医师资格审核申请表doc资料
医师执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
医师重新执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供重新申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
11、如填写内容较多，可另加附页。
医师资格考试报名信息代码表
“ 医师资格考试报名信息代码表 (一) 信息代码手册修订说明 2004 年修编的《医师资格考试报名信息代码手册》进行了以下修改： 一、根据总后卫生部意见，单位所属”代码由 1 位增至 2 位，具体名 称和代码见本手册修订 后内容；军队人员(含聘用)填写报名表时，只填写单位代号或番号， 一律不得填写单位地址和邮政编码。 二、增加“接受教育办学类型”代码，代码长度为 1 位，普通教育 1； 成人教育 5；高等教育自学考试和高等教育学历文凭考试 6；网络教育 7。 三、部分考点名称及代码应考区要求做了修改。 四、应考区要求，部分行政区划名称与代码作了修改。 五、部分学校名称与代码，毕业专业代码作了修改。为服务于 CEPA ，新收编了获准毕业生可参加医师资格考试香港、澳门地区学校 名单。 国家医学考试中心 中医师资格认证中心 ○ 二 ○四年三月 (二)考区代码： 河北 13 (三) 河北考区石家庄考点代码： 石家庄 01 (四) 性别代码 男 l 女 2 (五) 民族代码 汉族 0l 蒙古族 02 回族 03
藏族04维吾尔族05苗族06彝(yi)族07 壮族08布依族09朝鲜族10满族11侗(dong)族12瑶族13白族14土家族15哈尼族16哈萨克族17傣族18黎族19傈僳(lisu)族20 佤(Ｗǎ)族21畲(ｓｈē)族22 高山族23拉祜(ｈù)族24 水族25东乡族26纳西族27景颇族28柯尔克孜族29土族30达斡(ｗò)尔族31 仫佬(ｍùｌàｏ)族32 羌族33布朗族34撒拉族35毛难族36
仡佬(ｇēｌǎｏ)族37 锡伯族38 阿吕族39 塔吉克族40 普米族41 怒族42 乌孜别克43 俄罗斯族44 鄂温克族45 德昂族46 保安族47 裕固族48 京族49 塔塔尔族50 独龙族51 鄂伦春族52 赫哲族53 门巴族54 珞巴族55 基诺族56 其他57 (六)河北部分行政区划代码 长安区130102 桥东区130103 桥西区130104 新华区130105 裕华区130106 井陉矿区130107 井陉县130121 正定县130123 栾城县130124 行唐县130125
医师资格考试报名资格规定2014.
医师资格考试报名资格规定(2014版 为做好医师资格考试报名工作,依据《中华人民共和国执业医师法》(以下简称《执业医师法》及有关规定,现对医师资格考试考生报名资格规定如下: 第一条符合《执业医师法》、《医师资格考试暂行办法》(原卫生部令第4号和《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》(原卫生部令第52号有关规定。 第二条试用机构是指符合《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》所规定的医疗、预防、保健机构。 第三条试用期考核证明医学|教育网搜集整理 (一报名时考生应当提交与报考类别相一致的试用期满1年并考核合格的证明。 应届毕业生报名时应当提交试用机构出具的试用证明,并于当年8月31日前提交试用期满1年并考核合格的证明。 考生报考时应当在与报考类别相一致的医疗、预防、保健机构试用时间或累计(含多个机构试用时间满1年。 (二现役军人必须持所在军队医疗、预防、保健机构出具的试用期考核合格证明,方可报考。 (三试用期考核合格证明当年有效。 第四条报名有效身份证件 (一中国大陆公民报考医师资格人员的有效身份证件为第二代居民身份证、临时身份证、军官证、警官证、文职干部证、士兵证、军队学员证;台港澳地区居民报考医师资格人员的有效身份证件为台港澳居民往来大陆通行证。
(二外籍人员的有效身份证件为护照。 第五条报考类别 (一执业助理医师达到报考执业医师规定的,可以报考执业医师资格,报考类别应当与执业助理医师资格类别一致。 (二报考相应类别的医师资格,应当具备与其相一致的医学学历。 具有临床医学专业本科学历,并在公共卫生岗位试用的,可以以该学历报考公共卫生类别医师资格。中医、中西医结合和民族医医学专业毕业的报考人员,按照取得学历的医学专业报考中医类别相应的医师资格。 (三符合报考执业医师资格条件的人员可以报考同类别的执业助理医师资格。 (四在乡级以上计划生育技术服务机构中工作,符合《执业医师法》第九条、第十条规定条件的,可以报考相应类别医师资格。 第六条学历审核 学历的有效证明是指国家承认的毕业证书。基础医学类、法医学类、护理(学类、医学技术类、药学类、中药学类等医学相关专业,其学历不作为报考医师资格的学历依据。 (一研究生学历 1.临床医学(含中医、中西医结合、口腔医学、公共卫生专业学位研究生,在符合条件的医疗、预防、保健机构进行临床实践或公共卫生实践,至当次医学综合笔试时累计实践时间满1年的,以符合条件的本科学历和专业,于在学期间报考相应类别医师资格。
医师资格考核申请表
