医疗质量管理与考核细则

医疗质量管理与考核细则

一、医疗质量管理容

（一）基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、

信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置

科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的

积极性。

3、服务临床一线：后勤科、药剂科、化验室等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费

公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

（二）环节质量管理：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程

中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且

医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难

以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。

每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关

键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长

是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、转诊转院、分科收治等

制度的贯彻落实。

⑵、抓好查对工作。

⑶、做好危重病人、特殊病人的管理。

⑷、抓好临床输血管理，确保用血安全。

⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药

品等情况随时抽查。

⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报

告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改

签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并

一方面做好院上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

⑽、持证上岗，严格执业准入。

⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

(三)终未医疗质量管理：

（1）、规诊疗方案。

（2）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（3）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

二、医疗质量控制

医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许围，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。

医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，

制定与落实改进方案、评价改进效果。

1、医疗质量控制的职责：

（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与

整改。

（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理

质量的督促检查与整改。

（3）、医院质控部门（医务科、护理部、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业

务副院长负责安排、组织检查。

2、医疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗

质量提高。

3、医疗质控的方法：

（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时

对下级医（护）师进行检查和控制。

（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。

（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。

（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。

（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统

计到人头。

（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。

（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。

4、不合格医疗服务的处理：

（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查

发现为不合格医疗服务。

（2）、不合格医疗服务处理程序：

①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格

医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，

防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。

医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的

不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办

培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。

②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》

处理。

③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。

④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。

⑤当投诉科收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。

⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉容

责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。

三、医疗质量培训方案

㈠培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面

质量观念，服务意识、规意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大

病员的合理需要。

医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。

我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规服务为

手段，以病人满意为目标”。

实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。

㈡培训容：

⑴全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护

理规、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基

本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。

⑵三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。

由医务科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，

具体安排落实。医院每季度1次，科室每周1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当

班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务科负责督促。

四、医疗质量目标管理

(一)、门诊部与急诊门诊工作

1、门诊日志登记登记率100%，登记合格率>95%

2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤

打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95%

3、各种检查单书写合格率>98%

4、处方书写合格率>92%

5、传染病登记与报告3天报告率98%，漏报率0%，报告合格率>95%，医生不治疗肺结核率100%

6、门、急诊入出院诊断符合率>90%

7、入院病人分科收入准确率>98%

8、无菌技术操作合格率>95%

9、继续医学教育合格率100%，三基训练合格率>98%，补考合格率100%

10、医疗事故与纠纷一、二级医疗事故发生率0，三、四级0.5/10万，医疗纠纷发生率3/10万

12、病员满意度>95%

13、急救病人登记登记率100%，登记合格率>95%

急救药品、机械、物品备齐率100%

(二)住院病区、急诊科

1、甲级病历率> 90%

2、抢救成功率>80%

3、三日确诊率>95%

4、入出院诊断准确率>95%

5、治愈好转率>95%

6、处方书写合格率>98%

7、传染病登记与报告三日报告率98%，报告合格率>95%，漏报率>0%医生不治疗肺结核率100%

8、检查单书写合格率>98%

9、分科收治病人与及时转科率100%

10、会诊准时率100%

11、疑难死亡病例讨论率>95%

12、医嘱处方经执业医师检查签字率100%

13、基础护理合格率>90%

14、护理文书书写合格率>95%

15、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率0

16、抢救室工作抢救药品物品按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品

17、医护人员值班对急重病掌握100%

18、医患沟通沟通率100%，沟通记录率>98%

19、继续医学教育合格率> 98%，科室4周一次，院科学习参学率>95%，三基训练合格率>98%，补考合格率100% 20、医疗事故与纠纷一、二级事故发生率0，三四级事故0.5/万,医疗纠纷3/万

21、病员满意度> 95%

五、考核方法

1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查

及终未质量考核作出分数评定。

2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。

六、各科室考核标准

1、门诊医疗质量考核标准

2、住院医疗质量考核

3、护理质量考核

4、功能科医疗质量考核标准

5、药剂科医疗质量考核标准

6 保卫科质量考核

8、收费室质量考核

门诊医疗质量考核标准

考核容考核标准考核记录

1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；

2、着装整洁，佩证上岗；

3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；

4、科室协调，团结协作；

5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次

2、严格按《执业医师法》规定，在核定的科目围执业，执业助理医师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字，按照诊疗规诊治病人并按规定收病人入院科室超围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自

