产科DIC的病理生理学
Pathophysiology of DIC in obstetric disorders
产科DIC的病理生理学
It is important to understand the normal coagulation process in order to characterise the abnormalities observed during DIC.
为了描述DIC的异常特征，理解正常的凝血过程十分重要。
1.The coagulant response begins with exposure of tissue factor (TF) and binding of factor VIIa
to activate factor X for conversion of pro-thrombin to thrombin.[1]
凝血反应始于组织因子（TF）的暴露以及VIIa与Xa结合使凝血酶原转变为凝血酶[1]。
2.Thrombin generation is further propagated through the intrinsic pathway and the explosive
burst of thrombin results in cleavage of ?brinogen into ?brin.[2]
凝血酶通过内源性途径进一步生成，凝血酶的爆发式生成导致了纤维蛋白原裂解为纤维蛋白[2]。
3.Clot formation is homeostatically regulated to achieve the desired haemostatic effect and this
involves a number of regulatory responses that are spatially and temporally differentiated.
血块的形成是自稳性调节而获得理想的止血效果，这涉及了大量的时空特异性的调解节反应。
4.Normal endothelium at the margins of injury switches from thrombin procoagulant to
anticoagulant activity via its binding to the endothelial receptor, thrombomodulin (TM).[3]
伤口边缘的正常内皮通过与内皮受体凝血酶调节蛋白（TM）结合，由促凝变为抗凝[3]。
5.The thrombin–TM complex activates protein C bound to the endothelial protein C receptor
(EPCR).[4]
凝血酶-凝血酶调节蛋白复合物激活结合与内皮蛋白C受体(EPCR)上的蛋白C[4]。
6.The generated activated protein C (APC) degrades activated factor V and VIII with co-factor
support from protein S to inhibit further clot formation.[5]
产生的活化的蛋白C在来自于蛋白S的辅助因子的支持下降解Va 和VIIIa，抑制血块的进一步形成。
7.Other important anticoagulants involved are anti thrombin and tissue factor pathway inhibitor
(TFPI). The former inactivates thrombin and factor Xa whilst TFPI forms a quaternary complex with tissue factor, factor VIIa and Xa to inhibit the cascading effect towards thrombin generation.[6]
涉及的其它的抗凝血物质是抗凝血酶（AT）和组织因子途径抑制剂（TFPI）。前者灭活凝血酶和Xa，而TFPI与组织因子、VIIa 、Xa形成四聚体抑制凝血酶生成的级联效应。
8.Normal clot formation is followed by its own regulated dissolution. This process of
?brinolysis involves thrombin-induced tissue plasminogen activator (t-PA) dependent generation of plasmin from plasminogen.[7]
正常的血块形成紧接着自身调节的溶解，这一纤溶过程涉及了凝血酶诱导的组织纤溶酶原激活物（t-PA）依赖的纤溶酶原向纤溶酶的转化。
9.Regula tion of ?brinolysis is mainly through plasminogen activator inhibitor (PAI-1) and
thrombin activatable ?brinolysis inhibitor (TAFI).[8]
纤溶的调节主要通过纤溶酶原激活物抑制剂-1和凝血酶活化的纤溶抑制剂。
10.PAI-2 is also involved physiologically in pregnancy.
纤溶酶原激活物抑制剂-2也涉及了妊娠生理凝血机制。
11.Whilst these protein–protein interactions are key to the formation and regulation of
coagulation, the availability of an assembling surface critically affects the magnitude of the reaction. In vitro, the availability of negatively charged phospholipid surfaces can accelerate the prothrombinase reaction by 250,000-fold.[9]
虽然这些蛋白-蛋白相互作用是凝血形成和调节的关键，但是装配表面的存在也关键性的影响着反应的级别。在体外，负电性磷脂表面的存在可以使得凝血酶原反应加速250000倍。
12.In vivo, the relevance of this is demonstrated by the observation that factor Xa infusions
alone are not thrombogenic unless co-infused with negatively charged phospholipids.[10]
在体内，除非一同输注负电性磷脂，单独输注Xa因子是不会生成血栓的，显示这种相关性。
13.Increasing the phospholipids content was shown to convert this haemostatic response into
that of DIC.[9]Whilst phosphatidylserine (PS) behaves as a procoagulant phospholipid, phosphatidylethanolamine (PE) enhances APC activity to promote anticoagulation.[11]
增加磷脂的含量使得止血反应转变为DIC。磷脂酰丝氨酸是促凝血的，而磷脂酰乙醇胺提高了APC的活性，促进抗凝。
14.Central to the development of DIC is the excessive generation of thrombin in vivo. Whilst
thrombin generation is generally dependent on prothrombinase complex assembly on platelet surfaces, cell-free phospholipid can also support such reactions in vivo. [12, 13]
DIC发展的中心是体内凝血酶的过度生成。凝血酶的生成通常依赖于血小板表面装配的凝血酶原复合物，而游离的磷脂也促进了体内的这些反应。
15.These form as a result apoptosis or damaged cell membranes to externalise the inner lea?et
and expose PS. Microparticles which carry the externalised PS are generally procoagulant and their circulating levels increase in pregnancy.[14]
做为结果，这些形式凋亡或者损伤了细胞膜，使得磷脂双分子层的内叶外化和磷脂酰丝氨酸暴露。携带外化的脂酰丝氨酸的微粒通常是促凝的，它们的循环水平在妊娠期升高。
16.Of relevance too is the provision of phospholipid surfaces by lipoproteins such as oxidised
low-density lipoprotein and verylow-density lipoprotein (VLDL), the latter of which can increase several fold in DIC.[15, 16]
另一相关是脂蛋白提供的磷脂表面，例如氧化的低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白，后者在DIC时增加几倍。
17.In addition, lipoprotein dysregulation can in?uence thrombin activity through the relative loss
of high-density lipoprotein (HDL) with its anticoagulant-promoting properties.[17]
另外，脂蛋白调节异常可以通过具有抗凝特性的高密度脂蛋白的相对丢失来影响凝血酶的活性。
18.Circulating lipoproteins have been shown to correlate with a higher incidence of
pre-eclampsia.[18]
循环的脂蛋白显示与先兆子痫的发生率有关。
19.Women with pre-eclampsia exhibited three fold increase in VLDL, with signi?cantly lower
HDL concentrations. This imbalance between the pro and anti-coagulant lipoproteins may contribute to endothelial dysfunction and the pathogenesis of pre-eclampsia.