中医医术确有专长人员（多年实践人员） 医师资格考核申请表 姓名性别 照片出生年月民族 文化程度政治面貌 健康状况现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编联系电话 户籍所在地身份证号码 医术实践地点医术实践时间年月至年月 医术专长擅长使用××技术诊治××病（代码） 近五年服务人数 学习途径家传□跟师□自学□医术渊源 个人学习 经历
医术实践经历 医术专长综述1、擅长使用××技术诊治××病（1）医术的基本内容及特点描述（2）医术专长适应症或适用范围（3）医术安全性 （4）医术有效性 （5）医术潜在的风险性及防范措施2...... 回顾性中医医术实践资料20例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。 本人签字： 日期：年月日
推荐材料一 推荐医师基本情况 姓名性别 职称民族 专业联系电话身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺评价情况真实准确，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。 推荐医师签字： 年月日
推荐材料二 推荐医师基本情况 姓名性别 职称民族 专业联系电话身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见本人承诺评价情况真实准确，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。 推荐医师签字： 年月日
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表 事档案
医师资格考试试用期考核证明 报名编号： 1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面 作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。
执业助理医师报考执业医师执业期考核证明 执业助理医师资格证书编号：（） 注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面 作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。
应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书 本人于年月日毕业于学校_______专业。自年月起，在单位试用，至年月试用期将满一年。 本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。 如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。 考生签字： 有效身份证明号码： 手机号码: 年月日
附件5： 报考乡镇执业助理医师知情同意书 一、考试对象： （一）2013年8月31日前进入乡镇卫生院。 （二）符合《医师资格考试报名规定（2014版）》。 （三）所在乡镇卫生院无执业（助理）医师，或执业（助理）医师数量不能满足工作需要。 （四）已与该乡镇卫生院签订合同，保证获取资格后在该乡镇卫生院执业至少5年。 报考乡镇执业助理医师资格考试的考生，不能同时报考全国统一医师资格考试。 二、考试类别：考试设临床和中医（有规定学历）2个类别。 三、考试形式：和全国医师资格考试相同，包括实践技能考试和医学综合笔试。 四、合格线划定： 考试结束后，卫生部医师资格考试委员会确定建议合格分数线后，四川省医师资格考试领导小组根据本地实际情况，结合建议合格分数线，划定本省合格分数线报卫生部备案后实施。 五、资格授予与执业管理： （一）乡镇执业助理医师考试合格的，持与乡镇卫生院签订的合同及相关资料，到卫生行政部门领取《医师资格证书》。 （二）取得乡镇助理医师资格证书的，持与乡镇卫生院签订的合同、《医师资格证书》等有关材料，到该乡镇卫生院所在县级卫生行政部门注册，取得《医师执业证书》，执业地点限定为该乡镇卫生院。 （三）取得乡镇执业助理医师资格后的人员可以继续参加相应类别的助理医师资格考试。 （四）乡镇执业助理医师不评定职称，参照医士享受待遇，国家不设置乡镇执业医师资格考试。 （五）在报名所在乡镇卫生院执业满5年后，可以变更到本县其他乡镇卫生院执业。 （六）乡镇执业助理医师级别代码字母为“X”，取得《医师资格证书》后经执业注册取得《医师执业证书》。卫生行政部门要在其《医师资格证书》和《医师执业证书》的持证人“姓名”上空白处加盖红色标识章，并用黑体注明“乡镇”字样。 我已阅读上述政策并知悉了，保证报名时按要求提交的报考信息和证件真实、完整、准确。如违反上述政策自愿接受处罚，并愿意承担由此而引起的一切后果。 知情同意书一式三份，考生、乡镇卫生院、区县卫生局各保留一份。 考生：乡镇卫生院（盖章）：区县卫生局： 二〇一四年月日二〇一四年月日
执业医师考试报名表格附件
