生育登记承诺书

生育服务证办理承诺书

办理事项□第一个子女生育登记□第二个子女生育登记□申请再生育

女方男方姓名出生日期姓名出生日期

身份证号身份证号

民族户口性质民族户口性质

户籍住址户籍住址

婚姻史□初婚□再婚□复婚婚姻史□初婚□再婚□复婚

生育（收养）

史□未生育过子女□子女死亡□解除收养关系

□一个子女：□男孩; □女孩;

□两个子女：□一男孩, □一女孩;

□两男孩; □两女孩;

生育（收养）

史

□未生育过子女□子女死亡□解除收养关系

□一个子女：□男孩; □女孩;

□两个子女：□一男孩, □一女孩;

□两男孩; □两女孩;

婚姻登记日期现孕状况□未孕□已孕周联系方式

现居住地址

双方声明

以上信息是我夫妻真实情况，无不实之处。如因上述信息造成错误办理子女生育登记或者再生育审批的，我夫妻愿承担由此引起的一切法律责任。

备注：承诺人身份证住址与户口簿户籍住址不一致的，填写户口簿中的住址。

双方签字：日期：

编号：