输液不良事件原因防范对策论文
输液不良事件原因分析及防范对策doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.194
2008年1月～2009年1月发生输液不良事件108例，我们对发生的108例与输液相关的护理不良事件进行回顾性分析，旨在探讨防范措施，确保护理安全。现报告如下。
临床资料
本组108例，其中摆错、加错、加漏药36例（33.33%）；输液输错病人、药物、剂量21例（19.44%）；漏输液提前拔针18例（16.67%）；液体外渗12例（11.11%）；不注意配伍禁忌出现液体混浊11例（10.19%）；抗生素、特效药（如甘露醇、胰岛素等）未按医嘱时间给药（提前或推后2小时者）6例（5.56%）；输液反应4例（3.7%）。
原因分析
查对制度执行不严：护士处理医嘱、摆药及配药时不专心，摆药后及输液前不查对或查对流于形式等。
护理人员配备不足，排班不合理。调查发现，66.3%的输液不良事件发生在中午班及小夜班。我院以往的排班模式为三班倒，中午班及小夜班只安排一名护士值班。由于中午班及小夜班工作量大，值班人员不足，护士处于身心疲惫状态，容易发生不良事件。
护士工作不认真，凭主观印象工作，责任心不强，巡视病人不到位，观察病情不细致。
无菌操作不规范：加药时未严格执行一人一注射器，加药后放
护理不良事件案例分析
护理不良事件案例分析报告 病区：xx病区 讨论时间：xxxxxxx 不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：xxxxx 参加人员：xxxxx，xxxx 1、病人基本情况介绍： xxx床，xxx，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx 入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过： 产妇xxx，于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过： 当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时
家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。 讨论： 一、针对该病人跌倒分析原因如下： 1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长，产时消耗过大2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。 3）病人及陪护的安全防范意识不够，未及时搀扶。 4）护士的健康宣教不够细致和深入。 5）护理风险管理中未及时评估。 二、整改措施： 1.在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪； 2加强护理人员健康宣教能力的培训； 3.改造卫生设施； 4.强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。 5.科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、
输液不良事件原因分析及防范对策
输液不良事件原因分析及防范对策 2008年1月～2009年1月发生输液不良事件108例，我们对发生的108例与输液相关的护理不良事件进行回顾性分析，旨在探讨防范措施，确保护理安全。现报告如下。 临床资料 本组108例，其中摆错、加错、加漏药36例（33.33%）；输液输错病人、药物、剂量21例（19.44%）；漏输液提前拔针18例（16.67%）；液体外渗12例（11.11%）；不注意配伍禁忌出现液体混浊11例（10.19%）；抗生素、特效药（如甘露醇、胰岛素等）未按医嘱时间给药（提前或推后2小时者）6例（5.56%）；输液反应4例（3.7%）。 原因分析 查对制度执行不严：护士处理医嘱、摆药及配药时不专心，摆药后及输液前不查对或查对流于形式等。 护理人员配备不足，排班不合理。调查发现，66.3%的输液不良事件发生在中午班及小夜班。我院以往的排班模式为三班倒，中午班及小夜班只安排一名护士值班。由于中午班及小夜班工作量大，值班人员不足，护士处于身心疲惫状态，容易发生不良事件。 护士工作不认真，凭主观印象工作，责任心不强，巡视病人不到位，观察病情不细致。 无菌操作不规范：加药时未严格执行一人一注射器，加药后放置时间过久，更换液体前未严格消毒瓶塞等容易出现输液反应。 护理部及科护士长对环节质量管理力度不够。 防范对策 严格落实查对制度：摆药前首先核对医嘱，确定无误后，再仔细检查液体及药品名称、剂量浓度、有效期。检查药液有无杂质及浑浊，瓶身、瓶口、安瓿有无裂缝等。摆药后经第2人核对无误后在瓶贴上注名核对者姓名、日期、时间。加药前再次核对无误方可执行，加药
后在瓶贴上签加药者的姓名、日期、时间。输液前查对床号、姓名、输液单与液体核对，输液后再次核对，防止输错病人，确保护理安全。 根据各科室及各个班次工作特点、工作量大小合理排班，弹性排班，人员配备要充足，在中午班及小夜班等工作繁忙时段适量增加值班人员，避免护士超负荷工作。为护士创造宽松的工作环境和愉快的工作氛围，缓解护士的疲惫及压力状态，减少不良事件发生。 加强护士业务技能及素质培训和学习，使护士树立正确的职业价值观，加强责任感。 严格无菌操作，避免微粒污染：加药时按正确的方法切割安瓿，并抽取药液。安瓿药物中的玻璃微粒污染程度与断裂的面积成正比，研究证明采用砂轮切割安瓿1/4周，然后用一根棉签蘸75%酒精消毒安瓿口颈部及切割处，再用手垫无菌纱布掰开安瓿，能减少微粒污染［1］。药物溶解后立即加入液体内，现加现用，放置不能过久，防止失效。严格遵守“一人一针一管及一次性使用”的原则，杜绝注射器及输液器的重复使用。两种药物同时加入时，应注意配伍禁忌，并仔细阅读药物说明书。中药制剂因其提纯度低最好单独应用。 根据科室特点，大批摆放液体及药物时，按照床号及先后顺序进行摆放。先后查对三次，并在输液瓶贴上编号。如病人共输3瓶，第1瓶贴右上角注明“1/3”字样，第2瓶“2/3”，第3瓶“3/3”， 依次类推，把每瓶的内加药名称、剂量写在瓶贴上。在巡视病房时，如发现患者输液即将结束，且瓶贴上显示最后一瓶也不可急于拔针，应查对无误后方可结束输液。对新入院患者的液体及药物也应按床号顺序摆放，做好交接班。采取以上措施可有效防止错输、漏输、多输等不良事件发生。 输液过程中加强巡视：一般每15～30分钟巡视1次。输液过程 中做到“三勤”即勤看病人有无不适，勤问病人有无输液反应的先兆，勤观察病人有无异常，发现问题及时处理。使用特殊药物时应增加巡视次数，并在输液架上悬挂“特殊用药”及“控制滴速”等警示牌。防止输液不良反应发生。 护理部及科护士长加大管理力度，针对存在的问题，加强安全输液管理，规范输液查对流程及液体更换程序，督促落实查对制度。
护理不良事件案例分析