执业医师考试报名表格附件 附件5 医师资格考试试用期考核证明姓名性别出生年月民族所学专业医学学历取得学历有效身份证件年月证件号码有效期报考类别名称 试用机构地址邮编 登记号法人姓名试用起止 ( )年( )月至( )年( )月时间 带教老师评价岗位(科室) 带教老师带教老师签字名称医师执业证书号码合格不合格 主要试用岗位(科室) 我单位承诺:本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。 合格 ( ) 不合格( ) 试用机构 考核意见单位法人代表/法定代表人签字: (单位公章) 年月日 注: 1.带教老师对考生从岗位胜任力(如:基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操 守等方面)作综合评价是否合格，并在相应栏目划“?”。 2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 3.本表栏目空间不够填写，可另附页。 附件6 执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号:( ) 执业助理医师执业证书编号:( ) 姓名性别民族 取得学历医学学历所学专业年月 有效身份证件报考类别证件号码有效期 名称 工作机构地址邮编 登记号法人姓名工作起止 ( )年( )月至( )年( )月时间 带教老师评价岗位(科室) 带教执业带教老师签字名称医师执业证书号码合格不合格 主要工作 岗位(科室) 我单位承诺:本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。 合格 ( ) 不合格( ) 工作机构考核意见 单位法人代表/法定代表人签字: (单位公章) 年月日注: 1.带教老师对考生从岗位胜任力(如:基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操 守等方面)作综合评价是否合格，并在相应栏目划“?”。 2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 3.本表栏目空间不够填写，可另附页。 附件7 应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书
关于2019年度国家医师资格考试报名
关于2019年度国家医师资格考试报名 现场确认通知 【一】现场确认时间 郑州考点现场审核时间：2月18日至2月28日〔上午8:30—11:30 下午13:30—16:30〕。 考务中心规定我院现场确认时间为2月28日上午〔西医类别〕；2月19日下午〔中医类别〕。 现场确认地点：郑州市卫生计生考试中心〔郑州市桐柏南路86号，陇海路与桐柏路向南500米路西〕。 二、报名提交资料 〔一〕本人身份证原件及复印件、毕业证原件及复印件、学历认证报告； 〔二〕《医师资格考试网上报名成功通知单》； 〔三〕试用机构出具的试用期满1年〔截止2019年8月1日〕的《医师资格考试试用期考核证明》〔附件2〕； 〔四〕助理申报执业医师资格考试的，提交《执业助理医师报考执业医师执业期考核证明》〔附件3〕；同时提交：《助理医师资格证书》原件、《医师执业证书》原件；凡助理执业医师证书变更换证者，年限不足的需提供首次注册申请表。 注意：1、西医类别：最晚2017年取得助理资格证，2018年10月1日前注册。在2018年10月1日后在我省注册〔包含首次注册、省外迁入、省内外反复迁出迁入的〕，截止2019年8月应注册满24个月〔注册时间不能晚于2017年8月〕。 2、中医类别：最晚2017年取得助理资格证，2018年12月31日
之前注册。 （五）西医类别的2018年应届医学专业毕业生、在读研究生以本科学历报考等考生试用期不满1年〔截止2019年8月1日〕的须提交《应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书》〔附件6〕,中医类别考生不要求提交； （六）使用国外学历报考的，需提交教育部国外学历认证报告书和该国家医师资格考试治理部门出具的该学校该专业毕业生能够在本国参加医师资格考试的证明。部分国家学历上没有照片的，需提交护照。 （七）2018年毕业生提供《应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书》 【三】考前须知 1.请考生自备标准档案袋，报考材料一律装入袋内〔封面干净，不同意有其他文字信息〕，一人一袋，档案袋正面写清晰姓名、单位、报考并注明与原件相符。 2.档案带内材料须按照附件10、附件11中要求的顺序排列。 2.报考资格具体要求及其他考前须知请登录河南省人民医院官网--科室导航--医学教育--住院医师培养 3.填表提示： 申请执业机构：河南省人民医院 登记号：41580781841010511A1001 请于2019年2月18日〔周一〕上午8:00-12:00，下午14:30--17:30 将预备的报考材料交于毕教科〔经三路纬五路西100米一楼〕审核。 时间较紧，请大伙相互转告！
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表
附件1： 医师资格考试报名暨授予医师资格申请表 人事档案
附件2： 医师资格考试试用期考核证明 注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综 合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。 附件3： 执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号：（） 执业助理医师执业证书编号：（） 注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综 合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。 附件4： 应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书
