2018年—2020年医院感染管理工作三年规划

2018年-2020年医院感染管理工作三年规划

为进一步提升我院医院感染管理水平，预防与控制医院感染的发生，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》等法律法规，并结合我院医院感染管理工作实际，特制订2018—2020年医院感染管理工作规划，共性项目如下：

一、医院感染控制目标：

1、医院感染率小于10%，漏报率小于20%。

2、I类无菌手术切口感染率小于0.5%，I类无菌手术切口甲级愈合率≥97%，手术预防用药率≤30%。

3、医务人员手卫生依从率逐步提高。

4、灭菌产品合格率100%。

5、污水处理合格率100%。

6、医疗垃圾分类管理符合要求。

7、传染病疫情报告及时，无漏报、迟报、错报。

二、每年加强各级各类人员感控培训工作。包括：新上岗员工；工勤人员；实习人员；重点科室的医务人员培训，如手术室、血液净化中心、产房、检验科、病理科、内镜中心、消毒供应中心、口腔科、急诊、ICU等；全院医务人员全年进行不少于2次医院感染知识的培训及考核。

三、不断优化医院感染管理队伍结构，提升医院感染管理

人员专业队伍能力。医院感染管理专业人员需积极参加法律法规、制度规范标准、专业知识和技能岗位培训。专职工作人员必须参加岗前培训、考核并持证上岗。科室每周组织一次院感专业知识学习。

四、加强重点部门的医院感染管理，按照国家相关法律、法规制定重点科室的预防，控制医院感染制度，并认真落实、督导。

五、严格加强医疗废物和其他固体废物管理。医疗废物、生活垃圾严格实行分类管理，医疗废物严格按《医疗废物分类管理条例》进行分类。医疗废物从产生、分类、院内转运、暂存、交接、处置等全过程有记录可查，可追溯，防止因医疗废物混入其他废物或生活垃圾导致疾病传播和环境污染事件，严防未被污染的输液瓶（袋）流向社会被非法加工利用，严防医疗机构内工勤人员等各类人员发生涉嫌污染环境的违法犯罪行为。

六、加强医院感染的监测、督查力度。

七、加强传染病疫情管理，减少漏报、错报、迟报现象。

八、每季度至少召开一次临床感染管理小组会议，每半年至少召开一次医院感染委员会会议，且根据需要随时召开相关会议，对检查中发现的问题，提出整改意见并督促持续改进，通报上级文件精神，讨论并制定工作计划，不断提升医院感染管理工作。

2018年医院感染管理工作规划：

1、根据“2018年长江经济带医疗机构医疗废物管理与生活垃圾分类管理”的相关要求，医院感染管理科开展“医疗废物管理专项整治小组”宣传月活动，活动内容：

（1）对全院医务人员、行政人员及爱玛客工作人员进行医疗废弃物专项培训、考核。

（2）每周三对全院各科室“医疗废物管理”工作进行督查并针对发现的问题进行整改。

（3）专项整治小组每周对全院医疗废物管理工作进行监督检查及考核，全面、详细地排查医疗废物产生情况，对发现的漏洞和薄弱环节形成问题台账并提出整改方案，以问题为导向进行“销账式”整改，坚持边查边改，立行立改，限期整改。

2、加强对重点科室、环节的改进工作：

（1）按照《医疗废物管理条例》要求，对医疗废物暂存点进行自查，对布局改造提出合理建议并督促整改。

（2）按照《血液净化标准操作规程》的要求，完善各项规章制度，明确工作人员的岗位职责，有专人负责信息录入、报告工作，使医院血透管理工作更加规范化、制度化。按要求定期进行透析用水化学污染物的检测、透析用水软水硬度及游离氯的检测及内毒素的定量检测。

（3）加强多重耐药菌监测，降低多重耐药菌医院感染，组织多重耐药菌暴发应急演练，建立感染性疾病科、感染管理科和微

生物检验室等多科联合的工作机制或紧密型MDT，进一步提高多重耐药、细菌真菌感染（社区获得性感染和医院感染）的诊断、治疗和防控水平。

（4）对儿童保健门诊的改建工作提出指导性建议，使改建符合医院感染预防与控制相关要求。

（5）根据《医疗机构门急诊医院感染管理规范（2018年）》，加强医院门急诊医院感染管理。

(6) 按照《软式内镜清洗消毒技术规范（2016年）》要求，加强内镜清洗消毒，规范内镜管理流程，保证内镜处理全过程有记录可查，可追溯。

3、组织全院医务人员开展“医院感染管理知识竞赛活动”。

2019年医院感染管理工作规划：

1、继续加强医院医疗废物管理工作，加大医疗废物管理培训工作，严格执行奖罚制度，提高全员职工医疗废物、生活垃圾规范分类管理意识。

2、积极参加与抗菌药物临床应用的管理工作，加强细菌耐药监测。每季度及时向临床科室通报1次全院的细菌耐药情况。该工作由医院医院感染管理科、药剂科、感染科、检验科共同参与完成。由医院感染管理科负责将细菌耐药分析结果向全院医务人员通报。

3、按照《重症监护病房医院感染预防与控制规范（2016年）》，对我院ICU进行管理，使导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率进一步降低。进一步加强多重耐药菌监测，降低多重耐药菌医院感染。

4、进一步完善“杏林医院感染实时监测系统”，将医院感染管理信息系统嵌入医院信息系统，与电子病历、临床实验信息管理、抗菌药物临床应用管理等信息系统互联互通。通过信息化手段使医院感染管理融入医院各专业、诊疗护理各环节，逐步实现医院感染病例、手术部位感染、ICU 监测患者感染、高危新生儿感染、针刺伤和职业暴露、医院感染暴发以及抗菌药物、环境卫生学等实时监测、预警，将医院感染管理从结果监控和回顾性调查，转变为过程监控和实时监测，及时指导临床采取有效干预

措施，控制医院感染，保障医疗安全；同时实现医院感染数据采集、综合分析、质量评价以及漏报误报监督信息化，提高工作效率和质量，更有针对性地深入临床一线，消除医院感染高危因素，指导医护人员有效预防医院感染。

5、医院感染科为加强医院感染管理控制工作，加大医院感染监督检查力度，落实医务人员全员参与的意识和职责，根据《医院感染预防与控制评价规范（2018年）》要求，制定医院感染管理工作量化考核评分细则，按照制定的细则标准进行检查扣分，并对责任人进行罚款。

2020年医院感染管理工作规划：

1、继续加强医院医疗废物管理工作，严格执行《环境保护法》、《固体废物污染环境防治法》、《医疗废物管理条例》等法律法规规定，以“全过程、规范化、无漏洞、无盲区”管理为原则，细化完善医疗废物管理各项制度、岗位职责、操作流程。

2、建设医院感染联防联控机制，建立多学科专家或骨干组成的预防与控制医院感染专业技术团队、多部门负责人组成的预防与控制医院感染协调组织，并在医院感染管理委员会统一领导下开展工作，通过建立多学科专业技术团队、预防与控制医院感染协调组织，进一步明确职责分工、落实工作责任，密切学科、部门间沟通协作，逐步建立医疗机构内部医院感染管理的多学科、多部门合作机制，协同落实医院感染各项防控措施。

3、建立健全考核奖惩机制，把医院感染管理制度执行情况，纳入对各科室、各岗位、各类人员的绩效考核内容，定期开展督导检考核，根据考核结果严格进行奖惩，确保医院感染管理各项制度规范标准等得到有效落实。

XX医科大学附属医院

医院感染管理科

二零一八年十月十一日