护理不良事件案例分析 病区：呼吸内科不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：杨淑华记录日期：2014.8.27 参加人员：科室全体医护人员 一般情况介绍 1、病人基本情况介绍：307床，束玉民，男，77岁，发热48小时于2014-8-27入院。入院诊断：发热待查。 2、事情经过：患者于2014年8月27日上午10时30分起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过：当班护士在患者入住病房时曾经详细宣教，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。患者及家属示理解，但未引起足够重视，导致患者从厕所跌倒。事情发生时护士正在巡视其他病房。 4、讨论：（1）发生跌倒的危险因素：
（2）针对该病人跌倒分析原因如下： 1）患者体虚，长时间高热消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。 （3）整改措施：1）在心理上、精神上给予患者和家属支持和抚慰，让他们认识到因为高热，普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。 护理部 2014年8月 28日
护理不良事件案例成因分析报告
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表
一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析（见图1） 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，
护理不良事件分析讨论会
不良事件教育培训与原因分析讨论 护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。 事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿 分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强 事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，
应考虑患者病情异常。 事件3：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。 分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程 输液流程：医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物，配制药液→责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间→护士更换液体，每瓶要签名注明时间→液体滴完，查看巡视卡，拔针事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。 分析原因: 1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。 2、是未及时巡视病房。 1、2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。
皮肤压疮不良事件高质量持续改进案例分析报告范文
2012 年 4 月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72 岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4 月20 日由外院转入ICU 治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55 急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00 发现臀裂靠左侧5cm处有1.5 ×1cm 大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5 月1 日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定计划 1. 原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29 分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细； 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2. 整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮； 4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0 度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行
1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。 2、认真落实交接班内容，制定ICU 床旁交接班流程。 3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、制定ICU 病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。 5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。 6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。 7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。 8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。 9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。 10、已上报压疮高危患者，转出ICU, 当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。 11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU 压疮管理小组职责。 （四）检查评价经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行ICU床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强，责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。 （五）持续改进危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不
护理不良事件的原因分析及预防措施