本人于年月日毕业于学校_______专业。自年月起，在单位试用，至年月试用期将满一年。 本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。 如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。 考生签字： 有效身份证明号码： 手机号码: 年月日 附件5： 报考乡镇执业助理医师知情同意书 一、考试对象： （一）2013年8月31日前进入乡镇卫生院。 （二）符合《医师资格考试报名规定（2014版）》。 （三）所在乡镇卫生院无执业（助理）医师，或执业（助理）医师数量不能满足工作需要。 （四）已与该乡镇卫生院签订合同，保证获取资格后在该乡镇卫生院执业至少5年。 报考乡镇执业助理医师资格考试的考生，不能同时报考全国统一医师资格考试。 二、考试类别：考试设临床和中医（有规定学历）2个类别。 三、考试形式：和全国医师资格考试相同，包括实践技能考试和医学综合笔试。 四、合格线划定： 考试结束后，卫生部医师资格考试委员会确定建议合格分数线后，四川省医师资格考试领导小组根据本地实际情况，结合建议合格分数线，划定本省合格分数线报卫生部备案后实施。
医师资格考试报名提交材料.doc
附件1: 医师资格考试报名提交材料 一、报名条件和提交材料 (%1)、本科学历报考执业医师者 1、报名条件 (1)2013年8月31日前，具有高等学校医学专业本科以上学历； (2)在执业医师指导下，试用期满一年并考核合格。 2、提交材料 (1)《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》1份; (2)有效身份证明(包括身份证、临时身份证、军官证、 文职干部证)原件及复印件1份； (3)毕业证原件及复印件1份;学信网上核查的教育部学历证书电子注册备案表； (4)?试用期考核合格证明》1份； (5)?医疗机构执业许可证》副本复印件(加盖单位公章)1份; ⑹本科毕业生报名，如果本科学历为专升本的，须同时提交专科毕业证原件。 (%1)、大专学历已取得执业助理医师资格的报考执业医 师者
1、报名条件 (1)2012年8月31日前，具有高等学校医学专业专科学历; (2)取得执业助理医师资格； (3)连续从事执业助理医师工作满两年。 2、提交材料 (1)?医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》1份； (2)有效身份证明(包括身份证、临时身份证、军官证、 文职干部证)原件及复印件1份； (3)毕业证原件及复印件1份;学信网上核查的教育部学历证书电子注册备案表； (4)《医疗机构执业许可证》副本复印件(加盖单位公章)1份; (5)《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件各1份； (6)连续从事执业助理医师工作满两年以上的证明并加 盖单位公章。 (%1)、大专学历未取得执业助理医师资格的报考执业医 1、报名条件 (1)1998年6月26日前，取得高等学校医学专业大专学 历，并已经转正；
医师定期考核表模板
附件2 医师定期考核表
2.考核不合格原因填入备注栏； 3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏； 4.其它需说明的问题记入备注栏。
个人述职报告医师执业注册单位：
附件1 医师定期考核档案 姓名: 医师执业机构、科室： 医师定期考核类别： 医师定期考核级别： 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间：年月日 省卫生厅监制
填表及归档说明 1、根据《省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核 实行“医师个人考核档案管理制度”。 2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师， 在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。 3、一律用钢笔填写，容要具体、真实、字迹要端正清楚。 4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。 5、表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。 7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。 8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构 本人医师定期考核档案。 9、医师定期考核档案将以下材料归档： 《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件； 医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。
2018医师资格考试报名表格
所属县（市）、区名称：单位： 报考类别代码：报名序号： 铁岭市2018年医师资格考试考生材料袋考生姓名： 工作单位： 各种证件原件： 毕业证：□ 助理资格证：□ 助理执业证：□ 毕业生档案：□ 学历证明：□ 备注：