先兆子痫孕妇VLDL浓度升高3倍，HDL浓度显著降低。这种促凝和抗凝脂蛋白间的失衡导致了内皮的功能异常和先兆子痫的发病机制。
20.Pivotal role of thrombin in the balance between coagulation and ?brinolysis. Normal clotting
begins with the exposure of tissue factor (TF), which enables factor VIIa to activate factor X
and lead to thrombin (IIa) generation.
Thrombin is procoagulant in converting ?brinogen (Fgn) to ?brin but also controls anticoagulation through generation of activated protein C (aPC) to degrade activated factor V and VIII. Clot dissolution to generate ?brin-degradation products (fdp) occurs through thrombin-induced tissue plasminogen activator (tPA) and regulation of ?brinolysis involves activation of thrombin activatable ?brinolysis inhibitor (TAFI). Thrombin is therefore central to the bal ance between pro and anticoagulant functions as well as pro and anti?brinolytic activities. Dotted lines denote inhibition.
凝血酶在凝血和纤溶平衡中起的关键作用。正常的凝血开始于组织因子（TF）的暴露，TF使得VIIa激活X，并导致凝血酶的生成。凝血酶在将纤维蛋白原转化成纤维蛋白的过程中是促凝的，但也通过降解Va和VIIIa的激活的蛋白C的生成控制抗凝。
产生纤维蛋白降解产物（fdp）的血块溶解通过凝血酶诱导的组织纤溶酶原激活物发生。
纤溶的调节涉及了TAFI的激活。因此，凝血酶是促凝和抗凝以及纤溶和抗纤溶功能平衡的中心。虚线表示抑制。
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DIC 分析
根据促凝物质进入血流的强度和活力，血液凝固性的增高或减低、出血症状以及由于DIC所促发的继发性纤溶情况，DIC可分以下三期：高凝血期：此时临床上可以没有典型的DIC表现，往往只有在抽血时发现血液凝固性增高，此期在慢性型DIC中较明显，亦可见于皿急性型，但急性型不明显。 消耗性低凝血期：此期在微循环中发生弥漫性血管内凝血，血浆凝固因子和血小板大量被消耗，临床上出现典型的DIC表现，血液凝固性降低，出血症状逐渐明显。本期在急性型及亚急性型较为明显。 继发性纤溶期：由于血管内凝血，纤溶系统被激活，造成继发性纤维蛋白的溶解，临床上出血更为明显。 以上三期并不是截然分开的，可以有交叉，也可在同一时期内，同时有三期的不同实验室结果。 2017版《弥散性血管内凝血(DIC)诊断中国专家共识》发布！ #新青年麻醉论坛#2017-07-11转藏本文
弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是临床的重症，诊断和治疗都比较棘手。今年5月份，中华医学会血液学分会血栓与止血学组在《中华血液学杂志》发表了《弥散性血管内凝血（DIC）诊断中国专家共识（2017年版）》，现将全文转载如下，以供广大麻醉战友共同学习。 一、概述 DIC是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。在DIC 发生发展的过程中涉及到凝血、抗凝、纤溶等多个系统，临床表现也多样化，容易与其他引起出凝血异常疾病相混淆，因此DIC 的诊断仍然是一项需要丰富专业经验和具有挑战性的工作。 二、临床表现 DIC 不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节，其主要基础疾病或诱因包括：严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。除原发疾病临床表现外，尚有DIC 各期的临床特点，故临床表现复杂且差异很大。
DIC临床诊断标准