护理不良事件的原因分析及护理措施 一、护理不良事件 （一）定义 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 （二）护理不良事件相关等级概念 1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。 （ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 （ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。 （ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。 （ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。 2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。 （ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。 （ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 （三）护理不良事件类型 护理不良事件的类型主要包括以下几个方面： 1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。 2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。 3. 严重药物或输血不良反应。 4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6. 院内感染。 7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 （四）不良事件常见原因 1. 查对制度落实不到位 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高 比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
年护理不良事件总结及分析
2015年护理不良事件总结及分析一、总结 2015年度科室主动上报护理不良事件共7例，6例均为输液反应1例针刺伤上半年发生6例输液反应，其中5例药物过敏反应，1例输液反应，下半年1例针刺伤 二、原因分析 1.药品质量不纯：药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外，抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物，输液中的微粒异物可导致静脉炎，在输液装置上加终端滤器，可防止或减少静脉炎的发生； 2.过敏反应：随着医药卫生事业的发展，越来越多的医药品种用于临床，引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应；部分药品在常规做过敏试验时，即可发生过敏性休克，更需注意的是，某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。 3.给药方法不当：临床用药，有严格规定，违规操作，会增加副作用。护士未严格执行医嘱。 4.违反操作常规：医疗工作人命关天，须严肃认真，一丝不苟，每个环节的敷衍了事，马马虎虎，都会造成严重后果。
5.特异性体质：某些人对药物特别敏感，会出现难以想象的不良反应，所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。 6.药物事件发生例数较多：主要原因为护士未严格遵守查对制度；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 7.对院感知识培训不到位 护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。 三、认真落实整改措施 1.科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析不良事件发生原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。 2.科室发生不良事件后，护士长定期进行追踪整改落实情况。 3.持续加强患者安全管理：①、规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②、风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管，严格执行安全用药制度，杜绝药品不良反应的发生。
护理不良事件案例分析1
护理不良事件案例分析 病区：三病区不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：记录日期：2011.1.9 参加人员：一般情况介绍 1、病人基本情况介绍：331床，刘丽，女，23岁，因孕足月下腹 阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临 产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过：产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩， 20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫 生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧 骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵 敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘 伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用 便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕 吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教： 产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕， 等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导 致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他
病房。 一、讨论：1、发生跌倒的危险因素： 2、针对该病人跌倒分析原因如下：1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。 3、整改措施：1）在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重
输液泵不良事件的监测分析与评估
