电子病历使用说明

HIS系统电子病历使用说明书

电子病例上线之前已经进行了培训，为了保证本院大夫能正确使用电子病历系统，特拟定一份电子病历使用说明书。

本使用说明书里面的病历模板都是测试的模板和本院即将使用的模板不同，使用测试模板的目的是方便演示。

首先大夫登录系统，切换角色，进入病房医生站。如图1所示：

图1

选择某个病人，图2所示，双击或者右键，选择业务平台，确定。

图2

图3展示的是电子病历的工作环境

图3

首先演示的是入院记录类的模板。

在左边的病历夹中选择入院记录，双击，弹出俩个提示信息，点“是”即可。

提示信息1

提示信息2

系统会弹出一个窗口，图4所示，让用户选择模板，本院电子病历上线后，会根据各科科室的需求制定相应的模板，到时候相关科室可以选择科室，找到本科室专用的模板。入院记录主要包括两种病历模板一种首次入院记录，一种是再次入院记录，医生根据病号的情况选择相应的模板，确定即可。如果以后维护了很多模板，医生可以输入拼音码进行检索，找到自己需要的模板。

图4

以再次获多次入院记录为例，选择，确定。如果系统提示

大夫可以联系系统管理员维护相应的权限就可以了。如果大夫有相关的权限，系统会自动进入，如图5所示，在这里有以下几点需要注意：

1：首先是病号的基本信息，如果病号住院的时候基本信息由问题，后来牵扯到报销修改了基本信息，那么就需要大夫在写病历的时候，同步病号的信息，同步病号的信息，就是图6所示的，更新信息。

2：上标、下标的使用：正常书写病历的时候，如果碰到需要书写上标或者下标，可以点击上标或者下标，然后书写相关内容，如果不需要了，就可以在点击一下上标或者下标，就可以按照正常格式继续书写。

3：引数据：大夫可以引用到的数据有医嘱里面的药品信息，和检查检验里报告里面的相关数据结果。

4：引表达式：一般是月经史、胎心、龋齿位置的表达式，如果需要可以另外新增表达式。5：插入符号：书写病历的时候，插入医学专用的符号。

6：打印：病历填写完之后，点击保存，打印。

7：续打：病程记录类的病历需要每天都要接着上一次的打印，填写完病程记录以后，续打就可以了。

注：一份病历如果没有写完，系统支持保存，但是如果点击完成，系统会提示，病历文档中检测到一些问题，需要医生完成病历，才能点击完成。

图5

图6

关于引数据的问题：

当用户选择了引数据之后，系统会自动弹出一个窗口，图7，让用户来选择所需要引用的数据。

一般情况下，大夫可以应用的数据有长期医嘱，临时医嘱，变更医嘱，检验报告。以检验报告为例，如果大夫给病号开了检验项目，病号也做了，大夫在书写病历的时候需要引用检验报告里面的数据。就可以选择引数据，检验报告，选择病号做的检验项目，选择相关项目对应的报告单里的数据，引用就可以了。

如果病号基本信息被

修改，点击更新信息。 需要用的时候点击一下，不需要的时候再点击一下，上、下标通用

如果病程记录须要修改标题，点击此按钮。

图7

图8

病程记录类的模板的书写和入院记录类的模板书写方式基本一致，唯一不同的是，病程记录类的模板是可以修改时间的，考虑到有些大夫是早上查房，下医嘱，没有时间是病程记录，本系统特意增加了一个修改标题功能。图6所示。2份病程记录不允许插入新的病程记录。病程记录和其他记录不一样，其他记录模板都是一份，点击删除就没了。病程记录是多份，按照时间来的，删除一次，对其他的病程记录没有影响。

如果大夫给病号下了手术申请，系统会提示大夫填写术前小结，手术知情同意书。（前提是上了病历质控系统）。病历夹，手术麻醉类，选择新增一个模板。系统自动弹出

窗口，引用手术，如果病号有多条手术记录，

系统会提示选择一条手术，然后确定，开始写用户选中的手术的手术麻醉记录。一条手术记录对应一条手术麻醉记录。

关于病历整改的流程

病历质控部门可以随时查看大夫书写的电子病历，如果发现大夫书写的病历有问题，质控部门会发出整改通知。病房医生站系统会自动弹出质控部门发出的整改信息，如图9所示，然后大夫按照整改的要求修改病历。如果大夫发现确实是自己书写的病历内容有问题，修改完病历之后，点击整改完成。如果发现自己的病历没有问题，点击拒绝即可。

图9

大夫按照整改通知的要求修改完成病历之后，可以在病房医生站，点击病历质控，选择整改通知查询，系统会自动弹出图10所示的窗口，把整改完成的缺陷名称选中，点击整改完成即可。如果要整改的内容没有问题，选中缺陷名称，点击拒绝。

图10