简介 DIC疾病（disseminated intravascular coagulation）,即弥散性血管内凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。革兰阴性菌感染是DIC的最常见的病因。 特点 其特点是微循环中发生血小板凝集及纤维蛋白沉积，形成广泛的微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，在病程中又出现继发性纤维蛋白溶解亢进，从而引起微循环障碍、血栓、溶血和出血等临床表现。往往危及生命。 病因 造成DIC的病因很多。根据资料分析，在我国以感染最常见，恶性肿瘤（包括急性白血病）次之，两者占病因的 2/3。国外报告则以恶性肿瘤，尤其是有转移病变的占首位。广泛组织创伤、体休克外循环及产科意外也是DIC发病的常见病因。DIC的病因有涉及血液本身的及血液以外的因素，可以归纳如下： （一）血管内皮损伤和组织创伤 1．感染各种严重的细菌感染〈如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、中毒性菌痢、伤寒等〉均可导致DIC。细菌本身及其毒素均可损伤组织及血管内皮细胞，激活因子Ⅻ激肽释放酶及缓激肽，由此进一步激活凝血系统，后者还有强烈的舒血管作用，能使血管扩张，血压下降引起休克。激肽系统对凝血过程有强化作用。补体与凝血、纤溶及血浆激肽系统也有密切关系，也是血栓形成的因素之一。最近发现，白细胞在激活凝血的机理中也占重要地位，它受内毒素影响，可释放组织因子，与因子Ⅶ合在一起能激活因子X促进凝血。病毒感染（如流行性出血热、重症乙型脑炎等）、恶性疟疾、钩端螺旋体病、立克次体病及立克次体感染也均可引起DIC。其发病的机理与细菌感染大致相似。 2．抗原-抗体复合物的形成各种免疫反应及免疫性疾病能损伤血管内皮细胞，激活补体，也能引起血小板聚集及释放反应，激活凝血机制，如系统性红斑狼疮，移植物排斥反应或其他免疫性疾病。 3．其他如体温升高、酸中毒、休克或持续性低血压、缺氧等均可损伤血管壁内皮细胞。 二）大量促凝物质进入血液循环常见于产科意外，如羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留等病例。由于羊水、胎盘等释放的组织因子大量进入血循环，诱发DIC。严重创伤也是常见的DIC病因，如严重烧伤、广泛性外科手术、挤压综合征、毒蛇咬伤等均可由受损的组织中释放出大量组织因子进入血液，促发凝血。此外，在癌肿广泛转移及组织坏死〈尤其是胰、胃、前列腺及支气管癌〉，肿瘤细胞含有的组织凝血活性
弥散性血管内凝血(DIC)(精简版)
弥散性血管内凝血(DIC)(精简版) 弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（soluble thromboplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。 一、弥散性血管内凝血的病因(Etiology of DIC) 二、弥散性血管内凝血的发病机制(Pathogenesis of DIC) DIC始于凝血系统的被激活，基本病理变化是在微小血管内形成微血栓。因此，启动凝血过程的动因和途径是DIC发病的重要方面。 1.凝血酶原酶形成 (1)血管内皮广泛受损：细菌及内毒素、病毒、缺氧和酸中毒等均可损伤血管内皮细胞，使内皮下胶原纤维暴露，促使血小板聚集和Ⅻ因子激活，然后相继激活多种凝血因子，最终形成凝血酶原酶。因为参与反应的各种因子都存在于血浆中，因此这一凝血途径被称为内源性凝血系统。 (2)组织破坏：在严重创伤、烧伤、外科大手术、恶性肿瘤时，损伤和坏死组织可释放组织因子(或称Ⅲ因子)入血，形成凝血酶原酶。由于触发物质(Ⅲ因子) 来源于组织，故被称为外源性凝血系统。目前认为组织因子释放引起的外源性凝血系统激活是造成DIC的主要途径。 (3)促凝物质释放：损伤的红细胞、白细胞和血小板可释放大量的促凝物质，如磷脂蛋白、血小板3因子(PF3)，加速凝血过程。 2.凝血酶形成 凝血酶原在凝血酶原酶的作用下，形成凝血酶。 3.纤维蛋白形成 在凝血酶作用下，纤维蛋白原首先形成纤维蛋白单体，进而形成稳定的不溶性的纤维蛋白。 与凝血系统保持相对平衡的是纤维蛋白溶解系统，它的主要功能是将沉积在血管中的纤维蛋白溶解，去除由于纤维蛋白沉着引起的血管阻塞。纤维蛋白溶解过程
弥散性血管内凝血(DIC)
弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（soluble thromboplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。 一、弥散性血管内凝血的病因(Etiology of DIC)
二、弥散性血管内凝血的发病机制(Pathogenesis of DIC) DIC始于凝血系统的被激活，基本病理变化是在微小血管内形成微血栓。因此，启动凝血过程的动因和途径是DIC发病的重要方面。 1.凝血酶原酶形成 (1)血管内皮广泛受损：细菌及内毒素、病毒、缺氧和酸中毒等均可损伤血管内皮细胞，使内皮下胶原纤维暴露，促使血小板聚集和Ⅻ因子激活，然后相继激活多种凝血因子，最终形成凝血酶原酶。因为参与反应的各种因子都存在于血浆中，因此这一凝血途径被称为内源性凝血系统。 (2)组织破坏：在严重创伤、烧伤、外科大手术、恶性肿瘤时，损伤和坏死组织可释放组织因子(或称Ⅲ因子)入血，形成凝血酶原酶。由于触发物质(Ⅲ因子)来源于组织，故被称为外源性凝血系统。目前认为组织因子释放引起的外源性凝血系统激活是造成DIC的主要途径。 (3)促凝物质释放：损伤的红细胞、白细胞和血小板可释放大量的促凝物质，如磷脂蛋白、血小板3因子(PF3)，加速凝血过程。 2.凝血酶形成 凝血酶原在凝血酶原酶的作用下，形成凝血酶。 3.纤维蛋白形成 在凝血酶作用下，纤维蛋白原首先形成纤维蛋白单体，进而形成稳定的不溶性的纤维蛋白。 与凝血系统保持相对平衡的是纤维蛋白溶解系统，它的主要功能是将沉积在血管中的纤维蛋白溶解，去除由于纤维蛋白沉着引起的血管阻塞。纤维蛋白溶解