输液泵不良事件的监测 2014年8月 主要内容 ?输液泵介绍 输液泵主要风险监测情况?输液泵主要风险及监测情况 输液泵介绍 输液泵系统主要由以下几个部分组成： （1）微机系统：对整个系统进行智能控制和管理，并对检测信号进行处理，一般采用单片机系统。 （2）泵装置：是输送液体的动力源。 （3）检测装置：主要是各种传感器，如红外滴数传感器、压力传感器等。 警等。 设定输液的各种参数。显示部分负责显示各个参数和当前的工作状态。 医用输液泵的工作原理最为广泛的是指状蠕动泵： 指状蠕动泵(Finger‐like Peristaltic Pump)，又称线性蠕动泵(Linear Peristaltic Pump)，它具有体积小，重量轻，定量准确，使用方便，输液输液泵的工作原理 体积小重量轻定量准确使用方便输液管安装方便等优点。 为 角度，每个凸轮与一个“手指”（即滑块）相连。工作时，由步进电机带动凸轮轴转动，使滑块按照一定顺序和运动规律上下往复运动，像波一样依次挤压静脉输液管，使输液管中的液体以一定的速度定向流动。这种泵比较精确，容易控制，输液时脉动较小，线性度好。 输液泵的应用及特点 输液泵广泛应用于临床静脉输液，危重病人的抢救，主要有以下特点： 1.可以精确测量和控制输液量； 2可以精确测量和控制输液速度； 2.可以精确测量和控制输液速度； 输液泵的安全性 ?输液泵是一种能够准确控制输液滴数或输液流速，保证药物能够速度均匀，药量准确并且安全地进入病人体内发挥作用的一种仪器 ?临床常用的输液辅助装置装置
国家药监局发布信息通报输液泵主要风险及监测情况 2002-2011年全国共收到输液泵相关不良事件236例进行 了分析，主要表现为输液准确度、报警故障、损坏等，具体 情况如下： 全国236份输液泵不良事件报告的事件主要表现较多， ， 通过分析整理，可以归纳成20个主要表现，排名前三位的表 输液泵主要风险及监测情况北京市输液泵再评价工作基本情况介绍 ?在市药监局的领导下，市药品监测中心与市器审中心和 市器检所共同完成输液泵再评价相关工作。 ?再评价工作自2011年7月底开始，于2013年8月全部结束， 历时两年时间。 主要工作包括： 输液泵再评价结果 ?通过各项再评价工作，结合专家意见，得到目前北京市输液泵主要存在问题为四个方面： 如何减少、避免输液泵不良事件的发生 ?我们在看到输液泵给治疗带来便利的同事，一定要看到其潜在的风险。事实上，输液泵在各个生命周期都不可避免地存在着风险，即使是经过审批已经上市的输液泵。 为减少控制疗械良事件发生给人们带来?为了减少和控制医疗器械不良事件发生给人们带来
护理不良事件案例分析
护士护理差错事故案例_护理不良事件案例分析 案例一：护士配皮试时未查对氯化钠的名称，致使氯化钾配入皮试液内。 案例二：护士交接班时未检查手术患者尿袋引流情况，事实上，手术病人返回病床尿袋留于床上并未合理放置，但护士未发现，等 到发现时床单被褥已全部潮湿。 案例三：患者经会诊后应用肝素，肝素安瓿上标注12500U，医 嘱为25mg肌注，护士不知道mg与U之间的关系，询问医生后给肝 素4ml肌注。 案例四：腹部手术在关闭腹腔前巡回护士未清点器械数量，导致器械遗留在腹腔，造成严重差错事故的发生。 护理差错的发生。 原因分析 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识 淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自 己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要 有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨 的学习精神。 婴儿的半截胳膊已经发黑，有截肢的危险。 大河网2月11日报道一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿 科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子
胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学 第一附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。方城县人民 医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。 可怜婴儿被止血带伤害 据孩子的爷爷查某讲，孩子是因为腹泻到方城县人民医院住院的。2月4日上午，护士给孩子输液。刚开始护士准备在孩子的手臂上 扎针，就给孩子的手臂绑上了止血带。因为孩子才6个月，手臂上 找不到血管，护士最终在孩子的头上扎针输液，但绑在孩子手臂上 的止血带忘了取掉。从4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家属 一直认为是腹泻导致孩子肚子疼。直到5日晚上，孩子的爷爷哄孩 子时，无意中发现孩子的一只小手冰凉。他赶紧把孩子的手臂拉出 来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。孩子的家人马上找 到医生反映情况，医生说让家属用热毛巾敷一下就行。过了将近40 分钟，孩子的另外一位亲属听到消息后赶到医院，一看情况严重， 立即去质问医生，医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血 处理。 孩子的姑姑说，给孩子扎针时，护士是把孩子抱到另外一个小床上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。现在天气比较冷，几个 月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑 着孩子的胳膊。 转院郑州病情已有好转 院方表示愿负完全责任 据记者了解，方城县人民医院领导对此事件表示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗费用，包括家属在郑州的护理及其他相 关费用，保证经费供给及时。 对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。对于护士的责任，孩子的家属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还小，希 望她能引以为戒。
给药错误不良事件分析报告一季度
给药错误不良事件分析报 告一季度 The pony was revised in January 2021
给药错误事件分析 一、给药错误上报情况 2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。 二、给药错误基本情况（见表1） 表1 2016年第一季度给药错误不良事件基本情况 项目内容例数百分比 班次 白班8% 夜班1% 时段 工作日5% 周末4% 发现时机用药中5%用药后3%其他1% 发现人员 责任人4% 护士长4%
班次：白班发生率高于夜班 时段：工作日发生率高于周末 发现时机：用药中高于用药后 三、给药错误事件引起的不良后果 从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。 表2 2016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计
四、给药错误原因分析 在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。 （一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）
图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（二）护士因素分析 在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。 图1 给错药物护士因素分析 （三）环境及硬件因素、管理因素（见表3） 表3 给药错误发生原因中环境及硬件因素、管理因素统计