负

3、准时门诊不空岗2空岗每次扣10分。

4、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。

5、门诊处方、病历书写合格率>95% 未执行三色处方制度扣2分/,处方不合格扣0.5分/, 门诊病历不合格扣2分/份

6、各种检查单书写合

格率>98%

发现一不合格扣1分

7、门诊日志登记率100% 每下降1%，扣当事人2分,科室累计

8、疫情报告准确、及时并有登记漏报、报告不及时（>3天）、不准确、谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一

致扣5分/例

9、医院感染管理针灸、口腔、外科、妇产科、五官

科耐高温侵入性器械不得浸泡，实

行高温高压灭菌消毒，否则发现一

次扣20分，无菌技术操作规，违

反操作扣5分/人次,一次性医疗用

品使用回收按有关规执行,执行较

差科室扣10分

10、其他容三基考核不合格，临时或指令性任

务未按时保质完成扣10分

考核容考核标准考核记录

1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；

2、着装整洁，佩证上岗；

3、环境卫生、科室清洁、

节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次

2、严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字，按照诊疗规收治病人科室未实行属科管理、超围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例

3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。

4、处方、病历书写合格率>95% 处方书合格率低于95%扣5分，甲级病案率＜90%扣5分，发现一份丙级病历扣3分，病历上交不及时扣5分

5、急诊急救出诊及时、记录完善。不能及时出诊扣

5分/例，无急诊急救扣3分/例，记录

不全扣2分/例

6、各项指标治愈好转率＞85%，转诊率＜2%，急救

抢救成功率＞75%，入出院诊断符合率

＞80%，传染病上报率100%。以上一

项未达到扣5分。

7、熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种急诊救护知识。查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。

8、科室原始工作记录、登记准确详实、全面。出院病历统计表、抢救记录、科室讨论

记录、科室会议记录、手术病人统计表、输血记录、传染病上报记录、业务学习

记录、月工作安排表、交接班记录、死

亡病历讨论记录、会诊记录等；每周一、四查房和不定时抽查。无记录1项扣5分，记录不齐全扣1分/项

9、其他容临时或指令性任务未按时保质完成扣

10分

护理质量考核

考核容考核标准考核记录

工作纪律、医德医风：

1、医德医风、文明行医；

2、着装整洁，佩证上岗；

3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；

4、科室协调，团结协作；

5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次

病房管理：①床头柜清洁，规摆放；②床下可少放杂物；③室之中不拉线，墙上不挂衣物，治疗器其用后整理规；④床铺统一，保持平整清洁，被褥、床单定时更换；⑤地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；⑥护理人员四轻：治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻；⑦男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；

⑧有防火、防坠落措施。以每周一、四查房情况为基准，辅一次以上的抽查，达不到要求每项扣3分。

基础护理合格率100%，一级护理合格率＞90%，常用操作技术合格率＞90%，五种表格书写合格率＞85%，责任制护理病员满意率＞95%，一人一针一管执行率100%，病床使用率＞60%，平均住院日 4.5日。以每月护理组工作情况统计为基准，无记录1项扣5分分，不准确扣1分。统计指标不合格1项扣3分。

急诊急救：急诊畅通；急救药品器材完备，无过期、用后补充及时；出诊及时；记录完善不定时抽查，任一项达不到要求扣5分

院感染：手术室、供应室、治疗室等重点科室消毒记录齐全，人员严格按消毒规执行，院感染率＜0.1% 不定时抽查辅一次检查,有严重缺陷1处扣5分,科室记录不全扣3分,无记录扣5分,感染控制达不到要求扣20分

护理组各种记录准确、详尽、及时、规。五种表格、学习记录、科室会议记录、随时（终末）消毒记录、一次性注射器毁形记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入院病人登记记录等。现场查看记录书写及执行情况。不及时扣3分，不准确扣3分，不规扣3分。无记录扣5分/项