产科DIC的诊治
产科DIC的诊治 发表时间：2010-04-30T19:46:39.610Z 来源：《中外健康文摘》2009年18期供稿作者：王丽颖[导读] DIC是一种由多种因素引起各种血液成分间的平衡机制破坏的病理生理过程，是产科严重的并发症王丽颖 (辽宁省沈阳市中医药学校辽宁沈阳 110300) 【中图分类号】R446 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)18-0094-02 DIC是一种由多种因素引起各种血液成分间的平衡机制破坏的病理生理过程，是产科严重的并发症。发病急骤，病情复杂而凶险，导致严重的出血，母婴死亡率极高。常见于胎盘早剥，羊水栓塞，胎死宫内，引产，产科脓毒症，先兆子痫，子宫破裂等。因组织促凝血酶原激酶从胎儿及胎盘中释放，进入母体循环中，造成凝血因子消耗，纤维蛋白溶解作用增加，消耗血小板而出血，导致产科DIC，孕中期流产易并发DIC，尤其胎死宫内的发生率更高。 1 DIC的诊断 1.1临床表现 DIC的症状可不明显或明显，其主要依据纤维蛋白原形成和溶解的速度。常表现为手术后或外伤口渗血，注射处或动脉内出血、持续性发热、低血压、酸中毒、蛋白尿、低氧血症，还有一些特殊的临床先兆：广泛皮下淤点，淤斑，黏膜下出血、血尿、胃肠出血和颅内出血、肢端发绀、偶有干性坏疽。大量的皮下及深组织内出血经常可见到。DIC病人常有3个以上不同部位出血。当小血管栓塞和纤维血栓形成时会导致肺、肾、心等系统衰竭。在某些情况下，特别是血管被破坏时，如胎盘早剥，DIC常表现为弥漫性出血和低血容量休克，但需除外其他遗传性疾病。 1.2实验室检查正常妊娠时血液纤溶系统常有很大的变化，许多凝血因子浓度改变，如凝血因子7，8，9明显升高，因子2，12升高不明显，而因子11不变或下降。血浆中的纤维蛋白溶解作用下降，DLT无明显改变。AAPTT，PT孕期正常，但孕6个月后，其值位于正常下限，并轻度降低。 诊断DIC最简单快速的方法是观察凝血过程和稳定性。最常用的筛查试验有纤维蛋白尿水平测定，血清中纤维蛋白降解产物D—dimer 测定，血小板记数，外周血涂片，凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶试验相结合，如抗凝血酶原III，a2—抗纤维蛋白溶解酶等；后一试验对临床表现不明显的DIC（如先兆子痫，产科败血症等）有早期诊断的作用。 2 治疗 2.1 总体治疗 DIC治疗的根本是去除病因，阻断促凝物质继续进入母血循环，对产科病人大出血，首先明确是否会引起或加重DIC。患者血液丢失的速度往往比血液丢失的量更重要，所以应首先正确诊断病因，解决出血的原因。具体包括1）原发病治疗或病因治疗2）支持治疗；3）输血替代治疗；4）使用肝素和其他抗凝血酶纠正凝血机制；5）其他治疗。 2.2 特殊治疗 2.2.1 胎盘早剥纠正休克，及时终止妊娠，控制并发症。方法1）迅速建立静脉通路：遵医嘱输血、输液、补充血容量、尽快恢复正常血压。2）纠正缺氧：立即面罩吸氧，纠正缺氧状态。3）终止妊娠：孕妇一般良好，胎盘剥离面积小，外出血不多，宫口已开全，胎心良好的情况下，做好接生和抢救新生儿的准备。如胎盘剥离面积大，外出血量与贫血程度不相符，病情危急时，应行剖宫取胎术。 2.2.2 胎死宫内 1）确诊后引产；2）据不同病理选择引产方法；3）.凝血功能障碍者；可用肝素或纤维蛋白原治疗4）临产时备新鲜血；5）抗生素治疗；6）对症支援治疗。 2.2.3 羊水栓塞（1）最初阶段首先是纠正缺氧；解除肺动脉高压；防止心衰；抗过敏；抗休克。1)吸氧；2）抗过敏；3)解痉挛4）纠正心衰消除肺水肿5）抗休克纠正酸中毒。（2）DIC阶段应早期抗凝，补充凝血因子，应用肝素；晚期抗纤溶同时也补充凝血因子，防止大出血。（3）少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂，预防与治疗肾功能能衰竭。 2.2.4 引产引产的方法包括水囊引产、天花粉引产、利凡诺引产、前列腺素引产等。 2.2.5 妊娠急性脂肪肝。 2.2.6 败血症。 2.2.7 妊高症和子痫；解痉、降压、镇静、利尿、扩容、适时终止妊娠。
-DIC临床诊断标准
