病理科管理规程

1. 目的

规范病理科管理，提高工作效率，确保病理检验质量和工作安全，为临床提供优质、高效、快捷的服务。

2. 定义（无）

3. 标准

3.1 病理科组织构架和岗位设置

病理科应具备与其病理诊断工作相适应的场所、设施、设备和人员等条件，满足从标本接收到病理诊断报告发出的整个过程及其支持保障等需求。病理科设置有标本检查室、常规技术室、免疫组织化学室、病理诊断室和病理档案室等。病理科专业技术人员具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。出具病理诊断报告的医师具有病理学专业资格证书。病理科主任由具有医学博士学位，有病理学临床资质，长期从事临床病理诊断工作的人担任。

3.1.1 病理科工作人员要求：具有国家颁发的病理医师执业资格证书并经岗前培训考核合格的、医院对其工作能力认可的人员才有资格独立进行临床服务。对于无资格证书的人员（例如实习医师、进修医师等）必须在有资格证书人员的监控下工作，对病理检验结果须由主管病理医师负责解释。

3.1.2 病理科工作人员配备：根据病理科工作量，按照梯队配备相应工作人员，以满足病人要求。病理科主任根据科室发展计划，每年向人事部门提交病理科年度用人计划，根据计划增加病理科工作人员。如果有岗位出现人员流动造成工作紧张现象，应尽快向人事部门递交增员申请，尽快补齐工作增加。

3.2 病理科工作时间（包括上班时间和值班时间）

病理科工作时间为五天半，严格按照医院的制度执行。

周一到周五每天 8:00~12:00, 14:30~17:30

周六 8:00~12:00

3.3 病理科业务

3.3.1 病理科业务的开展，要符合国家及本行业的专业法规，项目及方法的选择要获得卫生部专业机构的确认。

3.3.2 新项目的开展，由专业组论证上报，科主任同意，上报医务部审核，经医疗管理委员会批准，方可进行。

3.3.3 病理科业务范围

3.3.3.1 病理科开展的业务必须满足医院所提供的临床服务类型、病人及医疗服务人员的需求，并开展快速诊断服务，检验结果要求快速准确，每项检查在提供检验结果的同时要求提供参考值。

3.3.3.2 与外院实验室合作：病理科接受外来标本的检验，与送检单位签订相应协议，收费、诊断及服务标准与院内标准一致。病理科由于技术或设备条件所限，不能开展的检测，标本可送外院检验。医院选择院外临床检验服务资源时要根据病理科主任或其他负责病理科工作的人员的推荐。院外临床检验服务要符合法律、法规，且在行业内有良好的信誉、技术和服务质量。医院对院外资源的技术力量和设备是否符

合要求，要进行考核评估，院外检验资源一旦被医院确认，将作为指定的合作单位，并与之签订合作协议。任何人不得擅自选择与其他院外资源合作。同时医院要确认检验领域的专家，建立并保存这些专家的名册，在需要的时能够取得联系并能得到他们的帮助，这有利于加强与院外专家的沟通关系与联系，不断提高检验的诊断水平。由院外实验室进行检测的病理检查结果应告知病人。

3.4 病理报告审核、发放、备份及结果解释：病理报告的审核、发放、结果备份及结果解释、应遵守《病理标本的采集、运送、储存和处理制度》，报告的发放时限应公开告示。

3.5 病理科质量控制管理

3.5.1 组织结构：病理科设立全面负责质量控制工作的检验质量控制小组，组长由科主任担任。主要负责质量工作计划的实施和检查监督。定期（每月一次以上）检查或抽查各项工作的质量，督促实验室内工作的正常开展，组织室内质评工作。定期开展质量分析，并每半年在全科组织一次质量讲评分析会。

3.5.2 管理规程：高质量的病理临床服务能够为临床提供可靠的信息，有利于对患者病情做出正确而及时的判断，制定出正确的治疗方案。病理科全体员工必须认真执行《病理检验质量控制规程》，确保检验质量。

3.6 病理科设备管理：保持设备的良好状态，严格按照操作规程执行是确保检验质量的关键，病理科全体员工应爱护设备，做好设备的保修、校正、维护、维修等工作，设备管理责任到人。

3.7 病理科安全管理：病理科全体员工应认真遵守《临床实验室安全管理制度》，具有传染性标本处理应遵循《临床实验室感染性及危险性材料处理规程》及《病理标本的采集、运送、储存和处理制度》，以确保患者、设备及自身安全。

3.8 病理科试剂管理：病理科全体员工应认真遵守《临床实验室试剂管理制度》。

3.9 检验物品清洗、消毒管理：检验剩余标本及污水必须经无害化处理后方可遗弃，防止废水污染。检验台及室内设施应经常用消毒液擦拭，检验物品的清洗、消毒严格按《病理科感染管理规程》执行。

3.10 人员考核

3.10.1 科室定期对科室员工进行考核评估，提出表彰、奖励和处分意见。一旦发生差错，应寻找差错发生的原因，防止类似事件发生。

3.10.2 考核内容：从实际出发根据不同职称、不同岗位的特点，以岗位责任为依据，对每位员工的工作、学习态度、服务意识和服务态度、业务能力、工作业绩、团结协作等方面进行全面考核。

3.10.3 考核方法：依据考核的内容制定实施细则，明确各个工作岗位的具体职责、考核项目以及工作量的计分方法等，为评定考核等级提供依据，同时参照医院的奖惩条例综合考核。对每个工作人员的考核，重在平时的考核，结合科研、教学、科室建设与管理等项目进行。

3.10.4 考核奖惩：通过考核，对履行职责好、超额完成任务、表现突出、成绩优秀的员工予以表扬，并作为调薪和技术职称晋级的依据之一。对工作表现和完成任务差、考核成绩不好的员工，给予批评教育或予以调整岗位，并作为减薪或高职低聘的依据之一。

3.11 培训和进修

3.11.1 病理科技术人员的进修学习原则上以科室内部岗位培训学习为主，由科主任制定培训计划，以提高实际工作能力和综合业务素质。培训方式包括教学、早班会交流学习、专题讲座、学术会议、技能培训

等。新的实验项目开展前应先对员工进行相关培训，确保实验结果的可靠和操作的安全。

3.11.2 外出进修学习以新技术、新项目为主，根据科室业务开展情况，由科主任提出计划，医务部批准。外出进修学习人员必须具备良好的业务素质和综合素质，确有培养前途，并与医院签订服务合约。

3.11.3 新员工培训：新员工培训分岗前培训和岗位培训。岗前培训内容：公司章程和医院规章制度、医院组织架构、服务意识和服务观念的更新等。岗位培训内容：科室的管理规程以及各项工作流程、业务学习和技能培训等。

3.11.4 病理科有专人兼职负责外来进修、实习工作，每一个进修、实习人员有一个带教老师带教。每两周授课一次，每三个月进行一次教学评估。

4. 参考资料

JCI医院评审标准，第四版，AOP.5

5. 流程（无）

6. 附件表格（无）