护理不良事件经典案例(20200909192013)
胰岛素换算某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物 的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也 学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己 是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严 谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学 习精神。 案例二 西地兰剂量错误某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量支）欲加药，所幸当时旁边有一老护
士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当 时脑海里就误以为西地兰是支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作 中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士 对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 案例三 输液完拔针某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时
常见护理不良事件的原因分析及防范措施
常见护理不良事件的原因分析及防范措施 2 原因分析 2.1 给药差错发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位[1]。2010年全院共发生给药差错7起，其中有静脉输液差错3起，漏输液体或量不准确3起，口服药发错病人1起。分析以上发生原因如下： 2.1.1 未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。 2.1.2 个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。 2.1.3 交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。 2.1.4 护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。 2.2 跌倒跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。其发生原因如下： 2.2.1 年龄因素人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。每年约30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]，据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。 2.2.2 药物因素因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。 2.2.3 环境因素病人入院后，对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。 2.2.4 护士因素在这6例跌倒事件中，发生在夜间有4例，占总数的66.6%。夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求。 2.3 药液外渗药液外渗是指静脉注射时，药物不同程度渗漏到血管周围组织，造成软组织肿胀、疼痛，甚至引起软组织坏死。 2.3.1 患者因素临床中的以下几类病人在输液时易发生药液外渗。 2.3.1.1 小儿、老年患者烦燥、意识障碍无法沟通的患者，由于不配合 血管脆弱或者感觉、知觉障碍，容易发生外渗。 2.3.1.2 重症患者如休克、严重脱水、病危的患者，由于微循环受损，血管通透性增加，容易发生外渗。 2.3.1.3 癌症病人是外渗的危险因素因为癌症患者反复化疗，静脉血管脆弱，难以穿刺。 2.3.1.4. 糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也易发生药液外渗。2.3.2 技术因素穿刺的护士没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不清楚，
护理不良事件分析
2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下： 一、2017年护理不良事件按上报科室统计： 说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计： 说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少 三、2017年护理不良事件按事件类型统计
说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。 四、按当事人层级统计： 五、按事件发生班次统计： 以上各类分析综合汇总如下： 靓点方面： 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为明显。 存在问题： 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析：隐患事件上报偏少
（1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收治病人特点，列出烫伤高危患者范围，重点强调。 （2）做到有效巡视，床头交接内容齐全，将高危风险列为交接重点。 （3）带管路的患者，根据管路类型选择有效的固定方法。 （4）压疮高危患者严格按照压疮诊疗规范，给予防范措施。 （5）宣教内容有针对性，更换陪人时再次宣教，并检验宣教效果。 （6）科室继续对低年资护士进行培训，培训内容包括：病情观察，高危风险评估的准确性等。 3、2018年1月对N1N2级护士进行安全警示教育培训，将2017年护理不良事件作为案例
护理不良事件