简介 DIC疾病（disseminated intravascular coagulation）,即弥散性血管内凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。革兰阴性菌感染是DIC的最常见的病因。 特点 其特点是微循环中发生血小板凝集及纤维蛋白沉积，形成广泛的微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，在病程中又出现继发性纤维蛋白溶解亢进，从而引起微循环障碍、血栓、溶血和出血等临床表现。往往危及生命。 病因 造成DIC的病因很多。根据资料分析，在我国以感染最常见，恶性肿瘤（包括急性白血病）次之，两者占病因的2/3。国外报告则以恶性肿瘤，尤其是有转移病变的占首位。广泛组织创伤、体休克外循环及产科意外也是DIC发病的常见病因。DIC的病因有涉及血液本身的及血液以外的因素，可以归纳如下：（一）血管内皮损伤和组织创伤1．感染各种严重的细菌感染〈如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、中毒性菌痢、伤寒等〉均可导致DIC。细菌本身及其毒素均可损伤组织及血管内皮细胞，激活因子Ⅻ激肽释放酶及缓激肽，由此进一步激活凝血系统，后者还有强烈的舒血管作用，能使血管扩张，血压下降引起休克。激肽系统对凝血过程有强化作用。补体与凝血、纤溶及血浆激肽系统也有密切关系，也是血栓形成的因素之一。最近发现，白细胞在激活凝血的机理中也占重要地位，它受内毒素影响，可释放组织因子，与因子Ⅶ合在一起能激活因子X促进凝血。病毒感染（如流行性出血热、重症乙型脑炎等）、恶性疟疾、钩端螺旋体病、立克次体病及立克次体感染也均可引起DIC。其发病的机理与细菌感染大致相似。2．抗原-抗体复合物的形成各种免疫反应及免疫性疾病能损伤血管内皮细胞，激活补体，也能引起血小板聚集及释放反应，激活凝血机制，如系统性红斑狼疮，移植物排斥反应或其他免疫性疾病。3．其他如体温升高、酸中毒、休克或持续性低血压、缺氧等均可损伤血管壁内皮细胞。 二）大量促凝物质进入血液循环常见于产科意外，如羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留等病例。由于羊水、胎盘等释放的组织因子大量进入血循环，诱发DIC。严重创伤也是常见的DIC病因，如严重烧伤、广泛性外科手术、挤压综合征、毒蛇咬伤等均可由受损的组织中释放出大量组织因子进入血液，促发凝血。此外，在癌肿广泛转移及组织坏死〈尤其是胰、胃、前列腺及支气管癌〉，肿瘤细胞含有的组织凝血活性物质，激活外源性凝血系统，产生大量凝血酶而促发凝血。肿瘤细胞中的蛋白酶类物质也可以激活凝血因子，起促凝作用。化疗及放疗杀灭肿瘤细胞释出其中促凝物质，DIC更容易发生。（三）大量红细胞、血小板及白细胞的破坏或损伤红细胞及血小板破坏后释放类似组织因子的磷脂类物质，红细胞破坏后还释出红细胞素，有类似组织凝血活酶活性，血小板破坏后也可释出一系列促凝活性物质。最近发现中性粒细胞的损伤也是DIC发病机理中重要一环，还可能是形成微血栓的必要条件。中性粒细胞参与DIC的发生可能与因子Ⅻa激活补体的作用有关。补体被激活后可损伤粒细胞，从中释出蛋白酶类凝血活性物质，促进血液凝固。 四）其他因素1．单核巨噬细胞功能受损可促进DIC的发生。在正常情况下，单核-巨噬细胞系统包括肝脏的枯否氏细胞能吞噬或清除进入血液中的促凝物质，如凝血酶、纤维蛋白颗粒及内毒素等。急性肝坏死或肝硬化等病有肝功能损害，其吞噬及清除功能减弱，易发生DIC。长期使用大量肾上腺皮质激素容易诱发DIC这与单核-巨噬细胞系统受阻有关。2．原健康状态患者原来的健康状态也有重要影响，如妊娠妇女常有高凝倾向，营养不良尤其是糖代谢紊乱，容易发生DIC。3．纤维蛋白溶解系统受抑制如长期大量使用抗纤溶药物，如6-氨基己酸、止血环酸、对羧基苄胺，可诱发DIC。还有血流瘀滞、体内酸碱不平衡、电解质紊乱和内分泌失调等，均与DIC的发生有关。
DIC
DIC 弥散性血管内凝血（DIC）不是一个独立的疾病，而是继发于不同疾病的临床病理综合征。其基本特征是由于病理性凝血酶和纤溶酶的大量生成，导致广泛的微血栓形成、出血及脏器功能不全。DIC的病因很多，发病机制也往往是多种机制的组合。在我国，诱发DIC 的最常见病因是感染性疾病，其次为产科意外、肿瘤性疾病、外伤等。无论何种病因引起的DIC，凝血酶和纤溶酶的过度生成为其共同特征。 临床表现 血管栓塞症状 系DIC早期症状之一。由于血管内凝血块阻塞微血管，造成微血管的栓塞。呈弥漫性，大血管栓塞较少。依据栓塞部位不同，有不同的表现： （1）皮肤黏膜栓塞：最典型且易被发现。 （2）肺栓塞：表现为呼吸困难、发绀等为主的“急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”。 （3）肾栓塞：轻者表现少尿或轻度氮质血症；重者则引起急性肾衰。 （4）脑栓塞：可引起抽搐、意识障碍，甚至昏迷，严重者发生脑水肿或脑疝。 （5）肝栓塞：一般不致发生致命性的肝功衰竭，但若累及肝静脉，则可引起致命的肝功衰竭。 出血倾向 DIC患者有出血倾向，主要特点为皮肤、黏膜出现紫癜、瘀斑或血肿；瘀斑常为黑紫色、片状、坚硬而疼痛；手术切口、创面、肌肉或静脉穿刺处渗血不止，术中出血汹涌，但找不到明显出血点，为弥漫性，亦可出现胃肠道出血、胸膜、心包及中枢神经系统的出血等。 休克 休克可引起DIC，而DIC发生后也可导致休克，二者互为作用，形成恶性循环。D IC后发生休克主要是由于肺、肝及周围微血管阻塞，使肺动脉压及门脉压增高，回心血量减少，心排血量降低，动脉压下降，从而形成微循环的灌注不足。同时缓激肽、组胺等的释放使小血管进一步扩张，血压下降，亦使微循环灌流障碍、缺氧、酸中毒，这些又可促进DIC的发展，互为因果，形成恶性循环。 溶血