附件1 医师资格考试试用期考核证明 报名编号： 注： 1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操 守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间不够填写，可另附页。 附件2 执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（）执业助理医师执业证书编号：（）
注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操 守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。 附件3 我是报考参加2018年医师资格考试的考生，我已阅读并知悉了《医师资格考试考试规则》、《医师资格考试违纪违规处理规定》、《医师资格考试医学综合笔试的分数公布》等医师资格考试相关文件和规定。经认真考虑，郑重承诺以下事项： 一、保证报名时按要求提交的个人报名信息和证件真实、完整、准确。 二、自觉服从考试组织管理部门的统一安排，接受监考人员的检查、监督和管理。 三、保证在考试过程中遵纪守法、诚实守信。 如违反上述承诺，自愿按相关规定接受处罚，并愿意承担由此而造成的一切后果。 是否同意以上承诺 是否 考生签字：
医师执业注册申请审核表范本
医师执业注册申请审核表范本
医师执业注册申请审核表 （范本） 姓名：王×× 医师资格级别：执业医师 类别：临床 医师资格证书编码：××××××××××××××× ××××××××××××医师执业证书编码：
填表时间：2009年4月1 日 中华人民共和国卫生部监制 -1- 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 -2-
表1 姓名王××性别男 像片出生年月××××. ×民族汉 学历大学所学系、 专业 临床医学 家庭地址及 邮政编码 ××市×××路××号×××××× 专业技术职 务任职资格 主治医师 身份证号码×××××××××××××××××× 申请执业机 构名称及登 记号 ××市××区××诊所××××-×××××× 申请执业机 构地址 ××市×××路××号邮政编码××××××申请执业 类别 临床 获得执业助 理医师资格 时间 获得执业医 师资格时间 2005年 何时何地因 何种原因受 过何种处罚 或处分
医师资格考试报名信息代码表
医师资格考试报名信息代码表 (一) 信息代码手册修订说明 2004年修编的《医师资格考试报名信息代码手册》进行了以下修改： 一、根据总后卫生部意见，“单位所属”代码由1位增至2位，具体名称和代码见本手册修订 后内容；军队人员(含聘用)填写报名表时，只填写单位代号或番号，一律不得填写单位地址和邮政编码。 二、增加“接受教育办学类型”代码，代码长度为1位，普通教育1；成人教育5；高等教育自学考试和高等教育学历文凭考试6；网络教育7。 三、部分考点名称及代码应考区要求做了修改。 四、应考区要求，部分行政区划名称与代码作了修改。 五、部分学校名称与代码，毕业专业代码作了修改。为服务于CEPA，新收编了获准毕业生可参加医师资格考试香港、澳门地区学校名单。 国家医学考试中心 中医师资格认证中心 二○○四年三月 (二)考区代码： 河北13 (三) 河北考区石家庄考点代码： 石家庄01 (四) 性别代码 男l 女 2 (五) 民族代码 汉族0l 蒙古族02 回族03 藏族04
维吾尔族05 苗族06 彝(yi)族07 壮族08 布依族09 朝鲜族10 满族11 侗(dong)族12 瑶族13 白族14土家族15 哈尼族16 哈萨克族17 傣族18 黎族19傈僳(lisu)族20 佤(Ｗǎ)族21 畲(ｓｈē)族22 高山族23 拉祜(ｈù)族24 水族25 东乡族26 纳西族27 景颇族28 柯尔克孜族29 土族30 达斡(ｗò)尔族31 仫佬(ｍùｌàｏ)族32 羌族33 布朗族34 撒拉族35 毛难族36 仡佬(ｇēｌǎｏ)族37
锡伯族38 阿吕族39 塔吉克族40 普米族41 怒族42 乌孜别克43 俄罗斯族44 鄂温克族45 德昂族46 保安族47 裕固族48 京族49 塔塔尔族50 独龙族51 鄂伦春族52 赫哲族53 门巴族54 珞巴族55 基诺族56 其他57 (六)河北部分行政区划代码 长安区130102 桥东区130103 桥西区130104 新华区130105 裕华区130106 井陉矿区130107 井陉县130121 正定县130123 栾城县130124 行唐县130125 灵寿县130126
医师执业申请表范本
医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医师姓名：张三 医师资格证书编码：2010351423XXXXXXXXXXXXXXXX 医师执业证书编码：14230235XXXXXX 填表时间：2017年4月20日 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。
执业医师考试表格大全
我是报考参加2017年医师资格考试的考生，我已阅读并知悉了《医师资格考试考试规则》、《医师资格考试违纪违规处理规定》、《医师资格考试医学综合笔试的分数公布》等医师资格考试相关文件和规定。经认真考虑，郑重承诺以下事项： 一、保证报名时按要求提交的个人报名信息和证件真实、完整、准确。 二、自觉服从考试组织管理部门的统一安排，接受监考人员的检查、监督和管理。 三、保证在考试过程中遵纪守法、诚实守信。 如违反上述承诺，自愿按相关规定接受处罚，并愿意承担由此而造成的一切后果。 是否同意以上承诺？ 是否 承诺人(签字)：电话： 年月日
