心律失常、心肌缺血等

2心源性哮喘与过敏性哮喘鉴别

过敏性心源性

起病年龄幼儿中老年

发作季节多有季节性无

病史哮喘发作史，其他高血压、冠心病、糖尿病、风心、心衰史过敏疾病史，过敏史

家族史

诱因接触过敏源，上呼吸道感染感染、劳累、过量或过快输液

剧烈运动，吸入非特异性刺激物

体征呼气相增长，双肺弥漫哮鸣音双肺底湿罗音，左心扩大，奔马律缓解方法脱离过敏源，平喘药坐位，洋地黄，利尿剂，扩血管

心电图可有一过性肺型p波心律失常或房室扩大

超声心动图正常心脏解剖学显著异常

3，房颤治疗

1）控制心室率（快速率）：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂维拉帕米，静注后可口服维拉帕米或地尔硫卓，β受体阻滞剂维持。快速率房颤伴心功能不全用洋地黄。

2）转复和维持窦性心律：Ⅰa类、Ⅰc类和Ⅲ类药物。代表药物胺碘酮。药物复律失败者可用体外同步电复律。

3）射频消融

4）防治血栓：慢性房颤采用室率控制和复律治疗前3周以及转复为窦性心律后4周内，均需预防血栓。低危用阿司匹林，高危用华法林（CHADS2-VaSC评分），INR控制在2.0到3.0。

4、左心衰治疗

1）基本病因治疗

2）去除心衰诱因

3）一般治疗

a）监测体重：3天内突然体重增加2kg以上考虑液体潴留

b）调整生活方式：限钠，限水，营养与饮食，休息与适度运动，氧疗。

4）药物

a）改善血流动力学

①利尿剂

②洋地黄

③正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺，米力农。

④扩血管药物：硝酸酯类

b）改善心室重构

①ACEI

②ARB

③β受体阻滞剂

④醛固酮受体阻滞剂：螺内酯

c）抗凝和抗血小板治疗：阿司匹林、华法林

5）非药物治疗

a)心脏再同步化治疗CRT

b)心脏移植。

5、急性心梗的治疗

院前急救：帮助患者迅速、安全转移到医院，尽早开始再灌注治疗。

住院治疗：

1）心电监护&卧床24H，可吸氧

2）解除疼痛（再灌注前药物治疗）

a)吗啡/哌替啶：镇痛

b)硝酸酯类：扩张冠脉、增加静脉容量降低心室前负荷

c)β受体阻滞剂：限制梗死面积，降低室颤几率，缓解疼痛

3)抗血小板治疗；氯吡格雷

4)抗凝治疗（各类肝素，具体用法请无视）

5)再灌注治疗：

a)溶栓治疗：发病6小时以内

b)直接PCI术：最安全有效

c)冠状动脉旁路移植术CABG

6）其他药物治疗：ACEI，他汀类降脂药，CCB，GIK

7）抗心律失常

8）抗低血压和心源性休克：补充血容量，升压药（多巴胺），血管扩张剂，纠酸电解质等9）心衰治疗

10）并发症治疗：乳头肌功能失调或断裂、心室游离壁破裂、室间隔穿孔、心室壁瘤：手术；栓塞：抗凝；心肌梗死后综合征：NSAIDs或皮质类固醇激素冲击治疗

11）康复和出院后治疗

6、ACS定义及病理生理

冠心病中急性发病的类型，包括不稳定性心绞痛，非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。

病理生理：1、冠状动脉血管壁上的脂质斑块破溃（包括破裂和糜烂），脂核暴露于管腔，富含组织因子，是高度致血栓物质。2、出现血小板的原发聚集。导致血栓形成，造成管腔完全或不完全性的狭窄。（富含血小板的血栓可释放缩血管物质，引起远端血管、微血管的收缩，这种作用在变异性心绞痛中占主导地位。

7、高血压急症的定义和处理

定义：短期内血压急剧升高，舒张压超过130mmHg，并伴靶器官损害：高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗死伴严重高血压、心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰竭、肺水肿、急性主动脉夹层等。

治疗目标：平均动脉血压较治疗前降低20～30%，舒张压降至100～110mmHg；要求1~3小时内将血压降至目标值；针对不同的靶器官损害，有选择的使用降压药。例如：高血压脑病、急性主动脉夹层、急性左心衰：硝普钠；蛛网膜下腔出血：尼莫地平、尼卡地平……

8、心肌病的分类和特征

1)扩张型心肌病DCM：左室或双室扩大、收缩功能障碍，产生了充血性心衰。心肌细胞

特异性变大、变性。治疗：β阻+ACEI+阿司匹林，考虑ICD

2)肥厚型心肌病HCM：左室或双室非对称性中隔肥厚，室腔狭窄，左心室充盈受阻和舒

张期顺应性下降为特征，是常见青年猝死原因。治疗：β阻+非二氢吡啶类CCB，严重者可手术

3)限制型心肌病RCM：单侧或双侧心室充盈受限，但是收缩功能和室壁厚度接近正常，

心脏间质纤维化。

4)致心律失常型右室心肌病ARVD：右心室肌被纤维脂肪组织进行性替代。

5)未定型心肌病&特异性心肌病……

9、常见抗心律失常药物

Ⅰ类：I NA阻滞剂：

Ia：延长动作电位时程和QT间期：奎尼丁

Ib：缩短动作电位时程，不延长QT间期：苯妥英钠

Ic：延长动作电位时程，不延长QT间期：普罗帕酮

Ⅱ类：β受体阻滞剂：阿替洛尔

Ⅲ类：I K阻滞剂：明显延长动作电位时程和QT间期：胺碘酮

Ⅳ类：I Ca阻滞剂（非二氢吡啶类）：维拉帕米、地尔硫卓