第九章弥散性血管内凝血(DIC)DIC的概念是什么
第九章弥散性血管内凝血（DIC） DIC的概念是什么？ 概念：DIC是指在各种病因作用下，机体凝血系统被激活而引起的以凝血功能失常为主要特征的复杂病理过程。临床上表现为出血、低血压或休克、贫血和脏器功能障碍。 第一节 DIC的原因和发病机制 一、原因：P137 表9-1 二、机制： （一）启动外源性凝血系统（组织严重受损、释放TF、启动外凝） 外源性凝血系统是由于损伤的组织、细胞释放出组织因子并与凝血因子Ⅶ结合而开始的。 组织因子：是由263Aa残基构成的跨膜糖蛋白。 *大手术，外伤，感染，产科意外（胎盘早剥、宫内死胎），恶性肿瘤或实质脏器坏死等情况下损伤组织或细胞表面暴露出组织因子 Ca2+Ⅶ因子复合物（TF-Ⅶα） 另外Ⅻa、Ⅹa、凝血酶 激活 传统通路激活选择通路 Ⅶ因子Ⅹ因子Ⅸ因子激活 Ⅶα * Ⅶα因子的活性（即激活Ⅹ因子的作用）可因 TF 的有无相差40000倍。
* 血管外层平滑肌细胞、成纤维细胞及周围的周细胞、星形细胞、足状突细胞可恒定的表达TF，以备止血。 * 而与血液接触的内皮细胞、单核细胞、嗜中性粒细胞及巨嗜细胞，正常时不表达TF。 但在各种感染或炎症介质（内毒素、IL-1、TNF）刺激下，这些细胞可在短时间内诱导出TF的凝血反应。 内源性凝血系统的激活方式有几种？ （二）启动内源性凝血系统其启动因子是Ⅻ因子，方式有两种： 1.接触激活（固相激活） 各种原因（细菌、病毒、内毒素、抗原抗体复合物、高热、持续缺血缺氧、酸中毒、冻伤和创伤） →内皮下胶原暴露→凝血因子Ⅻ在负电荷影响下变构→暴露出活性中心，即被激活成Ⅻα称为～。 2.酶性激活（液相激活）： 组织细胞受损激活激肽释放酶水解Ⅻf（激肽释放酶原激活物） Ⅻ和Ⅻα纤溶酶 释放胰蛋白酶→激肽释放酶→进一步使Ⅻ-Ⅻα加速内凝。 三、血细胞大量破坏、血小板被激活 * 血液中的单核细胞、中性粒细胞等内毒素、IL-1、TNF 可诱导表达TF启动内凝， 刺激
DIC的诊断标准
DIC的诊断标准 1999 年10 月, 第七届全国血栓与止血学术研讨会提出DIC以下诊断标准。 1、临床诊断存在易致D IC 的基础疾病, 如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。另有下列二项以上临床表现:（1）严重或多发性出血;（2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克;（3）广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成, 或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭;（4）抗凝治疗有效。 2、实验诊断 （1）一般病例实验诊断同时有下列三项以上异常: ① PLT 进行性下降< 100×109/L(肝病、白血病< 50×109/L) , 或有两项以上血小板活化分子标志物血浆水平升高: β-TG, PF4, 血栓烷B2(TXB2) , P-选择素。②血浆Fg 含量< 1.5 g/L (肝 病<1.0 g/L , 白血病<1.8 g/L) 或>4.0g/L , 或呈进行性下降。③ 3P 试验阳性, 或血浆FDP >20 mg/L (肝病> 60mg/L ) 或血浆D-D 水平较正常增高4 倍 以上(阳性)。④ PT 延长或缩短3s以上(肝病> 5s) ,APTT延长或缩短10s以上。 ⑤ AT-Ⅲ:A < 60% (不适用于肝病) 或蛋白C(PC) 活性降低。⑥血浆纤溶酶原抗原(PLG:Ag)<200mg/L。⑦因子Ⅷ:C 活性< 50% (肝病必备)。⑧血浆内皮素-1 (ET-1) 水平> 80 pg/ml或凝血酶调节蛋白(TM) 较正常增高2倍以上。 （2）疑难病例的实验诊断应有以下二项以上异常: ① F1+2、TAT和FPA 水平增高; ②SFMC水平增高; ③ PAP 水平升高; ④ TF水平增高(阳性) 或组 织因子途径抑制物(TFPI) 水平下降。 （3）白血病DIC实验诊断标准: ①PLT < 50×109/L 或进行性下降, 或有 下列二项以上血浆血小板活化产物水平升高: β-TG、PF4、TXB2、P-选择素; ②Fg< 1.8 g/L 或进行性下降; ③3P 试验阳性或血浆FDP>20mg/L 或D-D 水平升高(阳性); ④PT 延长3 s 以上或进行性延长, 或A PTT 延长10 s 以上; ⑤AT-Ⅲ:A < 60%或PC 活性降低; ⑥血浆PLG:Ag<200mg/L;⑦血浆凝血因子激活分子标志物水平升高: F1+2、TAT、FPA、SFMC。 (4) 肝病DIC实验诊断: ①PLT<50×109/L 或进行性下降, 或有下列二项以上血浆血小板活化产物水平升高:β-TG、PF4、TXB2、P-选择素;②Fg< 1.0 g/L 或进行性下降; ③血浆因子Ⅷ:C活性< 50% (必备) ; ④PT延长5s 以上, 或APTT 延长10s以上; ⑤3P 试验阳性或血浆FDP> 60 mg/L或D-D 水平升高(阳性) ; ⑥血浆凝血因子激活分子标志物水平升高: F1+ 2、TAT、FPA、SFMC。 (5) 慢性DIC的实验诊断: ①临床存在易致慢性DIC 的基础疾病, 如恶性 肿瘤、免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等; ②有下列一项以上异常: a、反复出现的轻度微血管栓塞症状及体征如皮肤、粘膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成等; b、反复出现的轻度出血倾向; c、原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍; d、病程超过14 日。③实验检查符合下列条件: a、血小板粘附或聚集功能或有二项以上血浆血小板活化产物水平升高; β-TG、PF4、TXB2、P-选择素; b、血浆二项以上凝血激活分子标志物水平增高: F1+ 2、TAT、FPA、SFMC; c、3P 试验阳性或血浆FDP > 60 mg/L 或D-二聚体水平较正常升高(阳性) 4 倍以上; d、血小板、纤维蛋白原半寿期缩短或转换速度加快; e、血管内皮细胞损伤分子标志物水平增高: ET-1 和TM。 （6）DIC前期(Pre-DIC)的实验诊断
产科DIC的病理生理学
Pathophysiology of DIC in obstetric disorders 产科DIC的病理生理学 It is important to understand the normal coagulation process in order to characterise the abnormalities observed during DIC. 为了描述DIC的异常特征，理解正常的凝血过程十分重要。 1.The coagulant response begins with exposure of tissue factor (TF) and binding of factor VIIa to activate factor X for conversion of pro-thrombin to thrombin.[1] 凝血反应始于组织因子（TF）的暴露以及VIIa与Xa结合使凝血酶原转变为凝血酶[1]。 2.Thrombin generation is further propagated through the intrinsic pathway and the explosive burst of thrombin results in cleavage of ?brinogen into ?brin.[2] 凝血酶通过内源性途径进一步生成，凝血酶的爆发式生成导致了纤维蛋白原裂解为纤维蛋白[2]。 3.Clot formation is homeostatically regulated to achieve the desired haemostatic effect and this involves a number of regulatory responses that are spatially and temporally differentiated. 血块的形成是自稳性调节而获得理想的止血效果，这涉及了大量的时空特异性的调解节反应。 4.Normal endothelium at the margins of injury switches from thrombin procoagulant to anticoagulant activity via its binding to the endothelial receptor, thrombomodulin (TM).[3] 伤口边缘的正常内皮通过与内皮受体凝血酶调节蛋白（TM）结合，由促凝变为抗凝[3]。 5.The thrombin–TM complex activates protein C bound to the endothelial protein C receptor (EPCR).[4] 凝血酶-凝血酶调节蛋白复合物激活结合与内皮蛋白C受体(EPCR)上的蛋白C[4]。 6.The generated activated protein C (APC) degrades activated factor V and VIII with co-factor support from protein S to inhibit further clot formation.[5] 产生的活化的蛋白C在来自于蛋白S的辅助因子的支持下降解Va 和VIIIa，抑制血块的进一步形成。 7.Other important anticoagulants involved are anti thrombin and tissue factor pathway inhibitor (TFPI). The former inactivates thrombin and factor Xa whilst TFPI forms a quaternary complex with tissue factor, factor VIIa and Xa to inhibit the cascading effect towards thrombin generation.