013年急诊科护理不良事件总结一、2013年护理不良事件汇总： 项目护师例数护士例数合计医嘱执行漏签字0 2 2 多收费1 8 9 漏费2 9 11 执行错误医嘱3 9 12 宣教不到位0 4 4 护理文书书写不规范 3 75 78 患者投诉0 1 1 违纪处罚1 4 5 未及时更换消毒液0 1 1 给药错误0 1 1 漏测血压0 6 6 比率8.3% 91.7% 130例二、事件类型图表分析：0 1020304050607080医嘱执行漏签字多收费漏费执行错误医嘱宣教不到位护理文书不规范护师护士急诊科护理不良事件图表1 急诊科2013年不良事件图表2 2013年急诊科共上报护理不良事件11项，合计130例，从上述图表中可以看出，发生例数最多的是护理文书书写不规范，其次是执行错误医嘱，护士发生率较高，护师发生率明显低于护士；其他不良事件包括多收、少收等。三、原因分析1、护士不认真，责任心不强。2、汉语水平较低、理解能力差，对护理文书书写规范虽然进行了学习，但仍不能准确掌握。3、查对制度流于形式、查对不仔细，错误的遗嘱不能及时发现。4、对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入后未核对，造成少收费或多收费。5、在护理过程中，违反操作规程、工作中没有认真落实病人交接班制度、健康教育宣教不到位、观察病情不仔细6、护士长现场督导不力，对一些经常犯的错误重视程度不够四、整改措施：1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。 2、科室定期组织培训学各项规章制度、工作流程，不定时抽查护士对相关知识的掌握；核心制度做到人人掌握，严格落实查对制度和患者身份识别制度。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，针对危重病人悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。 4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，病人对相关疾病知识能基本掌握，降低护理风险。 5、严格执行护理不良事件上报制度：定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行分析讨论，达到安全警示作用。 6、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品做到专人管理，定期检查维修、保养，抢救物品、药品处于备用状态。 2012年急诊科护理不良事件案例成因分析年度总结一、2012年急诊科护理不良事件汇总： 事件类型例数比率液体外渗1 10% 漏执行医嘱2 20% 发错药 1 10% 用药宣教不到位 1 10% 护理书写不规范 5 50% 合计10 100% 2012年全年共发生护理不良事件10例，液体外渗1例，漏执行医嘱2例，发错药1例，用药宣教不到位1例，护理书写不规范5例。液体外渗医嘱漏执行发错药宣教不到位护理文书错误 0 123456液体外渗漏执行发错药宣教不详文书不规范1 1 1 1 5 1 护士护师2012年急诊科护理不良事件10例，发生例数最多的护理不良事件是护理文书不规范，其次是医嘱漏执行，其他不良事件包括液体外渗、给药错误等。按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。二、原因分析：1、病例书写不规范，不完整。2、巡视病房不到位，观察不认真。3、查对制度落实不到位，查看医嘱不仔细。4、责任心不强，专业知识欠缺，常用药物基本药理不知，未很好的与病人
护理不良事件案例成因分析报告
2016年护理不良事件案例成因分析年度报告 2016年全年我院共发生护理不良事件10例，均来源于临床科室包括手术室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。为减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院护理不良事件成因分析如下： 一、2016年发生护理不良事件共10件： 二、发生护理不良事件的主要原因 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。核对时不遵循“三查八对”原则，造成输错液体。 2、没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，
如：，一级护理评估不到位及不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。 3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，交代时未能真正考虑到患者的理解能力和生活习惯，未能做的与患者有效的沟通，造成患者在术前喝奶延误手术。 4、由于实习护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常 识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 5、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照护理级别巡视病房，严格整点巡视。对高危患者进行评估，对压疮高危患者积极采取措施，如：指导按摩，帮病人勤翻身等，同时告知家属留陪人，必要时床头交接班并悬挂警示标识。 3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、
护理不良事件经典案例
胰岛素换某日，实习生×××根据医嘱5%GS500ml+佳胰岛单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误胰岛瓶40单位）当单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，被带教老师及时发现并立即制止操作从而避免了一宗严重护理差的发生 原因分 、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果 、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽佳林） 吸取教训及整改措 、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训 、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有谨的教学态度 、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的习精神 案例 西地兰剂量错某日，由于一病人心率快14分），医生开医5%GS20ml 西地兰静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作支西地兰（西地兰剂量支）欲加药，所幸当时旁边有一老取出了士正在摆药（准备第二天药物），看支西地兰感到很疑惑，遂该护士医嘱剂量多少，该护士
经仔细查对后才发现多拿支西兰，由此避免了一宗严重护理差错发生原因分 、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她时脑海里就误以为西地兰是支），所以未加多想就拿支 、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉 、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对 吸取教训及整改措 、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性 、切忌凭主观臆想行事 、在配药前要做到二人查对 案例 输液完拔某日上午来一急诊病人医生匆忙开好医嘱后即上手术做手 术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针正好被一高年资护瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生补开了医嘱避免了该病人可能因补液量不足导致脱水象的发生 原因分 、临床经验缺乏