慢性病管理制度

XXXX社区卫生服务中心

慢性病管理制度

为保障人民身体健康，提高平均期望生命及生活质量，特

制订以下指导：

1、根据辖区内慢性病发病情况及死因谱，开展慢性非传染

性疾病监测和干预。

2、掌握辖区内60岁以上老年人基本情况，建立健康档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理

3、建立慢性病（高血压每3个月一次，糖尿病每3个月一次，结核病根据区疾病控制中心要求进行督导）规范化档案，

定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。

4、开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。

5、建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。

6、开展针对性健康教育，提高自我保护能力。

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