[6] 涉及的其它的抗凝血物质是抗凝血酶（AT）和组织因子途径抑制剂（TFPI）。前者灭活凝血酶和Xa，而TFPI与组织因子、VIIa 、Xa形成四聚体抑制凝血酶生成的级联效应。 8.Normal clot formation is followed by its own regulated dissolution. This process of ?brinolysis involves thrombin-induced tissue plasminogen activator (t-PA) dependent generation of plasmin from plasminogen.[7] 正常的血块形成紧接着自身调节的溶解，这一纤溶过程涉及了凝血酶诱导的组织纤溶酶原激活物（t-PA）依赖的纤溶酶原向纤溶酶的转化。 9.Regula tion of ?brinolysis is mainly through plasminogen activator inhibitor (PAI-1) and thrombin activatable ?brinolysis inhibitor (TAFI).[8] 纤溶的调节主要通过纤溶酶原激活物抑制剂-1和凝血酶活化的纤溶抑制剂。 10.PAI-2 is also involved physiologically in pregnancy. 纤溶酶原激活物抑制剂-2也涉及了妊娠生理凝血机制。 11.Whilst these protein–protein interactions are key to the formation and regulation of
产科DIC的诊治
产科DIC的诊治 DIC是一种由多种因素引起各种血液成分间的平衡机制破坏的病理生理过程，是产科严重的 并发症。发病急骤，病情复杂而凶险，导致严重的出血，母婴死亡率极高。常见于胎盘早剥，羊水栓塞，胎死宫内，引产，产科脓毒症，先兆子痫，子宫破裂等。因组织促凝血酶原激酶 从胎儿及胎盘中释放，进入母体循环中，造成凝血因子消耗，纤维蛋白溶解作用增加，消耗 血小板而出血，导致产科DIC，孕中期流产易并发DIC，尤其胎死宫内的发生率更高。 1 DIC的诊断 1.1临床表现 DIC的症状可不明显或明显，其主要依据纤维蛋白原形成和溶解的速度。常表 现为手术后或外伤口渗血，注射处或动脉内出血、持续性发热、低血压、酸中毒、蛋白尿、 低氧血症，还有一些特殊的临床先兆：广泛皮下淤点，淤斑，黏膜下出血、血尿、胃肠出血 和颅内出血、肢端发绀、偶有干性坏疽。大量的皮下及深组织内出血经常可见到。DIC病人 常有3个以上不同部位出血。当小血管栓塞和纤维血栓形成时会导致肺、肾、心等系统衰竭。在某些情况下，特别是血管被破坏时，如胎盘早剥，DIC常表现为弥漫性出血和低血容量休克，但需除外其他遗传性疾病。 1.2实验室检查正常妊娠时血液纤溶系统常有很大的变化，许多凝血因子浓度改变，如凝血 因子7，8，9明显升高，因子2，12升高不明显，而因子11不变或下降。血浆中的纤维蛋 白溶解作用下降，DLT无明显改变。AAPTT，PT孕期正常，但孕6个月后，其值位于正常下限，并轻度降低。 诊断DIC最简单快速的方法是观察凝血过程和稳定性。最常用的筛查试验有纤维蛋白尿水平 测定，血清中纤维蛋白降解产物D—dimer测定，血小板记数，外周血涂片，凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶试验相结合，如抗凝血酶原III，a2—抗纤维蛋白溶解酶等；后一试验 对临床表现不明显的DIC（如先兆子痫，产科败血症等）有早期诊断的作用。 2 治疗 2.1 总体治疗 DIC治疗的根本是去除病因，阻断促凝物质继续进入母血循环，对产科病人大 出血，首先明确是否会引起或加重DIC。患者血液丢失的速度往往比血液丢失的量更重要， 所以应首先正确诊断病因，解决出血的原因。具体包括1）原发病治疗或病因治疗2）支持 治疗；3）输血替代治疗；4）使用肝素和其他抗凝血酶纠正凝血机制；5）其他治疗。 2.2 特殊治疗 2.2.1 胎盘早剥纠正休克，及时终止妊娠，控制并发症。方法1）迅速建立静脉通路：遵医嘱输血、输液、补充血容量、尽快恢复正常血压。2）纠正缺氧：立即面罩吸氧，纠正缺氧状态。3）终止妊娠：孕妇一般良好，胎盘剥离面积小，外出血不多，宫口已开全，胎心良好 的情况下，做好接生和抢救新生儿的准备。如胎盘剥离面积大，外出血量与贫血程度不相符，病情危急时，应行剖宫取胎术。 2.2.2 胎死宫内 1）确诊后引产；2）据不同病理选择引产方法；3）.凝血功能障碍者；可用肝素或纤维蛋白原治疗4）临产时备新鲜血；5）抗生素治疗；6）对症支援治疗。 2.2.3 羊水栓塞（1）最初阶段首先是纠正缺氧；解除肺动脉高压；防止心衰；抗过敏；抗休克。1)吸氧；2）抗过敏；3)解痉挛4）纠正心衰消除肺水肿5）抗休克纠正酸中毒。（2） DIC阶段应早期抗凝，补充凝血因子，应用肝素；晚期抗纤溶同时也补充凝血因子，防止大 出血。（3）少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂，预防与治疗肾功能能衰竭。 2.2.4 引产引产的方法包括水囊引产、天花粉引产、利凡诺引产、前列腺素引产等。