严格执业准入无资质护士不得独

立操作，违反扣10

分

学习全员参加，理论与实践并重，测试要包含理论知识和实践技能考核。无记录不得分。测试结果不合格、三基考核不合格扣5分。

其他容临时或指令性任务

未按时保质完成扣

10分

功能科医疗质量考核标准

考核容考核标准考核记录

1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；

2、着装整洁，佩证上岗；

3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；

4、科室协调，团结协作；

5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次

2、门诊病人检查不预约、未检查完不下班，否则发现一次扣5分

3、查对制度检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位，漏检、错检一个器官扣5分；查对不严、错检病人扣10分

4、报告正规、容完整、结论科学按时出报告单，报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣2分/；容应完整、描述科学，否则影响诊

断扣5分/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣10分/

例、次；非执业医师复核签名发出报告扣5分/例次

5、疑难病例会诊讨论及质量控制科室每月不低于2次，并有记录，少1次扣5分，缺记录扣3分；每季度一次质量分析，无扣5分；疑难检查项目要下临床追踪随访，无随访记录扣5分

6、检查仔细、诊断准确率高超声诊断准确率>90%、心电图诊断准确率>95%，X光甲片率＞30%

7、仪器保养仪器表面有灰尘、室有人吸烟、未换鞋或未穿鞋套进超声诊断室，发现一次扣5分

8、其他容三基考核不合格，临时或指令性任

务未按时保质完成扣10分

药剂科医疗质量考核标准

考核容考核标准考核记录

1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；

2、着装整洁，佩证上岗；

3、环境卫生、科室清洁、节约水电、

设备维护；4、科室协调，团结

协作；5、考勤出勤。以上1、

3、4项如有违反1人次扣5分，

违反2项1人次扣2分，考勤

以院办考核为准，抽查时该出

勤而不在岗者扣5分/人次

2、窗口服务质量1、严格审方，准确划（核）价

2、精确配药，二人复核，发药

袋上注明用量、用法，耐心讲

解药品服法与询问3、中药称

量误差＜5%，现场检查或抽查

处方，处方书写准确率低于

92%扣5分，发药差错每例扣

10分，病人投诉一次扣10分3、药品质量1、库房要做好通风排气，做好

干湿温度记录；未做记录扣5

分，记录不全扣2分

2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期

药品，发现一例扣20分

4、药品购进验收1、科学计划，随时保证临床供

应，不能保证供应严重影响临

床工作，扣5分

2、严把质量，认真验收，做好

登记，无验收登记扣10分，登

记不全扣2分

5、特殊药品管理严格执行“五专”要求，未做

到“五专”之一扣5分，无发

药签字扣1分/处方，处方不合

格扣1分/，麻醉药品发放登记

不完整扣2分，帐物不符扣10

分并追究原因。

6、药品效期预警对3个月到期的药品掌握上

报，不能及时追踪扣3分

7、其他容三基考核不及格，临时或指令

性任务未按时保质完成扣10

分

收费室质量考核

考核容考核标准考核记录

1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；

2、着装整洁，佩证上岗；

3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；

4、科室协调，团结协作；

5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出

勤而不在岗者扣5分/人次

2、严格执行财务制度，无挪借公款、无乱开票据挪借公款1次扣5分，乱开门诊住院票据扣2分/，门诊、住院票据不写清病人姓名1扣0.2分，大小写不符扣0.5分/；帐页私自涂改一处扣2分，

3、随备零钞，随时备好零钞，让病人到外面

唱名收钱换钱1次扣2分，有病人投诉

1次扣3分；唱名收钱、找钱，

故意少找、不找零钱扣1分/次，

病人投诉1次扣5分，

4、及时清理住院记帐，无滞涨

记帐病人出院超过1个月未结帐，有滞帐扣2分/笔，扣相关科室及责任人1分。（注：每月结束，及时清点，对欠帐

病人上报财务解决，瞒或迟报

责任谁记帐谁负责，特殊欠帐

病人除外。）

5、坚持与中西药房对帐，及时上交，做到日清月结现场查看递送清单，无相关人

员签字扣收费人员1分/次，预交现金及每日现金上交不及时

扣2分/次，门诊住院费用不能做到日清月结扣10分。

6、“三基”考核及业务学习

每月参加科室及医院组织的各种学习、会议，“三基”理论技能考试不合格扣5分

7、其他容临时或指令性任务未按时保质

完成扣10分