执业助理医师报考执业医师执业期考核证明 执业助理医师资格证书编号：（） 执业助理医师执业证书编号：（） 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。
医师资格考试试用期考核证明 报名编号： 1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。
执业证明 同志，学历，年获得《助理医师资格证书》，证书号码，年月日-- 年月日在医院科执业，执业时间为年，执业类别，执业科目 。 特此证明。 执业机构法人执业机构公章 （负责人）签字：年月日 考点盖章 年月日
2018医师资格考试报名表格
2018医师资格考试报 名表格 https://www.360docs.net/doc/b617224088.html,work Information Technology Company.2020YEAR
所属县（市）、区名称：单位： 报考类别代码：报名序号： 铁岭市2018年医师资格考试考生材料袋考生姓名： 工作单位： 各种证件原件： 毕业证：□ 助理资格证：□ 助理执业证：□ 毕业生档案：□ 学历证明：□ 备注：
附件1 医师资格考试试用期考核证明 报名编号： 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操 守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。
执业助理医师报考执业医师执业期考核证明 执业助理医师资格证书编号：（） 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操 守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。
我是报考参加2018年医师资格考试的考生，我已阅读并知悉了《医师资格考试考试规则》、《医师资格考试违纪违规处理规定》、《医师资格考试医学综合笔试的分数公布》等医师资格考试相关文件和规定。经认真考虑，郑重承诺以下事项： 一、保证报名时按要求提交的个人报名信息和证件真实、完整、准确。 二、自觉服从考试组织管理部门的统一安排，接受监考人员的检查、监督和管理。 三、保证在考试过程中遵纪守法、诚实守信。 如违反上述承诺，自愿按相关规定接受处罚，并愿意承担由此而造成的一切后果。 是否同意以上承诺？ 是否 考生签字：
《医师资格证书》(新人)遗失补办申请表 .doc
《医师资格证书》（新人）遗失补办申请表 姓 名 性别 6个月内大一 寸免冠正面彩色登记相 （粘贴） 出生日期 民族 毕业院校 学历 身份证号码 工作单位 通信地址 邮政编码 固定电话 移动电话 医师类别：1、临床 □ 2、口腔 □ 3、公共卫生 □ 4、中医 □ 医师级别：1、执业医师 □ 2、执业助理医师 □ 原医师资格证书编码： 遗失原因： 申请人手写签名： 年 月 日 以上内容由申请人本人亲笔如实填写 单位初审意见 负责人签名： 年 月 日 县（区）级卫生行政部门审核意见： 年 月 日 地级以上市卫生行政部门审核意见： 年 月 日 注：1、请在选择项后的“□”中打√； 2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；
《医师资格证书》（新人）遗失补办申请材料目录 一、《医师资格证书》（新人）遗失补办申请表（一式二份） 二、个人申请书（需有申请人手写签名） 三、原《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》复印件 四、身份证复印件 五、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）或报警回执（复印件） 六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张 注：1、提交材料请按A4纸规格、并按上述目录排好顺序。 2、其中第一、二项及第五项遗失声明请提交原件。 3、第三、四项及第五项报警回执请核验原件，并加盖验证章，提交复印件。 4、医师资格考试广东省考区办公室仅接受地级以上市卫生局上报的申请材料。
遗失补办申请表 姓 名 性别 6个月内大一寸免冠正面彩色登记相 （粘贴） 出生日期 民族 毕业院校 学历 身份证号码 工作单位 通信地址 邮政编码 固定电话 移动电话 医师类别：1、临床 □ 2、口腔 □ 3、公共卫生 □ 4、中医 □ 医师级别：1、执业医师 □ 2、执业助理医师 □ 原医师资格证书编码： 遗失原因： 申请人手写签名： 年 月 日 以上内容由申请人本人亲笔如实填写 单位初审意见 负责人签名： 年 月 日 县（区）级卫生行政部门审核意见： 年 月 日 地级以上市卫生行政部门审核意见： 年 月 日 注：1、请在选择项后的“□”中打√； 2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；
医师变更申请表--新(2017)
医师变更执业申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。